Ulcération ou érosion des muqueuses orales et / ou génitales Orientation diagnostique.
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Ulcération ou Ulcération ou érosion des érosion des muqueuses muqueuses
orales et / ou orales et / ou génitalesgénitalesOrientation diagnostiqueOrientation diagnostique
ObjectifsObjectifs
Argumenter les principales Argumenter les principales étiologiesétiologies
Justifier les examens Justifier les examens complémentairescomplémentaires
DéfinitionsDéfinitions
Érosion Érosion :: perte de substance superficielle perte de substance superficielle (épiderme, derme superficiel), le plus (épiderme, derme superficiel), le plus souvent post -bulleuse, post-vésiculeuse ou souvent post -bulleuse, post-vésiculeuse ou post traumatique ; guérit généralement post traumatique ; guérit généralement sans cicatrice.sans cicatrice.
Ulcération Ulcération :: perte de substance plus perte de substance plus profonde (derme moyen et profond) avec un profonde (derme moyen et profond) avec un risque de cicatrice.risque de cicatrice.
ChancreChancre : : érosion ou ulcération infectieuse érosion ou ulcération infectieuse provoquée par la pénétration d’un microbe provoquée par la pénétration d’un microbe spécifique (tréponème, bacille de Ducrey).spécifique (tréponème, bacille de Ducrey).
InterrogatoireInterrogatoire
Évolution : aiguë, chronique, Évolution : aiguë, chronique, récidivanterécidivante
Douleur ou asymptomatiqueDouleur ou asymptomatique Prise médicamenteusePrise médicamenteuse Risque de ISTRisque de IST Signes associés : urétrite, Signes associés : urétrite,
adénopathies douloureuse ou nonadénopathies douloureuse ou non
Examen cliniqueExamen clinique
La lésion : souple, indurée, La lésion : souple, indurée, infectée ou non , inflammatoire infectée ou non , inflammatoire ou nonou non
Lésion primaire ou secondaire Lésion primaire ou secondaire (post vésiculeux ou bulleux)(post vésiculeux ou bulleux)
Examen de toutes les muqueusesExamen de toutes les muqueuses Examen dermatologique completExamen dermatologique complet Aires ganglionnaires, état généralAires ganglionnaires, état général
Ulcérations aiguës et / Ulcérations aiguës et / ou récidivantes de la ou récidivantes de la muqueuse buccalemuqueuse buccale
AphtesAphtes HerpèsHerpès Érythème polymorphe et Érythème polymorphe et
syndrome de Stevens-Johnsonsyndrome de Stevens-Johnson Causes chimiques et traumatiquesCauses chimiques et traumatiques Dermatoses bulleuses auto Dermatoses bulleuses auto
immunesimmunes
1. Aphtes et aphtose1. Aphtes et aphtose
AphtesAphtes Ulcération Ulcération
douloureusedouloureuse Précédée par une Précédée par une
sensation de cuissonsensation de cuisson Unique ou multipleUnique ou multiple A bords nets A bords nets Halo périphérique Halo périphérique
érythémateuxérythémateux Fond jaune beurreFond jaune beurre Base non induréeBase non indurée
Evolution : guérison Evolution : guérison spontanée en qq j à spontanée en qq j à qqsemainesqqsemaines
Étiologies Étiologies
A/ Aphtose bénigne idiopathiqueA/ Aphtose bénigne idiopathique la forme la plus fréquentela forme la plus fréquente réactivation aux contacts réactivation aux contacts
alimentaires (agrumes, tomate, noix, alimentaires (agrumes, tomate, noix, gruyère)gruyère)
Étiologies Étiologies
B/B/ Aphtose bipolaireAphtose bipolaire Maladie de BehçetMaladie de Behçet
(> 3 poussées par (> 3 poussées par an; phlébite an; phlébite superficielle, superficielle, pseudo-folliculite, pseudo-folliculite, uvéite antérieure, uvéite antérieure, atteinte articulaire atteinte articulaire et digestive, et digestive, terrain génétique terrain génétique HLA B5, origine HLA B5, origine Afrique de Nord et Afrique de Nord et Japon)Japon)
