MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII, TINERETULUI SI SPORTULUI Scoala Postliceala Sanitara Fundeni

PARTICULARITATI DE INGRIJIRE A PACINETULUI CU ULCER GASTRO-DUODENAL

COORDONATOR: PROF. TRUCA GEORGETA ABSOLVENT:

DINU ROXANA

2012

2

3

CUPRINS

Motto .....4 Motivaie ...........5 Introducere....6 Scurt istoric.......... 8 Capitolul I Anatomia i fiziologia aparatului digestiv......... 9 1.1 Aparatul digestiv.. .........10 1.2 Stomacul si duodenul. ....14 1.3 Fiziologia aparatului digestiv..............................................................................31 Capitolul II Ulcerul gastro-duodenal...........48 2.1.Etiologie.49 2.2.Anatomie patologica.57 2.3. Evolutie..58 2.4 Complicatiile ulcerului gastro-duodenal...60 2.5. Incidenta si prevalenta ulcerului gastro-duodenal..65 2.6 Clasificarea anatomo-topografica descriptiva...65 2.7.Simptomatologie...67 2.8Diagnosticul in ulcerulgastric si duodenal...71 2.9. Examene complementare clinice si de laborator.72 2.10. Tratamentul ulcerului gastro-duodenal..79 2.11 Regimul de viata si de munca al bolnavului cu ulcer gastro-duodenal....88 Capitolul III. Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu ulcer 92 3.1 Rolul asistentei medicale n profilaxia bolii...94 3.2 Rolul asistentei medicale n asigurarea condiiilor de mediu... .96 3.3 Rolul asistentei medicale n supravegherea pacientului .....100 3.3.1 Supravegherea durerii abdominale .100 3.3.2 Supravegherea pulsului ...103 3.3.3 Supravegherea tensiunii .105 3.3.4 Supravegherea temperaturii ...107 3.3.5 Supravegherea respiraiei ................108 3.4 Rolul asistentei medicale n stabilirea diagnosticului medical....109 3.4.1 Anamneza ...........109 4

3.4.2 Examenul obiectiv ........113 3.4.3. Examenul clinic.113 3.4.4 Examenul paraclinic ........116 3.4.5 Examenul funcional .................122 3.4.5 Examenul coprologic ............124 3.5 Rolul asistentei medicale n aplicarea tratamentului ................125 3.5.1 Tratamentul igieno dietetic ............125 3.5.2 Tratamentul medicamentos ..........127 Capitolul IV. Studiu de caz ......129 Caz 1........................................................................................................................130 Caz 2........................................................................................................................146 Caz 3........................................................................................................................168 Concluzie .......182 Bibliografie........184

Motto: Cu ct avem mai puin, cu att dm mai mult. Pare absurd, dar aceasta este logica dragostei. Maica Tereza de Calcutta

5

MOTIVATIA LUCRARII

Ulcerul gastroduodenal este o boala destul de frecventa, survenind la un procent de pana la 15% din populatie. Astazi ulcerul gastric si duodenal in anumite cazuri ridica probleme majore pentru unii bolnavi cu aceasta afectiune mai ales in cazul complicatiilor care apar uneori. Doua din cele mai frecvente cauze de ulcer peptic sunt infectia cu bacteria numita Helicobacter pylori (Bacterie Gram-negativ cu habitat n stomacul uman H. pylori a fost denumit pn n 1989 Campylobacter pylori, fiind inclus actual n superfamilia VI de germeni Gramnegativi) si abuzul de antiinflamatoare nestroidiene (AINS), cum ar fi Aspirina. Desi majoritatea oamenilor sunt infectati cu H. pylori, doar cativa vor face boala ulceroasa peptica. Unii factori de risc la o persoana cu H. pylori dau o susceptibilitate crescuta pentru dezvoltarea ulcerului. Adultii infectati cu H. pylori au un risc de 2-3 ori mai mare pentru aparitia unui ulcer gastric/duodenal n urmtoarele dou decade ale vietii comparativ cu persoanele neinfectate. Frecventa bolii este foarte mare fiind afectati atat barbatii cat si femeile, iar varsta la care poate apare ulcerul este, in general, intre 30 si 50 ani. Important este faptul ca extinderea bolii este din ce in ce mai mare spre cei doi poli ai vietii, constantandu-se o frecventa crescuta si la adolescenti. Iata de ce boala ulceroasa capata un aspect important si totodata foarte interesant de studiat.

6

INTRODUCERE

Se estimeaza ca aproximativ 10% din adultii din Europa si USA sufera de ulcer gastroduodenal in decursul vietii. Pe de alta parte 10-19% din populatia cu simptomatologie clinica la examenul endoscopic s-a dovedit a avea ulcer. Ulcerul gastric si duodenal sunt afectiuni cu o prevalenta de 8-10% in Romania ce apar la varste tinere si cu un istoric caracterizat prin numeroase recidive care acopera decenii din viata pacientului. Prin aceasta particularitate evolutiva ca si prin inalta sa morbiditate consecintele economice si sociale sunt extrem de mari. In ultimii douazeci de ani s-au facut progrese deosebite in fiziopatologia, etiopatogenia si terapia ulcerului. Raportul ulcer gastric-ulcer duodenal este aproximatic la 1:4-6:8, in functie de tarile in care s-au facut studiile. Boala ulceroasa este mai putin frecventa in tariile vestice (dupa introducerea antiacidelor in tratamentul bolii incidenta acesteia a scazut si mai mult, nu insa si complicatiile ei). Poate fi spus ca incidenta bolii ulceroase este mai mica in tariile avansate economic (datorita unui nivel de trai crescut, a modului corespunzator de alimentatie si a posibilitatiilor de terapie anti ulceroase). 7

Medicatia antisecretorie a dus la cresterea ratei de vindecare, dar nu a influentat rata de recidive si posibilitatea aparitei complicatiilor severe. Dupa date certe privid implicarea bacteriei Helicobacter Pylori in geneza gastritei, a ulcerului gastric si duodenal, terapia antiinfectioasa a devenit o necesitate argumentata de catre date epidemiologice clinice, fiziopatologice. De fapt, infectia cu Helicobacter Pylori dateaza inainte de 1914 sugerand o posibila legatura intre infectia cu spirochete si boala ulceroasa, timp de mai multe decade, fiind acceptat postulatul ca aciditatea gastrica reprezinta cheia formarii ulcerului. Aceasta idee a fost mentionata in dictonul "Daca nu este acid, nu este ulcer" si a ramas neschimbata pana in 1982, cand Warren si Marshall au emis un postulat in care un microorganism din stomac reprezinta factorul cauzal al gastritei si al ulcerului gastric sau duodenal. Studiile lui Warren si Marshall au stimulat interesul cercetatorilor, in prezent fiind admis faptui ca infectia cu Helicobacter Pylori duce la dezvoltarea gastritei si a bolii ulceroase. Noutatea semnificativa nu consta in prezenta bacteriei pe mucoasa stomacului, constatare veche si banala, ci in demonstrarea unei implicari in geneza bolilor gastro-duodenale. Corelatia stabilita de Warren si Marshall in 1983 a declansat o avalansa nemai intalnita de investigatii clinice si experimentale care au furnizat informatii tot mai convingatoare, pe masura ce tehnicile de identificare au devenit mai exacte.

8

SCURT ISTORIC

Pe primul loc in ce priveste patologia tubului digestiv s-a situat patologia gastrica, mult mai tarziu descoperindu-se si patologia duodenala. Leziunile evidente au fost depistate prima data la autopsie. Anul 1746 marchiaza primul cancer al duodenului descoperit de Georginius Hamberger. Zece ani mai tarziu, Morgagni depisteaza la autopsie un chist duodenal. In 1740 Chomel face autopsia tubului digerstiv unde descopera o nisa gastrica. Cunostintele de semiologie si observatii clinice erau din ce in ce mai bogate. Astfel, un veacul al XIX-lea s-a ajuns la primele tenatative de terapie chirurgicala. Ulcerul gastric este prima oara operat in anul 1891 de catre Schnitzler. Lucrarile Broussais din a doua jumatate a secolului XIX-lea au descris clinic duodenita, afectiune care a fost multa vreme considerata ca responsabila de icter si de o serie de tulburari hepatice si biliare. Descoperirea epocala a lui Roentgen a marcat un pas valoros si pentru studiul pe viu al anatomiei si dinamicii tubului digestiv. Utilizarea substantelor de contrast in explorarea radiologica a tubului digestiv, aplicata mai intai de Reder si Forster in 1865 1906 au fost practicate in scurta vreme si la noi in tara. Inca din 1907 C. Gerota, lucrand la Spitalul Coltea a utilizat explorarea radiologica a tubului digestiv folsind sulfat de bariu. Iata cativa ilustrii reprezentanti care au scris despre ulcerul gastric si duodenal: Turnescu, Juvara, Vereanu, Moldovan, Popovici. Ei si-au adus aportul la cunoasterea anatomiei, patologiei clinice si explorarii gastrice si duodenale precum si la conturarea tecnicilor chirurgicale potrivite fiecarui caz in parte.

9

10

1.1 APARATUL

DIGESTIV

Este alctuit din organe la nivelul crora se realizeaz digestia alimentelor i absorbia lor. n acelai timp, la nivelul ultimului segment al tubului digestiv rectul se realizeaz eliminarea resturilor neabsorbabile, prin actul defecaiei. Tubul digestiv se deschide la exterior prin orificii. ntre acestea se disting mai multe segmente ncepnd de la orificiul bucal, astfel: cavitatea bucal; faringe; esofag; stomac; intestin subire; intestin gros; anus. dou

Fiecare din segmentele enumerate prezint n alctuirea lor, caractere speciale. Cu toate acestea, pe toat lungimea tubului digestiv, pereii au o structur asemntoare. CAVITATEA BUCAL Este primul segment al tubului digestiv i comunic cu exteriorul, prin orificiul bucal, iar n interior, zis. Vestibulul bucal este situat n afara arcadelor dentare, fiind cuprins ntre dini, gingii, buze i obraji. n cavitatea bucal propriu-zis, se afl cele dou arcade dentare (superioar i inferioar), limba i glandele salivare (parotide, submaxilare, sublinguale). Funciile pe care le ndeplinete cavitatea bucal sunt: 11 cu faringele. Cavitatea bucal este desprit de arcadele alveolo-gingivo-dentare, n dou pri: vestibulul i cavitatea bucal propriu-

masticaia pentru formarea bolului alimentar nceputul digestiei, sub aciunea ptialinei salivare; de fonaie; receptoare; de aprare; fizionomic. FARINGELE Este al doilea segment al tubului digestiv i se afl exact n spatele cavitii bucale i nazale i deasupra orificiului superior al laringelui i al esofagului. Aparine att aparatului digestiv ct i aparatului respirator. Cavitatea faringelui este divizat n trei etaje: nazofaringele; bucofaringele; laringofaringele. Aceasta ndeplinete funcia de conducere a bolului alimentar ctre esofag i funcia de aprare mpotriva infeciilor, care pot ptrunde pe cale digestiv sau respiratorie. ESOFAGUL Este un organ musculo membranos, tubular, care face legtura ntre faringe i stomac. Prin el trece bolul alimentar. Prin reflexul de deglutiie, bolul alimentar trece din faringe n esofag, prin coordonare nervoas. Musculatura formeaz undele, numite contracii, care mping bolul spre cardia.

STOMACUL Este poriunea cea mai dilatat a tubului digestiv, situat n etajul supramezocolic al cavitii abdominale, ntre splin i ficat. Se ntinde de la orificiul cardia, pn la orificiul piloric.

