lceras por presin.

La lcera por presin (UPP) puede definirse como cualquier rea de dao en la piel y tejido subyacente causado por la presin prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posicin. La aparicin de UPP eleva la mortalidad y la morbilidad, con un importante aumento de los costes sanitarios, repercutiendo en la atencin primaria y sociosanitaria, y produciendo una incidencia negativa en la calidad asistencial.

Prevalencia. La prevalencia de U.P.P. en la poblacin hospitalaria muestra una amplia variabilidad, entre el 3,1% y el 29,5%. La prevalencia de U.P.P. en pacientes hospitalizados segn el Primer Estudio Nacional de Prevalencia es de 7-10%. Dentro de la poblacin hospitalaria existen diversos grupos que mantienen un riesgo an mayor, como los pacientes ancianos con una fractura de fmur con una incidencia del 66%, los pacientes tetrapljicos con una prevalencia del 60% y los pacientes crticos con una incidencia variable entre el 6-33% y una prevalencia del 41%.

El impacto de la lcera de presin en el adulto mayor hospitalizado estriba en una estancia hospitalaria cinco veces mayor que en pacientes sin esta condicin, un incremento en la mortalidad, un aumento significativo de complicaciones infecciosas y comorbilidad, y un incremento en los costos de manejo, estimndose en 489 dlares por lcera, con un tiempo medio de tratamiento de 116 das.

Etiologa.

En 1987, las autoras norteamericanas elaboraron un esquema conceptual sobre la etiopatogenia para el desarrollo de las UD, a partir de dos determinantes etiolgicos crticos: la intensidad y duracin de la presin y la tolerancia de los tejidos para apoyar esta presin. Adems de estos factores, otros factores extrnsecos e intrnsecos contribuyen para la aparicin de UD. En cuanto a los factores extrnsecos incluyen la friccin y la deformacin asociados, as como la humedad; los factores intrnsecos, estn referidos a la prdida de sensibilidad y disminucin de la fuerza muscular o movilidad, la incontinencia, la hipertermia, la anemia, la desnutricin proteica, el tabaquismo y la edad avanzada.

La piel del anciano presenta una serie de alteraciones producto del proceso de envejecimiento intrnseco (crono-senectud) y factores del medio ambiente, especialmente la radiacin ultravioleta (actino-senectud). La piel envejecida es parte de las alteraciones que se dan en los diversos sectores del organismo, siendo clasificada en dos tipos: intrnseca - cronolgica (gentico) o patolgica (gentica o no) - y extrnseca. La senectud es por tanto una consecuencia biolgica parte del tiempo de vida.

Por otro lado, la pseudos- senectud es provocada debido a la agresin de factores ambientales sobre la piel humana durante su existencia.

Fisiopatologa.Los mecanismos responsables de su aparicin son:

Por presin: es una fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo (silln, cama u otra superficie), la presin capilar oscila entre 6-32 mm. De Hg. Una presin superior a 32 m.m. de Hg., ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos, provocando hipoxia, llegando a la necrosis. Por friccin: Es una fuerza tangencial, que acta paralelamente a la piel, produciendo roces por movimientos. Fuerza externa de pinzamiento vascular: combina los efectos de presin y friccin (ejemplo: posicin de Fowler, que produce deslizamiento del cuerpo que provoca friccin y presin en sacro).

ndices pronsticos.Existen diferentes ndices pronsticos que permiten valorar la posibilidad de formacin de lceras de presin. El ndice Norton valora el estado de conciencia, actividad, movilidad e incontinencia, de acuerdo al nivel valorado da una calificacin. Un paciente con una puntuacin por arriba de 10 tiene la posibilidad de ulceracin y por arriba de 14, se debe considerar que el riesgo es muy alto (Cuadro I). Otro ndice que se emplea es el de Braden, en el cual se valora la posibilidad de friccin o cizallamiento, nutricin, actividad, movilidad, humedad y percepcin sensorial. Entre mayor puntuacin, menor posibilidad de ulcerarse6-12 (Cuadro II).

Tratamiento de las lceras por presin.

Valoracin general del enfermo.La evolucin de las heridas cutneas est a menudo ms influenciada por el estado general del enfermo que el de la lcera per se. Tambin influyen la inmovilidad y el soporte informal.

Prevencin.1. Cuidados de la pielEl objetivo consiste en mantener y mejorar la tolerancia tisular a la presin para prevenir una lesin. Se debe realizar: Inspeccin sistemtica de la piel una vez al da por lo menos. Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la irritacin y resequedad de la piel. Minimizar los factores ambientales que producen sequedad de la piel (baja humedad < 40% y exposicin al fro). Tratar la piel seca con agentes hidratantes. Evitar el masaje sobre las prominencias seas. Evitar la exposicin de la piel a la orina, materia fecal, transpiracin y drenaje de la herida mediante el uso de paales desechables que se cambiarn con frecuencia, hidratantes y barreras para la humedad. Reducir al mnimo la friccin y rozamiento mediante tcnicas adecuadas de posicin, transferencia y cambios de posicin. Tratar la desnutricin y mejorar la movilidad. Ejercicios pasivos y activos que incluyen desplazamiento para disminuir la presin sobre prominencias seas. 2. Cargas mecnicas La cabecera de la cama debe encontrarse en el grado ms bajo de elevacin posible compatible con los problemas mdicos. El uso de ropa de cama para mover al paciente disminuye las fuerzas de friccin y rozamiento. Deben realizarse cambios posturales cada dos horas evitando el contacto directo entre las prominencias seas con almohadas o cualquier otra superficie blanda. Los pacientes sentados deben cambiar el lado que soporta el peso cada 15 minutos si lo pueden realizar por s mismos. Si no fuera as, se debe hacer sistemticamente cada hora. El uso de flotadores o similares para sentarse est contraindicado.3. Superficies de apoyo A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe colocrsele un dispositivo de apoyo que disminuya la presin. Existen dos tipos: Estticas: hule espuma, aire esttico, gel o agua o su combinacin. Dinmicas: aire alternante, prdida limitada de aire, aire fluidificado.Los dispositivos estticos son menos costosos y se consideran apropiados para la prevencin de las UPP. Se tomara en consideracin una superficie dinmica ante dos situaciones: Tocar fondo: cuando la superficie esttica comprimida mide menos de 2,5 cm. Paciente con alto riesgo de UPP y con hiperemia reactiva en una prominencia sea, a pesar del uso de una superficie esttica de apoyo.

Estado nutricionalUn buen estado nutricional es fundamental tanto para la curacin y cicatrizacin de las heridas crnicas, como para disminuir el riesgo de infeccin. La lcera es una situacin de alto gasto energtico y proteico, requiere adems buena hidratacin y aportes ms elevados de determinados nutrientes como: Zn, Cu, Fe, arginina, vitaminas A, C y complejo B, etc.

Manejo de lceras por presin.