ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ YÜKSEK ... · karar ve risk analizleri...
Transcript of ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ YÜKSEK ... · karar ve risk analizleri...
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
YÜKSEK LİSANS TEZİ
İpek ÜÇKARDEŞ
RİSK ANALİZİ VE HAVACILIK SEKTÖRÜNDE KAZA RİSKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
İSTATİSTİK ANABİLİM DALI
ADANA, 2012
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
RİSK ANALİZİ VE HAVACILIK SEKTÖRÜNDE KAZA
RİSKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
İpek ÜÇKARDEŞ
YÜKSEK LİSANS TEZİ
İSTATİSTİK ANABİLİM DALI Bu Tez …../…../2012 Tarihinde Aşağıdaki Jüri Üyeleri Tarafından Oy birliği/Oyçokluğu ile Kabul Edilmiştir. …………………………………………………. …………………………………………………. Yrd. Doç. Dr. Deniz ÜNAL Prof. Dr. Fikri AKDENİZ DANIŞMAN ÜYE …………………………………………………. Yrd. Doç. Dr. Gülsen KIRAL ÜYE Bu Tez Enstitümüz İstatistik Anabilim Dalında hazırlanmıştır. Kod No:
Prof. Dr. İlhami YEĞİNGİL Enstitü Müdürü
Not: Bu tezde kullanılan özgün ve başka kaynaktan yapılan bildirişlerin, çizelge, şekil ve fotoğrafların kaynak gösterilmeden kullanımı, 5846 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Kanunundaki hükümlere tabidir.
I
ÖZ
YÜKSEK LİSANS TEZİ
RİSK ANALİZİ VE HAVACILIK SEKTÖRÜNDE KAZA RİSKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
İpek ÜÇKARDEŞ
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İSTATİSTİK ANABİLİM DALI
Danışman :Yrd. Doç. Dr. Deniz ÜNAL Yıl: 2012, Sayfa:124
Jüri :Yrd. Doç. Dr. Deniz ÜNAL :Prof. Dr. Fikri AKDENİZ
:Yrd. Doç. Dr. Gülsen KIRAL
Günlük yaşamda yapılan her aktivite risk içerir ve bu durumun bir sonucu olarak insanlar sürekli riske maruz kalırlar. Riskleri ve olumsuz sonuçlarını indirgemek için kullanılan risk analizine teknolojinin gelişimi ile daha çok ihtiyaç duyulur. Risk analizi olayların ya da kazaların nedenini bulma yönünde çalışmalar yapan bir analiz türüdür ve bunu yapabilmek için; öncelikle tehditleri tanımlar daha sonra risk ile ilişkili tahminlerde bulunur ve riski yönetebilmeye dair çözümler üretir.
Diğer sektörlerde olduğu gibi havacılık sektörü de sayısız risklerle karşı karşıyadır. Havacılık sektöründeki büyüme ve gelişmeler nedeniyle bu sektörde güvenliğin arttırılmasına duyulan ihtiyaç giderek önem kazanmaktadır.
Bu çalışmada, risk analizi, risk yönetimi adımları ve operasyonel risk analizi konusu incelenmiş olup; risk analizine ilişkin daha önceki çalışmalara yer verilmiş ve istatistiksel analizler yapılmıştır. İstatistiksel analiz bölümünde; hava faktörünün uçak kazaları üzerindeki etkilerini belirleyebilmek için son on yılın uçak kazalarına ait veriden yararlanılmış olup, bu analizden yola çıkarak kazaya sebebiyet veren hava faktörü incelenmiştir. Anahtar Kelimeler: Risk, Risk analizi, Risk yönetimi, Havacılık Sektörü, Havacılık
sektöründe risk
II
ABSTRACT
MSc THESIS
RISK ANALYSIS AND RISK ASSESMENT FOR AVIATION SECTOR
İpek ÜÇKARDEŞ
DEPARTMENT OF STATISTICS INSTITUTE OF NATURAL AND APPLIED SCIENCES
UNIVERSITY OF ÇUKUROVA
Supervisor :Yrd. Doç. Dr. Deniz ÜNAL Year : 2012, Pages:124
Jury :Yrd. Doç. Dr. Deniz ÜNAL :Prof. Dr. Fikri AKDENİZ
:Yrd. Doç. Dr. Gülsen KIRAL
Every activity in our daily life involves a risk. During the day, most people may experience various risks. In order to minimize risks and their negative consequences, risk analysis is needed. Risk analysis indicates some alternatives to reduce the unfavorable outcomes. Nowadays the technology is developing day by day so that we need risk analysis more than ever. Risk analysis helps people to figure out the accidents or incidents reasons and to do that; firstly indentifies threats after estimates risks than find some ways to manage it.
As in other industries, aviation industry faces a lot of risk. The increasing growth and the development of the aviation sector, needs further more security.
In this research, risk analysis, risk management steps and operational risk analysis are defined. Some of the articles; related to risk analysis are also examined. In statistical analysis phase, last ten years of airplane accident data has been used and with respect to given data which type of the weather factor causes accidents has been observed. Key words: Risk, Risk analysis, Risk management, Aviation industry, Aviation risk
III
TEŞEKKÜR
Bu tezin hazırlanmasında bana vermiş olduğu her türlü destek ve katkı için
danışmanım Sayın Yrd. Doç. Dr. Deniz ÜNAL’a teşekkür ederim.
Tez çalışmam boyunca sorularımı cevaplayıp, yardımlarını hiç eksik etmeyen
Dr. Nazif ÇALIŞ’a, karşılaştığım sorunlara her zaman çözüm üreten arkadaşım Arş.
Gör. Yusuf KUVVETLİ’ye teşekkür ederim.
Ayrıca, tezimi hazırlarken her zaman yanımda olan ve beni anlayışla
karşılayan aileme, tez konumla yakından alakalı, pilot olan ağabeyim Barış
ÜÇKARDEŞ’e teşekkür ederim.
IV
İÇİNDEKİLER SAYFA
ÖZET ......................................................................................................................I
ABSTRACT ............................................................................................................ II
TEŞEKKÜR .......................................................................................................... III
İÇİNDEKİLER .................................................................................................... ..IV
KISALTMALAR .................................................................................................. VI
ÇİZELGELER DİZİNİ ........................................................................................ VIII
ŞEKİLLER DİZİNİ .............................................................................................. ..X
1.GİRİŞ ................................................................................................................. .1
2. YÖNTEM VE TEKNİKLER ............................................................................. .3
3. RİSK .................................................................................................................. 9
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER .................................................... 35
4.1 Havacılık ve Risk .......................................................................................... 35
4.2 Operasyonel Risk Yöntemi (ORM) ............................................................... 47
4.3 Duyarlılık ve Risk analizi .............................................................................. 70
4.4 Operasyonel Risk Analizinde Analitik İstatistik Simülasyon Kullanımı ......... 79
4.5 Havacılık Sektöründe Yapılan Bakım ve Onarımlarda İnsan Performansının
Risk Analizi .................................................................................................. 82
5. İSTATİSTİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR ........................................... 87
5.1. Uçak Kazalarında Başlıca Nedenler ................................................................ 87
6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER ......................................................................... 111
KAYNAKLAR .................................................................................................... 113
ÖZGEÇMİŞ ........................................................................................................ 117
EKLER ................................................................................................................ 119
EK I ..................................................................................................................... 121
EK II ................................................................................................................... 124
V
VI
KISALTMALAR
ALARP : Düşük ya da makul uygulanabilir düzey
ASRM : Havacılık Sistemi Risk Modeli
ASSA : Analitik- İstatistik Simülasyon Yaklaşımı
BBN : Bayes Arabirim Ağı
CANSO : Sivil Hava Seyrisefer Hizmetleri Örgütü
EASA : Avrupa Havacılık Güvenliği Ajansı
EIRR : Ekonomik iç verim oranı
ENPV : Duyarlılığın temel durumu
EOCC : Ekonomik fırsat maliyeti
ETA : Olay ağacı Analizi
FAA : Birleşmiş Havacılık Yönetimi
FIRR : Finansal iç verim oranı
FMEA : Hata türü etkileri Analizi
FOCC : Finansal fırsat maliyeti
FTA : Hata Ağacı Analizi
HAZOP : Tehlike ve Çalışabilirlik Analizi
ICAO : Uluslararası Sivil Havacılık Organizasyonu
IRR : İç verim oranına dönüş
LDA : Doğrusal Diskriminant Analizi
LOSA : Hat Operasyonu Güvenlik Denetimi
NAS : Ulusal Hava Sahası Sistemi
NATS : Uluslararası Hava Trafiği Hizmetleri Kurumu
NATS : Uluslararası Hava Trafiği Hizmetleri Kurumu
NPV : Net şimdiki değer
NTSB : Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu
ORM : Operasyonel Risk Yönetimi
SI : Duyarlılık göstergesi
SV : Anahtarlama değeri
SWİFT : Hız
VII
UFW : Şüpheli alacaklar
WSP : Su temini projesi
VIII
ÇİZELGELER DİZİNİ SAYFA
Çizelge 3.1. Analiz yöntemleri ve tanımları ........................................................... 14
Çizelge 4.1. Hava trafiği yönetimi ortamında göz önünde bulundurulması gereken ler
.......................................................................................................... 39
Çizelge 4.2 Su teminine ait projelerdeki değişkenlerin duyarlılık analizinde dikkate
alınması............................................................................................. 74
Çizelge 4.3 Su tedarik Projesinin Temel Durumları.............................................. 75
Çizelge 4.4 Duyarlılık analizi ile ilgili sayısal bir örnek ......................................... 76
Çizelge 5.1. Yıllara göre toplam kaza sayıları ve kazalardaki toplam ölüm sayıları
.......................................................................................................... 89
Çizelge 5.2. Yoğun sis, durum işleme özeti ........................................................... 94
Çizelge 5.3. Yoğun sisin var/yok olduğu hava durumuna göre kazaların
ölümcül/ölümcül değil olduğuna ait çapraz analiz tablosu ................. 94
Çizelge 5.4. Yoğun sis, risk tahmini ....................................................................... 95
Çizelge 5.5. Buzlanma, durum işleme özeti............................................................ 96
Çizelge 5.6. Buzlanmanın var/yok olduğu hava durumuna göre kazaların
ölümcül/ölümcül değil olduğuna ait çapraz analiz tablosu ................. 97
Çizelge 5.7. Buzlanma, risk tahmini ...................................................................... 97
Çizelge 5.8. Yağış ve fırtına, durum işleme özeti ................................................... 98
Çizelge 5.9. Yağış ve fırtınanın var/yok olduğu hava durumuna göre kazaların
ölümcül/ölümcül değil olduğuna ait çapraz analiz tablosu .................. 99
Çizelge 5.10. Yağış ve fırtına, risk tahmini ............................................................ 99
Çizelge 5.11. Ani hava değişimi, durum işleme özeti tablosu ............................... 100
Çizelge 5.12. Ani hava değişiminin var/yok olduğu hava durumuna göre kazaların
ölümcül/ölümcül değil olduğu çapraz analiz tablosu...................... 101
Çizelge 5.13. Ani hava değişimi, risk tahmini ...................................................... 101
Çizelge 5.14. Backward-Wald yöntemine ait geriye dönük analiz tablosu ............ 104
Çizelge 5.15.Yoğun sis ve kaza sonucu ile ilişkili durum işleme özeti tablosu...... 105
Çizelge 5.16. Kaza sonucuna göre değer atanması ............................................... 105
Çizelge 5.17. Analize ait iterasyon geçmişi ......................................................... 105
IX
Çizelge 5.18. Yoğun sis ile kaza sonucu arasındaki ilişkinin model özeti ............. 106
Çizelge 5.19. Sınıflandırma tablosu ..................................................................... 106
Çizelge 5.20. Modeldeki değişkenlere ait tablo .................................................... 106
Çizelge 5.21. Buzlanma ile kaza sonucu arasındaki ilişkinin model özeti ............. 107
Çizelge 5.22. Yağış&Fırtına ile kaza sonucu arasındaki ilişkinin model özeti ...... 107
Çizelge 5.23. Ani hava değişimi ile kaza sonucu arasındaki ilişkinin model özeti 108
X
ŞEKİLLER DİZİNİ SAYFA
Şekil 2.1. Örnek bayes ağı ..................................................................................... 7
Şekil 3.1. Olasılıklara karşı beklenen değerler ........................................................ 12
Şekil 3.2. Olaya ait papyon şeması ......................................................................... 12
Şekil 3.3. Risk analizi sürecinin temel adımlarını ................................................... 18
Şekil 3.4. Karar verme süreci ................................................................................. 21
Şekil 3.5 Tehlike tanımlama .................................................................................. 28
Şekil 3.6. Hata ağaçlarının kullanımı .................................................................... 29
Şekil 3.7. Neden analizi ......................................................................................... 30
Şekil 4.1. Olaya aitr risk matrisi ............................................................................ 42
Şekil 4.2. Olaya ait risk matrisinde puanlamalar..................................................... 43
Şekil 4.3. Risk yönetimi hedefleri ......................................................................... 49
Şekil 4.4. ORM süreci adımları .............................................................................. 51
Şekil 4.5. Risk türleri ............................................................................................. 53
Şekil 4.6. Tehlike eylemlerini tanımlama ............................................................... 58
Şekil 4.7. Kontrol eylemleri analizi ........................................................................ 60
Şekil 4.8. Risk kontrolleri uygulaması ................................................................... 63
Şekil 4.9. Risk kontrollerinde kullanıcı katılımı düzeyleri ...................................... 65
Şekil 4.10. Denetlemek ve gözden geçirmek .......................................................... 66
Şekil 4.11. Kaza oluşum modellerinin sebepleri ..................................................... 83
Şekil 5.1. Yıllara göre kaza sayıları ........................................................................ 89
Şekil 5.2. Kaza nedenlerine göre yüzdelik dilimler ................................................ 90
Şekil 5.3. Hava faktöründen kaynaklanan kazalarda ölüm sayıları.......................... 91
Şekil 5.4. Yıllara göre hava faktöründen kaynaklanan kaza sayıları ....................... 92
Şekil 5.5. Yıllara göre kaza sayıları ile hava faktöründen kaynaklanan kaza sayılarına
ait alan grafiği ........................................................................................ 93
Şekil 5.6. Hava faktörünün etkin olduğu ve olmadığı kazalardaki ölüm sayıları ..... 93
Şekil 5.7. Yoğun sisin var olduğu kazalarda ölümlere ait sütun grafiği ................... 96
Şekil 5.8. Buzlanmanın var olduğu kazalarda ölümlere ait sütun grafiği ................. 98
Şekil 5.9. Yağış ve fırtınanın var olduğu kazalarda ölümlere ait sütun grafiği ...... 100
XI
Şekil 5.10. Ani hava değişiminin var olduğu kazalarda ölümlere ait sütun grafiği
.......................................................................................................... 102
Şekil 5.11. Kaza oluş zamanları arasındaki farka ait frekans tablosu .................... 108
Şekil 5.12. Yoğun sisin var olduğu durumlarda kaza oluş zamanları arası farka ait
frekans tablosu .................................................................................. 109
1. GİRİŞ İpek ÜÇKARDEŞ
1
1. GİRİŞ
Günümüzde havacılık sektörü diğer ulaşım sektörlerine göre daha yoğun bir
ilgi görmektedir. Teknolojinin de gelişmesiyle birlikte bu ilgi havacılık sektöründeki
büyümelerle doğru orantılı olarak artmıştır. Havacılık sektöründeki hızlı büyümeler,
uçak alımı ve havalimanı geliştirme projelerine yapılan dev yatırımlarla
sağlanmaktadır. Ulaşımda en hızlı yol olarak kabul gören havayolu, birçok insanın
tercih ettiği seyahat tiplerinden biri olarak ulaşım ve taşımacılık hizmetinde
bulunmaktadır. Bu çalışmada risk analizi kapsamlı bir şekilde incelenmiştir. Bu
çalışmanın amacı havacılık sektöründeki riski incelemek ve özelliklede son yıllarda
meydana gelen kazalarda etkili faktörlerden biri olan hava faktörünün etkisini
incelemektir.
Havacılık sektörünün giderek büyümesi ve gelişmesi güvenlik konusunda
denetimlerin arttırılmasını gerektirmiştir. Büyümeler ve gelişmeler güvenlik alanında
belirsizlikleri, belirsizlikler de beraberinde riskleri getirmektedir. Risk; sonucu
önceden belli olmayan ve gerçekleştirilmeye çalışılan bir plan doğrultusunda
kazanma veya kaybetme durumudur. Risk bu dünyadaki herhangi bir aktivite ile
ilişkilendirilebilir.
Fransızca kökenli bir kelime olan risk; zamana, kayıplara ve tehlikelere yol
açabilecek bir olayın meydana gelme olasılığıdır. Bu türde olayların
gerçekleşmemesi için tedbirler alınır. Bu tedbirler alındığı halde herhangi bir olayın
gerçekleşmesi durumunda oluşan sonuçların değerlendirilmesi sürecine de risk
analizi denir. Risk analizi yapılırken öncelikle bir risk resmi oluşturmak gerekir. Bu
süreçte riske ilişkin birbirinden farklı alternatifler ve sonuçlar karşılaştırılmalıdır.
Risk açısından önemli olan koşullar, faktörler, faaliyetler ve sistem bileşenleri
tanımlanmalı ve risk için alınması gereken önlemler belirlenmelidir. Bir risk analizi
yapmanın temel nedeni doğru karar vermeyi sağlamaktır. Bu analiz aynı zamanda
güvenlik ve maliyet gibi farklı kaygılar arasında bir denge kurmaya yönelik önemli
bir temel oluşturmaktadır.
Havacılık sektörünün büyümesi ve gelişmesiyle, teknik karmaşıklıkların da
fazlalaşması riski arttırmaktadır. Havacılık sektöründeki benzersiz büyüme ve teknik
1. GİRİŞ İpek ÜÇKARDEŞ
2
karmaşıklığın artmasıyla, olası tehditlerin belirlenip bu tehditler karşısında tedbirler
alınmasını sağlamak risk analizi ile mümkündür.
Hiçbir sistemde riskleri tamamen ortadan kaldırmak mümkün değildir fakat
gerekli çalışmalar ile riskler kontrol altına alınabilir. Bu alanda birçok çalışmalar
yapılmıştır. Yılmaz (2005), havacılıkta risk yönetimi ve sivil hava taşımacılığında
risk sahalarını incelenmiştir. Küçük, Yılmaz (2003), havacılıkta emniyet açısından
risk yönetimi ve havacılık örgütlerinden uygulama örnekleri vermiştir. Luxhoj
(2002), havacılık sistemlerindeki bakım ve onarımlarda insan faktörünün rolünü ele
almıştır. Aven (2008), risk analizinde beklenen değerlerin ve olasılıkların dışında
gerçekleşen belirsizlikleri değerlendirmiştir. Blom ve arkadaşları (1998) ileri
düzeydeki kazalar için risk değerlendirmeleri yapmıştır. Clemen ve Reilly (1999)
karar ve risk analizleri için korelasyonlar ve bağıntılarını ele almıştır. Hammitt ve
Shlyakhter (1994), beklenmedik durumlara ait bilgi ve olasılıklara ilişkin beklenen
değerleri incelemişlerdir. Hawkins (1987), uçuşlarda insan faktörünün etkileri
üzerine incelemeler yapmıştır. Hora (1992), uzman görüşlerine dayanarak risk
yönetiminden örnekler vermiştir. Hilson (2003), projeler için etkin fırsat yönetimine
ilişkin işletmelerde, riski avantaja çevirme konusunda çalışma yapmıştır. Morgan ve
Henrion (1990), tedbir ve nicel risk analizinde belirsizlik ile ilgili bir kılavuz
vermiştir. Otway ve Winterfeldt (1992), risk analizinde içerik/durum ve gizli
tehlikelerden bahsetmiştir aynı zamanda risk analizi ve yönetim sürecinde uzman
yargılarına değinmiştir. Shlyakhter (1994), belirsizlik analizi hakkında geniş bir
çerçeve sunmuştur ve beklenmeyen hatalar için hesaplamalar yapmıştır. FAA (2000),
sistem güvenliği el kitabında operasyonel risk yönetimine değinmiştir.
Bu çalışmanın ikinci bölümünde risk analizi uygulanmasında kullanılan
yöntem ve teknikler tanıtılarak, temel özellikleri verilmiştir. Üçüncü bölümde
havacılık sektöründe risk incelenmiş ve bu konuda yapılan çalışmalara yer
verilmiştir. Bu çalışmalarda havacılık ve risk konusu ayrıntılı bir şekilde
incelenmiştir. Dördüncü bölümde ise kazalara ait veriler arasından hava faktörü
nedeniyle meydana gelmiş kazalar seçilerek bir veri kümesi oluşturulmuş, veriler
incelenerek istatistiksel analiz yapılmış ve lojistik regresyon analizi de kullanılarak
sonuçlar verilmiştir.
2. YÖNTEM VE TEKNİKLER İpek ÜÇKARDEŞ
3
2. YÖNTEM VE TEKNİKLER
Kaba Risk Analizi
Diğer analizlere göre daha iddiasız bir analiz tipidir. Öncelikle kaba bir risk
şablonu oluşturulur. Bu analiz bir papyon grafiğinin belli bölümlerini ya da bütününü
(ana olay, sebep sonuç analizi) içerir. Bu analizi yapacak olan ekip en az üç en fazla
on kişiden oluşabilir. Genellikle analiz konusunu alt elemanlara ayırıp daha sonra her
bir alt eleman için risk analizi yapma esasına dayanır. Tehlikeleri ve tehditleri her bir
alt durum için tanımlarken kontrol listeleri oluşturulabilir. Bu tür bir risk analizi için
oluşturulabilecek şablon genellikle hep aynı türdedir. (Bu bölüm oluşturulurken
Aven (2008) kitabından yararlanılmıştır.)
Kaba risk analizi genellikle diğer metotlar ile birlikte kullanılır. Bu analiz
genellikle en önemli risk faktörlerini belirler ve daha sonra analizi yapan kişi daha
detaylı bir analiz yöntemi kullanarak nedenin ve/ veya sonucun ana şablonunu ortaya
koyar.
İş Güvenliği Analizi
İş güvenliği analizi yürütülecek bir iş ile ilgili tehlikeleri tanımlayan basit bir
nitel risk analiz metodudur. İş güvenliği analizi genellikle kontrol listesi tabanlıdır.
Kişilerin işi planlama ve yürütme kısmına atanmasını sağlar. İş güvenliği analizi
yapılırken sağlanması gerekenler şartlar vardır. İş atanması standart bir
operasyondur, normal uygulama ve prosedürlere uygun olarak yapılır. Standart dışı
bir durum söz konusu olduğunda özel önlemlere ve çalışmalara gerek duyulur. Bu
durum karşısında daha detaylı çalışmalar yapılıncaya kadar iş ataması ertelenebilir.
Farklı işler arasında olası çakışmalar yaşanabilir örneğin; boyama ve kaynak
işleri yakın ya da aynı zamanlara denk gelebilir. İş atanmasını yöneten kişiler bu gibi
durumlarda ne yapmaları gerektiğini düşünerek, her iş atanmasını risk ile ilişkili bir
perspektif içinde dikkate almalıdır.
Yalnızca iş atanması ve planlanmasını düşünmeye yönelik çalışmalar birer
risk azaltıcı tedbir olabilir. İşin farklı adımlarında karşılaşılan olası hataların neler
2. YÖNTEM VE TEKNİKLER İpek ÜÇKARDEŞ
4
olduğu değerlendirilecektir. Bu süreçte işi yürüten çalışanlar, iş atanmasının riskli
yönlerinin farkına varıp risk azaltıcı tedbirleri uygulayacaktır.
Hata türü etkileri Analizi (FMEA)
FMEA bütün sistemlerdeki olası sorunları ortaya çıkarmak ve olası kötü
sonuçları öngörmek için kullanılan basit bir analiz türüdür. Bu metot tümevarımsal
bir metot olmakla birlikle sistemin her bir bölümü için "bu bölümde sorun çıkarsa ne
olur" sorusunu yanıtlar. Bu yönetim sistemin bölümlerinde olabilecek kayda değer
olası sorun içeren durumları ve bu sorunla karşılaşıldığında sistem bütününün ne
derece etkileneceğini belirler. Bu yöntem tek seferde tek bir bölüm/ bileşen ile
ilgilenir ve diğer bölümler bir fonksiyon ile tahmin edilir. Bu nedenle bu bölümlerin
kombinasyonundan kaynaklanabilecek olası sorunların belirlenmesinde bu analiz
yöntemi çok kullanışlı değildir. Sistemin çalışmasını sağlamak için genelde belirli
FMEA formları kullanılır.