12

Din punct de vedere fiziologic, stomacul primete alimentele ingerate i, datorit funciei sale motorii, le amestec cu sucul gastric i apoi le evacueaz n duoden. INTESTINUL SUBIRE Este poriunea din tubul digestiv cuprins ntre stomac i intestinul gros, segmentul cel mai lung al tubului digestiv, msurnd ntre: 4-6 metri. de la orificiul piloric al stomacului, pn valvula ileocecal (locul n care comunic cu intestinul gros). Acesta prezint trei poriuni: duoden; jejun; ileon. Duodenul reprezint poriunea iniial a intestinului subire. El are form de potcoav, cu o lungime de 25-30 cm i este segmentul fix al intestinului subire, neputnd s-i schimbe poziia, fiind fixat pe peretele posterior al abdomenului. Jejuno-ileonul formeaz mpreun intestinul mezenterial, care se ntinde de la unghiul duodenojejunal, pn la valvula ileo-cecal. Mezenterul este formaiunea peritoneal, care leag jejunul i ileonul de peretele abdominal posterior, care constituie organul de susinere, de nutriie i de mobilitate. INTESTINUL GROS Este ultimul segment al tubului digestiv i se ntinde de la valvula ileopn la orificiul anal, avnd o lungime de 1,50 metri. El cuprinde trei poriuni: cecul; colonul; rectul. 13 cecal medie ncepe la fiind

Cecul reprezint poriunea iniial a intestinului gros i este situat sub unghiul ileo-cecal. Extremitatea lui superioar se continu cu colonul ascendent, iar cea inferioar se ngusteaz n form de fund de sac i se continu cu apendicele vermior. Colonul cuprinde un segment ascendent, unul transvers, colonul descendent i cel sigmoid. Colonul ascendent se ntinde de la fosa iliac dreapt, pn la flexura colic dreapt; Colonul transvers se ntinde de la flexura colic dreapt pn la flexura colic stng, unde se continu cu colonul descendent; Colonul descendent se ntinde de la flexura colic stng, pn la nivelul crestei iliace; Colonul sigmoid este un segment mobil care se insereaz pe peretele posterior al abdomenului. Rectul este poriunea terminal a intestinului gros i a tubului digestiv. El ncepe dup terminarea colonului sigmoid i se ntinde pn la anus i este adaptat funciei de evacuare (defecaie). Este lung de 16-18 cm i prezint dou poriuni: una superioar pelvian, numit rect ampular i una inferioar, care strbate perineul, numit canal anal.

14

1.2. STOMACUL SI DUODENULAnatomiaEste un organ cavitar, muscular, care face legtura ntre esofag i intestin. Este aezat n stnga coloanei vertebrale i se proiecteaz n hipocondrul stng i epigastru.

Capacitatea lui este de 1300-1500 ml i o lungime de aproximativ 25 cm. Stomacul are forma unui J, cu poriunea vertical mai lung i cu una orizontal mai scurt.

15

Configuraia stomacului - extern Este format din: faa anterioar; faa posterioar; marginea dreapt ( mica curbur); marginea stng (marea curbur); orificiul superior (cardia); orificiul inferior (pilor).

Stomacul cuprinde dou pri: poriunea vertical format din fundul stomacului (formix), corpul stomacului, regiunea cardiei i poriunea orizontal format din: antrul piloric i canalul piloric. Poziia stomacului este asigurat de ctre ligamente, care l fixeaz de organele vecine. Tipuri de stomac n funcie de tonicitatea musculaturii stomacul are urmtoarele tipuri morfofuncionale: A. stomacul hiperton - deosebirea dintre cele dou poriuni, nu mai este evident; B. stomacul ortoton n form de J, cu aspect de corn de bou; C. stomac hipoton cele dou curburi se apropie, iar partea orizontal tinde spre verticalizare; D. stomac aton este complet relaxat.

Configuraia stomacului - intern Suprafaa intern a stomacului, prezint numeroase pliuri ale mucoasei, dintre care unul urmeaz axul mare al organului, de-a lungul curburii, iar altele mici, sunt verticale, transversale sau oblice, neregulate. 16

Tunica mucoas a stomacului n regiunea cardia sunt glande tubuloase foarte ramificate, cu celule secretoare de mucus; n regiunea corpului sunt glande alctuite din trei tipuri de celule: A. celule accesorii secret substane mucoide; B. celule delomorfe produc acidul clorhidric; C. celule adelomorfe conin pepsinogen. n regiunea piloric sunt glande tubulare, ramificate i secret substane mucoide celule adeloforme conin pepsinogen.

Raporturile stomacului Sunt diferite n funcie de configuraia extern a stomacului: fee (anterioar i posterioar), curburi, pilor, cardia. Faa anterioar are raporturi cu peretele toracic i peretele abdominal. Stomacul are raporturi cu peretele toracic stng, ntre coastele 5-9, prin intermediul diafragmei i al regiunii pleuro-pulmonare stngi inferioare. Zona de proiecie a stomacului pe peretele stng, poart numele de spaiu semilunar Traube, cuprins ntre matitatea ficatului la dreapta, a splinei n stnga, a inimii superior, iar inferior, al arcului costal. Este o zon timpanic de percuie.

17

Cu peretele anterior, stomacul, vine n contact direct pe o zon mic, numit triunghiul Lobbe. Faa posterioar, prin intermediul unui diverticul al cavitii peritoneale, numit bursa omental, vine n raport cu rinichiul stng, suprarenala stng, corpul i coada pancreasului, splina i artera splenic, iar n partea inferioar este n raport cu mezocolonul transvers, cu unghiul duodenojejunal i cu ansele intestinului subire. Curbura mic este legat de ficat printr-o formaiune peritoneal numit ligamnetul gastrohepatic. Curbura mare este n raport cu colonul transvers, de care este legat printr-o alt formaiune peritoneal, numit ligamentul gastro-colic; n partea superioar este n raport cu splina de care este legat prin ligamentul gastro-splenic. Fundul stomacului (formixul) este n raport cu cupola diafragmatic i prin intermediul acesteia cu pleura, plmnul stng i cu inima. Structura peretilor stomacului si configuratia lor interna Peretii stomacului sunt alcatuiti din patru staturi sau tunici : tunica mucoasa, tunica submucoasa, tunica musculara si tunica seroasa. Tunica mucoasa, sau mucoasa stomacului inveleste suprafata interna a acestui organ. Ea are o culoare roz cand stomacul este plin si alba mata cand acesta este gol. La examenul cu ochiul liber se observa marele relief al stomacului, alcatuit din numeroase cute orientate dinspre cardia spre pilor. Cutele care brazdeaza mucoasa se anastomozeaza intre ele sub forma retele. La nivelul micii curburi, cutele aceasta zona purtand numele de soseaua gastrica. Marele relief al stomacului este rezultanta tesutul contractiei conjuctiv musculare din a parte mucoasei, tunicii musculare la care ia structura micul submucoasei. La examenul cu lupa se observa relief al stomacului constituit dintr-un important numar de santuri circulare, superficiale, care impart suprafata 18 gastrica unei lipsesc,

mucoasei intr-o multime de ridicaturi mamelare cu aspect de campuri poliedrice, numite areole gastrice.

Sectiune prin membrane mucoasa a stomacului uman langa cardia c. Glandele cardiale. d. Canalele lor. cr. Glanda somilara cu cele intestinale, mm. Membrana mucoasa. m. Mucoasa musculara. m. Tesut muscular Epiteliul mucoasei gastrice este de tip cilindric unistratificat. El se intinde de la cardia, unde in mod brusc inlocuieste epiteliul stratificat pavimentos al esofagului si pana la pilor unde este inlocuit de epiteliu intestinal. Din loc in loc, epiteliul se infunda in corion, formand criptele gastrice. Celulele epiteliale imbatranite si descuamate sunt inlocuite de celulele situate in fundul cripetelor (celulele accesorii). Corionul este format dintr-o retea de fibre colagene si precolagene cu multe elemente elastice si celulare (fibroblaste, celule reticulate, leucocite, plasmocite). Elementelor fibrilare si celulare li se mai adauga vase sanguine si limfatice, precum si nervi. Aparatul glandular este alcatuit din trei tipuri de glande: cardiale, fundice si pilorice. Glandele cardiale, putin numeroase si rudimentare se afla in vecinatatea cardiei. Ele sunt de tip tubular, ramificat cu secretie seroasa. Glandele fundice numite si glande principale se gasesc in regiunea fundului si corpului stomacului. Sunt glande tubulare simple sau ramificate care strabat corionul, ajungand pana la

19

musculara mucoasei si se deschid in grup de cate trei patru in fundul unei cripte gastrice. Fiecare glanda prezinta trei portiuni: - un gat situat la deschiderea in cripta; - un corp; - o portiune terminala. Peretele glandei este separat de tesutul conjunctiv al corionului printr-o membrana bazala. El este alcatuit din patru tipuri de celule si anume: principale, parietale, auxiliare si cromoargentofine. Celulele principale sunt asezate pe manbrana bazala, delimitand lumenul glandei. Rolul lor este acela de a sintetiza si secreta pepsinogenul, profermentul din care ia nastere pepsina. Celulele parietale sau adelomorfe sunt raspindite din loc in loc, printre celulele principale. Rolul acestor celule este de a elabora si secreta acidul clorhidric. Celulele auxiliare sau accesorii sunt situate la nivelul gatului glandei. Ele secreta mucus si enzime cu actiune asupra dipeptidelor. Celulele cromoargentofine se gasesc mai ales la nivelul portiunii terminale a glandelor principale. Acestea sunt celule de origine simpatica migrate din crestele ganglionare. Rolul lor nu este inca stabilit. Glande pilorice se alfa in regiunea antrala si pilorica, mai ales pe mica curbura. Ele sunt de tip tubuloacinos, cu peretii alcatuiti din celule ce secreta un mucus deosebit din punct de vedere chimic de mucusul secretat de celelalte celule epiteliale gastrice.

20

Tunica mucoasa este separata de tunica submucoasa prin musculara mucoasei.

Fibrele musculare longitudinale si circulare ale stomacului, (Spalteholz.) Aceasta este constituita din fibre musculare netede, asezate pe doua straturi: unul intern circular si altul extern longitudinal. Cand musculara mucoasei se contracta, mucoasa se ingroasa si suprafata se cuteaza micsorandu-se. Tunica submucoasa este constituita din tesut conjctiv lax, in care se gasesc vase sanguine si limfatice, precum si plexuri nervoase vegetative. Tunica musculara este formata din fibre musculare netede, dispuse in trei straturi: extern; 21

-

mijlociu; intern.

Fibrele musculare oblice ale stomacului, (Spalteholz.)

Stratul extern este constituit din fibre asezate longitudinal, in cotinuarea stratului, longitudinal, al esofagului. El se prelungeste cu stratul extern longitudinal al duodenului. Acest strat este bine dezvoltat in regiune piloroca unde fibrele lui contribuie la formarea sfincterului piloric. Stratul mijlociu alcatuit din fibre dispuse circular, incercuiesc corpul stomacului si se ingroasa la nivelul pilorului unde formeaza sfincterul piloric. Stratul intern este format din fibre musculare, dispuse oblic. Acest strat este prezent numai in portiune verticala a stomacului. Tunica seroasa formata dintr-un tesut conjunctiv lax, acoperit de mezoteriu peritoneal, se intrerupe la nivelul curburilor, unde se continua cu cel al epiploomurilor, in tunica seroasa se alfa vasele si nervii care deservesc stomacul.

Fiziologia

22

Stomacul joac un rol nsemnat n digestie. El constituie rezervorul n care alimentele sunt nclzite, frmntate, omogenizate i supuse digestiei clorhidro-peptice. Alimentele pregtite mecanic i chimic prin digestia gastric sunt treptat evacuate n duoden i jejun, pentru a fi supuse unei digestii complete. Stomacul are funcie: motorie; secretorie.