Maladie de CrohnMaladie de Crohn
C/ Aphtes et VIHC/ Aphtes et VIH Peut être une manifestation de la Peut être une manifestation de la
primo-infection VIH : aphtes +/- primo-infection VIH : aphtes +/- exanthème +/-adénopathiesexanthème +/-adénopathies
2 / Infectieuses2 / Infectieuses
A/ HerpèsA/ Herpès
Primo-infection herpétiquePrimo-infection herpétique
Forme caractéristique : Forme caractéristique : gingivostomatite fébrile gingivostomatite fébrile
érosions multiples, douloureuse, érosions multiples, douloureuse, parfois enparfois en
bouquet, sur base érythémateuse, bouquet, sur base érythémateuse, fébricule, adénopathiesfébricule, adénopathies
Attention au risque d’encéphalite ou Attention au risque d’encéphalite ou de méningite herpétiquede méningite herpétique
Herpès récurrentHerpès récurrent
Vésicules regroupées Vésicules regroupées en bouquet, en bouquet, douloureuses ou douloureuses ou prurigineuses svt prurigineuses svt précédées par précédées par sensation de brûlure, sensation de brûlure, laissant en place des laissant en place des érosionsérosions
Siège le plus fréquent Siège le plus fréquent : lèvre: lèvre
Facteurs Facteurs déclenchants : fièvre, déclenchants : fièvre, soleil, stress, soleil, stress, menstruationmenstruation
Examens complémentairesExamens complémentaires
En cas de douteEn cas de doute
Prélèvement et examen en Prélèvement et examen en immunofluorescence confirme immunofluorescence confirme rapidement la présence HSVrapidement la présence HSV
Cultures virales non systématiques Cultures virales non systématiques (HSV 1 et 2)(HSV 1 et 2)
Sérologie : en cas de primo-infection Sérologie : en cas de primo-infection éventuellementéventuellement
Autres infections viralesAutres infections virales
Varicelle et zonaVaricelle et zona Lésions similaires à l’herpès mais :Lésions similaires à l’herpès mais :
- atteinte d’un dermatome en cas de - atteinte d’un dermatome en cas de zonazona
- atteinte diffuse l’ensemble du corps - atteinte diffuse l’ensemble du corps dans la varicelledans la varicelle
Primo-infection VIHPrimo-infection VIH Lésions aphtoïdesLésions aphtoïdes exanthème morbilliforme fébrileexanthème morbilliforme fébrile céphaléecéphalée arthromyalgiesarthromyalgies
Infection à virus CoxsackieInfection à virus Coxsackie
Tableau caractéristique : syndrome Tableau caractéristique : syndrome mains-pieds-bouche :mains-pieds-bouche : vésicules buccalesvésicules buccales vésicules oblongues mains et des piedsvésicules oblongues mains et des pieds parfois fessesparfois fesses fièvrefièvre
Parfois herpangine seule : dysphagie Parfois herpangine seule : dysphagie fébrile avec vésiculesfébrile avec vésicules
Infections bactériennesInfections bactériennes
Penser principalement à la syphilis Penser principalement à la syphilis même si l’atteinte génitale y est plus même si l’atteinte génitale y est plus fréquentefréquente
Autres : Autres : infections à germes banales et infections à germes banales et
anaérobies (ulcérations svt anaérobies (ulcérations svt vécrotiques)vécrotiques)
terrain : tabagique, alcooliqueterrain : tabagique, alcoolique
3/ Ulcérations 3/ Ulcérations traumatiques ou traumatiques ou
chimiqueschimiques
Terrain : prothèse dentaire Terrain : prothèse dentaire inadaptée, traumatisme dentaire, inadaptée, traumatisme dentaire, morsure, tic, pathomimie, contact morsure, tic, pathomimie, contact caustiquecaustique
Souvent uniqueSouvent unique DouloureuseDouloureuse Contours géographiquesContours géographiques Nécrose jaunâtre fréquenteNécrose jaunâtre fréquente
Guérison spontanée rapide en moins Guérison spontanée rapide en moins de 15 joursde 15 jours