FMEA’nın birtakım zayıf yönleri de bulunmaktadır. Teknik aksaklıklara aşırı
zaman harcayıp insan hatalarını göz ardı etmektedir. Birçok bileşenin aynı işi
görebildiği yani birinde oluşan aksaklığın bir başka bileşen tarafından telafi
edilebildiği sistemlerde uygun değildir. Aynı zamanda bu gibi sistemlerde her bir
bileşenin sırayla incelenmesi yerine bileşenlerin kombinasyonun incelenmesi daha
mantıklıdır ki bu FMEA’nın yaptığı bir şey değildir. Bu metodun kullanılmasının en
kötü yanlarından biri ise her bir bileşenin gereksiz yere incelenmesidir.
Tehlike ve Çalışabilirlik Analizi (HAZOP)
HAZOP niteliksel bir risk analizi türüdür. İşleyen düzene ait tehdit ve
zayıflıkları bulur ve genelde planlama aşamasında kullanılır. Aslında HAZOP
kimyasal işlemler yapan firmalar için geliştirilmiş olsa da başka alanlarda da sıkça
kullanılır. Belirli kılavuz kelimeler kullanılarak yapılan sistemli bir beyin fırtınası
çalışmasıdır. HAZOP’ ta belgeler kullanılır ve nedenler, sonuçlar, kararlar, öneriler
yazılır. Bu analiz bir lider eşliğinde deneyimli personelden oluşan bir ekiple yapılır.
2. YÖNTEM VE TEKNİKLER İpek ÜÇKARDEŞ
5
SWIFT
SWIFT yapısal "ya-ise" tekniğidir. Normalden sapmaları "Ya şöyle ise ne
olacak?" sorusunu yanıtlayarak açıklar. Metot olarak, gözden geçirilecek elemanların
kontrol listelerini önceden hazırlaması bakımından HAZOP’a benzer fakat SWIFT
daha esnektir. HAZOP’a göre SWIFT’te kontrol listeleri gözden geçirilir ve "ya-ise"
sorusu her adımda sorulur. Böylece tehdit durumları, kazalar v.s önceden tanımlanır.
Hata Ağacı Analizi (FTA)
1962 yılında telefon laboratuarı tarafından geliştirilmiş ve sonrasında boeing
firması bu tekniği niteliksel ve niceliksel analiz olarak geliştirmiştir. 1970 yılından
sonra giderek yayılmış olan ve son yıllarda en çok kullanılan risk analiz tekniğidir.
Hata ağaç analizi bir mantık diyagramıdır ve sistem hataları arasındaki ilişkiyi
göstermeyi hedefler. İstenmeyen bir durumu "başlangıç olayı" olarak ve bu başlangıç
olayının farklı bileşenlerini de "temel olaylar" olarak isimlendirir. Örneğin; bir
firmada "üretimin durması" başlangıç olayı iken, orada bir aletin bozulması "temel
olay" olarak adlandırılır.
Nitel Analiz
Bir hata ağacı istenmeyen bir olay sonucunda oluşan başarısızlık
kombinasyonları hakkında önemli bilgiler verir. Böyle bir başarısızlık
kombinasyonuna kesim kümesi denir; hata ağacındaki bir kesim kümesi aynı
zamanda temel olayların da bir kümesidir. Basit hata ağaçları için minimal kesim
kümeleri, doğrudan hata ağacı ya da blok diyagramı tarafından tespit edilebilir. Çoğu
durumda güvenilirlik blok diyagramı kullanmak en uygun yoldur. Daha karmaşık
hata ağaçları için minimal kesim setleri için algoritmalara ihtiyaç duyulur.
Nicel Analiz
Hata ağacı için temel olayların olasılıkları belirlenirse nicel analiz yapılabilir.
Genellikle hesaplanmak istenenler; ana olayın meydana gelme olasılığı ile hata
ağacının temel olay bileşenlerinin önemidir.
2. YÖNTEM VE TEKNİKLER İpek ÜÇKARDEŞ
6
Ana olayın gerçekleşme olasılığını hesaplamak için her bir minimal kesim
kümesi için başarısızlık olasılığı ve daha sonra tüm minimal kesim kümelerinin
toplamı alınır.
Olay Ağacı Analizi (ETA)
Başlangıç olayının papyon grafiğinde verilen sonuçları üzerinde çalışan bir
analiz türüdür.
Hem niteliksel hem de niceliksel olarak kullanılan bir metottur. Önceki
aşamada olay ağaç analizi ile olası senaryoların bir taslağı çıkarılabilir. Son
aşamalarda ise çeşitli olaylar ve sonuçları için olasılıklar verilebilir.
Bariyer ve Blok Diyagramları
Olay ağaçları için çeşitli alternatif kalıplar bulunmaktadır. Örneğin olay akış
diyagramı ve bariyer blok diyagramı vardır. Bu diyagramlar daha önce havacılık ve
uzay endüstrisinde çok kullanılırdı. Bariyer fonksiyonları; başlangıç olayının
meydana gelmesini engellemek ya da istenmeyen bir olayın hasarlarını ya da
sonrasında gelişebilecek olayları en aza indirgemeye çalışmak için kullanılan
fonksiyonlardır. Bariyer sistemleri, gerçek bariyer fonksiyonunun yürütülmesini
sağlayan çözümlerdir. Bariyer ve blok diyagramlarının en iyi yönlerinden biri de
bariyer fonksiyonları ile bariyer sistemlerinin arasındaki farkı açıkça göstermesidir.
Bayes Ağı
Bayes ağları düğümler ve oklardan oluşur. Oklar nedensel bağımlılıkları
gösterir. Her bir düğüm farklı alanlardan olabilir, alan sayısı risk analisti tarafından
belirlenir. Bir bayes ağı, olay ağaçları ve hata ağaçları gibi iki alanla sınırlı değildir.
Nitel analizde nedensel bağımlılıkları göz önünde bulunduran alanlar için koşullu
olasılıkları belirlemek gerekir. Bu doğrudan bir görüş ya da özel prosedürler
kullanılarak yapılabilir. Basit bir Bayes Ağı aşağıdaki şekilde verilmektedir. Bu
örnek bir Bayes Ağının ne olduğunu ve nasıl kullanıldığını açıklamak için
verilmiştir.
2. YÖNTEM VE TEKNİKLER İpek ÜÇKARDEŞ
7
Şekil 2.1. Örnek bayes ağı
Monte Carlo Simülasyonu
Monte Carlo Simülasyonu analitik hesaplama yöntemlerinin bir alternatif
şeklidir. Bu teknik, sistem tarafından araştırılması gereken bir bilgisayar modeli
oluşturmak içindir, örneğin bu teknik blok diyagramını temsil ederse daha sonra
belirli bir süre için sistem çalışmasını simüle edebilir. Bilgisayar kullanarak sistem
performansında gerçekleşmeler üretilebilir. Farklı alanlarda geçici olarak örnekleme
yoluyla uygun olasılık dağılımları belirlenir.
Monte Carlo simülasyon modeli ile zaman kavramı analitik yöntemden daha
kolay ele alınır. Monte Carlo modeli gerçek dünyayı oldukça iyi temsil eden bir
yöntem olabilir. Monte Carlo simülasyonu ayrıntılı genel giriş verileri gerektirir.
Örneğin ömür süresi ve onarım süresi dağılımları belirtilmelidir. Birçok analitik
yöntemde de kullanılan ortalama değerler her zaman yeterli olmayabilir. Diğer
yandan Monte Carlo simülasyon modelinden elde edilen bir çıktı çok kapsamlı ve
bilgilendiricidir.
Analitik yönteme istinaden Monte Carlo simülasyonunun esas dezavantajı ise
yöntemin yürütülmesi ve gelişimi ile alakalı zaman ve masraftır. Simülasyon
kullanılarak doğru sonuçlar elde etmek için özellikle de sistemin işlevi sırasında çok
sayıda çalışmalara gerek duyulur. Eğer bu model sistem yapılandırmalarındaki
değişikliklerin etkilerini incelemek için kullanılacak ise, zaman ve masraf yönü çok
önemlidir aksi takdirde duyarlılık analizleri yapılmalıdır.
2. YÖNTEM VE TEKNİKLER İpek ÜÇKARDEŞ
8
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
9
3.1. Risk Nedir
İyi bir gelecek için imkânlar, en doğru şekilde değerlendirilmelidir. Farklı
alternatifler göz önünde bulundurarak, geleceğe yön verilir. Uygulamaya çalışılan bir
plan, ya da ulaşılması istenen bir hedefin, sonucu belli olmadığından kazanma ve
kaybetme olasılığını da beraberinde getirir.
Herhangi bir sözlüğe bakıldığı zaman, riskin talihsizlik eseri tehlikeye maruz
kalma durumu olarak tanımlandığı görülmektedir. Ayrıca her istenmeyen durum
olarak tanımlanabilir. Bu nedenle kişinin riske girmesi; isteyerek ya da istemeyerek;
hasar veya zarara yol açabilecek bir faaliyete veya bir olaya katılması anlamına gelir.
İstenmeyen riskler; kişinin önceden izni ve bilgisi olmadan gerçekleşen istemsiz bir
olay ve o olayın olumsuz etkileridir. Örneğin; yangın, sel, kasırga vb. doğal afetlere
ve çevre kirletici maddelere maruz kalınması durumları istenmeyen risklerdir.
İstenilen riskler ise; bir araba ve motosiklet kullanımı, sigara içme, paraşütle
atlama, formula yarışına katılma, dağa tırmanma v.b faaliyetleri kişinin üstlenmeye
karar vermesi ile ilgili tehlikelerdir.
Risk analizinin anlamı ise risk’i tanımlamaktır. Yukarıda bahsedilen
istenmeyen durumları hesaplamada kullanılan tekniklerin tümüdür. Bu bölümde
Aven, (2008) kitabından yararlanılmıştır.
Risk gelecekte olabilecek bir “A’’olayı ve bu olayın sonuçları “C’’ ile
ilgilidir. Bugünden bir olayın olup olamayacağı ya da olursa sonuçlarının ne olacağı
ile ilgili bilgiye sahip olamayız. Başka bir deyişle “A’’ ve “C’’ ile ilgili bir
belirsizlik “U’’ vardır.
Olası bir A olayının olması ve belirli bir sonucun ortaya çıkması (K)’ a dayalı
bir P olasılığı ile açıklanabilir. Günlük hayatta birçok risk ile karşı karşıya
kalınabilir. Bu duruma dair bir örnekte şu şekilde verilebilir.
Örneğin; bir hastanın durumunu ele alırsak;
A: Uçakta 1 yıl içinde mekanik bir arıza meydana gelmesi olayı
C: Arızanın giderilmesi, uçağın bu arızaya rağmen uçuşa elverişli olması ve
devam etmesi ya da uçağın bakım için uzun veya kısa süreli uçuştan kesilmesi.
Genellikle C arıza giderilene kadar geçen süre olarak tanımlanır.
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
10
U: (Belirsizlik): Bugünden itibaren, uçakta bu arızanın meydana gelip
gelmeyeceğini ve arıza oluşursa sonuçlarının ne olacağını bilemeyiz
P: Bu arıza ilgili önceki bilgilerimize (K) dayanarak; uçakta bu arızanın
meydana gelme olasılığını (örneğin %10 ) olarak ve uçağın bakım için uçuştan uzun
ya da kısa süreli kesilmesini (örneğin % 5 ) olarak belirlersek, bu durumda;
P(A|K)= 0,10 (K verilmişken A’nın olma olasılığı, yani önceki bilgiler
verilmişken uçağın bu arızaya yakalanma olasılığı).
P(Uçuştan kesilme|A,K)= 0,05 (A ve K verilmişken uçağın bakım için uzun
ya da kısa süreli uçuştan kesilme olasılığı) olarak verilebilir.
Bu örneğe dayanarak riske daha genel bir tanım verebiliriz.
Risk A olayları ile bu olaylara ait C sonuçları ile U belirsizliklerinin
kombinasyonudur. Bunu A yerine sadece C’yi kullanarak (C,U) olarak ifade ederiz.
Başka bir deyişle; Risk, bir olayla olayın sonuçlarının şiddeti ile ilgili belirsizliklerin
tümüdür. Burada olayın sonuçlarının şiddeti; para ile ya da yaşanan felaketlerin
sayısı ile ilgili kazanç ya da kayıplardır. Yani risk aynı zamanda bir olayın sonuçları
hakkındaki belirsizliklerdir. Burada belirsizlik C-sonuçları ile ilgilidir ve ‘’sonucun
şiddetinden ‘’ kasıt sadece sonuçları tanımlamak ve niteliğini belirtmektir.
Belirsizliğin düşük olması riskin düşük olması anlamına gelmez ya da
belirsizliğin fazla olması riskin fazla olduğunu göstermez. Örneğin sadece 0 ve 1
olmak üzere 2 sonucun olduğu bir durumu ele alınsın. 0 demek 0 tane arıza, 1 demek
1 tane arıza anlamına gelsin.
Burada 2 tane karar alternatifi olsun.
1. Karar alternatifimizin olasılıkları (0,5; 0,5) ve
2. Karar alternatifimizin olasılıkları (0,0001; 0,999) olsun.
Dikkat edilirse 2.de olasılıklar daha net yani bir şeyler söyleyebilmek daha
kolaydır, bir başka deyişle belirsizlik yok denecek kadar azdır, fakat arıza riski
fazladır hatta neredeyse kesindir. 1. alternatifte her iki sonucun olma olasılığı eşittir
yani ne olacağı konusunda belirsizlik çoktur fakat arıza riski 2. duruma göre daha
azdır.
Her zaman A olayı tanımlanamayabilir bazen A olayı C’nin bir parçası olarak
ele alınır. Belirsizlik, A ve C‘nin birleşimiyle olasılıklar cinsinden açıklanabilir. Bu
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
11
durumda K verilmişken A olayı ve bu olayın belli bazı sonuçları gerçekleşecektir
denir. Bu bileşenlerle risk tanımlanmak istenirse (C,U,P,K) kullanılabilir. Aslında
genel olarak risk (C,C*,U,P,K) bileşenleri ile tanımlanır. Burada
C: Olayın sonuçları
C*: C’nin tahmini
U: Belirsizlik
K: Eskiye dayalı bilgiler
P: K bilgileri verilmişken belirli bir olay ve sonuçlarının olma olasılığıdır
Kırılganlık:
“Mekanik arıza’’ örneğinden yola çıkarak; “Uçakta mekanik arıza meydana
geldiğinde sonuçları neler olacak?’’ sorusunun yanıtı uçağın ne kadar güçlü bir
mekanizması olduğuna bağlı olarak farklılaşabilir. Burada uçağın yaşı, teknolojisi,
bakımı sonuçlar için birer etkendir. O halde kırılganlık (C,C*,U,P,K|A) elemanlarıyla
tanımlanır.
Nicel olarak risk:
(C,C*,U,P,K) ile yapılan tanımlamada bir adım daha ilerlemek için beklenen
değer kullanılır. Bilinmeyen bir X değerinin, örneğin arıza sayısının beklenen değeri
E(X) ise ve X için -10, 0, 100 gibi üç değer sırasıyla 0,1, 0,6, 0,3 gibi olasılıklarla
veriliyorsa bu durumda;
E(X)= (-10) x (0,1) + 0 x (0,6) + 100 x (0,3)= 29 olur ve E(X), X in olasılık
dağılımının ağırlık merkezini verir.
Şöyle bir durum ele alınsın; olası iki olay A1 ve A2 olmak üzere bu olayların
olması durumunda E(C|A1) ve E(C|A2) gibi iki sonuçla karşı karşıya kalınsın. Bu
beklenen değerleri A1 ve A2 olaylarına karşılık gelen olasılıklar ile karşılaştırarak
riski açıklamak için basit bir yol elde edilir.
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
12
Şekil 3.1. Olasılıklara karşı beklenen değerler
Şekil 3.1. Olasılıklara karşı beklenen değerler
Burada * ile işaretli olayların yerleri grafikte sağa yerleşmiş ise risk yüksek,
sola doğru yerleşmişse risk düşük denir.
Risk Analizi
Risk analizinin amacı; bilgilendirici, açıklayıcı bir risk tablosu/durumu
oluşturmak ve riski tanımlamaktır.
Şekil 3.2. Olaya ait papyon şeması
Beklenen Sonuçlar
Olasılıklar P(A1) P(A2)
*E[C|A1]
*E[C|A2]
Parçanın kullanım ömrü
Parçanın kalitesi
Parçanın yapısal arızaları
Mekanik kontrollerin kalitesi ve uzunluğu
Bakım
Arıza tespiti için müdahalelerin kalitesi ve varsa kullanılan yeni materyallerin kalitesi
Malzeme değişikliği
Ani teknik müdahale
Arıza giderilebilir
Uçak bu arıza ile uçuşa elverişlidir
Uçak bakım için uzun ya da kısa süreli uçuştan kesilebilir
A: Uçakta mekanik
arıza oluşması
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
13
Şekil 3.2 örnek bir risk tablosunun yapı taşlarını göstermektedir. Burada
merkezde “A’’ ile gösterilen ana olay vardır. Bu başlangıç olayı bir tehlike, bir risk
ya da bir fırsat olabilir. Buradaki örnekte olan A olayı uçakta mekanik bir arıza
meydana gelmesi olayıdır. Risk analizinin en önemli görevi bu başlangıç olayını iyi
bir şekilde tanımlamaktır.
Bu örnekte uçaklarda meydana gelebilecek olası arızalar hakkında bilgi sahibi
olmak A olayının daha iyi tanımlanmasına yardımcı olabilir. Şekil 3.2’nin sol
tarafında A olayının olmasına sebep olabilecek unsurlar, sağ tarafında ise A olayının
olası sonuçları yer almaktadır. Sol tarafta dik olarak yazılı olanlar Anın olmasına
engel olabilecek ya da olma olasılığını azaltabilecek tedbirlerdir. Sağ tarafta dik
olarak A’nın olası ciddi sonuçlarından kaçınabilmek için alınabilecek tedbirler yer
almaktadır. A olayının olması ve çeşitli tedbirlerin işe yarayıp yaramaması birçok
nedenden kaynaklanabilir. Buna kısaca ‘’riski tetikleyici faktörler denir’’.
Buna örnek ise;
- Yapılan mekanik kontrollerin etkisi
- Yapılan müdahalelerin etkisi
- Yapılan bakımın kalitesi
- Arıza hakkında sahip olunan bilgiler (örneğin, arıza gidermenin yolu var mı/
arıza biliniyor mu?)
- Arızaya neyin sebep olduğu (parçanın; kullanım ömrü, kalitesi, yapısal
arızalar ).
Şekil 3.2 genellikle papyon şeması olarak bilinir. Papyon grafiğinde A “ana
olay” olarak tanımlanmıştır. A olayının sonuçları açıkça negatif ise bu durum için
“istenmeyen olay’’, “riziko’’ ya da “tehdit’’ kelimeleri de sıkça kullanılır. A olayı
bazen de bir fırsat olabilir. Örneğin rakip bir firmanın iflası karşı taraf için bir fırsat
olabilir. Risk analizi ana olayı (A) tanımlar ve neden-sonuç tablosu geliştirir. Bunun
nasıl yapılacağı ise hangi metodun uygulanacağına ve nasıl değerlendirileceğine
bağlıdır. Her ne olursa olsun amaç hep; riski tanımlamak ve açıklamaktır.
Risk analizi 3 ana kategoriye ayrılır;
1. Basitleştirilmiş Risk Analizi
2. Standart Risk Analizi
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
14
3. Model Tabanlı Risk Analizi
Temel Kategori Analizin Çeşidi Açıklamalar
Basitleştirilmiş
Risk
Analizi
Nitel
Basitleştirilmiş risk analizi; beyin
fırtınası, toplantı ya da grup tartışması
kullanılarak riskin ana şablonunu
oluşturur. Gayri resmi bir yöntemdir.
Burada risk kabaca ölçeklendirilir.
Standart Risk
Analizi
Nitel ya da Nicel
Standart risk analizi; genel kabul
görmüş risk analizi metodlarını
kullanan basitleştirilmiş analize göre
daha formal bir yöntem kullanır.
Örneğin; HAZOP ya da kaba risk
analizi buna örnek olarak verilebilir.
Sonucu vermek için risk matrisleri
kullanılır.
Model Tabanlı
Risk
Analizi
Nicel
Model tabanlı risk analizi; riski
hesaplamada olay ağacı analizi ile hata
ağacı analizi yöntemlerini kullanır.
Çizelge 3.1. Analiz yöntemleri ve tanımları
Niçin Risk Analizi Yapılır?
Bir risk analizi yapılırken;
- Riskin taslağı kurulur.
- Risk açısından farklı alternatifler ve çözümler karşılaştırılır.
- Risk ile ilgili önemli etmenler, koşullar, faaliyetler, yöntemler ve bileşenler
belirlenir.
- Farklı ölçümlerin risk üzerindeki etkisi gösterilir.
Bütün bunları yapmak ne için gereklidir?
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
15
- Sistemi planlama aşamasında farklı alternatif çözümler ve faaliyetler seçmek,
bir çözüm ya da tedbir planı seçmek için gereklidir.
- Sistemi daha az kırılgan hale getirmek (aşırı yükü, gerginliği azaltmak) için
gereklidir.
- Çeşitli çözüm ve önlemlerin gereklilikleri karşılayıp karşılamayacağı
sonucuna varabilmek için gereklidir.
- Kabul edilebilir güvenlik ve risk düzeyini belirleyebilmek için gereklidir.
Risk analizleri sistem ömrünün çeşitli aşamalarında yapılabilir. Örneğin
sistemde erken dönem aşamalarından daha detaylı planlama aşamalarına ve
yapılandırma aşamasından operasyon (işlem) ve faaliyete son verme aşamalarına
kadar risk analizi yapılabilir.
Risk analizleri sıklıkla sistemi düzenlemeye yardımcı olacak gereklilikleri
sağlamaya yönelik yapılır. Analizden en üst düzeyde yararlanmak istenirse elbette bu
gereklilikleri sağlamak önemlidir. Ancak bir risk analizi yapmada en öncelikli şey
gereklilikleri sağlamak değildir.
Risk analizi yönetmenin amacı karar alma/vermeyi desteklemektir. Çünkü
analiz güvenlik ve maliyet gibi farklı konularda doğru dengeyi kurabilmek için
önemli bir alt yapı oluşturabilir.
Planlama ve operasyon aşamaları birbirinden ayrılmalıdır. Bir sistemi
(yöntemi) kurarken genellikle esnekliklere sahip olunur ve bir sürü çözüm arasından
seçim yapılır. Fakat çoğunlukla da bu seçimlerle ilgili detaylı bilgilere sahip olmadan
seçim yapmak durumunda kalınır. Risk analizi bu durumda farklı alternatifleri
karşılaştırmada temel oluşturur. Oldukça fazla sayıda karar ve sınırlı sayıda bilgiye
sahip olmak kural olarak şunu getirir; analizi yapacak olan kişi tercihen önce kaba
risk analizi metodunu kullanmalıdır. Bunun sonucunda analiz yapan kişi çözüm
yöntemiyle ilgili daha çok bilgiye sahip oldukça daha detaylı analiz metodları
kullanmak mümkün olabilir. Varılan sonuçlar kararı etkileme yönünde geç kalacaksa
detaylı analiz yapmak çokta gerekli değildir.
Operasyon aşamasında genellikle ön bilgi verecek bir veri bulunur. Örneğin
sistem/yöntem ve takım sorunlarının sayısına ilişkin geçmişe ait veri bulunabilir. Bu
tür durumlarda daha detaylı analiz metodları seçilebilir ve sistemle ilgili daha özel
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
16
olarak çalışılabilinir. Yine de burada karar alternatifleri sınırlıdır. Planlama
aşamasında kâğıt üzerinde değişiklikler yapmak, var olan bir sistemdeki operasyon
aşamasında değişiklik yapmaktan elbette daha kolaydır. Sonuç olarak risk
analizlerinde en büyük çaba ve özen planlama aşamasında yapılır. Risk analizi her
aşamada gereklidir fakat uygulanacak metot ihtiyaca göre belirlenmelidir.