Funcia motorie este asigurat de musculatura neted din pereii stomacului i const n depozitarea temporal a alimentelor ingerate, amestecul lor cu sucul gastric pna ce formeaz chimul i evacuarea acestuia lent i fracionat n duoden. Aceste activiti sunt controlate de mecanisme neuroumorale intrinseci i extrinseci, declanate i influenate permanent de volumul i compoziia alimentelor ingerate. Stomacul gol este lipsit de contracii. Prelungirea perioadei dintre ingestile alimentare este urmat de apariia unor cicluri de contracii care coincid cu senzaia de foame. Umplerea stomacului cu alimente are consecine diferite. n partea proximal, ajungerea bolulilor alimentare este urmat de relaxarea adaptativ a musculaturii. n partea distal ncepe o imens activitate peristaltic. Undele de contracie sunt din ce n ce mai frecvente i mai puternice, ncepnd de la mijlocul stomacului i progresnd spre pilor, realiznd amestecul alimentelor cu sucul gastric. Cnd undele devin suficient de puternice ca s deschid pilorul, ele mping n duoden i mici poriuni din chimul gastric, urmnd imediat renchiderea pilorului. Activitatea de asemenea, peristaltic intervin i a stomacului este stimulat de parasimpatic i inhibat de simpatic, mecanisme umorale (enterogastronul secretat n intestin). Funcia secretorie const n secreia glandelor mucoasei gastrice i a celulelor secretorii izolate, produsul de secreie al glandelor gastrice fiind sucul gastric. Sucul gastric este un lichid incolor, uor opalescent, n cantitate de 1-1,5 litri n 24 h (variaz n funcie de alimentaie), cu urmtoarea compoziie: 99% ap, 1% reziduu

23

uscat format din: 0,6 substane organice (acid clorhidric, sruri de Na, K, Ca, Mg) i 0,4 substane organice (mucin, enzime). Acidul clorhidric (HCl). exercit numeroase aciuni:

intervine n procesele chimice ale digestiei, avnd rolul fiziologic de aactiva enzimele proteolitice din sucul gastric, favoriznd prin combinarea cu proteinele alimentare aciunea enzimelor asupra rezultatelor uor atacabile;

activeaz pepsinogenul n pepsin; are rol antiseptic; controleaz hematopoieza; stimuleaz evacuarea gastric; mpiedic dezvoltarea germenilor introdui n stomac, odat cualimentele ingerate (aciunea antiseptic). Concentraia de HCl este n funcie de concentraia electroliilor din snge, de starea de hidratare, de irigaia sanguin a stomacului, de concentraia de ap resorbit de stomac, de tipul de golire a stomacului i de fazele de secreie. Principalele procese chimice gastrice, se desfoar sub aciunea urmtoarelor enzime: Pepsina principala enzim a sucului gastric, este secretat n form inactiv pepsinogen i este activat n stomac de ctre HCl; Labfermentul prezent n sucul gastric al sugarului, cu rol n coagularea laptelui, prin transformarea cazeinogenului solubil, n paracazein, care n prezena Ca, se transform n paracazein de calciu; Gelatinaza lichefiaz gelatina; Lipaza gastric important mai ales la sugari, scindeaz hidrolitic grsimile emulsionate (lapte, fric). Factorul intrinsec Castle Castle a stabilit c sucul gastric normal, conine o enzim factorul intrinsec, care asociat cu factorul extrinsec, favorizeaz formarea principului antipernicios, care asigur eritropoieza normal; lipsa factorului intrinsec este cauza anemiei megaloblastice Biermer; Mucusul gastric are rol fiziologic de protecie a mucoasei, mpotriva factorilor mecanici, termici, chimici, mpotriva autodigestiei acestuia datorit aciunii HCl i enzimelor proteolitice, fiind un gel lubrifiant constituit din mucin, ap, electrolii i

24

celule descuamate. Rezultatul digestiei gastrice este formarea unui produs semilichid, acid, numit chimul gastric. Reglarea secreiei gastrice se realizeaz prin mecanisme nervoase i umorale. Este condiionat de cantitatea i calitatea alimentelor ingerate. I. P. Pavlov a intreprins studiul amnunit al secreiei gastrice i a elucidat, prin metoda fistulelor digestive, problema ritmului i mecanismului de secreie a sucului gastric. n secreia gastric se disting trei faze: Faza cefalic; Faza gastric; Faza intestinal.

Faza cefalic este cea mai important i cea mai bogat n secreie acid i pepsin. Este pus n aciune prin intermediul vagului i poate fi suprimat prin vagotomie complet. Aceast faz ncepe nainte ca alimentele s ajung n stomac, intervenind n secreia gastric att mecanisme reflex - condiionate, vederea i mirosul alimentelor, ct i reflex necondiionat, exercitarea receptorilor cavitii bucale. Secreia vagal este inhibat de atropin; hiperglicemia mrete secreia gastric, prin stimularea centrilor vagali. Aceast faz a fost considerat n trecut, ca faz psihic a secreiei gastrice. Ea are faz scurt de laten, 5-6 minute, este mai intens la 15-30 minute de la ingerarea mncrii i dureaz 30-40 minute. Faza gastric ncepe odat cu ptrunderea alimentelor n stomac. Dureaz n medie 3-4 ore i este independent de controlul vagului. Contactul alimentelor cu mucoasa gastric, favorizeaz eliberarea unui hormon, care se absoarbe n snge i declaneaz secreia clorhidro-peptic, hormon numit gastrin, care stimuleaz activitatea secretoare. Se presupune c gastrina nu ar aciona direct asupra glandelor fundice, ci numai prin intermediul histaminei. Aceast faz se realizeaz prin: Mecanism nervos declanat prin digestia gastric de ctre alimente; Mecanism normal prin eliberarea hormonului gastrin. Dintre substanele care stimuleaz faza gastric se nscriu: peptona, supa concentrat de carne sau pete, soluiile slabe de alcool i ntr-o msur mic, legumele. Faza intestinal ncepe odat cu ptrunderea chimului acid n duoden i are la baz mecanisme reflexe i umorale. Contactul mucoasei duodenului cu anumii constitueni (proteici) ai

25

chimului, declaneaz secreia de gastrin din mucoasa duodenal, stimulnd n continuare secreia gastric. n aceste condiii intervine mecanism reflex, distensia efect mecanic a duodenului, avnd gastro-secretor. Cercetrile lui Pavlov au demonstrat c diferite alimente lapte, pine), determin curbe de secreie gastric. Aceste variaz n funcie de compoziia a alimentelor, asigurnd cea mai potrivit secreie gastric. Alte cercetri au artat c grsimea, care exercit o inhibiie asupra dinamicii gastrice, are o aciune inhibitoare i asupra secreiei gastrice prin eliberarea unui hormon inhibitor numit enterogastron. Acest hormon se formeaz att la nivelul duodenului ct i la nivelul intestinului subire. Se pare c factorii stimulatori ai secreiei gastrice dispar din circulaie dup mese. Vascularizaia stomacului se produce prin ramura anterioar a arterei aorte abdominale din care pleac: artera gastric stng, artera splenic, artera hepatic comun, ale cror ramuri unite ntre ele formeaz arcadele arteriale pe mica curbur. Venele iau natere din capilarele reelei arteriale i strbat n sens invers arterelor peretelui stomacului, formnd dou plexuri venoase, care vor urma acelai traseu cu arterele i duc sngele n vena port. Limfaticile conduc limfa n ganglionii regionali i apoi n canalul toracic. Arterele care hranesc peretii stomacului iau nastere din cele doua arcade de-a lungul marii si micii curburi, de unde se distribuie pe fata anterioara si posterioara a stomacului. Arcada de pe mica curbura este formata prin anastomoza dintre artera gastrica stanga (ramura din artera celiaca) si artera gastrica dreapta (ramuri din artera hepatica). Artera de pe marea curbura este formata prin anastomoza dintre artera gastroepiploica stanga (ramura arterei splenice) si artera gastroepiploica dreapta (ramura arterei gastroduodenale). Fundul (fornixul) este vascularizat de arterele gastrice scurte (ramuri ale arterei splenice). Dupa ce patrund in tunica seroasa si musculara, arterele formeaza la nivelul submucoasei un plex din care pleaca numeroase ramuri. Dintre acestea unele se capilarizeaza la nivelul muscularei mucoasei, altele strabat aceasta foita si formeaza o retea de capilare dedesubtul si in jurul glandelor. 26 (carne, diferite curbe chimic i un

a) Curbura mediana diafragmatica. b) Suprafata posterioara a stomacului c) Marea curbura a stomacului. d) Mica curbura a stomacului. e) Fundul stomacului f) Cardia. g) Pilorul h) Duodenul. i) Pancreasul. k) Capul pancreasului. l) Coada pancreasului. m) Splina. n) Lobul stang hepatic. o) Lobul patrat hepatic. p) Lobul drept hepatic. q) Vezica biliara. r) Canalul coledoc. s) Vena porta. 27

1. aorta descendenta (abdominala). 2. artera frenica inferioara. 3. artera celiaca. 4. artera gastrica stanga. 5. artera splenica. 6. artera hepatica. 7. artera coronara dreapta. 8. artera gastroduodenala. 9. artera gastroepiploica dreapta. 10. artera pancreaticoduodenala. 11. artere gastrice mici. 12. artera gastroepiploic stanga. 13. artera cistica. 14. artera mesenterica supoerioara.

Venele i-au nastere din capilarelele retelei arteriale prezentate mai sus. Ele strabat in sens invers peretele stomacului, formand un prim plex venos intre fundul glandular si musculatura mucoasei si un al doilea plex in submucoasa. De aici ele urmeaza traiectul arterelor, ducand sangele direct sau indirect in vena porta. Limfaticele se formeaza in portinea superioara a mucoasei, dand nastere unui prin plex subglandular. Dupa ce strabat musculatura mucoasei, vasele limfatice formeaza la nivelul submucoasei un al doilea plex, apoi la nivelul tunicii musculare un al treilea plex. De aici limfa este condusa, prin vasele limfatice mai mari, la ganglionii limfatici regionali si, mai departe, in canalul toracic. Inervaia stomacului este asigurat de plexul gastric format din fibre simpatice i parasimpatice. Inervaia provine din plexul celiac. Fibrele nervoase formeaz n peretele stomacului plexul mezenteric i plexul submucos Nervii stomacului provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic (nervul vag) si simpatic (plexul celiac). Nervii vagi (drept si stang) coboara de-a lungul esofagului si se unesc la nivelul micii curburi, de un trimit ramuri pe ambele fete ale stomacului. Din plexul celiac pornesc ramuri care se indreapta spre stomac si la nivelul regiunii pilorice se unesc cu ramurile nervului vag. Fibrele nervoase simpatice si parasimpatice formeaza in peretii stomacului doua plexuri: unul in tunica submucoasa, numit plexul submucos (Meissner) si altul in tunica musculara, numit plexul mienteric (Auerbach). 28

Plexurile sunt formate din fibre nervoase si din celule nervoase. Din aceste plexuri pornesc fibre nervoase care se distribuie la fibre musculare, la epitelilul mucoasei gastrice, precum si la glande. Intestinul subtire Intestinul subtire este cel mai lung segment al tubului digestiv, masurand peste 4 metri. El se intinde de la pilor pana la valvula ileocecala (locul in care comunica cu intestinul gros). Intestinul subtire are trei portiuni: duodenul; jejunul si ileonul

Duodenul si pancreasul Duodenul reprezinta portiunea initiala a intestinului subtire si se intinde de la sfincterul piloric pana la unghiul pe care acesta il face cu jejonul, numit unghi duodenojejunal. El are o lungime de circa 30 cm. Cea mai mare parte a acestui segment al intestinului subtire este situata inapoia peritoneului parietal, unde ocupa o regiune profunda si unde este fixat pe peretele posterior al abdomenului, la nivelul vertebrelor 11-12. Mijloacele de fixare ale duodenului sunt: continuitatea cu stomacul si jejonul; ligamentele peritoneale; 29

-

pediculi vasculari.