4/ Érythème polymorphe4/ Érythème polymorpheSyndrome de Stevens-Syndrome de Stevens-
JohnsonJohnson
Érythème polymorpheÉrythème polymorphe Étiologies : post infectieuses Étiologies : post infectieuses
(Herpes, Chlamydia) ou (Herpes, Chlamydia) ou médicamenteuxmédicamenteux
Clinique :Clinique : Atteinte cutanée sous forme de Atteinte cutanée sous forme de
« cocardes »« cocardes » Atteinte muqueuse : érosions Atteinte muqueuse : érosions
buccales douloureuse avec buccales douloureuse avec atteinte pharyngée et atteinte pharyngée et oesophagienne fréquente oesophagienne fréquente entraînant une dysphagie entraînant une dysphagie douloureuse ; Atteinte génitale douloureuse ; Atteinte génitale fréquentefréquente
En cas d’atteinte prédominante En cas d’atteinte prédominante des muqueuses: on parle des muqueuses: on parle d’érythème polymorphe majeur d’érythème polymorphe majeur
Syndrome de Stevens-JohnsonSyndrome de Stevens-Johnson
Continuum entre le SSJ et le syndrome de Continuum entre le SSJ et le syndrome de nécrolyse épidermique toxique (NET)=Lyellnécrolyse épidermique toxique (NET)=Lyell
Différence: % de surface épidermique nécrosée Différence: % de surface épidermique nécrosée (<10 %=SSJ ; > 30 %=Lyell)(<10 %=SSJ ; > 30 %=Lyell)
L’origine médicamenteuse est prédominanteL’origine médicamenteuse est prédominante Les signes débutent vers le 10Les signes débutent vers le 10èmeème jour jour Svt AEG avec fièvreSvt AEG avec fièvre Vésicules et bulles cutanées avec Nikolski positifVésicules et bulles cutanées avec Nikolski positif Décollement en Larges lambeaux dans le Lyell Décollement en Larges lambeaux dans le Lyell
(aspect en linge fripé)(aspect en linge fripé) Svt leucopénie, anémies, désordres Svt leucopénie, anémies, désordres
hydroélectrolytiqueshydroélectrolytiques Biopsie: nécrose épidermique sur toute sa Biopsie: nécrose épidermique sur toute sa
hauteur ; IFD négativehauteur ; IFD négative Mortalité: 5 % SSJ ; 30 % LyellMortalité: 5 % SSJ ; 30 % Lyell
Nécrolyse épidermique Nécrolyse épidermique toxiquetoxique
Ulcérations et érosions Ulcérations et érosions chroniqueschroniques
de la muqueuse buccalede la muqueuse buccale1. Dermatoses bulleuses 1. Dermatoses bulleuses
auto-immunesauto-immunes2. Épithélioma 2. Épithélioma spinocellulairespinocellulaire
Maladies bulleuse auto-Maladies bulleuse auto-immunesimmunes
Y penser devant des Érosions post bulleusesY penser devant des Érosions post bulleuses Les bulles peuvent être tendues ou non et Les bulles peuvent être tendues ou non et
passent le plus souvent inaperçuespassent le plus souvent inaperçues Mode de début parfois de la maladie Mode de début parfois de la maladie
bulleuse (pemphigus)bulleuse (pemphigus) Rechercher bulles et érosions post bulleuse Rechercher bulles et érosions post bulleuse
sur le reste du tégumentsur le reste du tégument Diagnostic positif : biopsie cutanée avec Diagnostic positif : biopsie cutanée avec
histologie standard (décollement intra ou histologie standard (décollement intra ou sous épidermique) et immunofluorescence sous épidermique) et immunofluorescence directe (recherche de dépôts directe (recherche de dépôts d’immunoglobulines et / ou complément)d’immunoglobulines et / ou complément)
Recherche des antigènes cibles par Recherche des antigènes cibles par méthode ELISA ou Immunotransfertméthode ELISA ou Immunotransfert
Pemphigus vulgaire ou profondPemphigus vulgaire ou profond
Adulte d’âge moyenAdulte d’âge moyen Lésions bulleuses Lésions bulleuses
flasques sur peau saine flasques sur peau saine laissant des érosions laissant des érosions qui ne cicatrisent pasqui ne cicatrisent pas
Signe de Nikolski Signe de Nikolski positifpositif
Prurit minime ou Prurit minime ou absentabsent