Risk yönetimi
Risk yönetimi; riski yönetmek için yapılan her şey ve alınan tüm tedbirler
olarak tanımlanabilir. Risk yönetimi bir taraftan var olan olanakları belirlerken diğer
yandan kayıplardan, felaketlerden ve kazalardan kaçınmaya çalışarak ikisi arasındaki
uyuşmazlığı dengelemeye çalışır. Risk yönetimi organizasyonu engelleyebilecek her
olayı, durumu ve organizasyonun amacına, görüşüne ve ulaşabilirliğiyle ilgili
yapılabilecek her türlü aktiviteyi kapsar. Daha özel olarak bir girişimi ya da bir
şirketi örnek alabiliriz. Hangi durumun, hangi olayın ya da hangi aktivitenin
(davranışın) önemli olduğu yapılan girişime ve bu girişimin amaç ve vizyonuna
bağlıdır. Pek çok girişimde risk analizi stratejik risk, finansal risk ve operasyonel risk
olarak üç ana kategoriye ayrılır;
i) Stratejik Risk:
Girişimin uzun vadeli strateji ve planları için önemli olan yönünü içerir. Örneğin;
- Şirket birleşimi ve kazançlar
- Rekabet
- Teknoloji
- Politik koşullar/durumlar
- Yasalar ve kurallar
- Pazarlama stratejisi
ii) Finansal Risk:
Girişimcinin finansal durumunu içerir. Örneğin;
- Satış/pazarlama riskleri (mal ve hizmet yükümlülüğü, kur riski), teminatların
(hisse, bono, senet) riskleri
- Yatırımcının anaparaya erişimi ile ilgili kapanma/tasfiye riskleri
- Kredi riskleri (borçlularla ya da ödemelerle ilgili sıkıntılar)
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
17
iii) Operasyonel Risk:
Normal çalışan/işleyen sistemi etkileyen durumları içerir. Örneğin;
- Kazasal durumlar: Hatalar, kusurlar, kaliteden ödün vermeler, doğal afetleri
içerir.
- Kasıtlı durumlar: Sabotaj, memnun olmayan çalışanlar vb. şeyler içerir.
- Yetkili personel kaybı
- Yasal durumlar: Eksik/hatalı kontrat, sigorta yükü vb. şeyler içerir.
Bir girişimci risk yönetimini hayata geçirirken başarılı olmak için, en önemli
yönetim gerekliliklerini gözden kaçırmamalıdır ve her aşamada yapılması gerekenler
yerine getirilmelidir. Bu konuda başarılı olmak için bazı önemli noktalara aşağıda
değinilmiştir.
- Risk yönetimi için strateji oluşturulması: Yani kurum/şirket risk yönetimini
nasıl tanımlayacağına ve uygulayacağına ilişkin esaslar belirler. Risk
yönetecek kişi basit olarak en temel düzeyde gereklilikleri mi yerine mi
getirmeli yoksa risk yönetimini en kapsamlı şekilde mi yapmalı? Soruları
yanıtlanılır.
- Şirket için risk yönetim aşamalarının kurulması: Yani şirketin izleyeceği
resmi yollar ve rutin işlemlerin önceden belirlenmesi.
- Risk analizinin organizasyona tam uyum sağlayacak şekilde yapılabilmesi
için risk yönetimindeki sorumluluk ve görevler tam olarak belirlenmesi.
- Analizin uygulanması ve analiz aşamasında izlenecek yolun desteklenmesi.
Örneğin; risk analiz araçlarının ve olabilecek farklı olaylara karşı izlenecek
yöntemin kayıt altına alınması
- Risk yönetiminin gerekleri konusunda gelişim ve eğitim için işbirliği içinde
olunması.
Risk analizi süreci; risk yönetiminin merkezini/ ana yapısını oluşturmaktadır
ve uygulama aşamasından bağımsızdır. Risk analizi sürecini sunmak için birçok yol
vardır ama genelde 3 ana adımdan oluşan yapı kullanılır.
1. Planlama aşaması
2. Değerlendirme (uygulama) aşaması
3. İyileştirme aşaması
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
18
Burada risk analiz sürecinden bahsederken hep bu 3 adım kastedilecek. Risk
değerlendirmesinden bahsediyorsak hem analiz hem de hesaplamayı kasteden bir
süreçten bahsetmiş oluruz.
Risk değerlendirme aşaması risk iyileştirme aşamasından önce gelir. Risk
iyileştirme aşaması riskten kaçınmak için ya da riski azaltmak için yapılması gereken
tedbirleri içeren uygulamaları içerir. Burada sıkça karşılaşılan riski transfer etmek
terimi; riskle bağlantılı kayıpların ya da karın paylaşıldığı bir kurumun olması
anlamına gelir.
Şekil 3.3. Risk analizi sürecinin temel adımları
Belirsizlik Altında Karar Vermek
Risk yönetimi, genellikle yüksek risk ve büyük belirsizlikler tarafından
karakterize edilmiş durumlarda karar vermeyi içerir ve bu türde bir karar verme
kararların sonuçlarını tahmin ederkenki zorluklara meydan okumayı sunar.
Genellikle; karar verme süreci aşağıdaki unsurları içerir:
Başlangıç olaylarının belirlenmesi
(tehlikeler, tehditler, fırsatlar)
Neden Analizi
Planlama
Risk Değerlendirme
Risk iyileştirme
Problem tanımı, bilgi toplama ve iş organizasyonu
Analiz yöntemi seçimi
Sonuç Analizi
Risk Resmi Karar
Alternatiflerin karşılaştırılması, alınacak önlemlerin belirlenmesi
Yönetimin gözden geçirmesi ve değerlendirmesi
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
19
1. Karar durumu ve ilgili taraflar/hissedarlar:
- Verilmesi gereken karar nedir?
- Alternatifler nelerdir?
- Sınır koşulları nelerdir?
- Karardan kimler etkilenir?
- Kararı kim verir?
- Bir karara varmak için hangi stratejiler kullanılacak?
2. Amaç belirleme, tercihler ve performans ölçütleri:
- Konuyla ilgili muhtelif taraflar ne ister-istiyor?
- Artılar ve eksiler nasıl tartılır?
- Çeşitli alternatiflerin performansı nasıl ifade edilir?
3. Karar alma süreçlerini desteklemek amacıyla analiz formlarını içeren çeşitli
yolların kullanımı:
- Risk analizi
- Maliyet ve fayda analizleri
- Maliyet etkinlik analizleri
- Karar verici tarafından yapılan gözlemler ve yargılar.
Yukarıdaki unsurlara dayalı karar vermek için bir model, Şekil 3.3 de
sunulmaktadır. Öncelikle karar sorunundan başlayacak olursak; bu durum genellikle
bir sürü alternatif arasından seçim yapma problemi olarak ifade edilir bunların hepsi
belirtilen bazı hedefler ve gereksinimlerine göre düzenlenir. Sürecin ilk aşamalarında
daha fazla veya daha az kesin olarak tanımlanmış birçok alternatif kabul edilir.
Analiz çeşitli formlarda bu alternatifleri sıralamada ve arasından ilerde işlenecek
olanları seçmek için temel oluşturur. Son olarak karar vericinin analizlerdeki
kısıtlamaları ve sınırları dikkate alarak çeşitli alternatifleri gözden geçirmesi gerekir.
Ve böylece karar verici bir karar verir.
Bu, karar verme sürecinin basit bir modelidir. Bu model sürecin nasıl
uygulanması gerektiğinin ana hatlarını anlatır. Model takip edilirse, bu süreç
belgelenir ve izlenir. Ancak model çok detaylı ve belirgin değildir.
Analizler tarafından üretilen kararı destekleme karar verici tarafından gözden
geçirilmelidir: Analizlerin arka plan bilgileri neler olduğuna ve yapılan varsayımlar
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
20
neler olduğuna dair yanıtlar aranırken analizlerin sonuçları aşağıdaki gibi faktörlerin
ışığında değerlendirilmelidir.
- Karar verme alternatiflerinden hangilerinin analiz edildiğine bakılır.
- Performans ölçütlerinden hangilerinin değerlendirildiğine bakılır.
- Analizlerin uzman yargılarını temsil edip etmediğine bakılır.
- Farklı alternatiflerin avantaj ve dezavantajlarının belirlenmesindeki zorluklar
ele alınır.
- Analizlerin sonuçları ise gerçek dünyanın sadeleştirilmesi ile elde edilen
modellere dayandırılmalıdır.
Karar verme esası karar verici için önemli olan tüm cevapları sağlayan bir
formatta olmalıdır. Her zaman temel bilgide sınırlamalar olabilir, burada açıklanan
gözlem ve yargı, geniş bir bağlamda temel görünümü oluşturur. Belki de yapılan
analiz, çeşitli önlemlerin kurumsal itibar için ne anlama geldiğini göz önünde
bulundurmamıştır, fakat bu kesinlikle işletme için kritik öneme sahip bir faktördür.
İnceleme ve yargının da aynı zamanda bu yönü (durumu) kapsaması gerekir. Karar
vericinin elindeki temel bilgiye verdiği önem, bu bilginin kaynağına olan güvenle
doğru orantılıdır. Ancak, karar vericinin bu bilgiye güveni tam olsa bile yine de
kararı tek başına veremez. Kararlar genellikle zor hususları kapsar, belirsizlikler ve
verilere göre ağırlıklandırılır ve bu temel bilgilerin kaynağı olan kişilere
devredilemez. Bu gibi hususları üstlenmek karar vericinin görevidir.
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
21
Şekil 3.4. Karar verme süreci
Risk Analizi Süreci: Planlama
Bu bölümde risk analizinin risk hesaplamayı da (yani risk değerlendirmeyi
de) içeren “planlama” sürecini inceleyeceğiz. Bu aşama iki alt süreçte incelenebilir.
i) Problemi tanımlama, bilgi toplama ve çalışmanın organizasyonu (kısaca
problem tanımlama aktivitesi olarak bilinir).
ii) Analiz yönteminin seçme yolu.
Problem Tanımlama
Bu ilk aşamada analizin amacı nedir? Niçin bir analiz yapmalıyız? Sorularına
yanıt aranır. Genelde amaçlar tanımlanmış bir probleme bağlı olarak oluşturulur.
Bunu bir örnekle inceleyelim.
Örneğin; bir fabrikada üretilen malları bir dizi testten geçiren, geçirdiği testin
sonuçlarındaki bilgileri kaydeden ve ertesi günkü üretim aşamasına kadar hataları
otomatik olarak düzelten bir sistem olan S-Sistemi vardır. Eğer test sonuçlarındaki
bilgiler hatalıysa ürünler kalite standartlarını yakalayamadan (yani hatalı) üretilebilir
Hissedarların değerleri,
Tercihler hedefler ve kriterler
Yönetimsel inceleme ve değerlendirme
Karar
Analizler ve değerlendirmeler
Risk Analizleri
Karar Analizleri
Karar verme sorunu
Karar alternatifleri
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
22
ve bu durumda satışa çıkarılamaz. Bu da ciddi bir mali kayba neden olur. Eğer S-
Sistemi çökerse üretim durmalıdır ki bu da başka bir mali kayıptır.
Bu durumda S-Sisteminin güvenilirliğini geliştirmek için yönetim belli bir
amaç doğrultusunda risk analizi yürütmeye karar vermiştir. Şimdi bu süreci
inceleyelim.
“S-Sisteminin çökmesi” ve “hatalı bilgi” konusundaki risk analizi süreci
1) Bu durumda riski düşürücü önlemler alınmalıdır.
2) Analizin amacı doğrultusunda hedefler ve olanakların sınırları
belirlenmelidir. (Örneğin, yeterli kaynağın olmaması, yeterli zamanın ya da
verinin olmaması durumu)
Bu adım; problemin ciddiyetine ya da büyüklüğüne karşılık analizin etkinliği,
hedefine ulaşma yetisi arasındaki dengeyi kurmak için önemlidir.
Analiz için sınırları baştan belirlemenin başka faydaları da vardır. Örneğin:
Böylece elde edilecek sonuçlar doğrultusunda ne tür uygulamaların
yapılacağını belirlemek kolaylaşır. Analizde uygulanacak adımların iyi
hesaplanmasını sağlar. Örneğin başlangıç aşaması, normal operasyon
aşaması, test etme, bakım aşaması, acil durum aşamalarının hangisinin
kullanılacağına karar vermeyi kolaylaştırır.
3) Bir çalışma grubu oluşturulmalıdır. Bu grup hem sistem hem de risk analizi
konusunda bilgili olmalıdır. Hatta duruma göre diğer başka bilgilere de sahip
olması gerekli olabilir. Örneğin çoğu durumda matematiksel istatistik bilmesi
de gerekebilir.
4) Risk analizi için bir plan hazırlamalıdır. Bu plan kişilerin sorumluluklarını,
yapacakları işleri, çalışma aşamalarını, zaman sınırlarını, bütçeyi, kaynakları
ve karşı karşıya kalınan duruma ait önemli bilgileri içermelidir.
5) Risk analizi hayat, sağlık, çevre, ekonomi, bilgi teknolojileri gibi ya da daha
başka birçok alanda yapılabilir. Eğer birçok alanda aynı anda bir analiz
sürecine girildiyse muhakkak analizlerin ayrı ayrı mı yoksa kombine bir
şekilde mi yapılacağına baştan karar verilmelidir.
6) Deneyimler; en fazla risk analizinin kendisine ve ikincil olarak planlama ve
analizin kullanılması aşamasına odaklanıldığını göstermektedir. (Burada risk
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
23
analizi olarak kastedilen şey verilen analiz ve riskin hesaplanması
adımlarıdır.)
Fakat kaynaklarımızı (zaman, para, çaba v.b) eşit olarak kullanırsak daha
dengeli bir analiz sürecine sahip olmayı başarabiliriz. Burada önemli kural
kaynakların bir kısmının planlamaya, bir kısmının risk analizine ve
hesaplamaya ve kalan kısmının da riski iyileştirmeye ayrılmasının
sağlanabilmesidir.
7) Analizin sonuçlarına karar verme sürecinde nasıl kullanılacağına açıklık
getirmekte oldukça önemlidir. Şimdi analizin karar verme aşamasında nasıl
kullanılacağına ilişkin örnek verilsin ve riskteki değişiklikler ele alınsın.
Farklı alternatifler ve önlemlerin riski azaltmaya yönelik etkisine ilişkin bir
analizi ele alalım. Örneğin risk analizi sonucunda belli bir önlem alınarak riskin %2
oranında azaltılabildiğini fakat belli başka bir önlemin alınmasıyla riskin %10
oranında düştüğünü biliyorsak bu durumda hangi tedbirin uygulanması gerektiğini
seçerken eğer maliyette çok büyük sıkıntı yoksa (maliyeti de göz önüne alarak son
karar verilmelidir) çok zorlanılmaz. Maliyetin etkili olduğu analizi ele alınsın;
Eğer 2 milyon euroluk bir önlemle kayıp oranını 0,1 oranında
azaltabiliyorsak, ( − ) = , = 20
milyon euro olur.
Bu değer genelde kayıplara engel bir maliyet göstergesi olarak adlandırılır.
Bazen de “istatistiksel bir yaşam standardı” olarak adlandırılır.
Bu sayıyı referans değerlerle karşılaştırarak alınacak önlemin etkinliği
konusunda değerlendirme yapma şansımız olur. Bu tür indexler (oranlar) sadece
hayata dair alanlarda değil başka alanlarda da kullanılır. Örneğin bir fabrika için
alınacak bir tedbire karşılık boşa gidecek belli bir miktar benzinden de bahsedilebilir.
Maliyet-Fayda Analizi
Projenin maliyet ve buna karşı yarar sağlama ölçümlerini veren bir
yaklaşımdır. Bütün özellikleri finansal ölçüde ele alarak ortalama performans
(maliyet-fayda durumu) E[NPV] ile verilir. Burada E[NPV], NPV’nin beklenen
değeridir.
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
24
Faydaların parasal karşılığının bilinmesinin ana amacı aslında belli bir
yarara(faydaya) karşılık kurumun ödemeye hazır olduğu maksimum parasal miktarı
öğrenmektir. Bu aynı zamanda kaynakların dağılımını belirlemede de önemlidir.
Örneğin hangi faaliyet için ne kadar bir mali yükümlülüğün altına gireceğimize,
bunu nasıl bir yol izleyerek yapacağımıza karar vermede bu oldukça işe yarayan bir
analizdir.
Bu yaklaşıma göre E[NPV]>0 ise tasarlanan önlem uygulamaya
geçirilmelidir sonucu çıkarılır.
Bu maliyet-fayda analizi temelde kamuya ait tutumlar için geliştirilmiş olsa
da firmaların da oldukça sıklıkla kullandığı bir analizdir. Bir projenin NPV'sini
ölçmek, ilgili projenin nakit akışları belirlenerek ve gelecekteki nakit akışı için
uygun geri dönüş oranı ile paranın o dönemki değeri dikkate alınarak yapılır. = (1 + )
: birim zamandaki nakit akışı : iskonto oranı : iskonto oranı yerine “sermaye maliyetleri” veya “alternatif maliyetler” terimleri de
kullanılır. ; yatırımcının alternatif yatırımlara para ayırmadan sahip olduğu yatırım miktarını
temsil ettiği için bu terimler kullanılır.
• Özellikle nakit akışının önceden bilindiği projelerde (örneğin; banka
mevduatlarından yani risk oluşturmayan yatırımlardan gelen kazançlarda
NPV formülü ıskonto oranı hesaplamada kullanılır).
Portföy Teoremi (Levy ve Sarnat (1990))
Riske bağlı ıskonto oranının şiddetini belirlemede bütün belirsizliklerin aynı
anda dikkate alınmaması durumudur. Bu teori sistematik olmayan riskleri ihmal etme
ve sadece proje ile ilgili oluşabilecek olan sistematik riskleri dikkate almayı hedefler.
Burada sistematik riskten kasıt genel piyasa hareketleriyle ilgili risklerdir. Örneğin
politik olaylar gibi. Sistematik olmayan riskler ise (kaza riskleri; gibi) daha özel
belirsizlikler içerir.
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
25
Bu metot, örneğin istatistiksel hayat mantığını kullanarak, malların parasal
karşılığını ifade eder.
Riskin Katlanılabilirlik Ölçütü
Eğer hesaplanan risk ön-hesaplama ile elde edilen değerden az ise risk kabul
edilebilir. Aksi halde kabul edilemez ve riski azaltıcı önlemlere ihtiyaç duyulur.
Bu ölçüte örnek:
Örneğin “güvenlik fonksiyonunda değer kaybına yol açan durumların bir yıl
içinde karşılaşılma frekansı 1.10-4’ü geçmemelidir.” deniliyorsa ve eğer hesaplanan
frekans bu limiti geçerse bu durumda risk kabul edilemez boyuttadır denir ve eğer
frekans bu limitin altında ise bu durumda risk kabul edilebilir denir.
ALARP işlemi: Riskin “mantıklı bir şekilde uygulanabilir olacak kadar”
azaltılması işlemine; düşük ya da makul uygulanabilir düzeyde (ALARP) denir.
Yani; alınacak tedbirin getireceği fayda ile bu tedbirin maliyeti ve oluşturabileceği
dezavantajlar belirlenerek, riskin azaltılmasına yönelik bu tedbirin alınıp
alınmayacağına karar verilmesi işlemidir.
ALARP’ın genel mantığı “tedbirin aksi yöndeki yükü ve maliyeti” prensibine
dayanır. Bu şu anlama gelmektedir; alınması planlanan tedbirin ancak faydası ve
maliyet/dezavantajı arasında bir dengesizlik yoksa bu tedbir uygulamaya alınabilir.
Yukarıda bahsedilen dengesizliği daha net olarak belirlemek için Aven ve Vinnem,
(2005, 2007) aşağıda bir yol haritası önermişlerdir;
1) Öncelikle alınması planlanan tedbirlerin faydalarının kaba bir analizi ile bu
tedbirlerin ekonomik açıdan, sosyal açıdan, risk açısından v.s. uygunluğu ve
uygulanabilirliği incelenmelidir.
2) Bu kabataslak analiz neticesinde hangi alternatifin seçileceğine yönelik
olarak daha ayrıntılı analiz yapılabilir.
3) Maliyet gibi ve bunu karşılığında örneğin kurtarılacak yaşam sayısını
belirleyen indis / index gibi değerler “riski azaltıcı tedbirin” etkinliğini ve
başka tedbirlere göre avantaj / dezavantajlarını belirleyebilmek için
hesaplanabilir.
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
26
4) Olağandışı durumların belirsizliği tespit edilmeye çalışılır. Mesela
hesaplanabilen beklenen değerler ve olasılıklar kullanılarak hangi etmenlerin
beklenmedik sonuçlar doğurabileceği belirlenmeye çalışılabilir.
5) Yönetilebilirlik analizi yapılmalıdır. Ne boyuttaki bir belirsizliğin kontrol
edebileceği ve istenilen sonuca ulaşıp ulaşmayacağını belirlemede ne kadar
güçlü olunduğu sorusu yanıtlanabilmelidir.
6) Riski idrak etme ve riskin bilinirliği gibi faktörlerin de analizi yapılmalıdır.
7) Bütün bu analizlerin sonuçları değerlendirilmelidir, yani ön bilgileri özetleme
ve çeşitli alternatiflere ilişkin karşı soruları belirleme işlemi kısıtlamaları ve
limitleri de göz önünde bulundurarak dikkatli bir şekilde analiz edilmelidir.
Bu yöntem sadece ALARP için değil, belirsizlik durumunda karar verme
aşamasında her zaman takip edilebilecek bir yoldur.
Analiz Metodunun Seçimi
Deneyimli bir risk analisti, genellikle yöntem seçiminde önceki analizleri
temel alır. Analizci çeşitli risk analiz yöntemleri hakkında geniş bir bilgiye sahiptir
ve pratikte nasıl kullanılması gerektiğini bilir. Ancak, birçok durumda, hangi
yöntemin kullanılması gerektiği açık değildir. Aşağıda iki yöntem örneği
verilmektedir ve bu yöntemler basitleştirilmiş, standart ya da model tabanlı risk
analizi türlerinden birini seçmede kullanılır: Hangi tip risk analizi yapılacağına karar
verildiğinde iki yöntem arasından uygun olan seçilir. Seçim; bilgiye erişim kolaylığı,
sistemin önemi, sistemin karmaşıklığı ve diğer faktörler gibi aşamalara bağlıdır.
Genellikle, çeşitli risk analizleri sırayla uygulanır. Örneğin, basitleştirilmiş bir analiz,
kritik sistemleri tanımlamak için kullanılır. Bundan sonra, bir standart ya da
muhtemelen bir model tabanlı analiz, bu sistemleri daha ayrıntılı analiz etmelidir ve
risk azaltıcı önlemler önermek için bir temel oluşturmalıdır. Analiz yönteminin
seçimi, aynı zamanda ileri ve geriye dönük bir yaklaşım arasından seçim yapmak
anlamına gelir.
• İleri yaklaşım: Risk analizi olayların belirlenmesi ile başlar. Bundan sonra, çeşitli
etkinliklerin sonuçları analiz edilir. Analizin amacı, ilgili tüm olayları ve ilgili
senaryoları tespit etmektir. Bundan sonra bir sonuç analizi, güvenlik fonksiyonları ve
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
27
mali kayıplara yol açan senaryolar v.b durumlar için yapılabilir. Böylece önemsiz ve
şiddetli olaylar ve bunlarla ilişkili potansiyel sonuçlarla birlikte, bir risk analizi
olacaktır.
• Geriye Dönük Yaklaşım: Bu durumda, risk analizi ortaya çıkan olaylar veya
durumların belirlenmesi ile başlar. Son ürün analizi, analizde vurgulanan performans
ölçütleri etkileyecek büyüklükte olan olaylarla ilgilenen sınırlı bir analiz olacaktır.
Genellikle, geriye dönük bir yaklaşımın zaman açısından daha az yoğun bir kaynak
olduğu söylenebilir, bunun yanında önemli deneyim ve yetkinlik gerektirir, fakat
aynı zamanda analiz için karar verme açısından iyi bir temel sağlar. Yanlış bir seçim
yapmak ya da dâhil edilmesi gereken olayların göz ardı edilmesi bu tür analizlerde
tehlikelidir.
İleri yaklaşım daha mekanize ve zaman alıcı hesaplama süreçleri anlamına
gelir. Bu durumda risk tanımı daha tam yapılabilir, fakat risk analizinin çok yoğun ve
karmaşık hale gelme tehlikesi olabilir bu durumda hangi bilgilerin önemli olduğunu
ya da hangilerinin daha az önemli olduğunu ayıklamak zorlaşabilir. Buradaki
dezavantaj ise gereksiz yere riske yol açmayan bakış açıları üzerinde fazlasıyla
zaman kaybedilmesi olabilir.
Risk Analiz Süreci: Değerlendirme
Şekil 3.2’de bahsedilen ana olay, sebep-sonuç analizi gibi risk
değerlendirmelerinin alt aşamaları daha ayrıntılı olarak incelenecektir.