Portiunile si raporturile duodenului. Duodenul are forma unei potcoave in scobitura careia sa gaseste capul pancreasului. El cuprinde 4 mari portiuni: bulbul duodenal, portiunea descendenta, portiunea orizontala si portiunea ascendenta. Bulbul duodenal este prima portiune a duodenului si se intinde de la pilor pana la colul vezicii biliare unde formeaza flexura duodenala superioara. El reprezinta portiunea mobila a duodenului si este acoperit in intregime de peritoneu. Bulbul duodenal este legat de ficat, cu care vine in raport prin ligamentul duodenohepatic. Portiunea descendenta reprezinta cel de-al doilea segment al duodenului. Ea se intinde de la flexura duodenala superioara pana la flexura duodenala inferioara (limita inferioara a capului pancreasului) si are o directie verticala, coborand pe partea dreapta a vertebrelor lombare L1 L2. portiunea descendenta reprezinta cel de-al doilea segment al duodenului. Portiunea descendenta vine in raport cu fata inferioara a ficatului si cu vezica biliara, situate anterior, cu rinichiul drept, bazinetul drept, vena cava inferioara situate posterior. Concavitatea duodenului inconjoara capul pancreasului cu care vine in raport. Portiunea descendenta este intretaiata de radacina mezocolonului transvers. Portiunea orizontala reprezinta cel de-al treilea segment al duoadenului. Ea se intinde de la flexura duodenala inferioara pana la punctul in care duodenul intalneste vasele mezenterice superioare. Are un traiect orizontal, de la dreapta la stanga, trecand prin spatele vaselor mezenterice superioare si prin fata coloanei vertebrale si a vaselor mari (aorta si vena cava inferioara). Portiunea ascendenta este cel de-al patrulea segment al duodenului; continua portiunea orizontala pana la felxura duodejejunala. Anterior ea vine in raport cu ansele jejunale. Se gaseste in firida colica stanga. Tunica mucoasa sau mucoasa duodenului tapeteaza suprafata interna a acestui organ. La examinarea cu ochiul liber se observa ca mucoasa duodenala care reprezinta niste cuta transversale, denumite plici circulari sau valvule transversale conivente. Trebuie sa retinem ca aceste plici lipsesc la nivelul mucoasei bulbului duodenal. Pe portiunea descendenta se afla 2 ridicaturi mamelonare, numite papile si anume: papila duodenala mare si papila diodenale mica.

30

Papila duodenala mare (canucula mare) are in interiorul ei un mic diverticul, numit ampula lui Varter, prin care canalul Wirsung se varsa in canalul coledon. La punctul de varsare a acestor canale se afle sfincterullui Oddi, alcatuit din muschi netezi. Papila duodenala mica (canucula mica) se gaseste cu 2 cm mai sus de papila duodenala mare, in ea se deschide canalul pancreatic secundar al lui Santorini. La examenul cu lupa se observa niste proeminente semanatoare unor lamele anastomozate. Acestea sunt vilozitatile intestinale. Mucoasa duodenala are, in linii generale, aceleasi caractere stucturale ca si mucoasa intestinala, fiind formata dintr-un epitelui si un corion. Glandele duodenului sunt de 2 tipuri: Lieberkuhn prezente in tot intestinul subtire; Brummer existente numai in duoden.

Acestea din urma sunt glande mucoase, tubuloacinoase, al caror canal Excretor sinuos se deschide la baza vilozitatilor, fie intr-o glanda tubulara Lieberkuhn. Ele se afla tot in corionul tunicii mucoase, cat si in tunica submucoasa. Partea secretoasa este alcatuita din celule poliedrice asezate pe o menbrana bazala (celule de tip mucos). Printre celule de tip mucos se gasesc si celulele de tip seros (Poneth). Canalul excretor este captusit de acelasi tip de celule care se gasesc in portiunea excretoare, la care se adauga celule caliciforme. Tunicile submucoasa si musculara sunt, din punct de vedere al structurii, asemanatoare cu tunicile corespunzatoare ale jejunului si ileonului. Tunica seroasa inconjoara in intregime numai bulbul duodenal, in rest aceasta tunica, formata din peritoneul parietal, se gaseste numai pe suprafata anterioara a duodenului.

Vascularizatia si inervatia duodenului Arterele care iriga duodenul sunt ramuri din artera pancreaticoduodenala superioara (ramura din artera gastroduodenala) si din artera mezenterica superioara). Venele dreneaza sangele catre vena porta, iar limfaticele duc limfa catre ganglionii regionali si mai departe spre canalul toracic. Nervii provin din sistemul nervos vegetativ simpatic si parasimpatic care formeaza plexurile submucoase (Meissner), situat la nivelul tunicii submucoase si mienteric (Auerbach), la nivelul tunicii musculare.

31

1.3 FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV Aparatul digestiv are ca functie principala digestia si absortia substantelor alimentare, deci joaca un rol esential in nutritia organismului. Prin digestie intelegem totalitatea transformarilor fizice si chimice pe care le sufera alimentele in diferitele segmente ale tubului digestiv. Ca urmare a acestor transformari, moleculele complexe, insolubile ale diferitelor substante nutritive din alimente (glucide, lipide, proteine) sunt descompuse in molecule simple, solubile, care pot trece din tubul digestiv (mediul extern) in sange sau limfa (mediul intern). In procesul de digestie intervin enzimele secretate de glandele din mucoasa tubului digestiv si de glandele anexe ale acestuia. Digestia se produce numai in acele segmente ale tubului digestiv in care se secreta enzime specifice si anume in cavitatea bucala (digestia bucala), in stomac (digestia gastrica) si in intestinul subtire (digestia intestinala). Alaturi de aparatul respirator si circulator, aparatul digestiv asigura organismlui materialul necesar functionarii vitale, acopera pierderile energetice, inlocuieste materialul uzat si procura elementele necesare dezvoltarii organismului. Alimentele Alimentele sunt substante complexe pe care omul le introduce in tubul digestiv, le digera, le absoarbe si le foloseste pentru procurarea de energie, biosinteza componetelor celulare, cataliza biologica si intretinerea altor functii. Alimentele contin asa numitele principii alimentare prezentate de glucide, lipide, proteine, saruri minerale si vitamine. In afara acestor substante folositoare organismului, alimentele mai contin si alti compusi pe care organismul nu-i digera si nu-i absoarbe. Glucidele constituie sursa principala de energie pentru organismul uman, acoperind 50-60% din valoarea energetica a ratiei alimentare. In afara rolului lor de furnizor de energie, glucidele din alimente mai au si un rol plastic, ele fiind folosite la sinteza unor compusi ce intra in alcatuirea materii vii. Majoritatea glucidelor alimentare provin din regnul vegetal. Dintre monozaharide, cele mai importante sunt pentozele si hexozele. Primele nu prezinta o valoare energica prea mare, dar joaca un rol plastic sau structural important, deoarece o parte dintre ele participa la biosinteza acizilor nucleici. Hexozele si anume glucoza, fructoza, galactoza si monoza se gasesc in cantitati mai mari in alimente. 32

Principala hexoza este glucoza care se gaseste atat libera, cat si sub forma de dizaharide si polizaharide. Glucoza libera este prezenta in catitati mai mari in fructe, ca de exemplu struguri. Fructoza sau levuloza se gaseste in stare libera in unele fructe si in catitati mari in miere (80%). Galactoza se intalneste numai sub forma combinata cu glucoza, alcatuind impreuna lactoza. Dintre dizaharidele care au valoare nutritiva pentru om mentionam: zaharoza, lactoza si maltoza. Zaharoza este cel mai raspandit dizaharid din natura. Prin hidroliza enzimatica sub actiunea zaharozei ea se descompune intr-o molecula de glucoza si una de fructoza. Lactoza este zaharul din lapte, singurul dizaharid de origine animala. Prin hidroliza enzimatica, ea se descompune sub actiunea lactozei din tubul digestiv intr-o molecula de glucoza si una de galactoza. Maltoza, un dizaharid predominant in deosebi in bere se descompune sub actiunea matozei in 2 molecule de glucoza. Dintre polizaharide mai importante pentru nutritia omului sunt amidonul si glicogenul. Amidonul este un polimer al glucozei de origine vegetala. El se afla depozitat sub forma de granule in seminte si radacinile unor plante. Prin fierbere, coacere si digestie, amidonul se desface in compusi intermediari cu molecule mai mici, numiti dextrine. Sub actiunea amilazei din saliva si sucul pancreatic, amidonul este descompus in aceste dextrine si chiar in maltoza. Glicogenul este tot un polimer al glucozei dar de origine animala. El reprezinta forma sub care glucoza se gaseste depozitata in organismul animal. Glicogenul este solubil in apa si se descompune pe cale enzimatica in maltoza si apoi in glucoza. Lipidele reprezinta ca si glucidele o sursa principala de energie. Ele acopera 20-30% din valoarea energetica a ratiei alimentare. Lipidele constituie prin excelenta unui aliment de rezerva, ele putand fi depozitate in catitati mari in tesutul adipos. De asemenea, lipidele din alimente sunt folosite de organism pentru formarea diferitelor structuri celulare. Cea mai mare cantitate de lipide din alimente se gaseste sub forma de lipide simple sau trigliceriale (grasimi neutre). Dintre lipidele complexe, fosfolipidele si colesterolul, lipsesc din alimentele de origine vegetala. In grasimile provenite din regnul animal predomina acizii

33

oleic si palmitic, in timp ce acizii linoleic si linolenic constituie componentii principali ai uleiului vegetal. Aproximativ doua treimi din lipidele alimentare se prezinta sub forma de lipide propriu-zise (uleiul vegetal comestibil, untul, untura) si numai o treime se gasesc in amestec cu celelalte principii alimentare. Proteinele sunt substante prin excelenta cu rol plastic in organism. Cresterea si dezvolatarea celulelor, a tesuturilor sunt in totdeauna conditionate de prezenta proteinelor, ele fiind principalele componente structurale si functionale ale materii vii. Proteinele au un rol energetic, dar contibutia lor la acoperirea cheltuielilor de energie este mult mai mica decat cea a glucidelor si lipidelor. Dupa cum se stie, proteinele sunt substante complexe alcatuite din unitati structurale numite aminoacizi. Reamintim ca aminoacizii sunt legati intre ei prin legaturi peptidice (-CO-NH-) care i-au nastere prin unirea gruparii carboxilice a unui aminoacid cu gruparea aminica a altui aminoacid si eliminarea unei molecule de apa. Pe de lata parte, hidroliza enzimatica a proteinelor care are loc in tubul digestiv, i-au nastere produse intermediare numite proteoze, peptoni si peptide. Cand descompunerea este completa, aminoacizii sunt eliberati si absorbiti ca atare. Plantele pot sintetiza toti aminoacizii necesari provenid de la compusii chimici organici. Organismul omului si al animalelor nu are aceasta capacitate de aceea pntru a obtine toti cei 20 de aminoacizi necesari sintezei proteinelor proprii, el trebuie sa consume alimente de origine vagetala care contin proteine, cu toti aminoacizii. Aminoacizii pe care organismul omului nu-i poate sintetiza se numesc aminoacizi esentiali (vezi metabolismul proteinelor). Proteina are o valoare bilogica cu atat mai mare cu cat contine mai multi aminoacizi esentiali. Cand proteina nu inglobeaza toti aminoacizii esentiali, valoare nutritiva este scazuta. Proteinele de origine animala au o valoare biologica superioara proteinelor de orgine vegatala. Cantitatea minima de proteine necesare organismului pentru acoperirea perderilor in 24 h este de circa 15-20 gr de proteine pentru un organism de 70 kg. Sursa principala de proteine o constituie carnea, pestele, ouale, branza, laptele si unele legume uscate (fasolea, mazarea). Sarurile minerale si vitaminele sunt, de asemenea, principii nutritive care se gasesc in alimente. 34