Atteinte muqueuse Atteinte muqueuse buccale souvent buccale souvent inaugurale+++inaugurale+++
Traitement : Traitement : Corticothérapie Corticothérapie générale le plus souvent générale le plus souvent associée à un autre associée à un autre immunosuppresseur immunosuppresseur (Imurel, Cellcept)(Imurel, Cellcept)
Pemphigus vulgaire ou profondPemphigus vulgaire ou profond Histologie standard:Histologie standard: bulle bulle
inta-épidermique inta-épidermique suprabasale contenant des suprabasale contenant des cellules épidermique cellules épidermique acantholytiquesacantholytiques
IFD:IFD: dépôts intercellulaires dépôts intercellulaires (d’IgG, C3) dans l’épiderme, (d’IgG, C3) dans l’épiderme, donnant un aspect en résilledonnant un aspect en résille
IFI:IFI: anticorps anti-substance anticorps anti-substance inter-cellulaires (80 % des inter-cellulaires (80 % des cas)cas)
Antigène cibleAntigène cible (ELISA, (ELISA, Immunotransfert): Immunotransfert): desmogléine (constituant desmogléine (constituant des desmosomes et des desmosomes et responsable de la cohésion responsable de la cohésion interkératinocytaire).interkératinocytaire).
Epithélioma Epithélioma spinocellulairespinocellulaire
Epithélioma spinocellulaire = carcinome Epithélioma spinocellulaire = carcinome épidermoïdeépidermoïde
Terrain : tabagique, Terrain : tabagique, alcoolique,alcoolique, mauvaise mauvaise hygiène bucco-hygiène bucco-dentaire)dentaire)
Ulcération chronique, Ulcération chronique, indoloreindolore
induréeindurée saignant souvent au saignant souvent au
contactcontact rechercher une rechercher une
adénopathie satellite adénopathie satellite dure, fixéedure, fixée
diagnostic : histologiediagnostic : histologie
Ulcérations des Ulcérations des muqueuses génitalesmuqueuses génitales
Les étiologies sont les mêmes que Les étiologies sont les mêmes que pour les ulcérations buccales :pour les ulcérations buccales : aphtesaphtes Infections notamment l’herpès Infections notamment l’herpès
(1ere cause)(1ere cause) maladies bulleusesmaladies bulleuses carcinomes notamment carcinomes notamment
épithélioma spinocellulaireépithélioma spinocellulaire origine physique ou caustique origine physique ou caustique
(plus fréquentes à ce niveau)(plus fréquentes à ce niveau)
Parmi les étiologies : place Parmi les étiologies : place privilégiée des ISTprivilégiée des IST
3 étiologies à rechercher 3 étiologies à rechercher systématiquementsystématiquement
Syphilis primaireSyphilis primaire Infection HSVInfection HSV Primo-infection VIHPrimo-infection VIH
En zone d’endémie ou période En zone d’endémie ou période épidémiqueépidémique
Chancre mouChancre mou Lymphogranulomatose vénérienne Lymphogranulomatose vénérienne DonovanoseDonovanose
Herpès génitalHerpès génital
Primo-Primo-infection infection
herpétiqueherpétique
Incubation : 6 j en Incubation : 6 j en moy (2-20 jours)moy (2-20 jours)
Vésicules sur Vésicules sur oedème oedème inflammatoireinflammatoire
Érosions Érosions polycycliques, polycycliques, voire ulcérations voire ulcérations
douleur +++douleur +++ signes générauxsignes généraux
Autres signes associésAutres signes associés
Chez l’homme : urétriteChez l’homme : urétrite
Chez la femme : urétrite et Chez la femme : urétrite et leucorrhées possiblesleucorrhées possibles
Dans les deux cas :Dans les deux cas : adénopathies inflammatoires satellitesadénopathies inflammatoires satellites lésions cutanées adjacentes possibleslésions cutanées adjacentes possibles
Récurrence herpétiqueRécurrence herpétique
Très souvent asymptomatiquesTrès souvent asymptomatiques
Pose le pb de l’herpès néonatalPose le pb de l’herpès néonatal
SyphilisSyphilis