Ana Olayın Tanımlanması
Risk analizinin uygulama aşamasının ilk adımı başlangıç olayının
tanımlanmasıdır. Eğer odak noktamız tehlikelerse (risklerse) bu durumda “tehlike
tanımlamasını” iyi yapmak zorundayız. Tanımlama ile ilgili genelde kullanılan bir
söz vardır “tanımlamadığın şeyle uğraşmazsın!”. Bu nedenle başlangıç olayının
tanımlanması analizin önemli bir görevidir. Yalnız bu görevi yerine getirirken
“fazlaca rutinleştirme” durumundan kaçınılmalıdır. Genelde yapılan budur. Yani
birisi benzer türde analizlerle uğraşınca tehlike ve tehditlerin listesini önceki
analizlerden kopyalama hatasına oldukça sık düşmektedir. Bunu yaparak o anda
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
28
üzerinde uğraşılan sistemin kendine özgü durum ve özelliklerini gözden kaçırma
riskini göze almış oluruz.
Sonuç olarak bu tanımlama işlemi planlı ve sistematik bir mantık
çerçevesinde ve gerekli yeterliliğe sahip insanlar tarafından yapılmalıdır.
Bahsedilen tanımlama işlemi aşamasında pek çok metod uygulanabilir. Örneğin;
Varsayımlar
Şekil 3.5. Tehlike tanımlama
Tehlike Tanımlanması
Tehlike tanımlama süreci “beklenmedik olayların da” tanımlanabileceği
şekilde yaratıcı bir süreç olmalıdır.
Başka birçok örnekte olduğu gibi burada da “80-20 kuralı” uygulanır. Bu
kural “zamanının %20’sini, %80 olasılıkla karşımıza çıkabilecek olan bilindik
tehditleri tanımlamaya ve zamanın %80’ini geriye kalan %20 olasılıkla karşımıza
çıkabilecek olan alışılmadık ve önceden karşılaşılmamış tehdit ve tehlikeler
tanımlamaya ayırmak gerekir” der. Bu ikinci olarak bahsedilen tehditleri yakalamak
ve yönteme uydurmak son derece önemlidir.
Sebep Analizi
Sebep analizinde, başlangıç olayının ortaya çıkmasına neden olabilecek
etmenler üzerinde çalışılır. Bu nedenleri belirlemek için beyin fırtınası, hata ağaç
analizi, bayesian yaklaşımları gibi birçok yöntem kullanılır.
Hata ağaç analizine bir örnek şekildeki gibi verilebilir;
Girdiler İşlem/Süreç Sonuç/Çıktılar
Genel Tecrübeler
İncelemeler
Veri Tabanları
Diğer Analizler
Tehlike Tanımlama Teknikleri
SWIFT
HAZOP
Kontrol Listeleri
…
vb.
İstenmeyen Olaylar
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
29
Şekil 3.6. Hata ağaçlarının kullanımı
Hata ağaçlarının kullanımı
Buradaki örnekte A olayı (ana olay) uçağın birinci motorunun arızalanması olayı
olsun; bu durum için birçok sebep sayılabilir. Bunlardan birisi olan “elektrik güç
sağlayıcı problemi” üzerine yoğunlaşıldığında yeni bir papyon grafiği aşağıdaki gibi
verilebilir.
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
30
Şekil 3.7. Neden analizi
Sonuç Analizi
Her ana olay için olası sonuçları da içeren bir analiz yapılır. Her olayın mali
kayıp, yaşam kaybı ya da çevreye zarar gibi farklı türlerde sonuçları olabilir. Hata
ağaç analizi, sonuç analizinde en sık kullanılan yöntemdir.
Olaylar dizisindeki adım sayısı sistemdeki bariyerlerin (tedbir/engel) sayısına
bağımlıdır. Sonuç azaltıcı bariyerlerin amacı ana olaydan doğabilecek ciddi sonuçları
azaltmaktır. Bahsedilen her bir bariyer için “bariyerin yetersizliğine” karşı analiz
yapılmalı ve alınması planlanan tedbirlerin etkinliği üzerinde çalışılmalıdır.
(Bariyerin eksikliğinden kasıt: Sonuç azaltma hedefiyle örtüşmeyen bariyerlerin
varlığıdır.)
Farklı sistemler ve bariyerler arasındaki kuvvetli dayanışma(destekleme)
analizin önemli bir parçasını oluşturmaktadır. Örneğin: İki ayrı şifre koruyucu
özelliği bulunan bir sistemde uçuşlarla ilgili bazı önemli bilgiler saklanıyor olsun. Bu
durumda dış güvenlik aşamalarını geçemedikçe hiç kimse bu bilgilere
erişemeyecektir. Fakat bazı kullanıcılar iki ayrı şifreyi akılda tutmak istemeyip iki
güvenlik aşaması için tek bir şifre kullanmayı seçmektedirler. Yani bu durumda bu
bilgileri ele geçirmek isteyen bir sabotajcının geçmesi gereken bariyer sayısı
otomatik olarak 2’den 1’e düşmüş olmaktadır. Bu gibi bir sorunla karşılaşmamak
için yapılabilecek en doğru şey kullanıcının iki güvenlik aşamasında aynı şifreyi
kullanmasını önleyecek şekilde bir sistem kurmaktır.
A: Uçak motorunun
arızalanması
Sabotaj
Dış kırılma
İç kırılma
Zorunlu iniş
Ölümsüz kazalar
İyi yapılmamış teknik kontroller
Güç kaynağı kaybı
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
31
Risk Analiz Aşamaları: Riski İyileştirme Aşaması:
Bu aşama temel olarak 2 adımdan oluşur.
• Alternatifleri belirleme-tanımlama ve tedbirleri değerlendirme aşaması.
- Yönetimsel gözden geçirme ve karar verme aşaması.
Riski iyileştirme işlemi riskten kaçınma, riski optimize etme ve riski transfer
etme konularını da içeren bir riski modifiye etme aşamasıdır.
Kişinin ya da analizcinin riski nasıl iyileştireceğini organizasyonun risk yönetimi
konusundaki politikasını belirler.
Alternatiflerin Karşılaştırılması
Farklı alternatifler için riskin genel fotoğrafına bakarak karşılaştırma
yapılmalıdır. Birbirine yakın özellikteki alternatifler arasından daha etkin olanı
belirlemek daha kolay ve daha “güvenilir” olacağından bu tür alternatifleri seçme
eğilimi analizcinin yararına olacaktır.
Tedbirlerin Belirlenmesi
- Ciddi bir kişisel / kurumsal ya da çevresel risk var mı?
- Bu riske ilişkin kabul edilebilir bir belirsizliği var mı? Önerilen tedbir bu
belirsizliği azaltıyor mu?
- Ele alınan tedbir yönetilebilir boyutta mı?
- Bu tedbir durumu daha karmaşık bir çözüm yoluna götürüyor mu?
- Alınması planlanan tedbir “eldekilerden” en iyisi mi?
- Problem iş-çevre güvenliği mi yoksa işçi güvenliği ile mi ilgili ya da
ikisini de ilgilendiren bir alanda mı?
- Elde stratejik öngörüler var mı ve alınması planlanan önlemle bunları
karşılıyor mu?
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
32
Yönetimsel Gözden Geçirme ve Karar
Çeşitli çözümler ve önerilerin karşılaştırılıp karar verilmesinde elbette
birtakım analizler ve çalışmalar yapılır. Birçok durumda bu yapılan çalışmalar,
oluşturulan şekiller, analizler iyi birer rehber olsa da karar verme aşaması için belli
bir mekanizasyon yoktur.
Karar verme ölçütü olasılıklara ve beklenen değerlere bağlıdır. Dolayısıyla
riskin maliyeti ya da faydaların tamamını özetleyecek bir veri yoktur. Yani sayısal
sonuçlar belli bir değerden az ya da çoksa kesin olarak “şunu uygulayın” diyen bir
sistem kurulamaz. Sonuç olarak bu belirsizlikler altında karar verme aslında
yönetimsel bir sorumluluk almadır ve yönetim karara ilişkin olası yeni riskler ve
belirsizlikler konusunda aldığı sorumluluğun bilincinde olmalıdır.
Finansal Risk
Risk temel olarak yatırılan paranın kaybedilme tehlikesidir. Teknik anlamda
risk, getirilere ilişkin olasılık değerlerinin ortalama değer etrafındaki dağılım, olarak
ifade edilebilir.
Matematiksel Olarak Risk , , … , ‘nin ( , ) , olasılık yoğunluk fonksiyonuna sahip
kitleden alınmış rastgele örneklem olduğu varsayılmaktadır. Burada parametre
uzayı gerçek eksen olarak düşünülmektedir. : → Bir karar fonksiyonudur ve ’nın ( , , … , ) değerine karar denir. , , … , rasgele örneklemi
verildiğinde, parametresinin tahmini için gerekli kayıp fonksiyonu, ve ’nın
negatif olmayan bir fonksiyonu olarak tanımlanır.
Bu kayıp fonksiyonu, [ θ, δ(x , x , … , x )] = |θ− δ(x , x , … , x )| ya da genel
olarak [θ; δ(x , x , … , x )] = (θ). [θ− δ(x , x , … , x )] , > 0 biçiminde
yazılmaktadır.
Bu formun en çok kullanılanı ise karesel kayıp fonksiyonudur: [θ; δ(x , x , … , x )] = (θ). [θ− δ(x , x , … , x )] ( , ) Kayıp fonksiyonuna karşılık gelen ( , ) risk fonksiyonu kayıp
fonksiyonun beklenen değeridir. Yani;
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
33
R(θ, δ) = E L θ, δ(x , x , … , x ) = ∬ L[θ, δ(x , x , … , x )]. f(x , a) … f(x , a) dx … dx ∞ ∞
şeklindedir.
Bu tanımlara göre, = (x , x , x ) kararı ’nın tahmini olarak
düşünülmektedir. ( , ) Riskinin küçük olmasını sağlayan tahmini tercih
edilmektedir.
3. RİSK İpek ÜÇKARDEŞ
34
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
35
4. ÖNCEKİ ÇALIŞMALAR
4.1. Havacılık ve Risk
Bu çalışma, operasyonel riski daha iyi anlamak ve gelecekte oluşabilecek
riski tahmin etmek için havacılık endüstrisinin karşılaştığı zorlukları ön plana
çıkarmayı hedeflemektedir. Aynı zamanda risk anlayışını geliştirmek için mevcut
veri tiplerine bakarak, ihtiyaç doğrultusunda bunları ortak bir risk anlayış biçimi
altında toplamayı planlamaktadır.
Burada farklı veri türleri arasındaki ilişkiler, mevcut risk düzeyini anlamak ve
gelecekte ne olacağını tahmin etmek açısından kısaca ele alınmaktadır. Daha
kapsamlı bir risk haritasına sahip olabilmek için, riske maruz verilerle olaya dayalı
verilerin birleşimi kullanılır.
Bu çalışma, riski anlamak ve gelecekte oluşabilecek riski azaltma temeline
dayalı bir şekilde havacılığın geliştirilmesine yardımcı olabilir, aynı zamanda bir
bütün olarak havacılık bakış açısını da yansıtmaktadır.
Havacılık Sektöründeki benzersiz büyümeye rağmen, güvenli veri toplama ve
verilerin akıllı kullanımı sayesinde her yıl kazalarının sayısında sürekli bir düşüş
gözlenmektedir (IATA, 2007). Bu başarının birçok nedeni olmakla birlikte, şüphesiz
güvenli veri toplama ve verilerin akıllı kullanımı da önemli bir faktör olmaktadır.
Son on yılda havacılık sektörü, çeşitli düzeylerde güvenli veri toplanmasında
ve bunların analizinin yapılmasında kapsamlı süreçler geliştirmiştir. Bu verilerin
analizi güvenli operasyonların izlenmesi için çalışmalarda bulunan kuruluşlara bir
dizi yol açmıştır.
Güvenlik konusunda çalışmalar yapan kurumlardan NATS’da (Uluslararası
Hava Trafiği Hizmetleri Kurumu) diğer kurum/kuruluşlar gibi, işi daha güvenli hale
getirmek için operasyonel riski daima göz önünde bulundurarak çalışmıştır.
Kapasite ve çevrenin giderek artan talepleri doğrultusunda sektörde yer edinebilmek
için operasyonel riske ihtiyaç vardır. ‘Güvenlik Strateji Planı’ geliştirilmesi
sayesinde NATS; belirli konu alanları içinde gelecekte karşılaşılacak risk için
öngörüler oluşturmuştur. Bu çalışmayla sistem gelişiminin etkilerini öngörme
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
36
üzerine odaklanmıştır ve operasyonel risk bilgilerinin birbirleriyle olan ilişkilerini
çok iyi anlamak gerektiğinin de altını çizmiştir.
Bu çalışmanın amacı havacılık sektörünün karşı karşıya olduğu zorlukları
tanımlamak ve risk tahminin daha iyi anlaşılmasını sağlamaktır.
Sorunlar
Sektör içindeki güvenliğin geliştirilmesiyle birlikte, kaza ve olaylardan doğan
kötü sonuçlar da gittikçe azaltılabilmiştir. Sektör, başarılı bir güvenlik trendi
sürdürmek için, güvenlik bilgileri daha geniş ve daha ayrıntılı kaynaklara
odaklanmak zorundadır.
Çoğu zaman, havacılık risk yönetimine rehberlik yapabilecek güvenli ve
geniş veri kaynakları bulunabilmektedir. Havacılık güvenliğini sağlamak için en
yüksek öncelikleri belirleyerek kullanmakta olunan kaynakların etkinliğinden emin
olunmalıdır.
Sektörün karşı karşıya kaldığı zorluklardan biri de riskleri anlamak ve
yönetmek için en uygun yol olan bilgiye dayalı tam bir güven düzeyine sahip
olabilmektir. Bunun için de geçmişe ait riskler ve birbirleri ile ilişkilerine ait verilere
ihtiyaç duyulur.
Organizasyon içinde böyle bir risk anlayışı risk yönetiminde daha bilinçli
kararlar verilebilmesini sağlayacaktır. Havacılık sistemlerinde giderek artan hava
trafik sistemlerinin bütünleşmesinden dolayı, sektörde daha etkin bir risk anlayışına
ihtiyaç duyulur. Organizasyonun belirli parçalarında alınan kararlar, sektörün diğer
parçalarına göre risk üzerinde giderek daha önemli bir etkiye sahip olur. Bu da ortak
genel risk anlayışı sayesinde kararların bilinçli bir şekilde yapılmasını sağlar ve
havacılık düzenlenmesini farklı bir şekilde yönetmek için fırsatlar sunar.
Ayrıca performansa dayalı güvenilir veriler toplamak ve bu verilerinin
eğilimlerine bakarak gelecekte riskin ne olacağını tahmin ederken bu eğilimlerinin
devam edeceği varsayılır. Ancak bu durum güvenlik performansını etkileyen birçok
yeni değişkeni tanımadığından, sistemdeki bu yeni değişkenlerin tahminini de göz
ardı eder. Böylece riskte daha iyi tahminler için gösterilen çabalar, bu geniş veri
havuzunda karmaşık ilişkileri iyi anlamak gerekliliğini doğurur.
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
37
Veri Türleri: Uyumlu bir risk haritasına sahip olabilmek ve tahmin üretme
zorluğunun üstesinden gelebilmek için, var olan bütün verilerin dikkate alınması
gereklidir.
Kaza Verileri: Kaza verileri her zaman havacılık sektöründe risk anlayışının
temelidir. Bu veriler sistemin güvensiz çalıştığına dair birer göstergedir. Kaza
verileri üç ana kategoride ele alınır.
Sistem Tarafından Üretilen Veriler
Sistem tarafından kaydedilen veri; operasyon süresince elde edilen bilgiler
tarafından karakterize edilir ve bu süreçte elde edilen bir olaya ait veri güvenilir
olarak kabul edilir. Havacılık sektörü, uçuş verilerine ait veri havuzundaki otomatik
toplanan verilere ve bunların analizine öncelik verir (Gerard, 2002). Hava trafik
hizmeti alanında radar ve telsiz sistemlerinden otomatik olarak elde edilen çeşitli
veriler vardır.
Örneğin: uçakların birbirinden ayrımlarını gözetleme, uçakların çakışma ikazı,
hava sahasına yetkili veya yetkisiz hareketlerin izlenmesi, radyo dalgalarındaki
karışıklığın izlenmesi vb. Buna ek olarak otomatik ve karmaşık sistemlerin
kullanımının artması sistem kullanılabilirliği ya da performansı üzerine önemli
miktarda veri elde edilmesini sağlar. Bu veri setlerini oluşturan sistemin güvenilir
olduğunu varsayarsak, veri kaynakları da performans ölçümünde güvenilir olarak
kabul edilebilir.
İnsanlar Tarafından Raporlanan Veriler
Havacılık, açık raporlama sistemlerine verdiği önemle, çalışanları olayların
raporlanmasına teşvik eder (Sullivan, 2001). Süreçler, çalışanları güvenlik ile ilgili
olayları raporlamasına teşvik etmek için konmuştur.
İnsanlar tarafından raporlanan verileri etkileyen bazı faktörler vardır, bu faktörler iyi
analiz edilmiş olsa da risk için genel bir bakış açısı oluşturulurken bunların dikkatli
hesaplanması gerekir. Tamamen kaza raporlama verilerine dayanan bir risk öyle bir
risktir ki sadece raporlayan çalışanlar tarafından görünür. Kaza raporlarını etkileyen
faktörler önemli olduğu kadar anlaşılması da güçtür.
İnsanlar tarafından raporlanan verileri etkileyen bazı faktörler vardır, bu
faktörler iyi analiz edilmiş olsa da risk için genel bir bakış açısı oluşturulurken
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
38
bunların dikkatli hesaplanması gerekir (Rose, 2006). Tamamen kaza raporlama
verilerine dayanan bir risk öyle bir risktir ki sadece raporlayan çalışanlar tarafından
görünür. Kaza raporlarını etkileyen faktörler önemli olduğu kadar anlaşılması da
güçtür.
İyi bir güvenlik kültürü ile çalışan bir grup yüksek düzeyde raporlama
sağlamalıdır, fakat bu raporlamalar kişiliklerinden, örgütsel politikadan ve raporları
üretirken ki fiziksel zorluklardan hala etkilenmektedir (Rose, 2004).
Çalışanlar tarafından sağlanan verilerde, raporlama hataları ya da sistem
eksiklikleri son derece risklidir ve havacılık sektörüne mevcut en iyi risk bilgilerini
sağlamaya engel olabilmektedir.
Raporlamaya ve bu veri setinin önemini artırmaya engel olan faktörlerle başa
çıkmak önemlidir. Çalışanların olayı kolayca yakalayabilmesi raporlamada kolaylık
sağlar böylece belli bir olaya ait veri girişi basit bir şekilde yapılabilir. Böyle bir
yöntem, yazılı bir raporda mevcut veri zenginliği sağlamamakla birlikte, içeriğin
geliştirilmesi ile bu kayıp azaltılabilir.
1. Örnek Veriler
Havacılık sektörü, riskleri kontrol ederken önceden tasarlanmış işlemlerin
güvenli bir şekilde ilerlemesini sağlamak için geniş denetimler yapar. Bu denetimler
organizasyon içinde riski kontrol etmeye yarayan önemli bir düzen kurulmasını
sağlar ve riskin daha iyi anlaşılması için kullanılır. Olabilecek olayları tanımlamak
için kullanılan denetimler risk anlayışının bir parçası olmayabilir. Denetim, sistemin
belirli bir kısmının performansına yöneliktir ve bu yüzden genel riski anlamak için
sistem üzerinde ek çalışmalar ve tahminler gerektirir. Belli bir alan/zaman periyodu
içerisindeki birbirleriyle ilişkili bulgular bir dizi etmen tarafından etkilenebilir, eğer
bu ilişkiler anlaşılırsa bunlar daha sonra risk haritası geliştirmek için kullanılabilir.
Sektördeki riskleri anlamak için örneklem verilerinin farklı formları
kullanılabilir. Hat Operasyonu Güvenlik Denetimi uygulaması (LOSA) ve insan
performansı ile yapılan diğer gözlemler, organizasyonun risk anlayışının bir parçası
olabilmek adına güvenlik bilgilerine ilişkin zengin bir kaynak sağlar.
Örnek veriler kendi içinde kategorilere ayrılır:
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
39
(i) Riske Maruz Veriler
Kaza veya olay tabanlı veriler havacılık sektörünün geçmişteki risk anlayışını
yansıtmasına rağmen, havacılık sektöründe genel riskin belirlenmesinde önemli olan
başka veri setleri de vardır.
Risk verilerinin bazılarının kolay bir yolla etkileri analiz edilebilir. Örneğin
belirli bir olay türü her X zaman diliminde bir kez gerçekleşiyorsa daha sonraki
süreçlerde de aynı olayın benzer dönemlerde gerçekleşme eğiliminde olabileceği
söylenebilir. Birçok durum için bu basit ilişki geçerlidir ve en azından kullanışlı bir
yaklaşım olabilir, fakat bazı durumlarda ilişkiler çok daha karmaşıktır örneğin; uçuş
saatlerindeki artış iş yükü ve insan performansı arasında ters orantıya neden olabilir.
Risk anlayışının bilgilendirilmesinde faydalı olabilecek tehlikeye maruz kalmaya
ilişkin çok büyük miktarda veri bulunabilir. Aşağıdaki tablo hava trafiği yönetimi
ortamında göz önünde bulundurulması gereken veriler için bir fikir verir.
Trafik düzeyleri
Personel Düzeyleri
Çalışanların Deneyim&Eğitimleri
Trafik Türleri&Karmaşıklık
Görünürlük Koşulları
Sistem Durumu
Sistem Hassasiyeti
RF frekans (radyo frekansı) kullanım
düzeyleri
Çalışanların güvenlik kültürü
Çizelge 4.1. Hava trafiği yönetimi ortamında göz önünde bulundurulması gerekenler
Eğer veri ve risk arasındaki ilişki anlaşılırsa, bu ilişki risk anlayışını
geliştirmek için kullanılabilir. Bu anlayış olmadan, bir faktörün diğer bir faktöre
oranla ne kadar etkili olduğuna dair net bir anlayış da olamaz. Geniş veri havuzuna
ait ilişkiler doğru modele kıyasla gitgide karmaşık ve zor bir hal alacaktır.
Basitleştirilmiş ilişkiler daha geniş ve daha etkin bir risk anlayışı sağlar.
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
40
Geniş veri havuzuna ait ilişkiler doğru modele kıyasla gitgide karmaşık ve zor
bir hal alacaktır. Basitleştirilmiş ilişkiler daha geniş ve daha etkin bir risk anlayışı
sağlamak için daha kullanışlıdır.
Geçmişe ait bilgilerle yapılan karşılaştırmalar ilişkiler hakkında bazı bilgiler
verecektir fakat doğrudan operasyona ait olan bilgiler daha net bir anlayışı ortaya
koyar. Bu bilgiler, verilerin birbiriyle olan ilişkilerini anlamak için mükemmel bir
altyapı oluşturur.
Ayrıca, belirlenen hiçbir faktörün çelişkiye sebebiyet vermediği tutarlı bir
durum da sağlanabilir. Mükemmel durumdan herhangi bir sapma, Bölüm 3.1’ de bir
olay olarak kabul edilir ve iyileştirilebilir. Buradaki zorluk, kaza verilerinin
genellikle kendileriyle ilişkili ve risk taşıyan ayrık olaylardan oluşmasıdır.
Standarttan sapma ise; ancak uzun süreli bir durumdur ve aynı tipte analizler için
uygun olmaz. Sakıncaları olmasına rağmen, bu tür yaklaşımları daha ayrıntılı
incelemekte fayda vardır.
(ii) Risk Azaltma Etkinliği Verileri
Karışık ve yüksek risk taşıyan sistemlerde örneğin havacılık sektöründe
olduğu gibi; riski kontrol edebilmek için pek çok risk azaltıcı tedbirler devreye
sokulur. Bu tedbirler, sistemin önüne geçmeyi hedeflediği olayların ciddi olaylara ve
kazalara dönüşmesini önlemek için tasarlanmıştır.
Karışık ve yüksek risk taşıyan sistemlerde havacılık sektöründe olduğu gibi;
riski kontrol edebilmek için pek çok risk azaltıcı tedbirler devreye sokulur. Bu
tedbirler, sistemin önüne geçmeyi hedeflediği olayları ciddi olaylara ve kazalara
dönüşmeden önlemek için tasarlanmıştır.
Alınan tedbirlerin maruz kalınan riske ilişkin iyi bir tedbir olup olmadığı
önemlidir. Özünde bu durum tedbirlerin sistem içinde nasıl kabul edildiğine bağlıdır.
Bütün bunlara rağmen, tedbirler için performans verileri riski anlamada zengin bir
kaynak olabilir.
Ortak Risk Anlayışı
Havacılık sektörünün geniş kaynaklarında bulunan güvenlik verilerinin
kapsamlı bir şekilde kullanılması için verilerin birbiriyle olan ilişkilerini anlamak
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
41
gerekir. Birleşmiş Havacılık Yönetimi (FAA); havacılık sektöründeki güvenlik
verilerini birden fazla kaynaktan birleştirme üzerine çalışır (Lintner ve Smith, 2008).