Sa vedem acum care este compozitia catorva alimente mai importante. Painea alimentul de baza al unei parti din populatia globului, contine toate substantele plestice si energetice. Painea integrala poate sa intretina viata si activitatea unui om daca este asociata cu unele grasimi si vitamine (A,D,C,B). Orezul contine, ca si painea, toate principiile alimentare, cu mentiunea ca orezul decoticat este lipsit de vitamine din grupa B. Pastele faineoase (macaroanele, taitei, fideaua) au o valoare nutritiva mai mare decat painea, deoarece la prepararea lor se adauga oua, care sporesc cantitatea de proteine, lipide, saruri minerale si vitamine. Cartofii contin o mare cantitate de amidon si comparativ cu painea, multe vitamine si saruri minerale. Carnea si derivatele din carne au toate principiile alimentare. Ele sunt indispensabile alimentatiei atat pentru acoperirea minimului de proteine, cat si pentru continutul lor bogat in vitamine si saruri minerale. Ca si carnea, laptele si derivatele din lapte contin toate categoriile de substante nutritive: glucide, lipide, proteine, saruri minerale, vitamine. Asa se explica de ce noul-nascut se poate hrani exclusiv cu lapte de la mama. Un alt aliment complet este oul. Legumele verzi sunt bogate in saruri si vitamine hidrosolubile, in componenta lor intra, cantitati mici de glucide si multa celuloza. Asa cum vom vedea celuloza nu este atacata de enzimele existente in tubul digestiv, ci se elimina o data cu materiile fecale. Fructele si legumele au o valoare calorica scazuta, dar sunt totusi, bogate in saruri minerale si vitamine, precum si in hexoze si dizaharide. Digestia gastrica Transfromarile mecanice si chimice pe care le sufera alimentele in interiorul stomacului poarta numele de digestie gastrica. Aceasta este rezultanta a 2 functii principale ale stomacului: secretorie si motorie. Functia secretorie a stomacului Functia secretorie a stomacului consta in elaborarea sucului gastric de catre glandele mucoasei gastrice.

35

Aceasta este un lichid incolor usor opalescent si cu o greutate specifica de 1,006-1,009. Cantitatea de suc gastric secretat de stomac variaza in functie de alimentatie, fiind in medie de 1-1,5 1/24 ore. a) Componentele sucului gastric si rolul lor in digestie Sucul gastric este alcatuit din apa (99%) si dintr-o foarte mica proportie, 1% de subsatnte solide, organice si anorganice. Substantele anorganice sunt reprezentate de acidul clorhidric si de diferitele saruri de sodiu, potasiu, calciu si magneziu. Dintre acestea, indeosebi clorura de sodiu, clorura de potasiu si fosfatii de calciu si magneziu. o Acidul clorhidric, substanta anorganica principala si caracteristica asucului gastric, intervine in procesele chimice ale digestie. El se afla atat sub forme libera cat si sub forma legata. Acidul clorhidric liber determina PH-ul sucului gastric, care este cuprins intre 1,5 si 2,5. Locul de formare si modul in care ia nastere acidul clorhidric nu sunt inca precizate. Exista unele dovezi care arata ca acidul clorhidric este secretat de glandele regiunii fundice si anume de celulele marginale sau parietale ale acestor glande. Rolul fiziologic al acidului clorhidric consta in aceea ca activeaza enzimele proteolitice din sucul gastric. El se combina cu proteinele alimentare si formeaza combinatii usor atacabile de catre anzime. Acidul clorhidric contibuie, de asemenea, la solubizarea nucleoproteinelor si a colagenului, la precipitarea cazeinogenului din lapte si la evacuarea continutului gastric. In sfarsit, prezenta acidului clorhidric in stomac impiedica multiplicarea microorganismelor ajunse aici odata cu alimentele, deci acest acid are un rol antiseptic. Substantele organice sunt reprezentate prin mucina si prin enzime. o Mucina este formata din glicoproteine. Ea are rolul de a proteja mucoasa gastrica impotriva actiunii acidului clorhidric, a enzimelor proteolotice si a iritatiilor mecanice produse de alimente. Mucina este secretata de celulele epiteliale de la suprafata mucoasei. Mucusul gastric este un gel cu structura complexa contituit din mucina, apa, electroliti si celule descuamate, el se gaseste pe suprafata mucoasei gastrice sub forma unui strat subtire. Rolul fiziologic al acestui mucus este de a apara mucoasa gastrica impotriva agentilor mecanici, termici si chimici. De asemenea, mucusul gastric protejeaza mucoasa gastrica impiedicand autodigestia acesteia sub actiunea combinata a enzimelor proteolitice si a HCl. 36

o Enzimele sunt reprezentate prin pepsina, labfermentul si lipaza gastrica. Pepsina este o enzima secretata de catre celulele principale ale glandelor regiunii fundice, sub forma de pepsinogen (enzima inactiva), care este transformat in pepsina sub influenta HCl din sucul gastric. In aceasta consta actiunea activatoare a HCl. Pepsina este o enzima proteolitica care hidrolizeaza proteinele alimentare. Ea actioneaza in mod optim in limitele Ph-ului acid, realizat de HCl. Pepsina produce degradarea partiala atat a proteinelor de origine animala, cat si acelora de origine vegetala. Fragmentele care se desprind din macromolecula proteica sunt de marimi diferite, purtand denumirea de albumoze primare, albumoze secundare si peptoni (polipeptide). Pepsina nu ataca anumite proteine, cum sunt, de exemplu, mucina si keratina, iar nucleotproteinele sunt putin atacate de aceasta enzima. Pepsina mai produce si coagularea laptelui. Labfermentul, chimozima sau renita gastrica, este o enzima prezenta in sucul gastric al sugarului. Ca si pepsina, el este secretat de celulele principale ale glandelor gastrice sub forma de proferment si activat de HCl. La adulti, labfermentul lipseste din sucul gastric. Rolul fiziologic alacestei enzime este important la sugari, pentru ca precipita cozeinogenul solubil din lapte, pe care i-l transforma in cofeina si paracofeinat de calciu. Separarea laptelui care ramane in stomac si alt lichid evacuat rapid in intestin, permite stomacului sugarului sa primeasca o cantitate considerabila de lapte in raport cu volumul sau. Lipaza gastrica este o enzima care actioneaza aupra lichidelor alimentare. Ea are o importanta mare la sugar si redusa la adult. Lipoza gastrica scindeaza hidrolitic grasimile fin emulsionate, care se gasesc in lapte. b) Reglarea secretiei gastrice Secretia sucului gastric este declansata si reglata prin 2 mecanisme principale: un mecanism reflex, prin care se realizeaza reglarea reflexa, un mecanism umoral, prin care se realizeaza reglarea umorala a secretiei gastrice; Reglarea reflexa consta in participarea diferitilor centri nervosi in mecanismul de secretie al sucului gastric. Arcul reflex al reflexului gastrosecretor este foarte complex. Receptorii se gasesc in diferitele segmente ale aparatului digestiv (stomac, gura, etc). Caile aferente sunt numeroase, dupa sediul receptorilor. Centrii nervosi ai arcului reflex sunt, de asemenea compleci si multiplii, fiind situate in diferitele etaje ale sistemului nervos central, dar 37

cu o predominanta in substanta reticulata din bulb. Caile aferente sunt reprezentate de sistemul nervos vegetativ si in deosebi de parasimpatic (nervul vag). Reglarea umorala consta in participarea la mecanismul de secretie a sucului gastric a hormonului numit gastrina. Acesta ia nastere in mucoasa stomacului si in regiunea pilorica dupa 20-40 minute de la ingestia alimentelor (de la contactul cu alimentele), trece apoi in sange si, ajungand la glandele gastrice, le stimuleaza secretia. Procesul gastrosecretor se desfasoara in 3 faze: cefalica, gastrica si intestinala. Faza cefalica se realizeaza exclusiv printr-un mecanism reflex si anume prin reflexe neconditionate si conditionate. Contactul alimentelor cu mucoasa bucala este urmat de o abundenta secretie de suc gastric bogat in HCl si in pepsina. Alimentele excita mugurii gustativi din mucoasa bucala. Influxul nervos care ia nastere este condus pe caile aferente la un centru gastrosecretor, situat in bulb, iar de aici la nucleul dorsal al vagului, de unde pe calea nervului vag este transmis la glandele stomacului care secreta sucul gastric. Sectionarea nervului face ca declansarea reflexa a secretiei gastrice sa nu mai aib loc. Centrul gastrosecretor din substanta reticulata din bulb se afla sub influenta centrilor vegetativi din hipotalamus. Reflexul gastrosecretor se poate obtine si prin simpla vedere a alimentelor, prin mirosul sau zgomotul caracteristic, care provoaca secretia gastrica fara ca alimentele sa ia contact cu receptorii cavitatii bucale. In acest caz, secretia gastrica este declansata printr-un reflex conditionat, deoarece ea se produce inainte ca alimentele sa fi ajuns in cavitatea bucala. Prin excitarea receptarilor din organele de simt, de catre aspectul si mirosul alimentelor, se declanseaza un relex conditionat urmat de raspuns gastrosecretor. Faza cefalica a secretiei gastrice a fost demonstrata de I. P. Pavlov prin metoda pranzului fictiv. Un caine purtator de fistula esofagiana si de fistula gastrica secreta ori de cate ori primeste alimente care nu vin in contact cu mucoasa gastrica ele iesind in afara prin deschiderea esofagului. Faza cefalica are o durata relativ scurta, nedepasind mai mult de 30 minute. Din cantitatea totala de suc gastric care insoteste ingerarea hranei, aproximativ 25-30% se elibereaza in faza cefalica. Aceasta faza are o importanta deosebita, deoarece pe de o parte grabeste procesul de digestie, iar pe de alta initieaza mecanismele fazelor urmatoare ale secretiei gastrice. Faza gastrica a secretiei gastrice are la baza mecanisme duble nervoase si umorale. Primele sunt mai putin importante. In aceasta faza, secretia apare ca rezultat al prezentei alimentelor in stomac. 38

