úLceras de pressão
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As úlceras de pressão são definidas como áreas de
ulceração e necrose da pele e tecidos moles de
qualquer parte do corpo, usualmente sobre uma
proeminência óssea, que seja submetida a uma
pressão prolongada.
Úlceras de pressão também chamada de úlceras de
decúbito, envolve também as úlceras de pacientes em
cadeiras de rodas e todas aquelas decorrentes de
qualquer pressão externa, como nas imobilizações
gessadas.
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São mais comuns em áreas em que a pressão
comprime os tecidos moles sobre uma proeminência
óssea no corpo – o tecido é pinçado entre a pressão
externa e a superfície dura subjacente.
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Uma pressão externa que supere a pressão de perfusão capilar comprime os vasos sangüíneos e causa isquemia nos tecidos supridos por esses vasos.
Se a pressão continuar por um período suficientemente longo, os capilares colabam e apresentam trombose,
acumulam-se subprodutos
tóxicos do metabolismo,
e as células nos tecidos
musculares e subcutâneos
vizinhos começam a morrer,
aparecendo na pele a sinais
de necrose.
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Historicamente, três fatores são relatados como
sendo os responsáveis pelo desenvolvimento das
úlceras: causa neuropática, força de atrito e pressão
direta.
A teoria da força de atrito postula que esta provocaria
estreitamento e compressão
dos vasos perfurantes
musculares com conseqüente
necrose isquêmica.
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Dinsdale, em 1974, estudando pressão e fricção
em cobaias paraplégicas, concluiu que a fricção era
apenas um adjuvante na produção de ulcerações
de pele, por aplicação direta de força mecânica à
epiderme.
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GRAU 1: evidência de inflamação sobre uma proeminência óssea sem ulceração;
GRAU 2: ulceração superficial da pele;
GRAU 3: ulceração profunda, em forma de cone invertido, estendendo-se pata tecido
subcutâneo,
muscular e ósseo;
GRAU 4: úlcera complexa,
estendendo-se para outras
úlceras, articulações ou
cavidades.
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Hiperemia: observada até 30 minutos, manifestada por vermelhidão na pele. Desaparece em uma hora após remoção da pressão.
Isquemia: surge caso a pressão seja contínua por 2 a 6 horas. A vermelhidão da isquemia exige no mínimo 36 horas para desaparecer após a retirada da pressão.
Necrose: pressão mantida por 6 horas pode produzir necrose. A pele fica azulada e a necrose não desaparece após retirada da pressão
Ulceração: dentro de 2 semanas a área necrótica pode tornar-se ulcerada e infectada. Proeminências ósseas podem estar envolvidas e destruídas.
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Os objetivos básicos da prevenção são: alívio da
pressão, higiene e cuidados com a pele, suporte
nutricional e estimulação da circulação sanguínea.
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Alívio da pressão : Pacientes acamados devem ser reposicionados, no máximo, a cada duas horas; nos quatro decúbitos: ventral, dorsal e laterais em seqüência.
Faz-se também o reposicionamento dos membros superiores e inferiores com a utilização de espumas e travesseiros, para melhor distribuição de peso.
Podem ser utilizadas em determinadas áreas como escapular, occipital, calcâneos, joelhos e cotovelos, no intuito de diminuir a pressão.
É contra-indicada a elevação do dorso do leito acima de 20 graus, pois promove escorregamento, fricção e atrito e diminui o retorno linfático e venoso.
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• Os pacientes restritos a cadeiras de rodas devem ser reposicionados a cada 30 minutos, modificando a distribuição do peso corporal a cada 15 minutos, de modo independente ou com ajuda. A elevação do tronco a cada 30 minutos por um período de 60 segundos alivia
significativamente a pressão
na região isquiática.
Utilizam-se dispositivos para
redução de pressão, como
assentos de ar, água, silicone,
ou uma proteção de espuma
na superfície do assento.
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A pele intacta deve ser mantida limpa e bem
hidratada, mas protegida do excesso de umidade e
irritação pela presença de suor, urina e fezes. Deverá
ser higienizada regularmente com água morna e sabão
neutro, evitando força mecânica e fricção.
Deve-se ter cuidado com a umidade exacerbada, o
atrito e o cisalhamento, porque a pele úmida adere à
superfície do leito. O outro extremo – ressecamento
excessivo – também contribui para o aumento das
úlceras.
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Como a estimulação da circulação sanguínea alivia a
isquemia tecidual, o paciente é encorajado a manter
atividade. Movimentos ativos e passivos melhoram o
tônus muscular, vascular e cutâneo. Quando possível,
estimular a deambulação.
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Por isso devemos estimular a circulação sanguínea . . .
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A espasticidade pode contribuir para formação de
úlceras, promovendo fricção e atrito, assim, são
utilizados medicamentos tranqüilizantes e
antiespasmódicos.
A restauração do estado nutricional do paciente é
fundamental para o tratamento.
A recuperação de um balanço nitrogenado positivo
facilita a cicatrização dos tecidos.
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Microcorrente:
Quando a atividade elétrica endógena dos
organismos é considerada, é pertinente a hipótese de que as estimulações elétricas ou eletromagnéticas, quando aplicadas externamente ao corpo, possam desencadear alterações em nível celular que intensificam o processo de cicatrização.