Buradaki yaklaşım, farklı veri kaynaklarına ortak bir grafik üzerinde göreli
ağırlıklandırma sağlamak için uzman görüşünden yararlanır.
Bu yaklaşım verileri bir araya getirerek ortak bir görüntü elde eder ve risk
yönetimi sorumlularının verileri karşılaştırılabilir bir yolla görmesini sağlar.
Alternatif yaklaşım her bir veri parçasını, ortak ve ölçülebilir bir güvenlik
birimi ile tespit etmektir. Veri ortak bir birime sahipse her bir parçanın birbirine göre
önemleri parçalar birleştirilmeden önce tanımlanır.
Güvenlik belli bir yapıya ve kavrama sahip olarak tanımlanmıştır ve bu
nedenle de ölçülebilir bir gösterge değildir (Vick, 2002). Risk ise, bir olasılık ölçüsü
ve bir olayın etkisi olarak tanımlanabilir, genellikle ölçülebilirdir. Risk tanımı bu
çalışmada ICAO’ nun da (Uluslararası Sivil Havacılık Organizasyonu) benimsediği
gibi kötü bir durum için öngörülen bir tehlikenin tahmin olasılığı ve şiddeti açısından
bir değerlendirme olarak ifade edilir.
Risk Atama Kavramı
Güvenlik verisine bir risk değerinin atanması önemli bir konudur ve bu
durum kendi kıstasları içinde çalışmanın değerini artırır (Nisula, 2006). Bu çalışma
aynı zamanda geniş bir yelpazedeki güvenlik verisine değer atama uygulamasının
zorluklarını da göz önüne serer.
Havacılık sektöründe kullanılan bir dizi risk ağırlıklandırma kavramı ve risk
matrisleri vardır. Bu çalışmanın amacı farklı yaklaşımları gözden geçirerek süreç
içindeki birçok engeli aşabilmek için çalışan bir yaklaşım ortaya koymaktadır.
Özetle öneri şudur: istediğiniz bir olay hakkında riski değerlendirmek için üç
farklı soru sorun;
1. Bu olayın olası en kötü durumda sonucu ne olabilir?
2. Hangi tedbirler olası en kötü durumun gerçekleşmesine engel olmuş
olabilir?
3. Ne kadar sıklıkla bu olayın olması muhtemeldir?
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
42
Bu üç sorunun yanıtı, olayın risk matrisinin oluşturulmasını sağlar.
Bu makalede de açıklandığı gibi, analiz çerçevesinde risk verilerini
sonuçlandırırken soru sormanın sıklığı önem teşkil etmez. Bireysel olaylar kendi
bireysel risk katkılarına göre derecelendirilir, bu katkı kendi göreli frekanslarına
bağlı bireysel risklerin toplamı ile belirlenir, fakat bireysel risk atamasında frekans
kullanımı bireysel olaylar birleştiğinde riske genel katkıda zarar verebilir.
Bu sorunu aşmak için; potansiyel sonuçlar hakkında ve bu sonuçların önüne
geçecek tedbirler ile ilgili sorulardan oluşan iki boyutlu matris kullanılmalıdır. Böyle
bir matrise örnek şekildeki gibi gösterilmiştir.
Şekil 4.1. Olaya ait risk matrisi
Bu matris benzer ölçekteki bir olayı veya riskini değerlendirmek için bir
çerçeve oluşturur. Olayların öncelik ve önemine göre riski kategorilere (A,B,C,D,E
gibi) ayırırken sorulan soruların cevaplarına dayalı bir satır ve sütun seçimi yapılır.
Risk matrislerinin havacılık içinde çok sayıda farklı alanda kullanımını sağlamak
için, örneğin; uçak operatörleri, hava trafik hizmet sağlayıcıları ve havalimanı
işletmecileri gibi, belli bir alana rehberlik edebilecek risk ya da olay türleri ile
örtüşen her bir kategori için bir kılavuz verilebilir.
Risk kategorisi, sıralama ve nitel analiz yapılmasını sağlar. Nicel analiz
sağlamak için ise, her bir risk kategorisi bir araya toplanarak sayısal olarak
ağırlıklandırılır ve genel bir risk değeri ortaya konulur. Risk ağırlıklandırmanın bir
örneği aşağıdaki şekilde gösterilmiştir. Aşağıdaki örnek matriste A riski 100
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
43
değerinde ve E riski matristeki konumuna bağlı olarak 1 ile 10 arasında bir
değerdedir. Buradaki değerler örnektir ve bu değerlerin istatistiksel ve uzman analizi
aracılığı ile ayarlanması gerekir.
Şekil 4.2. Olaya ait risk matrisinde puanlamalar
Veri İlişkileri
Mevcut Risk: Olay verilerinin mevcut kaynakları için ortak risk ‘’birimi’’
uygulanması, güncel ve tarihsel düzeyde bir risk görünümü oluşturur. Bu risk
görünümü oluşturan kaza verileri ya olduğu gibi alınıp olayın kısmi bir görünümü
olarak kabul edilir, fakat yine de tüm olay verilerine dayandırılmalıdır, ya da daha iyi
bir risk görünümü sağlamak için bir tahmin olarak kabul edilir.
Daha önceki bölümde bahsedildiği gibi insanların raporladıkları veriler bir
dizi baskıya ve soruna maruz kalabilmektedir. Çalışanların güvenlik konusundaki
tecrübe ve kültürel düzeyleri, organizasyona ait raporlamanın güvenirliğini ve
hassasiyetini etkileyebilir (Neil ve ark., 2002).
Örnekleme faaliyetinin bir parçası olan veriler organizasyon içinde iyi bir risk
haritası vermek için ek kestirimlere gerek duyar aynı zamanda risk içeren veri
çeşitliliğinin fazla olduğu olayların ilişkilerini iyi anlamlandırabilmek için de bu
kestirimlere ihtiyaç duyulur. Bahsedilen ilişki en basit haliyle maruz kalınan
olayların sayısı ve kayıt altına alınan olayların sayısı arasındaki ilişki de olabilir.
Örneğin, gözden kaçan radyo dalgalarının sayısı beklide; uçuş sayıları, uçuş saatleri,
ya da yapılan tüm radyo dalgalarının sayısı ile doğru orantılı olabilir.
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
44
Kontrolör ve pilot deneyimi, sistem üzerinde müdahale yetkileri, iş yükü ve
tarafların anadili gibi gerçek ilişkiler hakkında kolaylıkla bir orantıdan söz etmek
neredeyse imkânsızdır. Mevcut bilgilerin en iyi şekilde kullanımını sağlamak
gereklidir. Uçuş saati başına bir oran vermek kullanılabilecek en iyi kestirimdir.
Sürecin karmaşıklık değerine ait veri azlığı riskin net bir şekilde anlaşılmasına engel
olur bu yüzden ilişkiyi geliştirmek için daha fazla veri olması faydalı olabilir.
Öngörülen Risk: Risk anlayışı içinde geçmişe dayalı güvenlik verilerinden
elde edilecek birçok bilgi olabilir. Buradaki en önemli amaç sistemdeki değişiklikler
sonucunda oluşan riskleri tahmin etmeye çalışmaktır. Geçmişe dayalı elde edilen
verilere ilişkin sonuçlar her zaman geleneksel olarak kabul görmüş olan basit risk
faktörlerinin sonuçları ile uyumlu olmayabilir. Tahmin edilmesi çok güç olaylarla
karşılaşıldığında, bu olaylara ilişkin rastgele etkiler zor da olsa kapsamlı bir risk
bilgisi kullanılarak genel risk eğilimi ile karşılaştırılabilir.
Burada karşılaşılan en büyük zorluk, risk göstergelerinin daha karmaşık
risklere ait veriler tarafından nasıl etkilendiğini tespit etmektir. Tahminlerin
doğruluğu, geçmişe dayalı güvenlik verileri ile risk altındaki veriler arasında var olan
karmaşık ilişkilerin iyi anlaşılması ile olacaktır.
Günlük faaliyetlerde rol alan insanlar genelde risk yargılarında bulunurlarken
kendi anlayışlarının dışına çıkamazlar. Yani kısa yoldan kendi görüşlerine dayanarak
durum hakkında güvenlik tahminlerinde bulunurlar. Eğer kararlarını verilere
dayandırarak ortaya koyabilme başarısını gösterebiliyorlarsa daha sonra bu süreç
uzun vadede riskte bir nicel tahmin yapılmasına izin vermek için tekrarlanabilir.
İlişkinin karmaşıklığı ve ayrıntılı risk verilerinin varlığı bu tür bir yaklaşım
için sınırlayıcı bir faktör olabilir. Riskleri düzenli olarak yönetebilmek için var olan
bir veri, geçmişe dayalı ve güvenilir bir formatta olmayabilir. Maruziyet verilerini
kapsayan bir veri havuzunun en iyi şekilde kullanılabilmesi için ayrıntılı bir şekilde
irdelenmesi gerekir.
Gelecekteki Sistem Değişikliklerinin Tanımlanması
Veri kaynaklarından elde edilen ve maruz kalınan risk sonucunda karşılaşılan
sonuçlar arasındaki ilişki anlaşılırsa, gelecekte riskte oluşabilecek farklılıkların
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
45
kestirimi kolaylaşır. Örneğin bir hava trafik yönetim sistemi içindeki bir sistem
değişikliği, iş yükünün azalması, riski içeren etkileşimlerde bir artış, talebin artması
vb. açıklamalarla anlatılmalıdır.
Değişikliklerin bu şekilde açıkça tarif edilebilmesi ve bu değişikliklerin
operasyona etkisinin açıklanması uzmanlık gerektirir. Hesaplanan risk, kullanıcının
kendi risk anlayış biçimi ile örtüşürse, sistemdeki değişiklikleri daha net bir şekilde
tanımlamak mümkündür. Riski ölçmek için kullanılan mantık, değişikliğin
faydalarını açıklarken de kullanılırsa ortaya çıkan sonucun etkisi ölçülebilir. Bu
mantık böylece risk iyileştirme sürecini kolaylaştırır.
Risk Düzenlenmesi
Havacılık sisteminde yapılan değişiklikler, dikkatli incelemelere ve kanıtlara
gereksinim duyar. Bu gereksinimler genellikle riske ait kesin bir olasılık hesaplama
hedefine ulaşmak için tanımlanır. Ancak böyle bir yaklaşımın havacılık ortamı içinde
en etkili risk yönetimi sağladığı da söylenemez.
Avrupa Havacılığında güvenlik düzenlemeleri çeşitli kuruluşlar tarafından
kontrol edilir. Örneğin; uçak tasarımı ve işletimi Avrupa Havacılık Emniyeti Ajansı
tarafından yapılır, ancak hava trafik hizmetinin sağlanması, her devletin kendi
düzenleyicileri tarafından belirlenir. Bu durum koordine bir şekilde yürütülmesi
gereken genel havacılık anlayışını olumsuz etkileyebilir; bu nedenle tüm yönetmeliği
EASA altında bir araya getirmek için çalışmalar devam etmektedir.
Havacılık düzenleme süreci daha koordineli hale geldikçe, sektörün risk
azaltma üzerindeki çabaları zamanla oldukça iyi sonuçlar verir. Sivil Hava
Seyrüsefer Hizmetleri Örgütünün (CANSO), üstünde hassasiyetle durduğu ‘’kuralcı,
aşırı karmaşık güvenlik yönetmeliği’’ ile havacılık sektörünün karşı karşıya geldiği
konulardan biri olan ve tüm havacılık zincirini kapsayan ‘’basitleştirilmiş,
performansa dayalı güvenlik düzenlemesi’’ için bir hedef belirlemiştir (CANSO,
2007). Fakat kesin olasılıklara nasıl ulaştıklarına ilişkin CANSO’ n kullandığı
yöntemlerde bazı değişikliklere ihtiyaç vardır. Örneğin, feci bir kaza olasılığını 10
milyon uçuş saatinden daha az bir olasılıkla verme eğilimindedirler. Bu yaklaşımla
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
46
ilgili sorun, sistemin şu anki durumunu göz ardı ederek olasılıkları düşük tutmaya
çalışmasından dolayıdır.
Havacılık riski çok anlaşılır ve ölçülebilir düzeyde olabilirse, bu risk
düzenlenerek daha sonra karşımıza alternatif bir yaklaşım olarak çıkabilir. Sistemde
yapılan değişiklikler, şu anda olan riskleri ölçebilmek, aynı zamanda da bu risklerin
gelecekte oluşabilecek etkilerini tahmin etmek için kullanılan veri kümelerini
yansıtmalıdır. Böylelikle bu durum havacılık esasına dayanarak olumlu yönde risk
indirgemeye yönelik değişiklikler yapılmasını sağlar.
Bu yaklaşımın en iyi yanı; sistemin gerçek performansını yansıtamayacak
hedeflerle uğraşması yerine havacılık sisteminin sürekli gelişmesini ve risklerini
indirgemesini sağlamasıdır. Getirdiği diğer önemli yarar ise; sistemin performans
tahminin etkinliğini ve doğruluğunu belirleyerek değişikliklerin etkisini
gözlemlemektir.
Sonuç
Havacılık sektörü kendi risklerini yönetmek için güvenlik verilerini
kullanarak başarıya ulaşmıştır. Sektördeki büyüme ve artan bütünleşmeler sonucunda
sektörün karşılaştığı zorluklar riski anlamak ve tahmin etmek için daha gelişmiş
yöntemlere ihtiyaç duyulduğunu gösterir.
Sektör genelinde daha kapsamlı ve birleşik bir risk görünümü, riskin etkin ve
verimli bir şekilde yönetilmesi bakımından yararlıdır. Bunu sağlamak, ortak bir risk
anlayışını ve aynı zamanda pek çok güvenlik türleri ile risk altındaki veriler arasında
ortaya çıkan karmaşık ilişkileri anlamayı gerektirir.
Ortak bir risk anlayışı sektör içinde göz önünde bulundurulması gereken bir
alandır ve bu süreçte ortak bir tanımlama risk verilerinin geliştirilmesini ve
karşılaştırılabilmesini sağlar. Bu ortak risk anlayışı, sadece olay verilerinin çeşitli
türleri üzerinde çalışmayı değil, sektör genelinde farklı kaynaklardan elde edilen
veriler üzerinde de çalışmayı öngörür.
Geniş güvenlik verilerini bir arada toplama ve bu veri ilişkilerini inceleme
süreci oldukça karmaşık olduğu için, verilerin kombine edilerek modellerin
geliştirilmesi işlemi veri analizi ve uzman görüşü gerektirir. Aşırı karmaşıklık ve
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
47
sonuca ulaşılabilirliğe ilişkin ciddi sorunlar olsa bile genel amaç mevcut verilerin en
iyi şekilde kullanılabilmesini sağlamaktır.
Olaya ve maruz kalma verilerine dayalı tutarlı bir risk görünümü gelecekteki
riski tahmin etme yolunda çok değerli bir kaynak olacaktır. Bunu yapmak için
mevcut risk verilerini daha kolay tahmin edilebilir şekilde yönetebilmek gerekir.
Sonuç olarak böyle bir yaklaşım havacılık güvenliğinin gelecekteki düzenlenişine
dair yeni fırsatlara yol açar. Örneğin hedefe dayalı mevcut düzenleme yöntemi yerine
havacılık riskini azaltmaya dayalı bir düzenleme tercih edilebilir.
4.2. Operasyonel Risk Yönetimi (ORM)
ORM operasyonel riskleri ve faydaları tanımlamaya ve belirlemeye yarayan
bir karar verme aracıdır. ORM operasyon esnasında yapılır. Örneğin, ORM her uçuş
öncesi yapılabilir. Bu risk yönetim süreci de diğer güvenlik riski yönetim süreçleri
gibi aksilikleri, varlıkları korumak, sağlığı ve refahı güvence altına almak amacıyla
riskleri en aza indirmek için tasarlanmıştır. (Bu bölüm; FAA’nın sistem güvenliği el
kitabından yararlanılarak hazırlanmıştır, 2000).
Geçmiş yıllardan bu yana tartışılan bir konu olan risk yönetimi, olaylara
duyarlı olmanın dışında aynı zamanda risklere karşı önleyicidir. Bu yaklaşım;
sorumsuzca ve boşa zaman harcayarak beklemek yerine ‘’bu durum tekrarlandığında
nasıl engellenebilir’’ cevabını bulma üzerine dayanan bir felsefedir. Başarı şansını
mümkün olduğu kadar büyütme yolunda çalışmalar yaparken, hata payını, yaralanma
ya da kayıpları mümkün olduğu kadar küçük tutmaya çalışarak risk yönetimi yapılır.
Riskleri bazı durumlardan elde edilecek faydalara karşı dengelemek ve ardından en
doğru hareket biçimini seçmek sağduyulu bir yaklaşımdır. Çoğu zaman, risk
yönetimi yüksek derecede bireysel yöntemlere ve deneyim düzeylerine bağlı olan
son derece duyarlı bir yaklaşımdır. Geçmişte sorunlara sebep olmuş tehlikeler
üzerine odaklanmak gayet doğaldır. Federal Havacılık Kurumu (FAA) operasyonel
ortamında, şansın sürekli yanlış yöne gittiği durumlar için iyi belirlenmiş yöntemler
problemlere engel olmayı sağlayan görevlerin belirlenmesine yardımcı olur.
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
48
Risk, tehlikeli olaylar karşısında bir kazanın gerçekleşme olasılığı, kazanın
önemi ve bu durumlar karşısında insanların yaralanması ve bazı kaynakların kaybı
olarak tanımlanır. ORM sadece bunları düşünmenin resmi bir yoludur. ORM
operasyonel tehlikeleri tanımlayan, personel, donanım ve görevler üzerindeki riskleri
indirgemek için gerekli önlemler alan basit 6 aşamalı işlemdir.
FAA operasyonlarında, kararlar operasyonların önemine göre belirlenmelidir.
Öncelikle gerekli kararların verilme zamanına ve yetkili yönetimin karar vermek için
hangi düzeyde olması gerektiğine karar verilmelidir. Risk, kurum çabalarının diğer
yönlerini yöneten aynı disiplin süreci kullanılarak; personel ve kaynaklarla riski
azaltmak amacı ile tanımlanmalı ve yönetilmelidir.
Risk yönetimi, yönetim tarafından rutin bir şekilde uygulanan herhangi bir
operasyonu planlama ve yürütme gibi durumlardan oluşmalıdır. Tehlike analizi ve
kontrolü ile risklerin dikkatli bir şekilde belirlenmesi değişik koşullar altında ortaya
çıkan zorluklarla baş edilebilinmesine yardımcı olur. FAA bu türde zorluklarla başa
çıkma yollarının belirlenmesine yardımcı olur. Yöneticiler etkinliğin
planlanmasından başlayıp etkinliğin tamamlanmasına kadar risk yönetimi
etkinliğinin her bir düzeyinin kullanımından sorumlulardır.
Şekil 4.3 ORM sürecinin hedeflerini göstermektedir: insanları, donanım ve
diğer kaynakları koruyarak onlardan en etkili kullanımı ortaya çıkarır. Kazaları
önlemek ve kayıpları azaltmak da, bu hedefe ulaşmanın önemli bir yönüdür. Buna
karşılık, yaralanma ve hasar riskini minimize ederek, eninde sonunda maliyetleri
azaltmış ve plana uygun kalmış oluruz. Böylece, risk yönetiminin temel hedefi insan
ve donanımın kullanışlılığına göre onların etkinliğini arttırmaktır.
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
49
Şekil 4.3. Risk yönetimi hedefleri
ORM İlkeleri
Operasyonel risk yönetimi ile ilgili tüm işlemleri dört ilke yönetir. Sürekli
olarak kullanılan bu ilkeler daha önce, o anda ya da daha sonra da her düzeyden
sorumlu olan kişiler tarafından uygulanabilir.
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
50
Gereksiz Olmayan Riskleri Kabul Etmek
Gereksiz risk, yararlar ve fırsatlar açısından hiçbir orantı taşımayan bir risk
türüdür. Her şey risk taşır. Bir operasyon gerçekleştirmek için en mantıklı seçenek
kabul edilebilir minimum risk ile tüm gereksinimleri karşılamaktır. Bu aksiyomun
sonucu, başarılı operasyon ya da görevi tamamlamak için gerekli riski kabul
etmektir.
Uygun Düzeyde Risk Kararları Vermek
Herkes bir risk kararı verebilir. Ancak uygun karar verecek olan kişi,
kaynakların yerini belirleyerek riski aza indirgeyen ya da ortadan kaldıran ve
kontrolleri ele alan biri olmalıdır. Karar veren kişi, planlanan operasyondaki risk
tipinin kabul edilen düzeylerinde yetki sahibi olmalıdır. (Örneğin, operasyonel
etkinlikte kayıp, malzeme üzerinde aşınma ve ya yırtık vb. gibi sorunlar karşısında).
Bu kişi risk azaltıcı uygun tedbirlerin belirlenmesi üzerine kararları yönetim
zincirinin bir üst düzeyine çıkarmalıdır, fakat bu durum kalan riski kabul edilebilir
düzeye indirgemez.
Faydalar Maliyetlerin Üstünde ise Riski Kabul Etmek
Belirlenen tüm faydalara karşı belirlenen tüm masraflar karşılaştırılmalıdır.
Faydalar toplamının maliyetlerinin toplamını aştığı şeklinde açık bir bilgi söz konusu
olduğunda, maliyet ve faydaları dengelemek gerekir ki bu da öznel bir süreçtir ve bu
denge karar veren kişi tarafından uygun bir şekilde belirlenmelidir.
ORM’yi her düzeyde planlama için bütünlemek
Riskler planlanma aşamasında daha kolay değerlendirilir ve kullanılır.
Değişiklikler daha sonra planlama ve operasyon yürütme sürecinde yapılır.
ORM Süreci
ORM süreci 6 adımdan oluşur, her bir adım aynı derecede önemlidir. Şekil
4.4 süreci gösterir.
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
51
Şekil 4.4. ORM süreci adımları
1. Adım: Tehlike Tanımlama
Bir tehlike; herhangi bir yaralanmaya, hastalığa ya da hasara yol açan gerçek
ya da bunların potansiyel bir durumu olarak tanımlanır. Deneyim, sağduyu ve belirli
analitik araçlar riskleri tanımlamaya yardımcı olur.
2. Adım: Risk Değerlendirme
Değerlendirme adımı nicel ve nitel ölçümlerle belirli tehlikelerin risk
düzeyini belirlemek için yapılır. Bu süreç insanların veya varlıkların tehlikelere
maruz kaldığı kaza şiddetini tanımlar.
3. Adım: Risk Kontrol Önlemleri Analizi
Riski hafifletmek, azaltmak ya da ortadan kaldırmak için özel stratejiler ve
araçlar araştırılmaktadır. Tüm riskler üç bileşenden meydana gelir, riskin oluşma
olasılığı, tehlikenin şiddeti, riske maruz insanlar ve donanımlardır. Etkili kontrol
önlemleri bunlardan en az birini azaltabilir ya da ortadan kaldırabilir.
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
52
4. Adım: Kontrol Kararları Vermek
Burada uygun karar vericiyi tanımlamak gerekir. Karar veren kişi adım 3.
adımda olan analizlere dayanarak en iyi kontrol veya kontrollerin kombinasyonlarını
seçmelidir.
5. Adım: Risk Kontrolleri Uygulanması
Yönetim seçilmiş kontrolleri uygulamak için bir plan oluşturmalıdır, daha
sonra bu tedbirleri yerine getirmek için gerekli zaman, malzeme ve personeli
sağlamalıdır.
6. Adım: Denetlemek ve Gözden Geçirmek
Sürecin etkinliğini periyodik olarak sağlamak için kontroller tekrar gözden
geçirilmeli ve değerlendirilmelidir. Çalışanlar ve yöneticiler kontrollerin zaman
içinde sürdürülmesini sağlamak için görevlerini yerine getirmelidirler. Risk yönetimi
süreci sistemi, yaşam döngüsü, amaç veya faaliyet boyunca devam eder.
ORM süreci uygulanması
ORM sürecinde belirtilen adımların sırayla uygulanması gerekir. Her adım,
bir sonraki adım için bir yapı taşıdır. Bir sonraki adıma geçmeden önce bir önceki
adımın tamamlanması gerekir. Bir tehlike tanımlama adımında belirli bir tehlikeyi
kontrol ederken o tehlike üzerine odaklanılmaz ise daha önemli tehlikeler gözden
kaçabilir bu yüzden süreçte dengeyi sürdürmek önemlidir.
