Ulceras Gastroduodenales
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Dr. Alfredo Rascón Ramírez
Coordinador del Departamento de Cirugía
Anatomía Gástrica
5 porciones:
Cardias
Fondo
Cuerpo
Antro
Píloro
Anatomía Duodenal
4 Porciones:
• 1ª porción Bulboduodenal
• 2ª porción (descendente)
•3ª porción (horizontal)
•4ª porción (ascendente)
Capas Histológicas
Irrigación Arterial Gástrica
1. A. gástrica izquierda
2. A. gástrica derecha
3. A. gastoepiploica derecha
4. A. gastoepiploica izquierda
5. A. gástricas cortos
Irrigación Arterial Duodeno
1. A. supraduodenal
2. A. infraduodenal
3. A. Retroduodenal
4. A. pancreaticoduodenal anterior
5. A. pancreaticoduodenal posterior
Tipos de Células Gástricas
1. Células epiteliales
2. Células muciformes
3. Células parietales
4. Células principales
5. Células G
6. Células APUD
Mecanismo de Defensa
HCO3-HCO3
-
HCO3-HCO3
-
HCO3- Na+
K+H+ Na+
HCO3- H+
H+
pH 2
pH 3
HCO3-
H+ H+
Capa acuosa H+ H+
Nutrientes
O2
defensapreepitelial
defensaepitelial
defensapostepitelial
Factores Agresores
Helicobacter pylori
AINE´S
Úlcera péptica gástrica y duodenal
Clasificación Johnson Úlceras PépticasTipo I:Es la más común 55 %, se localiza en la curvatura menor del estómago, cursan casi siempre conhipo acidez o acidez normal.
Tipo II:Úlcera en el cuerpo gástrico asociada con úlcera en el Duodeno, siendo lo mas común lahiperacidez y su incidencia es del 25 %.
Tipo III:Su incidencia es del 15 %, son úlceras de unos 3 cms de diámetro asociadas a hiperacidez, que seencuentran pre-pilóricas
Tipo IV:Su incidencia es del 5 %, asociadas a hipoacidez, se encuentran localizadas en fondo gástricocerca de la unión gastro-esofágica ó en la unión gastro/yeyunal en un paciente yagastrectomizado, tienen un gran potencial de malignidad
Tipo V:Asociadas a la administración de AINE´s, generalmente múltiples y localizadas en el cuerpogástrico, muy propensas a hemorragia
Úlcera Péptica
Afecta a un 10% de la población
La úlcera duodenal se localizan a 1 – 2 cm del Píloro
Las úlceras distales al bulboduodenal son raras(gastrinoma)
El 90% de las úlceras duodenales y el 75% de lasúlceras gástricas se asociad a Helicobacter pylori
Cuadro Clínico
Dolor crónico y recurenteEpigastrio
Urente o quemanteNáuseaVómitos
El dolor en úlcera duodenal puede aliviarse con la ingesta de alimentos y en la úlcera gástrica se
exhaceraba
Diagnóstico
Estudio de Contrate con Bario
Tratamiento Farmacológico
Helicobacter pylori
Complicaciones
HEMORRAGIA
PERFORACIÓN
OBSTRUCCIÓN
Sangrado de úlceras pépticas La úlcera duodenal tiene 5 veces más riesgo que la gástrica
Las úlceras duodenales generalmente se localizan en la pared posteriordel duodeno
Tratamiento: 1ª elección es la endoscopia terapéutica
Tratamiento Quirúrgico: duodenotomía, sutura, ligadura del vaso,vagotomía y piloroplastía
Las úlceras gástricas se tratan con resección en cuña para evitar lamalignización, vagotomía en algunas casos y piloroplastía
Otros procedimientos: Antrectomía y gastrectomía subtotal
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
INYECCIÓN DE SUSTANCIAS
HEMOSTATICAS
HEMOCLIPS
SONDA DE
CALOR
Úlcera péptica perforada
Las perforaciones suelen corresponder en un 60 % aúlceras duodenales, un 20 % a úlceras antrales y 20 % aúlceras gástricas.