Mecanismul nervos este declansat de distensia stomacului pe care o produc alimentele. Mecanismul principal al fazei gastrice este numoral. Contactul alimentelor cu mucoasa gastrica din regiunea antrala stimuleaza aparitia hormonului numit gastrina, care este transportat de sange la nivelul celulelor gastrosecretorii pe care le activeaza. Gastrina este un polipetid in structura caruia intra 17 aminoacizi. Mecanismul umoral actioneaza cateva ore, atata timp cat hrana ramane in stomac, fiind astfel responsabil de secretia unei importante cantitati de suc gastric. Cand PH-ul acestui suc ajunge in jurul cifrei 2, secretia de gastrina este oprita printr-un mecanism de retractie negativa. Faza intestinala a secretiei gastrice se realizeaza tot prin ambele mecanisme, reflexe si umorale, dar cu predominenanta evidenta a celor din urma. In acesta faza, secretia gastrica este declansata de prezenta chimului gastric in duoden. In cursul fazei intestinale se produce numai aproximativ 5% din totalul secretiei gastrice. Prezenta chimului in duoden nu mai provoaca stimularea secretiei gastrice, ci inhibitia ei. Astfel, in cursul fazei intestinale, lipidele inhiba secretia si motricitatea gastrica atunci cand vin in contact cu mucoasa duodenala. Inhibitia secretiei gastrice se realizeaza printr-un hormon denumit entreogastron, care ia nastere in celulele mucoasei duodenale ca urmare a contactului lor cu chimul gastric. El ajunge pe cale circulatorie la nivelul glandelor gastrice si inhiba atat secretia de pepsina, cat si de HCl. Privita in ansamblu, secretia gastrica este declansata printr-un mecanism exclusiv nervos (reflexe neconditionate si conditionate) in faza cefalica si continuata printr-un mecanism predominat umoaral in fazele gastrica si intestinala. Secretia gastrica este conditionata astfel, atat cantitativ, cat si calitativ de natura si cantitatea alimentelor ingerate. S-a constat ca anumite alimente, ca de exemplu, carnea, pestele, painea alba, etc. produc cea mai mare cantitate se suc gastric. Functia motorie a stomacului In aceasta notiune sunt incluse toate miscarile imprimate peretilor stomacului de catre contractia musculaturii acestora. Ele sunt de 2 feluri: peristatice si tonice. Miscarile peristatice au un caracter ondulatoriu (unde de contractie si de relaxare), ele pornesc de la cardia si se propaga pana la pilor, unde se strang sau se continua pana la rect si constau din inele succesive de contractii si de relaxari ale musculaturii circulare ale peretilor. 39

Undele peristatice se succed la interval de 15-20 secunde. Miscarile tonice sunt realizate de contractia intregii musculaturi a stomacului. Ele sunt miscari de adaptare a capacitatii stomacului la continutul sau, asigurand contactul intim al mucoasei gastrice cu alimentele. Pe masura ce alimentele se acumuleaza in stomac, contractia musculaturii peretilor stomacului scade ca intensitate, permitand inmagazinarea unei cantitati importante de alimente si invers, pe masura ce alimentele parasesc stomacul, tonusul muscular creste, permitand contactul cu alimentele. Contractiile tonice apar de-a lungul peretelui gastric incepand din apropierea cardiei si pana la nivelul pilorului. Ele sunt de mai mica intensitate decat cele peristatice. Rezultatul miscarilor stomacului este prezentata pe de o parte, de amestecare a alimentelor cu sucul gastric, iar pe de lata parte, de evacuarea gastrica. Golirea sau evacuarea gastrica este rezultanta unor procese motorii care intereseaza atat stomacul cat si duodenul. In acest proces, un rol deosebit il are sfincterul piloric care se inchide si se deschide in mod ritmic. Functia motorie a stomacului se afla sub controlul nerviilor simpatici si parasimpatici (nervul vag), precum si sub controlul umoral. Nervul vag stimuleaza miscarile peristaltice, iar simpaticul le inhiba. Se considera ca in diencefal ar exista un centru nervos care ar controla motilitatea gastrica.

Transformarile substantelor alimentare in stomac Ajunse in stomac, alimentele se aseaza dupa deglutitie, in staturi concentrice, in ordinea sosirii dinspre curbura mare spre cardia, amestecandu-se initial numai in parte cu sucul gastric. Prin miscarile peristaltice si tonice ale stomacului, alimentele sunt mai bine amestecate si imbibate cu suc gastric si transformate din punct de vedere fizic, intr-o masa eterogena, care poarta numele de chim gastric. Paralel cu modificarile fizice, alimentele incep sa fie transformate si din punct de vedere chimic prin actiunea enzimelor asupra principiilor alimentare. In chimul gastric se gasesc proteine, lipide si glucide in cantitati diferite in raport cu compozitia alimentelor ingerate. Proteinele sunt supuse actiunii pepsinei si transformate in polipeptide, cumoscute sub demunirea de albumoze si peptone. Spre deosebire de proteinele din care i-au nastere, albumozele si peptonele sunt solubile. 40

Inainte de a intra sub actiunea hidrolitica a pepsinei, proteinele din lapte sunt coagulate prin interventia labfermentului (la sugar). Lipidele nu sufera transformari chimice, importante la nivelul stomacului, deoarece lipaza gastrica nu poate actiona asupra lor la Ph-ul acid existent in sucul gastric. Numai la sugari, unde Ph-ul sucului gastric este mai putin acid lipaza gastrica poate actiona asupra grasimilor din lapte care sunt fin emulsionate. Glucidele raman de asemenea netransformate din punct de vedere chimic, deoarece in sucul gastric nu exista enzime specifice. In stomac mai continua sa actioneze ,asupra amidonului (pentru o perioada scurta de timp) aminaza salivara, ajunsa aici odata cu bolul alimentar. Asadar, numai proteinele sufera transformari chimice importante in interiorul stomacului, celelalte principii alimentare (glucidele si lipidele) ramanand din acest punct de vedere, practic netransformate. Desavarsirea digestiei proteinelor, glucidelor si lipidelor se face in intestinul subtire. Digestia intestinala Totalitatea transformarilor fizice si chimice pe care le sufera alimentele in interiorul intestinului subtire poarta numele de digestie intestinala. La acest proces complex participa trei organe importante si anume: pancreasul, ficatul si intestinul subtire. Pancreasul ia parte prin secretia de suc pancreatic, ficatul prin secretia de bila, iar intestinul subtire prin secretia sucului intestinal si prin miscarile intestinului. Asadar, digestia intestinala este o rezultanta a actiunii combinata a sucului pancreatic, bilei, sucului intestinal si a miscarilor intestinului. Digestia intestinala continua digestia bucala si digestia gastrica, iar rezultatul final al acesteia consta in descompunerea proteinelor, lipidelor si glucidelor pana la elementele lor structurale care pot fi absorbite in sange: aminoacizi, acizi grasi, glicerol si monozaharide. Sucul pancreatic Sucul pancreatic, produs de secretie al pancreasului exocrin este secretat de glandele pancreatice, colectat de canalul Wirsung si varsat in intestinul subtire la nivelul duodenului impreuna cu bila prin ampula lui Vater. El este un lichid limpede cu un Ph in jur de 8. Cantitatea de suc pancreatic varsata in duoden in 24 h este de 1500 2000 ml. Sucul pancreatic are ca principale componente: apa, substante minerale si enzima pancreatice (proteolitice: tripsina si chimotripsina), amilolitice (amilaza) si lipolitice (lipaza). 41

Bila Bila, produs de secretie exocrina a ficatului, este secretata in mod continuu de celulele hepatice; aceasta poarta numele de bila hepatica. In perioadele interdigestive, bila hepatica este transportata prin canalul hepatic si cistic in vezicula biliara, unde se acumuleaza si se concentreaza de aproximativ 10 ori, aceasta se numeste bila veziculara. Bila este un lichid a carei culoare variaza in raport cu provenienta ei. Cea care se scurge din vezicula biliara fiind mai concentrata este de culoare bruna inchisa, iar cea care se scurge din canalul coledoc si din canalele hepatice este de culoare galben-aurie. Bila hepatica are o reactie alcalina (PH=7,5-8), iar bila veziculara, una usor acida (PH=6-7). In 24 h, ficatul secreta 600-800 ml de bila. Bila este compusa din 97% apa si 3% substante organice si anorganice. Sucul intestinal Sucul intestinal produs de secretie a glandelor Lieberkuhn din mucoasa intestinala este un lichid albicios, uneori vascos, cu un Ph cuprins intre 7 si 8. Cantitatea de suc intestinal secretata in 24h variaza intre 1000 si 3000 ml. Componentele sucului intestinal si rolul lor in digestie. Sucul intestinal este alcatuit din apa, saruri minerale si substante organice. Sarurile minerale sunt reprezentate de saruri de Na, K, Ca si Mg dintre care cele mai importante sunt: clorura si bicarbonatul de sodiu, care-i dau Ph-ul alcalin. Substantele organice au ca reprezentanti mucusul intestinal si diferite enzime: peptidaze, dizaharide si lipaze. In peretele intestinal se gasesc si enzime care actioneaza asupra acizilor nucleici si anume nucleoza, nucleotidaza, nucleozidaza. Reglarea secretiei intestinale este dubla: nervoasa si umorala. intestinului subtire. Excitatia mecanica a mucoasei intestinale de catre alimente, si indeosebi de celuloza, care este nedigerabila, declaseaza un reflex secretor, local, al carui arc se inchide in plexurile nervoase, intrinseci din peretele intestinal. Cantitatea si calitatea secretiei intestinale sunt imfluentate de sistemul nervos, extrinsec, simpatic si parasimpatic care aduc influxul nervos din diferiti centri vegetativi ai sistemului nervos central. Reglarea umorala se realizeaza prin intermediul unei substante care ia nastere in mucoasa intestinala, numita enterocrinina. Aceasta substanta nu a fost inca izolata si purificata. 42 Reglarea nervoasa se realizeaza prin intermediul reflexelor la care participa inervatia vegetativa intrinseca si extrinseca a

Miscarile intestinale si rolul lor in digestie Prin miscarile intestinului se asigura contactul cat mai intim al alimentelor cu sucurile digestive din intestin si deci marirea suprafetei de atac al alimentelor de catre enzime. De asemanea miscarile intestinului asigura inaintarea masei alimentare de-a lungul tractului digestiv. Aceste miscari complexe sunt de 3 feluri: peristaltice, segmentare si pendulare. Miscarile peristaltice au un caracter asemenator celor esofagiene si gastrice. Ele constau dintr-o unda de contractie precedata de una de relaxare, ce se propaga din aproape in aproape de-a lungul intestinului, totdeauna in acelasi sens (de-a lungul duodenului, jejonului si ileonului). Miscarile peristaltice au ca rezultat inaintarea alimentelor. Excitatiile puternice ale peretelui intestinal, pot produce unde antiperistaltice care se propaga in directia inversa. Miscarile segmentare constau in aparitia din loc in loc a unor inele de contractie care impart un segment intestinal mai mare in segmente intestinale mai mici. Dupa un interval de timp relativ scurt, apar alte inele de contractie localizate exact in mijlocul primelor segmente, in timp ce acestea se relaxeaza. Succesiunea grupelor de contractii se produce la om cu o frecventa de 8/min., avand un caracter ritmic. Aceste contractii nu progreseaza de-a lungul intestinului si nu deplaseaza continutul intestinal. Miscarile segmentare intervin in digestie prin amestecarea alimentelor cu sucurile digestive din intestin. Miscarile pendulare sunt reprezentate la om de contractii ritmice ale unor anse intestinale, care se lungesc si se scurteaza. Ele ajuta la deplasarea continutului intestinal pe distante mari si contribuie la amestecarea alimentelor cu sucurile digestive din intestin. Excintantii naturali care declanseaza miscarile intestinului subtire sunt reprezentati de alimentele care actioneaza mecanic, chimic sau combinat, asupra mucoasei intestinale. Reglarea miscarilor intestinului subtire este dubla, nervoasa si umorala. O importanta deosebita o au plexurile Meissner si Auerbach care se alfa sub dependenta centrilor nervosi din maduva spinarii si encefal. Nervul vag (parasimpatic) aduce impulsuri care maresc intensitatea miscarilor intestinului, iar nervul splahnic (simpatic) reduce intensitatea miscarilor acestuia. In reglarea miscarilor intestinului subtire intervin si reflexele conditionate. Asa se explica de ce miscarile peristaltice apar in mod obisnuit imediat dupa ingestia de alimente. Se presupune ca in reglarea activitatii motorii, a intestinului subtire intervine si un mecanism umoral, care se bazeaza pe 43