ORM sürecinde kullanılması gereken altı adımın gerçekleştirilmesi için
zaman ve kaynak tahsis etmek gerekir. Denetlemek ve gözden geçirmek adımında
yeni tehlikelerin belirlenebilmesi gerekmektedir. İnsanları bu sürece dâhil ederek risk
kontrollerinin, duruma olan uygunluğundan destekleyici olduğundan ve bu çalışmaya
dâhil olan insanların bu kontrolleri olumlu eylemler olarak gördüklerinden emin
olmak gereklidir. Aslında nelerin işe yarayıp nelerin yaramadığını en iyi bilenler
riske maruz kalmış insanlardır. Risk yönetimi risklerin kontrolsüzce gerçekleşmesi
durumu ve risklerin potansiyel maliyetlerini yorumlayan mantıksal bir süreçtir.
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
53
Tanımlanan Risk Türleri
Tanımlanmış risk: Bu riskin varlığı analitik araçlar kullanılarak tespit
edilmiştir. Analiz süresi ve maliyet çabaları, risk yönetimi program kalitesi ve
teknolojik durum risk miktarının belirlenmesinde etkilidir.
Tanımlanamayan risk: Bu risk henüz tespit edilmemiştir. Bazı riskler
tanımlanamaz veya ölçülemez fakat bu çok önemli değildir. Geçmişe ait kaza
araştırmaları ve buralardan elde edilen veriler bazı önceden tanımlanmamış riskleri
ortaya çıkarabilir.
Toplam risk: Tanımlanmış ve tanımlanamayan risklerin toplamıdır. İdeal
olarak, belirlenen risk iki büyük oranda oluşacaktır. İdeal olarak bu iki risk büyük
oranda belirlenen riski oluşturacaktır.
Kabul edilebilir risk: Tanımlanmış riskin bir bölümü kontroller
uygulandıktan sonra da devam edebilir. Riskleri azaltmak için yapılan çabalar
operasyonun başarı olasılığının bozulmasına ya da azalan verimlerde bir noktaya
ulaşıldığında risk kabul edilebilir.
Kabul edilemez risk: Tanımlanan riskin bir bölümü tolere edilemez, ya
ortadan kaldırılmalı ya da kontrol altına alınmalıdır.
Artık risk: Yönetimin çabalarına rağmen toplam riskin bir bölümü kalabilir.
Artık risk; tanımlanamayan risk ile kabul edilebilir riski içerir.
Şekil 4.5. Risk türleri
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
54
Riskte Kabul Edilebilirlik:
Risk yönetimi gereksiz risk almanın ne olduğu ve faydaların ne zaman daha
ağır basacağı üzerine açık bir anlayışı gerektirir. Riski kabul etmek risk
değerlendirmesi ve risk yönetiminin bir görevidir ve göründüğü kadar basit olan bir
durum değildir.
Kabul edilmesi planlanan risklerin ne kadarı kabul edilebilir ne kadarı
edilemez bilirkişinin kararına bağlıdır. Bu karar birçok girdi tarafından etkilenir.
Operasyon planlamasının ilerlemesi bazı güvenlik parametrelerinin yüksek riski
zorlayarak başarılı bir operasyonu tamamlamasını sağlar. Bir yönetici riske girmeyi
kabul ettiğinde, bu karar etkilenen personel ve organizasyonlarla birlikte
düzenlenmeli ve daha sonra hayata geçirilmelidir, böylece gelecekte herkes karar
unsurlarından haberdar olup neden bu kararların verildiğini anlayacaktır.
Risk Yönetiminde Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar
Teknik cihazlar veya karmaşık süreçler içeren tüm insan faaliyetleri bazı risk
unsurlar içerir fakat yineden tehlikeler kontrol edilebilir. Sorunlara tarafsız
yaklaşılmalı ve verilen kararlar bilgi, tecrübe ve görev ve duruma uygun olmadır. Bir
operasyonda tüm katılımcıları risk yönetimi ilkelerini kabul etmeye teşvik etmek
hem riski azaltır hem de görevi kolaylaştırır. İyi bir analiz güvenli ve başarılı bir
operasyon sağlanmasına katkıda bulunur. Tehlike analizleri ve risk değerlendirmeleri
tek başlarına iyi karar vermeyi sağlamaz, çalışmalarla bu süreçler geliştirilebilir
örneğin; risk yönetiminde net hedefler belirleme ve parametreler oluşturmak iyi bir
yaklaşım olabilir. Tamamen kusursuz bir çözüm bulunamayabilir fakat farklı risk
derecelerini indirgemeye yarayan çeşitli alternatiflere ulaşılır. Görevi yönetecek
kişinin kullanışsız, riskli, tehlikeli ve geçersiz yaklaşımını kınamak yerine ona riski
nasıl daha iyi yönetebileceği göstermek daha yapıcı bir yaklaşım olur. Nadiren de
olsa güvenlik tam olarak sağlanabilir.
Risk Yönetimi Sorumluları
Yöneticiler: Etkin risk yönetiminden sorumludurlar. Yetkili personel
tarafından önerilen risk azaltma seçeneklerinden birini uygulamaya geçirmelidirler.
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
55
Elde edilecek faydaya dayalı riski kabul etmeli ya da reddetmelidirler. Personeli
motive ederek, onlara risk yönetim teknikleri kullanmayı öğretmelidirler. Kararları
uygun zamanda daha üst seviyeye çıkarmalıdırlar.
Personel: Riskleri değerlendirmeli ve risk azaltma alternatifleri
geliştirmelidirler. Risk kontrollerini planlarla ve emirlerle bütünleştirmelidirler.
Gereksiz risk kontrollerini belirlemelidirler.
Danışmanlar: Risk yönetim sürecini uygulamalıdırlar. Operasyon ve
görevler için etkili risk yönetimi kavramları ve metotları tutarlı bir şekilde
uygulamalıdırlar. Risk içeren sorunları kendi kontrolleri ve kararları dışında ayrıca
çözüm oluşturmak için danışmanlara taşırlar.
Bireyler: Risk yönetimi süreçlerini anlamalı, kabul etmeli ve
uygulamalıdırlar. Operasyon ve görevle ilgili risk değişimlerinin farkında
olmalıdırlar. Danışmanları risk azaltma tedbirlerinden veya yüksek risk taşıyan
işlemlerden haberdar etmelidirler.
Sistematik Risk Yönetimi
Başarılı operasyonlar birden bire olmaz, onlar iyi bir sistemin işleyişinin
göstergeleridir. Kazalara neden olan temel faktörler kategoriye ayrılırlar: İnsan, dış
etmenler, görev ve yönetim olarak beş kategoriye ayrılırlar.
Bu beş kategori içinde faaliyete olan insan katılımını belirtirken cinsiyeti göz ardı
edilir. Görev; sivil havacılıkta çağrı anlamına gelen aynı zamanda askeri bir terim
olan ‘’operasyon’’ demektir. Bu model sistemleri analiz etmek ve görevi
gerçekleştirmek için birlikte çalışan elemanlar arasındaki ilişkilerin belirlenmesine
yöneliktir.
Bu kategoriler İnsan, Makine, Dış Etmenler, Yönetim ve Görev’lerdir. İnsan,
makine ve medya başarılı bir görev ortaya koymak için olumlu ya da olumsuz olarak
birbirlerini etkilerler. Bağımlı ya da bağımsız unsurlar arasındaki etkileşim miktarı
her bir sistemin karakteristik özelliğidir ve sistem geliştikçe gelişmektedir. Yönetim
ise prosedürler ve diğer unsurlar arasındaki etkileşimleri yöneten kuralları
belirlemektedir.
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
56
Bir operasyonda başarısız olunduğunda ya da bir kaza meydana geldiğinde
sistem tekrar analiz edilmeli; girdiler ile beş kategoriyle olan etkileşim yeniden
değerlendirilmelidir. Yönetim operasyonel başarı ya da başarısızlığı sıkça kontrol
etmelidir.
1. İnsan
Sistematik risklerin büyük çoğunluğu insan kaynaklıdır.
Seçim: Psikolojik ve fiziksel açıdan doğru bir kişi; organizasyon
yeterliliğinde, usul ve prosedürlerde yeterli olmalıdır.
Performans: Farkındalık, görev doygunluğu, dikkat dağılması, stres, baskı,
güven, sezgi, uyum becerileri, basınç/iş yükü, yorgunluk.
Kişisel Faktörler: Beklentiler, iş tatmini, değerler, aile/arkadaş,
komuta/kontrol ve iletişim becerileri.
Dış etmenler: Dış etmenler harici olarak büyük ölçüde çevresel ve
operasyonel koşullar olarak tanımlanır. Örneğin;
İklim: Fırtına, görünürlük, sıcaklık, nem, rüzgar, yağış.
Operasyonel: Arazi, yabani hayat, bitki örtüsü, insan kaynaklı tıkanıklıklar,
gün ışığı ve karanlık.
Hijyenik: Havalandırma / hava kalitesi, gürültü / titreşim, toz ve kire yol
açan maddeler.
Araç /Yaya: Kaldırım, çakıl, toprak, buz, çamur, toz, kar, kum, tepeler,
eğriler.
2. Makine
Donanım ve yazılım insanlar tarafından arabirim olarak istenilen şekilde
kullanılmaktadır.
Tasarım: Mühendis güvenilirliği ve performansı, işe uyum bilgisi.
Bakım: Zaman, araçlar ve parçaların durumu, erişim kolaylığı.
Lojistik: Tedarik, bakım ve onarım.
Teknik veriler: Net, kesin, doğru ve kullanılabilir.
3. Yönetim
Yönetim; standartları, prosedürleri ve kontrolleri tanımlayarak süreci yönlendirir.
Etkileşimleri yöneten prosedürleri ve kuralları sağlamasına rağmen, sistem
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
57
bileşenlerini tamamen kontrol altına alamaz. Örneğin; hava durumu yönetim
kontrolü altında değildir ve bireysel kararlar personeli yönetimin politikalarından
daha fazla etkiler.
Standartlar: FAA ilkeleri ve kuralları.
Prosedürleri: Denetim, iş kartları ve kılavuzları.
Kontroller: Ekip rahatı, yükseklik/hava hızı/hız limiti, koşullar, eğitim
kuralları/kısıtlamalar
Operasyon: İstenilen sonuç.
4. Görev
Hedefler: Karmaşıklığın farkında olunup iyi analiz edilmesi gerekir. Verilen
beş kategorinin etkileşim sonuçları değerlendirilmelidir.
Risk Yönetim Düzeyleri
Risk yönetimi süreci üç düzeyde çalışır. Her bir operasyon ve görev için
derinlemesine bir risk yönetimi uygularken için zaman ve kaynaklar her zaman
mevcut olmayabilir. Bu üç düzey aşağıdaki gibidir:
Zaman Kritiği Düzeyi
Zaman kritiği; anlık zihinsel ya da sözlü bir durum incelemesi olarak bu
süreci bilgi kaydı olmadan kullanan bir durumdur. Risk yönetiminin bu zaman kritiği
süreci personel tarafından, riski göz ardı etmeden kısıtlı zamanda kararlar verilirken
kullanılmaktadır. bu düzeyde bir risk yönetimi eğitim ve operasyonların yürütülmesi
aşamasında kullanılmasının yanı sıra planlama ve yürütme gibi kriz müdahalelerinde
de kullanılır. Bu risk yönetimi düzeyi görev dışı kullanımlarda da basit bir şekilde
kullanılır. Özellikle olağandışı bir olay olduğu durumlarda planlanmış bir operasyon
ya da günlük işlere uygun bir eylem planı seçilmesi açısından yararlıdır.
Tedbir Düzeyi
Tedbirli risk yönetimi, tüm sürecin bir uygulamasıdır. Öncelikle bu adımda
riskleri tanımlamak için deneyim ve beyin fırtınası kullanılır, kontroller geliştirilir ve
bu yüzden grup çalışmasıyla yapıldığında çok daha etkili olur. Tedbirli uygulamalar;
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
58
yaklaşan işlemleri planlama, standart işletimi gözden geçirme, bakım ya da eğitim
prosedürleri, hasar kontrolü ya da müdahale planı vb. işlemleri içermektedir.
Stratejik Düzey
Teknik uzman yardımı ile mevcut verileri araştıran, tehlike tanımlama ve risk
değerlendirmeleri ile diyagram ve analiz araçları kullanan, resmi testler yaparak
sisteme ve operasyona ilişkin riskleri uzun ve kapsamlı bir şeklide inceleyen bir
süreçtir. Karmaşık bir işlemi ya da sistemdeki tehlikeleri iyi anlamak ve bunlarla
ilişkili riskleri incelemek için kullanılır. Stratejik uygulamalar yeni donanımın
tanıtımı, karmaşık işlemleri uzun vadede planlama, malzeme ve operasyon, taktik ve
eğitim programları geliştirme, ana sistem onarımı vb. işlemleri içerir.
ORM Genişleme Süreci:
ORM süreci aynı risk yönetimi araçlarını kullanmaktadır. Bu bölümde
kapsamlı bir şekilde ORM sürecinde olan farklı sorunlar ele alınmıştır.
Tehlike tanımlama
Tehlike tanımlaması; tüm ORM sürecinin temeli ve kontrol önlemleri için
yapılan analizin daha da genişletilmesini gerektirir. Şekil 4.6’ da tehlikeleri
tanımlamak için gerekli eylemler verilmiştir. Özellikle, bu üç kategori ile ilgili
tehlikeleri tanımlarsak:
Şekil 4.6. Tehlike eylemlerini tanımlama
Eylem 1-Görev Analizi
Beş kategori incelenmiştir. Mevcut ve planlanan faaliyetleri gözden
geçirilerek gerçekleştirilir. Yönetim görevleri yerine getirebilmek için gereksinimleri
Tehlikeleri Tanımlama
Eylem1: Görev Eylem2: Tehlikeleri Listeleme
Eylem3: Nedenleri Listeleme
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
59
ve koşulları tanımlar. Normal zaman dizisi içinde; operasyonun ya da iş sürecinin en
önemli aşamalarını tanımlamak için liste veya grafik düzenlenir.
Eylem 2- Tehlike Listeleme
Tehlikeler, işlemlerdeki ve sistem gereksinimlerindeki düzeltilmesi ve
tanımlanması gereken eksikliklere dayanarak tanımlanır. Tanımlama aşaması doğal
afetler ya da olumsuz koşullara ve kazalara yol açabilecek sebeplerin bir listesidir.
Doğal afetlere ve kazalara örnek olarak; içerisinde herhangi bir yangına yol
açabilecek madde içeren elementler, patlama, deprem, rüzgâr, elektrik çarpmasından
olan ölümler vb. etmenler verilebilir. Analiz; kıvraklık, belirsizlik ya da kaçış yolu
gibi tehlikelere yol açabilecek faktörleri araştırmalıdır. Operasyon veya iş
sürecindeki adımların her aşamasıyla ilgili tehlikelerin bir listesi yapılmalıdır. Analiz
edilen operasyonda belirli adımlar üzerinde durulmalıdır. Tehlikeler, fikirleri
organize etmek ve gelecekte kullanılmak için kâğıt üzerinde veya bilgisayarda
elektronik tablo içinde ilerde kullanılmak üzere analiz kaydı olarak saklanmalıdır.
Eylem-3 Nedenleri Listeleme
Tehlike listesinde tanımlanan her bir tehlike ile bunlara ait nedenlerin bir
listesini yapılır. Bir tehlikenin beş kategoriyle alakalı birden fazla nedeni olabilir.
Her durumda, temel neden belirlenmeye çalışılır. Örneğin; olaylar zincirinde ilk
olarak işlemin kötüleşmesi, personelde yaralanma, ölüm, ya da maddi zararların
temel nedenleri belirlenmelidir. Risk kontrolleri temel nedenlere etkin olarak
uygulanabilir. Nedenler, tehlikeleri ile birlikte aynı kâğıtta ya da bilgisayar kaydında
bir önceki eylemde belirtildiği gibi ek açıklamalı olarak kayıtlı bulunmalıdır.
Stratejik Araçlar
Eğer zaman ve kaynak elverişli olursa ve tehlike bilgisi gerekli ise bu
durumda stratejik tehlike analizi araçları kullanılır. Bu araçlar normal orta ve uzun
vadeli planlamada, karmaşık işlemlerde ya da tehlikeleri iyi anlaşılmamış
operasyonlarda kullanılır. Derinlemesine analizin ilk adımı operasyonun işleyişiyle
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
60
ilgili geçmişe ait veri tabanlarındaki tehlike bilgilerini incelemektir. Burada kaza
analizi veya neden sonuç diyagramları kullanılabilir.
Tehlikeleri tanımlamaya yardımcı olabilecek birçok ek araç vardır. En iyi
durumlardan biride grup çalışması sürecinde işyerinden doğrudan bir temsilci
içermektir. Çoğu insan kendi işleri hakkında konuşmak ister, bu nedenle bunu beyin
fırtınası sürecini yöneten biri ile yapmak daha verimlidir. Diğer tehlike tanımlama
bilgi kaynakların ise şunlardır:
Kaza / Olay Raporları: Bunlar; Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu (NTSB)
raporları, sağlık raporları, bakım kayıtları, yangın ve polis raporları olabilir.
Operasyonel Personel: Tehlike tanımlama için en iyi kaynak tartışmasız
tecrübeli personeldir. Her seferinde tekrarlanan bir operasyon verimli olamayacağı
için tercih edilmez. Daha önce benzer operasyonlara katılmış kişiler araştırılmalı ve
bilgileri alınmalıdır.
Dış Uzmanlar: Kişilerin kendi kuruluşunun dışındaki uzman görüşlerine ve
tavsiyelerine başvurulmalıdır.
Geçerli Rehberlik: Operasyonları yöneten bir rehberlikten her zaman
yararlanılabilir. Kurallar, kullanma talimatları, bilgilendirme kılavuzları, kontrol
listeleri dikkate alınmalıdır.
Anketler: Anket bu durumlarda güçlü bir araç olabilir, çünkü operasyondaki
insanları bu bilgiler ile belirlenir. Çoğu zaman danışmanlar her gün riske maruz
kalan insanlar kadar riski anlamayabilirler.
Denetimler: Rastgele kontroller, gözden geçirmeler, kontrol listeleri, site
anketleri ve yerinde kontrollerden oluşur.
Kontrol Önlemlerinin Analizi: Tehlike kontrolü çeşitli şekillerde yapılır.
Şekil 4.7. Kontrol eylemleri analizi
Kontrol önlemlerini analiz etmek
Eylem 1: Kontrol seçeneklerini belirlemek
Eylem 2: Kontrol etkilerini belirlemek
Eylem 3: Risk kontrolüne öncelik vermek
Eylem 4: Risk kontrollerini uygulamak
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
61
Eylem1: Kontrol etkilerinin belirlenmesi
Görülebilecek en yüksek riskten başlayarak, tüm tehlikelere karşın mümkün
olduğu kadar birçok kontrol seçenekleri tanımlamak gerekir. Kontrol fikirleri için
olası nedenlerin listesine bakılır. Kontrol seçenekleri matrisi ve analizler, kontrol
seçeneklerini belirlemek için mükemmel araçlardır.
Eylem2:Kontrol Eylemleri Tespiti
Tehlikelere ilişkin riske yönelik her kontrolün etkisi belirlenir. Bilgisayarda
tablo ya da bilgi formu oluşturmak; kontrol fikirlerini listelemek ve kontrol etkilerini
belirlemek için kullanılabilir. Kontrol önlemlerinin uygulanması için tahmini
değerlerin ve/veya kontrol ve risk değerlendirmesi matrisinde görülen toplam riskin
kaydedilmesi gerekir. Senaryo oluşturma ve sıradaki kazayı değerlendirme; kontrol
etkilerini belirlemekte büyük güç sağlar.
Eylem 3: Risk Kontrolüne Öncelik Vermek
Her bir risk için; risk kontrollerine öncelik vermek riski kabul edilebilir
seviyeye indirgeyecektir. En iyi kontroller hedefler ve mevcut kaynakların en iyi
düzeyde kullanımı ile tutarlı olmalıdır. Gelecekte referans olması açısından
önceliklerin standart bir formatta kaydedilmesi gerekir. Fırsat değerlendirme,
maliyete karşı fayda analizi ve bilgisayarda modelleme öncelikli risk kontrollerine
mükemmel altyapı oluşturur. Eğer kontrol daha önceden belirlenmiş talimatlarla
uygulanmış ise bu durum ve prosedürler belgelenmelidir. Minimum risk elde
edebilmek için yapılması gereken ideal eylem için, uyarı cihazlarını arttırmak ve
eğitimde olumlu değişimler yakalayabilmektir. Sistem hala tasarım aşamasında iken
bu yaklaşım mantıklıdır fakat bir riski ortadan kaldırmak için güvenlik arttırmak ya
da uyarı cihazları eklemek, yeniden sistemde güçlendirmeler yapmak pahalı ve
zaman alıcı olabilir ve güçlendirmeler tamamlansa dahi risk giderilemeyebilir.
Operasyonel ya da destek prosedürlerinde değişiklikler yapmak düşük
maliyetli bir alternatif olabilir. Bu riski tamamen ortadan kaldırmazken, şiddetin
olasılığını azaltabilir. Yeniden yapılanma planlansa bile prosedürlerde yapılan geçici
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
62
değişiklikler ya da bakım gereksinimleri de genellikle işe yarar. Genel olarak, bu
değişiklikler, eğitim geliştirme, uyarılar gönderme ya da operatör veya teknisyen
niteliklerin geliştirilmesi kadar basit olabilir. Diğer seçenek ise, denetimlerin
arttırılması olabilir. Uygulanabilir alternatifler değerlendirilmeli, operasyonel
performans ve uygulama süresince devam eden riskten beklenen olası faydalar ile
maliyetler dengelenmelidir. Tamamlanmış bir risk değerlendirmesi içinde yapılmış
değişiklikler karar verici tarafından açık bir şekilde tanımlanmalıdır.
Risk Kontrolünde Bazı Özel Durumlar
ORM’ de üçüncü adım uygulanırken bazı faktörler göz önünde
bulundurulmalıdır. Örneğin; faaliyetlerde gerçekten risk altında olanlara risk
kontrolleri uygulanmalıdır. Genellikle, organizasyon boyunca yetersiz kaynaklar ve
ilgili personelin yanlış öngörüleri yüzünden risk kontrolleri uygulanır. Bu kontroller
pratik ve uygun maliyetli ise normalden daha fazla risk kontrolleri uygulanabilir. İlk
risk savunması işlemi başarısız olursa yedek risk kontrolleri bu kaybı önleyebilir.
Risk kontrollerini geliştirmek için personel seçimi özelliklede doğrudan bir risk
kontrolü tarafından etkilenmiş olanlar arasından yapılmalıdır.
Bu ilişki daha olumlu risk kontrol süreçlerinde daha iyi risk kontrolleri ne yol
açacaktır. Daha önceden hazır halde onaylanmış yaklaşım dururken riski geliştirmek
ve bir uygulamada test etmek için fazladan zaman ve kaynak harcanmasına engel
olabilmek amacıyla yapılan değerlendirmeler sonucunda diğer kuruluşlar arasından
en iyi uygulamalar bulunarak risk kontrollerinin geliştirilmesi açısından bu
uygulamaları temel alıp maliyeti mümkün olduğunca aza indirgeme çalışmaları
yapılmıştır. Bu yüzden operasyonel süreçlere risk kontrollerine rehberlik edecek bir
zaman çizelgesi oluşturulması da kontrol sürecine katkıda bulunacaktır.
Eylem 4 - Risk kontrol uygulanması
Risk kontrolü yapılmasına karar verildiğinde, belirli kontrolleri uygulamak
için bazı demir başlar hazır olmalıdır. Kontrol önlemlerinin uygulanması, risk
yönetim süreci sonuçları ile daha sonraki sistemler hakkında personeli bilgilendirir.
Eğer bir uyuşmazlık varsa, o zaman karar vericilerin rasyonel bir açıklama sağlaması
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
63
gerekir. Dikkatli belgeleme risk iletişimi ve risk yönetim kararları gerisinde rasyonel
süreçleri de kolaylaştırır. Şekil 4.8 bu adımı tamamlamak için gerekli işlemleri
göstermektedir.
Adım 4’e Yönelik Eylemler:
Şekil 4.8. Risk kontrolleri uygulaması
Adım 1: Uygulamayı Netleştirme:
Örnekler kullanarak, resimler ya da grafikler temin ederek, iş aletleri
ekleyerek vb. uygulama netleştirilebilir. Son durumu ortaya koyan bir yol haritası
sağlayarak, başarılı bir şekilde nasıl uygulandığı açıklanmalıdır. Kontrol önleminin
hedef kitlesi tarafından olumlu karşılanan bir yöntem olarak yayıldığından emin
olunmalıdır.