Factores de Riesgo: AINE´s
Edad avanzada
Infección por Helicobacter pylori
Sexo Masculino / Femenino 15:1
Alcoholismo
Tabaquismo
Stress
CLASIFICACIÓN
SITIO HACIA DONDE OCURRE LA PERFORACIÓN:
Libre hacia la gran cavidad peritoneal
Hacia la transcavidad de los epiplones
Penetrante en un
órgano vecino:
○ Páncreas
○ Hígado
○ Colon.
CLASIFICACIÓN
SEGÚN TIEMPO DE PERFORACIÓN:
Perforación aguda: Es cuando se produce un cuadro deperitonitis y shock de gran intensidad.
Perforación subaguda: Es cuando por mecanismosdefensivos del paciente la perforación es cubierta por órganosvecinos que impiden la salida del contenido de estos órganoshacia la cavidad peritoneal.
Perforación crónica: Cuando la lesión ulcerosa penetra enotro órgano como el páncreas, son poco frecuentes.
CUADRO CLÍNICO
Horas antes de la perforación: molestias en epigastrio, acidez, ardor epigástrico yaerogastria
Cuando ocurre la perforación se presenta un dolor lancinante de gran intensidaden epigastrio que luego puede irradiarse a todo el abdomen con gran contracturaabdominal y deterioro rápido del estado general con deshidratación marcada yshock.
En algunos pacientes la instauración del dolor es gradual
El paciente presenta abdomen en tabla que no sigue los movimientosrespiratorios, puede o no tener fiebre inicialmente que luego se hace mantenida yelevada
La salida de contenido gastrointestinal produce además irritación del diafragmalo cuál hace que el dolor se irradie en ocasiones hacia la espalda y los hombros
EXAMEN FÍSICO
El paciente puede mostrar diferentes grados de shock, palidez mucocutánea,cifras bajas de tensión arterial, piel y mucosas secas el enfermo permanecerígido en el lecho con las piernas recogidas y evita todo tipo de movilización y elabdomen no sigue los movimientos respiratorios
A la palpación se encontrara el llamado abdomen en tabla que a veces resultaimposible palpar, a la percusión se encuentra pérdida de la submatidezhepática debido a acumulo de aire en la cavidad peritoneal (neumoperitoneo)llamado signo de Joubert.
El tacto vaginal y rectal es muy doloroso donde se pueden encontrar los fondosde saco abombados y si la perforación es del duodeno retroperitoneal puedeencontrarse crepitación (signo de Battle).
EXÁMENES
Hemograma completoGlicemia
Pruebas de función renalElectrolitosGasometría
Tiempos de coagulaciónRadiografía de tórax de pie
UltrasonografíaLaparoscopía
Laparotomía exploradora
Radiografía PA de Tórax
Radiografía de Tórax Decúbito Lateral Izquierdo
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
PROCEDIMIENTO
Se procede a: Tomar muestra para cultivo y antibiograma.
Aspiración del contenido.
Realizar “toilette” amplia de la cavidad.
Úlcera duodenal: desbridar bordes, biopsia, cierre en 2planos (horizontal) ó parche de epiplón, vagotomía,erradicación de H. pylori
Úlcera gástrica: Resección en cuña de la úlcera, cierre en2 planos y parche de epiplón, vagotomía, piloroplastía,antrectomía y gastrectomía parcial en algunos casos
Dejar varios drenajes en parietocólicos, cerca de lasutura y fondo de saco de Douglas.
Piloroplastía Heineke-Mickulicz
VAGOTOMIAS
GASTRECTOMIA EN CUÑA
GASTRECTOMIA PROXIMAL
GASTRECTOMIA DISTAL
GASTRECTOMIA MAS BILLROTH I
GASTRECTOMIA Y BILLROTH II EN ASA
GASTRECTOMIA Y BILROTH II EN “Y” DE ROUX
Obstrucción del Vaciado Gástrico
Proceso crónico debido a fibrosis y retracción del duodeno ypíloro como consecuencia de una inflamación aguda sobre unacicatriz previa.
Vómitos recurrentes, tempranos, contenido alimentario sinapenas digerir, deshidratación, desnutrición.
Es importante descartar la obstrucción maligna.
Tratamiento: Gastroyeyunostomía y vagotomía supraselectiva,Antectomía o Gastrectomía parcial distal, dilataciones con balónendoscópico.