eliberarea unei substante numite serotonina. Aceasta este secretata de celule cromofine ale mucoasei intestinale sub actiunea excinatilor naturali care maresc presiunea intraintestinala. Serotonina actioneaza asupra pragului de excitatie, a receptorilor mucoasei, pe care i-l scade marind astfel intensitatea activitatii motorii a intestinului. Reglarea nervoasa si umorala a miscarilor intestinului subtire are ca rezultat final evacuarea continutului acestuia in cec. Timpul necesar chimului gastric pentru a strabate intregul intestin subtire este de 4 5 h. Valvula ileocecala se deschide in mod ritmic in momentul cand unda peristaltica care strabate intestinul subtire a ajuns la nivelul acesteia. Cu fiecare unda peristaltica trec din intestinul subtire in cec aproximativ 2 ml de continut intestinal lichid amestecat cu gaze. Acest lichid contine foarte putine substante nutritive, majoritatea acestora fiind absorbite in timpul celor 4 5 h cat strabat intestinul subtire. Absorbtia intestinala Absorbtia intestinala este un proces complex care consta in trecerea substantelor alimentare din tubul digestiv in mediul intern al organismului. Cavitatea bucala, stomacul, colonul si rectul sunt segmente ale tubului digestiv in care procesul de absorbtie este slab reprezentat. La nivelul stomacului se absorb intr-o anumita masura apa, clorurile, alcoolul, bioxidul de carbon si unele medicamente; iar la nivelul colonului si in special al cec-ului are loc tot rezorbtia de apa si de substante minerale. Organul cel mai important si mai adaptat pentru functia de absorbtie este intestinul subtire. La nivelul acestuia se absorb toate substantele alimentare necesare organismului. Mecanismul absorbtie intestinale Unitatea structurala functionala a absorbtiei este vilozitatea intestinala, iar in cadrul acesteia un element de mare importanta i-l constituie celula absorbanta si membrana bazala a epiteliului. Celula absorbanta este prevazuta cu microvili (microvilozitati) si caniculi ce patrund in celule. In aceasta zona au loc o serie ce procese chimice care intervin in mod activ in transferul substantelor alimentare din lumenul intestinal in celula absorbanta. Transportul substantelor alimentare din lumenul intestinal in sange si limfa presupune traversarea de catre aceste substante a epiteliului care inveleste substanta vilozitatilor intestinale si a membranei bazale pe care acesta este aplicat.

44

. Vilozitati intestinale cu vase sanguine si limfatice (Cadiat.) Vilozitatile intestinale intervin in absorbtie, pe de o parte prin proprietatile structuralfundamentale speciale ale celulelor absorbante, iar pe de alta parte prin cresterea considerabila a suprafetei de absorbtie si prin contractiile pe care le reprezinta. Contractiile vilozitatilor produc evacuarea sangelui si a limfei din vasele sanguine si limfatice care intra in structura lor deplasand astfel substantele absorbite prin trunchiurile limfatice si prin patul vascular. Aceste contractii sunt declansate de exercitarea mucoasei intestinale prin proprietatile mecanice si chimice ale chimului alimentar. Excitatia mecanica era un rol deosebit. S-a demonstrat ca vilozitatea intestinala se contracta chiar la atingerea cu un fir de par. Excitatia chimica ar provoca aparitia in mucoasa intestinala a unei substante, numita vilichinina, care ar fi un hormon specific, capabil sa declanseze contractia vilozitatilor intestinale. Transportul substantelor alimentare din lumenul intestinal in mediul intern se produce prin 2 mecanisme, unul pasiv si altul activ. Transportul pasiv consta in trecerea substantelor prin peretele intestinal conform legilor fiZice ale difuziei si osmoxei. Substantele alimentare trec din lumenul intestinal, unde concentratia 45

lor este mai mare, in vasele sanguine si limfatice din vilozitatea intestinala, unde ele au o concentratie mai mica. Aceste transport nu presupune interventia unor reactii chimice speciale consumatoare de energie. Transportul activ consta in trecerea substantelor alimentare din lumenul intestinal, unde concentratia lor este mai mica, in vasele vilozitatilor intestinale, unde concentratia lor este mai mare. Acest transport se realizeaza prin interventia unor reactii chimice specifice ce au loc in celulele absorbante, reactii care se produc cu consum de energie si care au ca rezultat trecerea substantelor din lumenul intestinal in corpul celulelor absorbante, apoi mai departe, in vasele sanguine si limfatice. Reactiile chimice care stau la baza transportului activ sunt putin cunoscute. Absorbtia proteinelor Absorbtia proteinelor se face sub forma de aminoacizi, fiecare aminoacid fiind absorbit printr-un mecanism activ specific in functie de structura chimica si de proprietatile lui strereochimice. Aminoacizii, dupa ce au traversat aceste celule, trec in vasele sanguine, ale vilozitatii intestinale si apoi in torentul circulator. Absorbtia intestinala a aminoacizilor este rapida, maximum de concentratie in sange observandu-se la 30 min dupa ingestia proteinelor. La nou nascut proteinele se absorb si sub forma de petide cu lanturi scurte (de alfatripeptide) dar in cantitati foarte mici. Se considera ca globulinele anticorpii din colostru (lapte de mama) sunt absorbite ca atare prin mecanismul pinocitozei. Absorbtia acestor proteine (imunoglobuline) determina transmiterea de la mama la nou nascut a rezistentei fata de infestii. Absortia lipidelor Grasimile neutre sunt substante sub forma de acizi grasi, glicerol, mono si digliceride. Inainte de a fi absorbiti, acesti acizi se unesc cu sarurile biliare, formand niste compusi complesi coleinici solubili. Odata ajunsi in interiorul celulei absorbante acesti compusi coleinici se desfac, iar acizii grasi eliberati se reunesc cu glicerolul si cu alte substante, luand astfel nastere grasimile specifice organismului nostru. Acizii grasi cu lanturi scurte care reprezinta 10 20 % din totalitatea grasimilor absorbite, trec direct in sange din vena porta, datorita hidrosolubilitatii lor. Glicerolul, care, spre deosebire de acizii grasi este hidrosolubil, se absoarbe ca atare. In acelasi mod sunt absorbite monogliceridele si digliceridele, dupa ce au fost emulsionate in picaturi foarte fine de catre sarurile biliare. Se admite ca o foarte mica parte din grasimile neutre 46

(trigliceride) se absorb ca atare prin mecanismul pinocitozei dupa ce, in prealabil, au fost emulsionate in particule foarte fine. Grasimile neutre trec, intr-o proportie de 60% din celula absorbanta in vasele limfatice ale vilozitatii intestinale, ajungand in cele din urma in sange. Restul de 40 % se absorb direct in sange. Vasele chilifere centrale sunt comprimate ritmic datorita contractiei vilozitatilor intestinale, limfa, care contine grasimile absorbite fiind pompata catre trunchiurile colectoare limfatice. Atat trigliceridele absorbite ca atare cat si cele sintetizate in celulele absorbante din glicerol si acizi grasi sunt transportate de plasma si de limfa sub forma unor mici picaturi, numite chilomicroni, in alcatuirea carora intra trigliceridele, colesterolul si fosfolipide, plus o cantitate mica de proteine care le fac hidrofile si le asigura un anumit grad de stabilitate. Chilomicronii trec mai intai in vasul chilifer central al vilozitatilor care ii varsa odata cu limfa, in sangele venos. Aproximativ 80 90 % din totalitatea grasimilor absorbite din intestin sunt transportate in sange sub forma de chilomicromi. Fiind hidrosolubile, fosfolipidele se absorb usor, trecand in sangele venei porte. Colesterolul este mai intai emulsionat, apoi solubilizat sub actiunea sarurilor biliare. O parte se esterifica in acizi grasi sub actiunea unei enzime secretate de pancreas (colesterolesteroza). Absorbtia glucidelor Glucidele sunt absorbite sub forma de monozaharide: hexoze (glucoza, fructoza, monoza si galactoza) si pentoze (xiloza si riboza). Monozaharidele se absorb atat pasiv, prin difuziune, ca de pilda pentozele, cat si activ, ca de pilda hexozele. Mecanismul intim al absorbtiei active nu este complet elucidat. Dupa teoria clasica a fosforilarii, hexozele ar fi intai cuplate cu acidul fosforic cu care formeaza compusii fosforilati si apoi absorbite. Dupa alte teorii hexozele ar fi cuplate cu natriul sau cu o substanta transportoare de natura necunoscuta. Absorbtia glucidelor este influentata de hormoni (corticosuprarenali, tiroidieni, hipofizari). Monozaharidele absorbite trec direct in sange. Absorbtia apei, a electrolitilor si a vitaminelor la nivelul intestinului subtire. Apa este absorbita printr-un proces pasiv dupa legile difuziei si ale osmozei. Ionii de Na+ sunt absorbiti in cantitate mare de catre mucoasa intestinului subtire impreuna cu ioni de Cl. Ionii de Ca++ sunt absorbiti activ, in special, in duoden si jojen. In mecanismul de absorbtie al Ca++ intervin vitamina D si hormonul paratiroidian. 47

Din cantitatea totala de calciu ingerat numai o parte este absorbita, in raport cu nevoile organismului. Absorbtia fierului se face sub forma de ioni ferosi (Fe++) printr-un mecanism activ, in care rolul principal il joaca o substanta proteica prezenta in celule mucoasei duodenale si a jejonului, numita apoferitina. Fierul se uneste cu apoferitina dand feritina, forma de depozit, sub care acest element se afla in mucoasa duodenala. In raport cu concentratia fierului, plasma sanguina, feritina din mucoasa duodenala elibereaza fierul care se uneste cu o proteina din sange, numita transferina sau siderofilina. Sub aceasta forma el este transporta in organele de depozit, reprezentate in special de splina si ficat. Dupa cum se vede, nu toata cantitatea de fier ingerata este absorbita ci numai 36% cantitate necesara pentru acoperirea pierderilor fiziologice. Se presupune ca ionii H+, K+, Mg++, PO4H-, HCO3- se absorb prin mucoasa intestinului subtire tot printr-un mecanism activ. Vitaminele hidrosolubile sunt absorbite foarte rapid prin mucoasa intestinala. Dintre acestea, absorbtia vitaminei B12 impune prezenta unei mucoproteine secretate de mucoasa gastrica si duodenala, numita factorul intrinsec (Castle). Vitaminele liposolubile sunt absorbite prin interventia grasimilor si a sarurilor biliare.