Adım 2: Sorumluluk Oluşturulması
Sorumluluk ORM’ de önemli bir alandır. Sorumlu kişi, gerekli yeterliliklere
sahip olan ve karar vermesi gereken kişidir. Risk kontrolleri uygulanması için birim
düzeyinde kimin sorumlu olduğu net olarak belirlenmiş olmalıdır
Adım 3: Destek Sağlanması
Başarılı olmak için, yönetim kontrol önlemleri dikkate alınmalıdır. Kontrol
ölçümlerinin uygulanmasından önce uygun düzeyde onay alınmalıdır. Kontrol
tedbirlerinin uygulanması için gerekli personel ve kaynaklar sağlanmalıdır.
Sürekliliği en başından tasarlanmalı ve bir geri bildirim mekanizması sayesinde
kontrol önlemlerinin işe yaradığından emin olunmalıdır.
Risk Kontrolleri Uygulamalarında Ortak Sorunlar
Risk kontrollerinin tarihsel kayıtlarına bakıldığında çoğunun tam
potansiyellerine erişemediği görülür. Kontrol uygulamalarında bazı eksiklikler söz
Adım1:Uygulamayı Netleştirme
Adım2:Sorumluluk Oluşturulması
Adım3:Destek Sağlanması
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
64
konusudur. Kontrol tipi problem için uygun olmayabilir ya da yüksek maliyetli
olabilir.
Kurum Kültürü ile Yürütülen Prosedürler
Aşağıdaki prosedürler kurum kültürü ile risk kontrolünü şekillendirme
yönünde yararlı bir rehberlik sağlar. Aşağıdakiler dikkatlice takip edilirse, bu
prosedürler risk kontrollerinin geçerliliğinin etkisini arttırır. Kurum kültürü içinde
risk kontrolü geliştirilmelidir. Her organizasyon bir stil ya da bir kültüre sahiptir.
Yöneticilerin ve diğer değişikliklerin etkileriyle zamanla çalışma kültüründe oluşan
değişikliklerden organizasyondaki personelin haberi olmalıdır. Bu kültürle tutarlı
olan risk kontrollerini geliştirmek önemlidir. Örneğin; merkezi yönetilen sabit bir
risk kontrolü merkezi esnekliği vurgulamayan bir organizasyonel kültür ile uyumlu
olabilir. Diğer taraftan, merkezi olmayan bir risk kontrolü, tepeden aşağı yön ve
kontrole alışkın bir organizasyonda çok etkili olmayabilir. Eğer bir organizasyonun
risk kontrol uyumluluğu hakkında herhangi bir şüphe varsa, organizasyondaki bazı
personellere ne düşündüklerini sorulabilir. İnsanların kültürü ve reaksiyonları size
bilmeniz gerekenleri gösterecektir. Bunu sağlamak için risk kontrol uygulanmasına
bir risk kontrolünden etkilenen personellerin maksimum katılımını oluşturulabilir.
ORM’nin kurum kültürünün tam bütünleşmiş bir parçası haline
gelebilmesinin yolu; risk tarafından doğrudan etkilenmiş personel tarafından
uygulanmış ve geliştirilmiş tüm risk kontrollerinin önemli yüzdesinde kullanıcı
sahipliğini elde etmesidir.
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
65
Şekil 4.9. Risk kontrollerinde kullanıcı katılımı düzeyleri
Risk kontrolü uygulamasındaki personele yardımcı olmak için gerekli
yardımcı araçlar ve kılavuzları geliştirmelidir. Standart operasyon prosedürleri;
model uygulamaları, iş araçları, kontrol listeleri, eğitim materyali, karar kılavuzları,
yardım hatları ve benzeri öğeleri içerir. Kontrolden etkilenen personele kolay bir
görev vererek daha fazla destek sağlanmalıdır. Görevi kolaylaştırmak, başarı için
şansı arttırmaktır. Risk kontrolü uygulanması için bir zaman çizelgesi geliştirmelidir.
Önemli yapı taşları belirlenmeli, makul bir zaman çerçevesi sağlamak için dikkatli
olunarak planların organizasyonel kaynak kısıtlaması ile uyumlu olması
sağlanmalıdır.
Risk yönetimi uygulamalarında yönetime katılımı sağlayan prosedürler
Risk kontrolünün arkasındaki yönetici ve danışman etkisi büyük ölçüde
başarı şansını arttırır. Yöneticinin risk kontrolüne ilişkin bir organizasyona katılması
genellikle iyi bir durumdur. Birçok yöneticinin risk kontrolüne ilgisi vardır ve süreci
desteklemek için makul olan her şeyi gönüllü olarak yapmaya hazırdır. Risk kontrolü
geliştirmek için ayrılan zamanın bir kısmı organizasyon liderleri için bir rol
görselleştirmeye ayırmak gerekir.
Kullanıcı: Operatörler risk kontrolü geliştirmek için yetkilendirilir.
Ortak: Operatörler risk kontrol geliştirme ekibinin liderliğini paylaşır.
Ekip üyesi: Risk kontrolünü geliştiren operatörler ekibin aktif üyesidir.
Girdi: Operatörlerin risk kontrol gelişiminden önce giriş ve yorum
yapmasına izin verilir.
Koordinasyon: Operatörlere zaten geliştirilmiş bir fikri koordine etmeleri
için izin verilir.
Yorum ve geri bildirim: Operatörlere fikirlerini beyan etme fırsatı verilir.
Robot: Operatörler risk kontrolü uygulamak için sıralanır.
GÜÇLÜ
ZAYIF
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
66
Risk Kontrol Etkinliği Sürdürülmesi İçin Prosedürler
Tamamen etkili olabilmesi için, risk kontrolü sürdürülmelidir. Yani alınan
sorumluluklar uzun vadede sürdürülmelidir. Risk kontrolü, organizasyon ve
operasyon kültürü ile uyumlu olacak şekilde düzgün tasarlanmış ise, risk kontrolü
daha kolay yapılacaktır. Yöneticilerin sermayeyi koruması ve bir an önce makul bir
düzeyde pozitif takviye sağlaması gerekir.
Denetlemek ve Gözden Geçirmek:
ORM de altıncı adım olan gözetmek ve gözden geçirmek; operasyon boyunca
risk kontrollerinin etkinliğinin belirlenmesini içerir. Bu adım kendi içinde üç adım
içerir: İlk adım risk kontrollerin etkinliği izleme, ikinci adım; beklenmedik bir
değişiklikten ötürü operasyonun tümünü veya bir kısmını daha fazla değerlendirmek
için gerekli olan ihtiyacı karşılama, Son adım ise; olumlu olumsuz sonuçlardan ders
çıkarma şeklinde özetlenebilir. Böylece çıkarılan dersler gelecekte
karşılaşılabilinecek benzer türde faaliyetlerin birer parçası olabilir. Şekil 4.10 bu
adımı tamamlamak için gerekli işlemleri göstermektedir.
Şekil 4.10. Denetlemek ve gözden geçirmek
Eylem 1: Denetleme
Emin olmak için operasyon gözlemlenir ve kontrollerin uygun olup
olmadığına karar verilir.
Daha fazla risk yönetimi gerektiren değişiklikler tanımlanır.
Eylem; gerektiğinde etkisiz risk kontrollerini düzenlemek ve yeni tehlikelere
karşı risk yönetimi adımlarını yeniden başlatmak için uygulanır.
Personel, donanım veya görevlendirme değişikliği ya da başlangıçta risk
yönetimi analizinde yer almayan yeni operasyonlarda riskler ve kontrol önlemleri her
zaman yeniden değerlendirilmelidir. Bunu yapmanın en iyi aracı değişim analizidir.
Başarılı bir performans, riskleri kontrol etme amacıyla maliyete karşı fayda dengesi
6.adım için eylemler
Eylem 1: Denetleme
Eylem 2: Gözden geçirme Eylem3: Geri Bildirim
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
67
kurarak elde edilir. Herhangi bir değişimi ya da operasyon öncesi ve operasyon
esnasında gelişen riskleri ORM kullanarak tespit ederiz. Proaktif olmak yani ileriye
yönelik etkili olmak; riskleri operasyon başarısı yolunda tespit etmek, operasyon
başarısı ile ilgili kaynakları korur, operasyon performansını arttırır ve kaza zinciri
oluşumunu engeller.
Eylem 2: Gözden geçirme
Sürecin gözden geçirilme aşaması sistematik bir şekilde yapılmalıdır. Riskleri
kontrol etmek için gerekli yöntemler kullanıldıktan sonra, risk ve maliyetin dengede
olup olmadığını görmek için bir fayda maliyet incelemesi yapılmalıdır.
Etkin bir inceleme yapmak için, maliyetin beklentiler doğrultusunda olup
olmadığı danışmanlar tarafından belirlenmelidir. Ayrıca yöneticinin operasyonel
performanstaki kontrol ölçümüne de nelerin etki ettiğini görmesi gerekir. Kontrol
ölçümlerini değerlendirmek zordur bu yüzden operasyonel performansa odaklanmalı
ve kontrol ölçümü geliştirilmelidir.
Tek başına bir inceleme yeterli değildir, düzeltici ya da engelleyici önlemlerin
alınması etkilidir. Operasyonun analiz edilmesi ve düzeltici önlemlerin alınması
esnasında ortaya çıkan yeni tehlikelerin tanımlanması için bir geri bildirim sistemi
oluşturulmalıdır. Bir risk varsayımı yapıldığında, ilgili faktörler kaydedilmelidir.
Uygun belgeler, bir kaza ya da olumsuzluklar ortaya çıktığında, risk karar sürecinin
gözden geçirilmesini sağlayan hataların nerelerde meydana gelmiş olabileceği ve
prosedürler ile araçlarda değişikliklere yol açan nedenleri görmemizi sağlar. Risk
analizleri birtakım ihmaller veya başka hatalar içerdiği zaman, bu hataların
belirlenmesi ve düzeltilmesi çok önemlidir.
Ölçümler; değerlendirmeler yapılarak etkin kontrollerin nasıl tehlikeleri yok
ettiğinden ya da riskleri azalttığından emin olmak için gereklidir. Çalışma
raporlarından sonra, anketler ve iyileştirme değerlendirmeleri ölçümler için harika
bir altyapı oluşturur. Anlamlı olması için, ölçümlerin nicel veya nitel olarak riskin
azaltılması, operasyonel başarıda gelişiminin, ya da kabiliyetteki artışın tanımlaması
gerekir.
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
68
Eylem 3: Geri Bildirim
Tek başına bir inceleme yeterli değildir bu yüzden onarıcı ya da engelleyici
önlemlerin alınması etkilidir. Operasyonun analiz edilmesi ve onarıcı önlemlerin
alınması esnasında ortaya çıkan yeni tehlikelerin tanımlanması için bir geri bildirim
sistemi oluşturulmalıdır. Ve bu sistemin insanlara yararı olması adına benzer türde
riskler diğer kurumlarla paylaşılmalıdır. Geri bildirim; bilgilendirme kılavuzları,
öğrenilmiş dersler, çapraz bilgi raporları, kıyaslamalar, veri tabanı raporları, vb.
şekillerde olabilir. Bu geri bildirim döngüsü olmasaydı, önceki tahminlerin küçük
hatalar içerdiği ya da tamamen yanlış olduğu bilinemezdi.
Uygulama Etkinliğinin İzlenmesi
Denetleme ve gözden geçirme adımı sıradan olmalıdır. Periyodik olarak
planlı uygulama programına karşın sadece uygulamanın ilerleyişinin gözlemlenmesi,
ORM adımlarının 3. ya da 5. adımında geliştirilmiştir. Planlanmış uygulama
programını korumak veya gerekli ayarlamaları yapmak için önlemler alınır.
Risk Kontrolü Etkinliğini İzleme
Risk kontrolü iyi tasarlanmış ise, bu bir faaliyetin yürütülmesi sırasında
fiziksel koşulları ve personel davranışını olumlu bir şekilde değiştirecektir. Sorun bu
değişimin ne ölçüde yer aldığını saptamaktır. Hiçbir değişiklik yoksa ya da sadece
küçük bir değişiklik oluşursa, risk kontrolü üzerinde harcanan kaynakların
muhtemelen değeri yoktur. Değiştirmek ya da uygulanan kontrolden vazgeçmek
gerekebilir. Öncelikle sadece kaza veya diğer kayıpların sayısının azalmış olup
olmadığını belirlemek gerekir. Bu yönetimin sadece yüksek seviyelerinde pratiktir.
Yönetimin o seviyelerine rağmen geçerli olarak gerçek kayıplara maruz kalması bir
yıl ya da daha az zamanda değişikliklerin ortaya çıkmasını sağlar.
Davranışların Doğrudan Ölçümü
Risk kontrolü hedefi davranış tarzına dönüştüğünde; hedef grubundaki örnek
davranışların değişmesi mümkündür. Sistemde korunma programını başlatmadan
önce kısıtlamaların kullanımı adına bir dizi gözlemler yapılmalıdır ve daha sonra bir
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
69
model oluşturmak için; personele korunma programı kullandırma çabalarını
değerlendirmek gerekir. Değişiklik varsa, bu risk kontrol etkinliğinin doğrudan bir
ölçüsüdür. Bu model; korunma programı kullanan personel yüzdesini toplam gözlem
yüzdesi olarak öngörür. Daha sonraki modeller risk kontrol etkisini
sürdürülmesindeki başarıyı gösterecektir.
Koşulların Doğrudan Ölçümü
İşyerinde fiziksel koşulları ve değişiklikleri değerlendirmek mümkündür.
Örneğin, uçuş hattında bulunan yabancı madde miktarı ve yabancı cisim zararını
azaltmayı amaçlayan bir risk kontrol girişiminde bulunulmadan önce ve sonrasında
değerlendirilebilir.
Tutumların Ölçümleri
Anketler aynı zamanda risk ile ilgili konularda personelin tutumunu
değerlendirebilir. Anket soruları oluşturulurken bu süreçlerini yöneten uzmanlardan
yararlanıp, tekniksel ve doğru bir şekilde yapılmalıdır. FAA ve birçok kuruluş çoğu
zaman anketler yapmaktadır. Bununla birlikte, çok küçük organizasyonlarda sözlü
olarak alınan resmi olmayan anketler bile hızlı bir şekilde personel görüşlerini
belirtecektir.
Bilgi Ölçme
Bazı risk kontrolleri, tehlike ya da tehlike kontrol prosedürleri hakkında
insanları bilgilendirmek amaçlı tasarlanmıştır. Belki de bir güvenlik toplantısı
sırasında ya da öncesinde ya da bir eğitim sonrasında bir risk kontrolü başlatılabilir.
Güvenlik ve Diğer Kayıpların Kontrol Prosedürleri
Programlı ve usulüne uygun risk kontrol girişimleri çeşitli değerlendirmeler
yoluyla tespit edilebilir. Standart sorular ya da istenilen performans standartlarını
yansıtan ifadeler kullanılarak inceleme prosedürleri mevcut çalışma durumundaki
prosedürlerle karşılaştırılır.
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
70
Sonuç:
Operasyonel risk yönetimi, riskin belirlenip kontrol edilmesine yönelik
mantıksal ve sistematik bir yöntem sağlar. Operasyonel risk yönetimi, karmaşık bir
süreç değildir, bireylerin sürekli olarak temel ilkeleri desteklemesini ve uygulamasını
gerektirir. Operasyonel risk yönetimi, bireylerin ve organizasyonların etkinliğini
arttırmayı sağlayan ve kazaları azaltan için güçlü bir yöntemdir. ORM süreci her
ortamda ya da senaryoda herkes tarafından erişilebilir ve kullanılabilir. İşlemlerin ve
faaliyetlerin başarı ya da başarısızlığını belirlemek için tüm FAA personelinin bu
türde kritik kararlarda söz sahibi olmasını sağlar. ORM düzgün bir şekilde
uygulandığında performansın arttırmasını sağlayacaktır.
4.3. Duyarlılık ve Risk Analizi
Risk analizi, duyarlılık analizinin mantıksal uzantısıdır. Şartlar, çeşitli
ekonomik etmenler v.b belirsiz değişkenler proje değerlendirilmesinde tek değerli
kesin tahminler olarak alınır. Bu tahminlerden nakit akımları çıkarılır, verim oranları
hesaplanır. Daha sonra önemli değişkenlerin değerleri değiştirilerek verim oranı
tekrardan hesaplanır böylece bu çalışmaya duyarlılık analizi denir. (Fassò, 2007,
Saltelli, 2000a, Saltelli, 2000b)
Su temini projesi (WSP) finansal ve ekonomik maliyet- fayda analizi; su gibi
ölçülebilir değişkenlerin tahminlerine dayanmaktadır. Bu değişkenlerin değerleri
uzun bir dönemi kapsayan tahminlere dayanmaktadır. En olası sonuç için bu
değişkenlerin değerleri birçok faktör tarafından etkilenmektedir ve gerçek değerleri
gelecekteki gelişimlere bağlı olarak tahmin edilenden oldukça farklı olabilir. Bu
nedenle bir proje sürdürülebilirliğindeki değişkenler ekonomik iç verim oranı (EIRR)
ve finansal iç verim oranı (FIRR) üzerinde olası değişikliklerin etkilerini dikkate
almak yararlıdır. Bunu performans duyarlılık analizi ve risk analizi sağlar.
Duyarlılık analizi: Bir projenin uygulanma süresinde ölçülebilir
büyüklükteki değişkenler tarafından ne ölçüde etkilenebildiğini gösterir.
Risk analizi: Ölçülebilir büyüklükteki değişkenlerde değişikliklerin ortaya
çıkma olasılığını dikkate alır
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
71
Projelerin uygulanabilirliği; iç verim oranı (IRR) ve finansal iç verim oranı
(FIRR) karşılaştırmasına göre değerlendirilir. Alternatif olarak, ıskonto oranı seçilen,
sermayenin ekonomik fırsat maliyeti EOCC ya da finansal fırsat maliyeti (FOCC)
kullanarak net bugünkü değer (NPV) pozitif olduğunda, proje uygulanabilir olarak
kabul edilir. Bu nedenle duyarlılık ve risk analizleri projedeki en yaygın olarak
kullanılan önlemler arasında olan IRR ya da NPV değişkenlerin değişikliklerini
analiz etme üzerine odaklanır.
Duyarlılık ve risk analizi gerektiren su temini projelerinde, projenin
uygulanabilirliğinin diğer yönleri de vardır. Bunlar:
(i) Talep Analizi: Nüfus artışı, kişi başına düşen su tüketimi, su tarifeleri vb.
durumlardaki değişiklikler için talep tahmini duyarlılığını değerlendirmek
için yapılır.
(ii) Asgari Maliyet Analizi: Olumsuz koşullar altında tercih edilen
seçeneklerin az maliyetli olup olmadığını doğrulamak için yapılır.
(iii) Sürdürülebilirlik Analizi: Projenin sürdürülebilirliği için olası tehditleri
değerlendirir.
(iv) Dağılım Analizi: Projenin özellikle yoksullar yararına olup olmayacağını
analiz eder.
Duyarlılık ve risk analizleri, olumsuz sonuçlara yol açan bazı faktörler ve bu
faktörlerin kombinasyonları ilgilidir. Bu faktörler normalde proje çerçevesince tespit
edilmiş ve aynı zamanda proje riskleri ya da proje varsayımları olarak
tanımlanmıştır. Duyarlılık analizi proje hedeflerine ulaşmak için sadece belli
varsayımlar yapmakla kalmaz aynı zamanda hayat üzerindeki etkisini de tahmin
etmeye çalışır. Risk analizi belirli varsayımların kısmen ya da tamamen ortaya çıkma
olasılığını değerlendirir.
Duyarlılık Analizinin Amacı
Duyarlılık analizi bazı durumlarda en olası sonuç senaryosu üzerinde proje
değişkenlerindeki değişikliklerin etkilerini araştıran bir tekniktir. Duyarlılık
analizinde sadece olumsuz değişiklikler dikkate alınır. Duyarlılık analizin amacı:
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
72
(i) Proje maliyeti ve fayda akışlarını etkileyen temel değişkenlerin
belirlenmesine yardımcı olması içindir. Aynı zamanda WSP’lerde; su
talebi, yatırım maliyeti, işletme ve bakım maliyeti (O&M), finansal
faydalar, ekonomik faydalar, mali yardımlar, su tarifeleri, saf su kullanım
ve indirim oranları temel değişkenler olarak duyarlık analizine dâhil
edilir.
(ii) Bu anahtar değişkenlerin ortaya çıkabilecek olumsuz değişikliklerinin
sonuçlarını araştırmak içindir.
(iii) Proje kararlarında bu tür değişikliklerden etkilenme olasılığı olup
olmadığını değerlendirmek ve proje üzerinde olası olumsuz etkilerini
azaltmak ve eylemleri tespit etmek içindir.
Duyarlılık Analizinin Performansı
Duyarlılık analizinin sistematik bir şekilde yapılması gerekir. Yukarıdaki
amaçları gerçekleştirebilmek için, aşağıdaki adımlar önerilmektedir:
(i) Hangi proje kararının daha duyarlı olduğuna dair temel değişkenler
belirlenmelidir.
(ii) IRR ya da NPV temel değişkenlerindeki olası değişikliklerin etkisi ve bir
duyarlılık değeri ve/veya anahtarlama değeri hesaplanmalıdır.
(iii) Aynı anda, olumsuz yönde değişebilen değişkenlerin olası
kombinasyonları dikkate alınmalıdır.
(iv) Temel değişkenlerde değişim kaynaklarının belirlenebilmesi için
meydana gelen olası değişikliklerin yönü ve ölçümü analiz edilmelidir.
Farklı adımlar aşağıdaki paragraflarda açıklanmıştır:
Adım 1: Temel Değişkenlerin belirlenmesi
Temel durum projesinin ekonomik analizleri pek çok değişken içerir.
Örneğin; miktarlar ve bunların arasındaki ilişkiler, fiyatlar ve ekonomik değerler,
proje etkilerinin zamanlaması vb. değişkenleri içermektedir. Proje kapsamında bu
değişkenlerin bazıları önceden tahmin edilebilir. Diğer değişkenlerin tahmini daha
zor yapılabilir ya da değerleri daha büyük olabilir. Sektörel politika ve kapasite
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
73
geliştirme ile ilgili değişkenler de önemli olabilir. Ölçmek daha zor olduğu için,
niteliksel bir şekilde değerlendirilmelidir.
Proje kapsamında, değerlendirme çalışmalarından sonra, anahtar
değişkenlerin bir kısmı aşağıdaki şekilde seçilebilir:
(i) Örneğin; yatırım maliyeti, gelecekteki su talebi gibi sayısal olarak büyük
olan değişkenler arasından seçilebilir:
(ii) Sayısal değerleri küçük olsa da, projenin tasarımı için çok önemli olan
temel değişkenler arasından seçilebilir. (Örneğin: varsayılan nüfus artışı
ve su tarifeleri gibi değişkenler arasından seçim yapılabilir.)
(iii) Ekonomik değişikliklerden etkilenen değişkenler ile gelirdeki değişikliler
nedeni ile etkilenen değişkenler arasından seçilebilir
WSP’lerde dikkat edilmesi gereken önemli değişkenler şunlardır:
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
74
Olası Temel
Değişkenler Ölçülebilir Değişkenler
Başlıca
Değişkenler
Su Talebi Nüfus artışı Fiyat esnekliği
Erişilen kapsam Gelir esnekliği
Ev halkı tüketimi
İhmal edilen yurtiçi tüketim
Hesaba dâhil edilmeyen su miktarı
Yatırım Maliyetleri Su talebi
İnşaa Periyodu
Gerçek fiyatlar
Dönüşüm faktörleri
O&M Maliyetleri Kişisel Maliyetler
Enerji Maliyeti
Bakım Maliyeti
Olanak Etkinliği
Finansal Gelirler Tüketilen su miktarı Su tarifeleri
Hizmet seviyesi UFW(Şüpheli alacaklar)
Bağlantı ücretlerinden elde edilen
gelir
Ekonomik Faydalar Su talebi Ödeme esnekliği
Kaynak maliyeti
Maliyet Kurtarma Su tarifeleri
Devlet destekleri
Çizelge 4.2. Su teminine ait projelerdeki değişkenlerin duyarlılık analizinde dikkate alınması
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
75
Adım 2 ve 3: Değişkenlerin değişiminin etkilerinin hesaplanması
Projenin uygulanabilirliğindeki EIRR ve ENPV göstergeleri, temel
değişkenlerin farklı değerleri için yeniden hesaplanmalıdır ve bu tercihen duyarlılık
göstergesi ile geçiş değerleri hesaplanarak yapılabilir. Bu kavramların anlamı ve
Çizelge 4.3 'de aşağıdaki gibidir. Duyarlılık göstergeleri ve anahtarlama değerleri İç
Verim Oranı (IRR) ve Net Değere Dönüş (NPV) için hesaplanabilir.
Anahtarlama değeri, tanımı gereği, duyarlılık göstergesinin karşılığıdır. Duyarlılık
göstergeleri ve anahtarlama değerleri IRR' ye göre hesaplanır sonuçlar SI'lere ve
SV'lere kıyasla daha farklıdır.