Le chancre syphilitiqueLe chancre syphilitique
3 sem en moyenne 3 sem en moyenne après contaminationaprès contamination
ulcération bien ulcération bien limitéelimitée
indoloreindolore base induréebase indurée Adénopathie Adénopathie
régionalerégionale Parfois multiplesParfois multiples Autres localisations Autres localisations
possibles: anales, possibles: anales, buccalesbuccales
Diagnostic Diagnostic
Prélèvement local pour examen à Prélèvement local pour examen à microscope à fond noirmicroscope à fond noir
Sérologie :Sérologie : TPHA se positive vers J7-J10 (JO=apparition TPHA se positive vers J7-J10 (JO=apparition
du chancre)du chancre) FTA-abs se positive vers J5 J7FTA-abs se positive vers J5 J7 VDRL se positive vers J10-J15VDRL se positive vers J10-J15
Syphilis secondaireSyphilis secondaire Lésions érosives buccales et génitales Lésions érosives buccales et génitales
possiblespossibles Plaques muqueuses buccales dites Plaques muqueuses buccales dites
«plaques fauchées»«plaques fauchées» Lésions papuleuses et érosives génitales / Lésions papuleuses et érosives génitales /
péri-anales très contagieusespéri-anales très contagieuses
Syphilis tertiaireSyphilis tertiaire Gommes syphilitiques ulcéro-mutilantes du Gommes syphilitiques ulcéro-mutilantes du
palais ou de la languepalais ou de la langue Diagnostic différentiel : épithélioma Diagnostic différentiel : épithélioma
spinocellulairespinocellulaire
Chancre mouChancre mou
Germe en cause : Haemophilus Germe en cause : Haemophilus ducreyiducreyi
Contamination portuaire ou tropicaleContamination portuaire ou tropicale Isolation du germe difficile dans le Isolation du germe difficile dans le
chancre ou dans les ganglionschancre ou dans les ganglions Incubation courte : 5 joursIncubation courte : 5 jours Chancre non induréChancre non induré Bordure inflammatoireBordure inflammatoire Adénopathies régionales Adénopathies régionales
inflammatoires (bubon)inflammatoires (bubon) Contamination syphilitique associée Contamination syphilitique associée
fréquente : «chancre mixte»fréquente : «chancre mixte»
Maladie de Nicolas -Maladie de Nicolas -Favre ou Favre ou
Lymphogranulome Lymphogranulome vénérienvénérien
Germe : Chlamydia trachomatisGerme : Chlamydia trachomatis
Petit chancrePetit chancre FugaceFugace Adénopathies multiples qui Adénopathies multiples qui
peuvent se fistuliserpeuvent se fistuliser Atteinte de la région anale Atteinte de la région anale
fréquentefréquente
Diagnostic : sérologie et culturesDiagnostic : sérologie et cultures
DonovanoseDonovanose
Germe en cause : Germe en cause : CalymmatobacteriuCalymmatobacterium granulomatism granulomatis
Zone intertropicaleZone intertropicale
Chancre torpideChancre torpide ExtensifExtensif ChroniqueChronique
Pas d’adénopathie Pas d’adénopathie en généralen général
Bilan minimum devant une Bilan minimum devant une ulcération aiguë génitaleulcération aiguë génitale
Recherche HSV1 et HSV2 : PCR ou cultureRecherche HSV1 et HSV2 : PCR ou culture Exclure une syphilis : microscope à fond noir, Exclure une syphilis : microscope à fond noir,
sérologies TPHA, VDRL, FTAsérologies TPHA, VDRL, FTA Sérologie VIH, antigénémie p24Sérologie VIH, antigénémie p24
En fonction du contexte et interrogatoireEn fonction du contexte et interrogatoire : :
Grattage à la curette des bords de la lésion Grattage à la curette des bords de la lésion pour examen direct après coloration : pour examen direct après coloration : recherche d’Haemophilus ducreyi et de corps recherche d’Haemophilus ducreyi et de corps de Donovande Donovan
Recherche d’Haemophilus ducreyi par cultureRecherche d’Haemophilus ducreyi par culture Recherche de chlamydia trachomatisRecherche de chlamydia trachomatis