48

DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE

49

2.1. ETIOLOGIE

Studiile au evidentiat faptul ca cele mai frecvente cauze ce duc la aparitia ulcerului gastroduodenal sunt: a) Cauze genetice Existenta unuia sau mai multor factori genetici implicati in aparitia ulcerului duodenal a fost de foarte mult timp banuita. Diverse studii au dezvaluit o parte din componenta genetica a etiopatogeniei ulcerului duodenal. Agregarea familiala a cauzelor de ulcer duodenal a fost evidentiata de mult timp, insa interpreatarea cauzalitatii este dificila deoarece se regasesc doua posibilitati de explicare a fenomenului si anume: pe de o parte ereditatea comuna poate justifica aparitia cauzelor de ulcer cu frecventa crescuta in anumite familii; pe de alta parte, ipoteza contrara afirma existenta unor obiceiuri alimentare si/sau boli infectioase comune, familiale. Studii relative recente au realizat totusi, certificarea interventiei factorului ereditar in etiopatogenia ulcerului duodenal. Aceste studii au urmarit, comparativ, aparitia ulcerului la gemeni mono- si dizigoti iar, pe de alta parte au cautat si stabilit legatura dintre expresia antigenica a unor celule si frecventa de aparitie a ulcerului duodenal (antigenul de grup sanguine ABO). Se admite, in principiu ca, daca boala ulceroasa este eminamente de cauza genetica concordanta ar fi fost de 100% pentru gemenii monozigoti si s-ar fi gasit un procent nerelevant in cazul gemenilor dizigoti. Rationamentul invers apreciaza ca, daca factorul genetic nu este implicat, ulcerul duodenal ar fi avut aceasi incidenta atat la monozigoti cat si la dizigoti. Rezultatele au aratat insa valori intermediare intre cele doua situatii teoretice anterioar prezentate, ceea ce reprezinta un argument pentru explicatia acceptata azi, si anume ca exista cu certitudine o corelatie genetica pentru boala ulceroasa dar aceasta nu este o afectiune in principal genetica ci asociaza in etiologie si alti factori cu pondere variabila. Un alt argument in favoarea acestui determinism genetic partial al ulcerului duodenal il constituie si datele care arata legatura cu grupul sanguine (ABO) si respective cu statutul de secretornonsectretor al bolnavilor respective. Aird a aratat ca exista o frecventa cu 30-40% mai crescuta a ulcerului duodenal la cei cu grup sanguine O. In plus, 75% dintre cei cu ulcer duodenal si grup O sunt si secretori pentru antigenul de grup ( antigenul H se regaseste in saliva si sucul gastric) si doar 25% sunt non-secretori. Surprinzator insa, nonsecretorii au o frecventa mai mare cu 35-40% a ulcerului duodenal (modul in care antigenul de suprafata protejeaza mucoasa gastro-duodenala este inca neelucidat). Astfel, riscul calculat pentru non-secretori de a face ulcer duodenal este de 2,5. Alte studii au gasit corelatii variate intre grupul sanguin si complicatiile bolii ulceroase si chiar leagate de momentul debutului si de clinica acesteia. Se pare ca bolnavii cu grup O si ulcerul duodenal au o rata mai mare de aparitie a complicatiilor hemoragice si perforative. Totodata, s-a constat o 50

preponderenta crescuta a ulcerului duodenal familial cu debut precoce in cadrul anumitor populatii dar, surprinzator, fara a apare cu o incidenta crescuta la cei grup O din cadrul acelasi populatii (China, Cehoslovacia, Scotia). In plus, s-a pus in evidenta ca hemoragia apare mai frecvent ca si complicatie in cazul ulcerelor duodenla cu debut precoce. La bolnavii cu debut tardiv si grup sanguine O complicatiile mai frecvent intalnite sunt perforatia sau stenoza. Adesea, la acesti bolnavi ulcerul este extreme de virulent, gigant si uneori postbulbar sau multiplu. Este demonstrate la ora actuala ca, la bolnavii cu ulcer duodenal si grup O, si in special la cei cu antecedente familiale, exista o evidenta crestere a aciditatii gastrice prin pipersecretie clorhidro-peptica. Modalitatea in care factorii genetici intervin in etiopatogenia ulcerului duodenal este partial inteleasa. Cel mai adesea hipersecretia gastrica fiind determinata de cresterea evidenta la acesti bolnavi a masei celulelor parietale (MCP) sau/si cum s-a evidentiat relativ mai recent si prin existenta unei sensibilitati crescute a celulelor parietale la gastrina la care se adauga, probabil si modalitatea de influentare a rezistentei la agresiune a barierei mucoepiteliale prin imunoglobulinele prezente la nivelul membranei celulare (fapt demonstrate pentru antigenele de grup sanguine). b)Cauze de mediu Acesti factori sunt variati iar ponderea lor in etiopatogenia ulcerului duodenal si in producerea perforatiei este, de asemenea variabila. Cei mai cunoscuti sunt: I. Antiinflamatoarele nesteroiidiene (AINS) si steroidiene II.Fumatul III.Stresul IV.Consumul de droguri (cocaine) Antiinflamatoarele nesteroiidiene (AINS) si steroidiene Modul de actiune al steroizilor este cunoscut. Spre deosebire de acestia, AINS au actiune agresiva directa asupra barierei mucoepiteliale fapt evident in cazul ulcerului gastric (ulcer in care apararea mucoasei gastrice este veriga slaba) dar mai putin demonstrat in cazul ulcerului duodenal. Totusi, prevalenta ulcerului duodenal la cei cu tratament cronic de AINS a crescut in ultimile decade de la 1% la 8% in timp ce consumul de steroizi, la nivel populational, a ramas relativ constant. Steroizii ca si particularitatile clinice si de tratament imunosupresiv intalnite la transplantatii renali sau cardiaci explica aparitia perforatiilor ulceroase la acesti bolnavi, este drept insa mai rar. Mecanismele prin care AINS conduc la distructia barierei mucoepiteliale sunt urmatoarele:

51

inhibarea ciclooxigenazei cu scaderea producerii de prostaglandine (cu rol protectiv la nivelul mucoasei gastrice PGE2, PGF2a); inhibarea secretiei de mucus si bicarbonat la nivel duodenal reducerea fluxului sanguine la nivelul circulatiei din mucoasa gastrica (se pare ca in actiunea asupra microcirculatiei gastrice are un rol negative si leucotriena D4). Experimente repetate au demonstrat si o actiune directa a AINS asupra mucoasei gastro-duodenale constand in scaderea parcelara a fluxului sanguin la acest nivel cu aparitia eroziunilor cand se depaseste un anumit nivel. Acestea pot fi prevenite prin administrarea de prostaglandine. AINS au, de asemenea, rol important si in aparitia recurentelor. Fumatul Fumatul este un important factor etiologic in aparitia ulcerului duodenal. La fumatori incidenta ulcerului duodenal este dubla. S-a stabilit si o relatie cantitativa intre numarul de tigari fumate si intervalul de timp pana la aparitia ulcerului duodenal. Fumatul intervine si ca factor de recidiva, dupa unii autori ca cel mai important factor de recidiva ulceroasa. Modalitatile de actiune a nicotinei, cosiderata actualmente ca cea mai importanta componenta din tutun in raport cu etiologia ulcerului sunt variate: nicotina induce leziuni microscopice ale mucoasei gastrice si, totodata agraveaza leziunile produse de etanol la acest nivel; nicotina reduce fluxul sanguine duodenal (nu si pe cel gastric) si determina inhibarea sintezei de prostaglandine, in special PGE2 (effect deja evident dupa fumatul a 3 tigari) nicotina determina scaderea PGE2 din sucul gastric (aceasta este creditata si cu actiune protective locala); administrarea de nicotina conduce la hiperplazia masei celulelor paretale; atat nicotina cat si fumatul ca atare au efecte de inhibare a secretiei bicarboantate duodenopancreatice ceea ce scade capacitatea de aparare a mucoasei duodenale. Practic, la bolnavul cu ulcer duodenal, fumatul prin nicotina dar probabil si prin alti componenti, are efect de augumentare a secretiei clorhidro-peptice bazale cat si asupra celei nocturne ceea ce conduce la mentinerea aciditatii duodenale un interval de timp mai lung (inclusiv debitul acid maximal cu pentagastrina este marit la acesti bolnavi) Stresul Stresul are inca un rol insuficient elucidat. Studiile efectuate s-au concentrat pe legatura dintre trasaturile de personalitate si pe impactul evenimentelor stresante. Studiile efectuate de Alp si de catre Ellard au demonstrate ca agentii de stress cronic de tipul frustrarilor importante sunt, in mod independent, asociati cu aparitia sau recaderile ulcerului duodenal. De asemenea, a fost studiata 52

legatura dintre trasaturile de personalitate si boala ulceroasa. Un studiu efectuat pe 2000 de recruti a aratat ca cei cu conflicte de personalitate sunt predispusi la ulcer. Se accepta ca bolnavii cu ulcer au, in mod semnificativ, o dependenta marcata, sunt mai pesimisti si au frecvent tendinte hipocondrice. Una din problemele care implica evaluarea corecta a acestui factor este imposibilitatea de a cuantifica exact stresul individual, evenimente similare fiind percepute diferit din acest punct de vedenre de catre personae diferite. Intervin si alte variabile cum ar fi inteligenta individuala, tipul personalitatii, gradul de educatie, statutul social, varsta, experienta. O alta distinctie trebuie facuta, si anume cea legata de stresul social (de exemplu: populatia rurala care migreaza la oras isi modifica rata de aparitie a ulcerului). Acesti bolnavi au o rata mai mare de aparitie a ulcerului cat si a perforatiei ulceroase. Si profesia se constituie intr-un factor de risc in aparitia ulcerului duodenal. Astfel, un studiu efectuat in Norvegia a aratat ca exista un risc de ulcer de 2 ori mai mare de aparitie a ulcerului duodenal la lucratorii din transporturi, iar un alt studiu efectuat in S.U.A. a gasit o incidenta a ulcerului duodenal de 2,4% pe an la controlorii de trafic aerian fata de incidenta in populatia obisnuita unde se inregistra o incidenta de doar 1,8% a ulcerului duodenal. Acesta demonstreaza si gradul diferit de stres al diferitolor profesii. Nu numai rata ulcerului duodenal este influentata de stres ci si rata complicatiilor. Prima observatie dateaza din al 2-lea razboi mondial cand s-a ridicat suspiciunea ca exista o legatura intre cresterea perforatiilor ulceroase si raidurile aeriene asupra Londrei. Studiile recente efectuate in Hong-Kong au demonstrat legatura directa dintre ulcerul duodenal perforat si diverse scoruri de stres social. Consumul de droguri (cocaina) Consumul de droguri reprezinta un factor recunoscut in producerea ulcerului. Este posibil ca rolul acestora in aparitia bolii ulceroase sa fie mascat de tulburarile de comportament si personalitate caracteristica, in general, acestor pacienti. Modul prin care drogurile contribuie la aparitia ulcerului este diferit in raport cu clasa de subsante dar nu se pot neglija efectele farmacologice clasic stiute (majoritatea acestor substante actioneaza direct asupra secretiei gastrice si sistemului nervos vegetative). Relationarea anumitor droguri cu perforatia unui ulcer duodenal este bine evidentiata astazi pentru cocaine si derivati. In plus, statutul social mai redus al acestor bolnavi explica de ce infectia cu H.pylori este practice 100% prezenta la acestia.

53

c) Helicobacter pylori Rolul germenului Helicobacter pylori in geneza ulcerului duodenal ca si in cazul ulcerului gastric a fost intens studiat in ultimii ani. Helicobacter pylori, este un cocobacil Gram negative cu 5 flageli descoperit de Howard Steer in 1975. Rolul sau in etiopatologia bolii ulceroase a fost demonstrat si afirmat de J.R. Warren si B.J. Marshall in 1989. Forma sa de surub ii permite sa se insinueze in mucusul gastric ajungand la nivelul mucoasei. Aceasta il apara de acidul clorhidric din stomac permitandu-I sasupravietuiasca. In plus, microorganismul poseda si o puternica ureaza sa scindeze urea din sucul gastric cu producerea de amoniu si CO2. Aceasta atmosfera este cea care protejeaza germenele de actiunea acidului clorhidric. Helicobacter pylori prezinta antigene de suprafata care ii permit sa se lege de receptorii celulelor epiteliale gastrice. Microorganismul exercita o actiune inflamatorie asupra mucoasei care mareste exudatul. Rezulta o crestere a nutrientilor necesari germenelui. Helicobacter pylori este un germene intotdeauna pathogen, determinand gastrita de tip B. In general, gastrita este antrala darn u rareori cuprinde intregul