MENS (Microcurrent Electrical Neuromuscular Stimulators) : a estimulação é animadora no controle da dor, controle de edemas e na cicatrização de feridas.
A microcorrente acelera em até 500% a produção do Trifosfato de adenosina (ATP), sendo essa molécula a grande responsável pela síntese protéica e regeneração tecidual devido a sua participação em todos os processos energéticos da célula.
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Enquanto o TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea) é usado no controle da dor, a microcorrente, devido a sua proximidade com a corrente biológica, realiza um trabalho a nível celular.
Em teoria, o tecido saudável é o resultado do fluxo direto de correntes elétricas pelo nosso corpo. O balanço elétrico é alterado quando o corpo é lesado em um determinado local, fazendo com que a corrente elétrica mude seu curso. O uso de Micro-correntes sobre a lesão tem o objetivo de normalizar esse fluxo, objetivando o reparo do tecido.
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Laser :
A radiação a laser tem sido usada para acelerar os
processos cicatriciais, prática fisioterapêutica, pois a
terapia laser de baixa potência é uma técnica capaz de
acelerar o processo de reparação de tecidos biológicos
traumatizados.
Os efeitos desencadeados pelos lasers são basicamente
analgésicos, antiinflamatórios, antiedematosos e
cicatrizantes.
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O efeito cicatrizante do laser se dá por três fatores
principais:
à produção de ATP (proporcionando um aumento da
atividade mitótica e um aumento da síntese de
proteína, por intermédio da mitocôndria);
estímulo a microcirculação (aumentando o aporte de
elementos nutricionais associados ao aumento da
velocidade mitótica, facilitando a multiplicação das
células);
formação de novos vasos
a partir dos pré-existentes.
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Oxigenoterapia hiperbárica:
É uma modalidade terapêutica que consiste na oferta de oxigênio puro (FiO2 = 100%) em um ambiente pressurizado a um nível acima da pressão atmosférica.
Baseado no seu efeito como terapêutica coadjuvante no tratamento das feridas de difícil cicatrização, notavelmente naquelas que se apresentam cronicamente hipóxicas.
Ocorre aumento na pressão
parcial de oxigênio no sangue
arterial aumentando a oxigenação
celular e quebrando o ciclo
vicioso da isquemia.
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Avaliação do Paciente:
A avaliação do paciente com um ferimento deve ser
realizada por uma equipe multidisciplinar (médico,
enfermeira, assistente social, psicólogo e fisioterapeuta).
A avaliação do fisioterapeuta além de avaliar amplitude
de movimento ativo de todas as articulações, da
mobilidade no leito, das transferências e da condição da
marcha, deve-se também classificar os ferimentos
presentes no corpo do paciente.
O fisioterapeuta deve fazer uma avaliação completa,
além de pesquisar fatores predisponentes as úlceras de
pressão.
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O tratamento deve envolver várias áreas importantes:
• 1. controle dos distúrbios clínicos e nutricionais;
• 2. controle das cargas teciduais;
• 3. tratamento da úlcera;
• 4. terapia tópica;
• 5. controle de colônias bacterianas e de infecção;
• 6. orientação ao paciente;
• 7. debridamento periódico das regiões necrosadas e/ou fibrosadas;
• 8. uso de cremes cicatrizantes e antibióticos;
• 9. em caso de úlceras profundas, indicação de enxertos.
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Geradores de Alta Freqüência:
Aumenta a oxigenação celular, isso está associado à vasodilatação, e conseqüente aumento do fluxo sanguíneo, aumento assim o aporte de oxigênio por intermédio do sangue.
Melhora o trofismo dérmico devido à ação bactericida do aparelho de alta freqüência, pois muitas vezes o trofismo da pele, relacionado a processos de regeneração tecidual, está prejudicado pela ação de bactérias.
Age como antiinflamatório, tratando à inflamação ocorrida nos processos de reparo tecidual onde há solução de continuidade da pele, como em feridas abertas (úlceras, acne, etc.), pois é comum nesses casos a presença de germes e bactérias que acabam por dificultar a resolução do processo inflamatório.
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Apesar dos efeitos positivos, o aparelho de alta
freqüência não é indicado para o tratamento contra
inflamação de estruturas internas do corpo como
tendões, músculos e articulações, pois o mesmo não
tem ação em profundidade.
O aparelho de alta freqüência é altamente indicado
ainda para tratamentos estéticos, sendo
principalmente a acne, além de ferimentos com
descontinuidade da pele como as úlceras de
compressão. Algumas contra-indicações estão
relacionadas à relação das ondas eletromagnéticas no
organismo. Entre elas, a presença de marca-passo,
gestantes, pacientes com distúrbios de sensibilidade,
entre outros.
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• Cirurgia plástica: fundamentos e arte. Rio de Janeiro: Medsi, 2004. 752 p. ISBN: 85-7199-379-3.
• Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 658 p. Titulo original: Fundamentals of nursing made incredibly easy. (Incrivelmente fácil) ISBN: 978-85-277-1355-9.
• Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos, patologias. 3. ed. rev. ampl. Barueri: Manole, 2004. 560 p. ISBN: 85-204-1244-0.
• ABRAHÃO, G. S.; AMUL, S. B.; Soncino, C. Ação dos diferentes tipos de lasers de baixa potencia na cicatrização das úlceras de pressão. Ano 11. Edição n.87. Fevereiro de 2008.