Çizelge 4.3. Su tedarik projesinin temel durumları
En temel durumda, ENPV 126 ve EIRR % 13,7 dir. Duyarlılığın temel
durumu ENPV, birkaç anahtar değişkende (olumsuz) oluşan değişiklikler nedeniyle
aşağıdaki gibi analiz edilmiştir:
Ekonomik
ifade
PV
@%12 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Faydalar
Artmayan Su 1674 0 225 270 315 360 405 450 450 450 450
Artan Su 167 0 23 27 32 36 41 45 45 45 45
Teknik
olmayan
Kayıplar 268 0 35 42 50 57 64 71 71 71 71
Toplam 2104 0 283 339 396 453 509 566 566 566 566
Maliyetler:
Yatırım 1687 1889 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O&M 291 0 61 61 61 61 61 61 61 61 61
Toplam 1978 1889 61 61 61 61 61 61 61 61 61
Net
Para Akışı 126 1889 222 278 335 391 448 505 505 505 505
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
76
(i) Yatırım maliyetinde %20 artış
(ii) Ekonomik kar da %20 azalış
(iii) İşletme ve bakım maliyetlerinde %20 artış
(iv) İnşaat dönemindeki gecikme, gelir elde edilmesinde 1 yıl gecikmeye
sebep olması
Temel değişkenlerde önerilen değişiklikler de açıklanmalıdır. Duyarlılık
analizi büyük olasılıkla bu değişikliklere dayalı olacaktır. Yukarıdaki değişikliklerin
etkileri aşağıda özetlenmiştir.
Çizelge 4.4. Duyarlılık analizi ile ilgili sayısal bir örnek
Değişkenlerin kombinasyonları da kabul edilebilir. Örneğin, ENPV veya
EIRR maliyeti üzerinde eş zamanlı bir düşüş ve yatırım maliyetinde bir artışın etkisi
hesaplanabilir. Dâhil edilecek kombinasyonları belirtmek için, proje analistinin
herhangi bir kombinasyonun uygunluğuna ait gerekçeleri belirtmesi gerekir.
Yatırım maliyetlerinde %20 oranında bir artış söz konusu olduğunda,
duyarlılık göstergesi 13.34 olur. Bu demektir ki yatırım maliyetindeki %20 oranında
bir değişim ENPV ‘de (13,3 x %20 ) = %266 oranında bir değişime sebep
olmaktadır.
Aynı örnekte, anahtarlama değerinin %7,5 olması demektir ki temel
değişkende %7,5 bir artış ENPV’nin sıfır olmasına sebep olmaktadır. SV değerinin
Madde Değişim NPV IRR % SI (NPV)
SV
(NPV)
Temel adım 126 13,7
Yatırım 20% -211 9,6 13,3 7,50%
Faydalar 20% -294 7,8 16,6 6%
O&M maliyetleri 20% 68 12,9 2,3 43,40%
İnşaat
gecikmeleri 1 yıl -94 10,8
NPV
%178düşük
SV= Anahtarlama değeri. SI= Duyarlılık göstergesi
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
77
düşürülmesi ve NPV duyarlılığının arttırılması değişkende değişikliğe sebep olur
buda riski büyümesine yol açar. Bu noktada duyarlılık analizi sonuçları gözden
geçirilmelidir.
Yüksek duyarlılık göstergeleri ile değişkenlerde oluşan olumsuz değişiklikler
proje kararını nasıl etkilediğine bakılmalıdır. Proje sonuçlarının bazı değişkenlere
duyarlı olması gereken durumlarda, bu tür değişikliklerin nasıl meydana geldiği
değerlendirilmelidir. Bu olasılık, sektörün durumu göz önünde bulundurularak tespit
edilebilir. Bu değişkenleri kapsayan belirsizliklerin boyutunu daha aza indirgemek
için aşağıdaki adımlar izlenmelidir.
(i) Proje esnasında;
a. İnşaat sırasında performans artışını ve proje kalitesini sağlamak için özel
anlaşmalar yapmak gecikme olasılığını azaltmaya yarar.
b. Uzun vadeli olarak sözleşmeler ile bir anlaşma içerisine girmek kalite ve
fiyat maliyetlerinin belirsizliğini azaltır.
c. Kapasite geliştirme faaliyetini formüle etmek; su temini sistemlerinin
uygun tekniksel ve finansal yönetimini sağlar.
d. Suyun sıhhî kullanımını geliştirmek ve müşteri katılımını sağlamak; bilgi
farkındalık gerektirir.
e. Sıhhi tesisat ya da atık su toplama ve arıtma işlemlerinin maliyetlerini
projenin ekonomik maliyetlerine eklemek çevresel etkileri hafifletir.
Büyük bir proje programında önemli bir belirsizliğe karşı; bir pilot
aşamada teknik varsayımları test etmek ve kullanıcının reaksiyonlarını
gözlemlemek gerekir.
f. Projede ya da programda önemli bir belirsizliğin dikkate alınması
gerektiği durumlarda teknik varsayımları test etmek ve gözlemlemek için
bir uygulama gerekir.
g. Onaydan önce alt projeler tarafından yerine getirilmesi gereken bazı
kriterleri belirlemek gerekir; örneğin programa dâhil olabilmek için
bölgesel WSP'ler ve köyler de dâhil olmak üzere, belirli kriterleri yerine
getirmelidirler (örneğin; toplum katılımı sağlamak vb.).
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
78
(ii) Sektör seviyesinde;
a) Kamu hizmetlerine yeterli gelirin sağlanması ve aynı zamanda finansal
akışkanlığın sağlanması için fiyat ve tarife değişiklikleri yapılmalıdır.
b) Uygun proje geliştirmek adına su işletmelerinde bulunan personel için
teknik yardım ve operasyonel yönetim becerileri ile ilgili programları
yürütülmelidir.
c) Kredi sözleşmeleri uygulayarak gerekli kurumsal ve yasal düzenlemeler
harekete geçirilmelidir.
(iii) Ulusal ya da makro düzeyde;
(iii) Ulusal ya da makro düzeyde;
a) Vergi ve kredi poliçelerinde tedbirlerinin etkisini ve malların ithalat
prosedürlerini basitleştirmek için değişiklikler uygulanmalıdır.
b) Yüksek düzeyde yatırıma teşvik etmek için teşvik tedbirlerini yeniden
formüle edilmelidir. (örneğin; kamu hizmetleri için kurumlar vergisi);
c) Üretken faaliyetlere ortam olanağı sağlamak için yasal düzenlemeler ve
kurallar uygulanmalıdır.
Duyarlık analizi sonuçları, tavsiye edilen hafifletici eylemler ile ele
alınmayan belirsiz alanlarla ilişkili olmalıdır. Duyarlılık analizi proje sürecinin her
aşamasında kullanışlıdır. Tasarım aşamasında uygun değişiklikler dâhil ederken ve
değerlendirme aşamasında proje uygulanırken doğru önlemlerin alınması için
gözlemler yapmak, duyarlılık analizi kolaylık sağlamaktadır. Ayrıca ekonomik ve
finansal analiz sonuçlarını çevreleyen belirsizliklerin, işletme aşamasına doğru
hareket eden projenin gecikmesine yol açması beklenir.
Temel değişkenlerde varyasyon kaynağı; bu varyasyonun meydana gelme
ihtimali; bu ihtimali ortadan kaldırmak ya da azaltmak için alınan önlemler,
anahtarlama değerler ve/veya duyarlılık göstergeleri gibi değişkenler ve bu
değişkenlerin kombinasyonları için bir açıklama sunulabilir.
EIRR'li projeler ne kadar az belirsizlik içerirse uygulama içinde kabul edilme
olasılığı o kadar yüksek olabilir. Örneğin risk analizi birim maliyetin standart bir
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
79
rakamdan daha yüksek olma ihtimalini değerlendirmek üzere, ölçülebilir faydalar
olmadan projeler için de uygulanabilir.
Garanti bir risk analizi duyarlılık analizi hakkında daha fazla bilgi gerektirir.
Belirsizlik aralığı önemli olan bir anahtar değişkenin var olduğu büyük projelerde, bu
analiz uygulanmalıdır. Risk analizinin göz önünde bulundurulup
bulundurulamayacağına erken evrede değerlendirmeye karar verilmelidir.
4.4 Operasyonel Risk Analizinde, Analitik-İstatistik Simülasyon Yaklaşımı
Kullanımı
Operasyonel risk değerlendirme ve ölçümü için üç model sınıflandırması ele
alınmıştır. En çok bilinen metotlardan biri olan aynı zamanda kayıp dağılım
yaklaşımı olarak bilinen (LDA), bireysel kayıpların frekans ve ağırlık dağılımının
parametrik bir yaklaşımıdır. Operasyonel risk modellerinin ikinci model
sınıflandırması; operasyonel riski ölçmek için istatistiksel yöntemler, fakat modeli
düzeltmek için nitel ölçümler kullanmaktadır. Bu modellerin temel özellikleri, nitel
tabanlı senaryo analizlerine ve puan tablolarına sahip olmalarıdır. Üçüncü sınıf
model sınıflandırması da operasyonel kayıp dizilerinin fonksiyonel olarak
modellenmesi üzerine odaklanır.
Senaryo Modelleme Yaklaşımları
Finansal kurumların çoğu nicel senaryo modellemenin yanı sıra, uzman
görüşlerine dayanarak niteliksel tehlike değerlendirmelerini tanımlarlar. Uzman
teknikleri ve anketlerin kullanımı ile ilgili bazı çalışmalar mevcuttur; (Peter ve
Hübner, 2009, Giacomelli ve Pelizzon, 2009). Burada karmaşık bir sistemin
güvenilirliği, risk değerlendirmeleri ve mantıklı olasılıklara dayanır.
Senaryo Modeli Şartları
Başlangıç olayları tanımlanıp gruplandırıldıktan sonra, her bir grup için
sistem yanıtı gözlemlemek gereklidir. Sistem yanıtının modellenmesi, çalışma
kaybına bir çözüm olarak değerlendirilir. Kaza dizileri, ilk kazayı önlemek için
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
80
başarı ve başarısızlığı yansıtır şekilde mantık diyagramları kullanarak olay ağaçları
şeklinde modellenir. Rastgele olayların iki türü vardır:
Rastgele Durum
Bu durum sadece kabul edilmiş kaza dizisindeki olay için olasılık nokta
tahmini ile tarif edilir. Farklı kaza dizilerinde aynı tedbirler için olasılık frekans
tahmini birbirinden farklı olabilir.
Rastgele Süreç
Bu süreç rastgele değerler olan parametre veya parametrelerden oluşur. Süreç
tanımlandığı zaman bir dağılım fonksiyonunun ve bir zaman aralığının bilindiği
kabul edilir. Bu durumda, bazıları ortalama değer, varyans, diğerleri de momentler ve
güven aralıklarından oluşur. Her bir bariyer analizi için veriler olayın türüne bağlıdır.
Rastgele durumlar ya da rastgele süreçler için, üç şekilde veri sağlanır. Örneğin:
Fonksiyonel olaylar için hata ağacı modelleme, genel veritabanından veya uzman
tahminlerinden yararlanarak olaya ait frekans tahmininde bulunma sayesinde veriler
elde edilebilir.
Kabul edilen kaza serilerinde tüm bariyerler için olan tahminler istatistiksel
olarak bilinmediğinde ve bariyer elemanı olan hata frekansları tahminleri
bilindiğinde 2.durum gerçekleşir. Bu durumda bariyer bir sistem ya da sistemin bir
parçası olarak kabul edilir. Bu elemanlar için elde edilen verilerden biri hata
ağaçlarını oluşturur. Böylece tüm bariyerler için gerekli olan olay frekans tahmini
tanımlanır. Tüm bariyerler için gerekli olay frekans tahmini, bu hata ağaçlarının
yardımı ile tanımlanır. Bir sistemin tanımı, sınırları, şeması, bir elemanın tanımı vs.
bağımlılıklar analizi ve hata ağacı analizi için ilk verilerdendir.
Üçüncü yol, verinin birinci ve ikinci yöntemler için kullanılamaz olduğunda
gerçekleşir. Bu yol için birinci veri; istatistiksel olarak analiz edilmiş ya da uzman
tahminlerinden alınmış veri tabanlarıdır. Olay ağaçlarında son durumlar ana
kategoriler altında toplanmaktadır. İlk kategori sıfır operasyonel kayıp içeren güvenli
durumdur. Diğer kategorilerde iki şekilde tanımlanabilir. İlk durumda, normal değer
kaybı ve maksimum değer kaybı gibi operasyonel kayıp aralıkları oluşturulur. Her
bir sonuçlanmış aralık, tanımlanmış kategorilere karşılık gelir. Ayrıca her bir kaza
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
81
dizisinde her bir son durum için toplam operasyonel kayıp tanımlanır. Birçok
kullanılabilir olasılık dağılımından biri rastgele değişken tarafından modellenebilir
ve geçmişe ait veriler ile uzman tahminlerinden yararlanarak belirli bir kayıp dağılım
için parametreler değerlendirilebilir.
Senaryo Model Ölçümü
Sistem en az bir başarısızlık durumuyla karşılaştığında kaza dizisi belirtilen
zaman aralığında durumu modeller. Durum olay ağacı yardımıyla modellenir. Ayrıca
Olay ağacı senaryo modeli ölçümü için ASSA’nın (Analitik-istatistik simülasyon
yaklaşımı) tanımlanmış matematiği, zamanla olasılıksal risk değerlendirmelerinde
uygulanmıştır. Bu tekniklerin detayları ve kullanıldığı alanlar Islamov, (1998)
tarafından ayrıntılı olarak verilmiştir.
ASSA Avantajları
ASSA istatistiksel simülasyon yaklaşımına odaklanmıştır ve mesleki
ihtiyaçları karşılamak için geliştirilmiştir. ASSA’nın nicel operasyonel risk analizi ile
ardışık operasyonel risk olaylarını basitleştirilmiş bir senaryo şeklinde modeller.
Operasyonel kaybı temsil eden basit olay ağacı düşünüldüğünde, ilk gerçekleşen
önemli olay, buna birinci olay da denir; birkaç duruma neden olabilir. Her bir diğer
olay, olay ağacı kollarını Evet/Hayır dalları şeklinde oluşturur. E ile ilgili olay
olasılık P tarafından belirlenir.
Sonuç
Nicel operasyonel risk analizinde tahmin yeteneği kullanarak sonuçlar elde
edilmesindeki fayda, giriş verilerinin belirsizlik analizi, modeldeki belirsizlik,
hassasiyet ve önem analizlerini birleştirir. ASSA’da verilen güçlü tahmin
yöntemlerinde mevcut olan veriler tamamen kullanılabilir. Bu tahmin teknikleri basit
yaklaşımlarda kullanılmaz, ancak daha gerçekleşmemiş nadir bir olay için yararlı bir
bilgi olabilir. Rastgele modelleme; gözlenen ya da sadece tahmin edilen frekansları
ve olasılıkları göz önünde bulundurur. Nicel senaryo modellemenin, özellikle
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
82
belirsizlik analizi ile bağlantılı olma sebebi; operasyonel risk olaylarının sıklığı ve
olasılık tahminleri üzerinde tam kullanılabilir veri sağlamasındandır.
4.5 Havacılık Sektöründe Yapılan Bakım ve Onarımlarda İnsan
Performansının Risk Analizi
Amerika Birleşik Devletlerinde Ulusal Hava Sahası Sistemi (NAS), birbiriyle
ilişkili olan birçok faktör ve katılımcı içeren karmaşık bir sistemdir. NAS’ da
performansı etkileyen birbirinden farklı; çevresel ve organizasyonel, insan ve teknik
başlıklar altında çeşitli faktörler vardır. Karmaşık mühendislik sistemlerinde
olasılıksal risk değerlendirmeleri yapılması için sayısız yöntem mevcutken, bir
model oluşturulması adına bu yöntemlerin kullanımı insan, çevre ve organizasyonel
yön bakımından sınırlıdır. Uyarlamalar ve değişiklikler yapılmış olsa da, bu gibi
çeşitli faktörlere daha doğru modelleme sağlayan bir analitik yöntem tercih edilir.
Havacılık güvenliği açısından yapılan risk analizi büyük önem taşımaktadır.
Riski tanımlamak için kullanılan tanımlar ve araştırmalar arasında bazı farklılıklar
olsa da, genellikle kabul edilen risk analizinin aslında, riski tanımlama, riski
modelleme, riski değerlendirme, riski azaltma ve bazı eylem adımları içeren
sistematik bir süreç olduğu kabul edilmektedir. (Haimes, 1998). Risk analizi
genellikle risk tanımlama ve risk modelleme aşamalarını kapsar.
Matematiksel olarak risk tanımı ‘’ bir olayın meydana gelme olasılığı olayın
şiddeti’’. Kimi zaman bu nicel yaklaşım, risk kavramının varoluşsal doğasının bir
parçasını yakalamakta başarısız olur. Gelişmekte olan bu tür bütünsel risk
kavramları, teknik içerik ve organizasyonel süreçler arasındaki etkileşimi yakalamayı
hedefler.
Havacılık Sistemi Risk Modeli (ASRM) Luxhøj ve ark., (2001), birden fazla
faktörün karmaşık etkileşimlerinin anlaşılması için bütüncül bir yaklaşım sağlar.
Choopavang, 2000 yılında insan performansı ve organizasyonel faktörlerin havacılık
güvenliği risk analizinde oynadığı rolü daha iyi anlamak için ASRM’nin nasıl
kullanılacağına odaklanmıştır. Bireysel, görev, çevresel ve organizasyonel faktörleri
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
83
bütünleştiren kaza nedenlerini açıklayıcı bir model de Reason, (1995, 1997)
tarafından geliştirilmiştir. Bu model karmaşık, çok yönlü kaza sebebiyetlerini
gösteriyor olsa da analitik yöntem ile bağlantılı olmadığı sürece örnek olarak
kullanılamaz.
Reason Modeli
Reason modeli (Reason, 1995, 1997) kaza sebeplerinin birden çok nedeni
üzerine ayrıntılı olarak tartışmaktadır. Sebep zinciri organizasyonel süreçlerden
başlar, görev ve bir işyerinde bir birey için önkoşullar oluşturan çevre koşulları ile
devam eder. Bazı durumlarda sistemin yerleşik savunmasını bozan bir olay meydana
gelebilir. Organizasyondaki bireyler bu güvensiz eylemleri gerçekleştirebilir ancak
bazen hatalı yönetim kararları bu eylemleri provoke de edebilir. Örnek olarak Şekil
4.11’de Avustralya Hava Güvenlik Soruşturma Bürosu tarafından da kullanılan
neden modeli şematik olarak verilmiştir.
Şekil 4.11. Kaza oluşum modellerinin sebepleri
Havacılık Sistemi Risk Modeli (ASRM)
ASRM nedensel faktörler ve katılımcılar arasındaki ilişkileri anlamak için,
Reason modeli ile Bayesian arabirim ağları (BBN) etki diyagramını birlikte kullanır.
Yerel Faktörler
• Moral • Yorgunluk • Donanım • Prosedürle
r vs.
Aktif Kırılmalar
• Hatalar • Kaymalar • Düşmeler • İhlaller
Organizasyon Görev/Çevresel Bireyler Savunmalar
Organizasyonel Faktörler
• İletişimler • Yönetim
yapısı • Birbiriyle
uyuşmayan hedefler vs.
Kazalar
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
84
Bu genel modelde, organizasyonel faktörler, görev/çevresel faktörler ve bireysel
faktörler NTSB veritabanından yararlanılarak uyarlanmıştır ve Nagel'in (Wiener ve
Nagel, 1988), bilgi-karar eylem unsurları modeli, bireysel düzeyde uygulanmıştır.
Sonuç seviyesi; İngiltere Sivil Havacılık Otoritesi (UKCAA, 1997) standart sonuçları
ve havacılık sistem analistlerinin önerilerinin bir kombinasyonudur.
ASRM çoklu risk faktörleri arasında var olan nedensel ilişkileri tanımlamak
için, grafiksel etki diyagramı yaklaşımı kullanır. Bir etki diyagramı, grafiksel olarak
tanımlanan bir kazada nedensel faktörlerin anlaşılmasına yardımcı olur. Bu tür bir
model yöneticilerin duyarlılık analizi gerçekleştirmesine yardımcı olur ve “ya-ise”
analizleri yaparak etkilerin anlaşılması sağlar. Örneğin; bireysel bakım, onarım veya
işlem prosedürlerinde yapılan değişiklikler, belirli kaza türleri ile ilişkili riskleri
azaltabilir. Koşullu olasılıkları etki diyagramı altında birleştirerek Bayesian arabirim
ağı kurulur ve bu etki diyagramları, grafiksel olarak kaza zinciri içinde çeşitli
faktörlerin arasındaki ilişkileri tanımlar. Bir sonraki adım Bayesian arabirim
ağlarındaki her bir faktör ya da değişken için çeşitli durumların belirlenmesini içerir.
Örneğin, bir durumun bakım, onarım yapılarak en sade hale getirilmesi ya doğrudur
ya da yanlıştır. BBN oluşumunun 3. adımı çeşitli durumlar için koşullu olasılıkların
gelişimini içerir. Olasılıklar nicel olarak sistem riskine olan katkıyı; risk formülü ile
ڬ Λ tanımlar. Sistem içinde faktörler arasındaki
ilişkileri göstermesinin yanı sıra, BBN’ler aynı zamanda veri gereksinimlerini
belirlemenize yardımcı olmak için de kullanılır. BBN’ler oluşturulduktan sonra,
senaryo analizlerine modeller için kanıt oluşturarak devam edilebilinir. Kanıt, bir
durumdaki belirsizliği ve olasılığın 1 den 0 ’a olan değişimini ortadan kaldırır.
Birden fazla kanıt sunmak mümkündür.
Korunmanın Rolü
Bir katılımcı ya da bir kuruluş tarafından hangi korunmaların uygulanması
gerektiğine dair çeşitli yollar vardır. Örneğin; korunmalar, mühendislik güvenlik
aygıtları, mekanik ve elektronik cihazlar (örneğin, uyarı sinyalleri, kapatma, basınç
tahliye vanaları, toprak yakınlığı cihazlar, vb), yönetim politikaları ve standart
prosedürler, eğitim ve bilgilendirmeler ve kişisel koruyucu giysiler (örneğin, kask,
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
85
gaz maskesi, emniyet kemerleri, vb.) ile sağlanabilir. Bir dizi talihsiz olay ile
karşılaşılsa bile, iyi bir korunma sistemi sayesinde kazalar önlenebilir ya da sonuçları
hafifletilebilir. BBN algoritmalarına göre, eğer savunma sisteminin durumu ve
düzgün çalışıp çalışmadığını bilinirse, hatalar ve kazalar arasındaki ilişki bloke
edilebilir. Malzeme yetersizliğinin yanı sıra bakım hataları da uçuşta yapısal
dağılmaya neden olabilir. Bu gibi durumlarda, bazı faktörlerin modele dâhil olmadığı
da açıktır.
Sonuçlar
ASRM, kaza sebeplerinin neden modelinin temel çerçevesi ve BBN
algoritmalarının kullanımıyla, esnek, teknik içerikli, etkileşimli ayrıca havacılık
bakımı için organizasyonel insan performansı gerektiren bir yaklaşım sağlar. Gelecek
için yapılan araştırmalar, insan faktörleri analizi ve sınıflandırma sistemi sayesinde
daha fazla kaza senaryoları oluşturma ve doğrulamalar yapılabilmesi adına, insan ve
organizasyonel faktörleri de değerlendirmeye yarayan havacılık bakım
performansına bağlı teknolojiler kullanarak bir araç geliştirmeyi hedefler.
4. RİSK ANALİZİNE İLİŞKİN GELİŞMELER İpek ÜÇKARDEŞ
86
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
87
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR
5.1. Uçak Kazalarında Başlıca Nedenler
Uçak kazalarının temelinde birçok sebep bulunabilir. Bunlardan bazıları;
mürettebat hataları, olumsuz hava koşullarının etkinliği, teknik arızalar yer
almaktadır. Kazalar genellikle havaalanına yakın noktalarda iniş ya da kalkış
esnasında gözlenmektedir. Kazalar sonucunda can kaybının yanı sıra, büyük oranda
maddi hasarlar da söz konusudur. Uçak kazaları dünyanın birçok yerinde coğrafi
şartlar ya da teknik hatalardan kaynaklanmaktadır.
İstatistiklere göre dünyada son 20 yılda 852 (askeri taşıma ve özel jetler
kazaları hariç) uçak kazası meydana gelmiş ve bu kazalardan etkilenen kazazede
sayısı yaklaşık 22000 kişi olarak belirtilmiştir. Uçak kazalarının neden olma
sebeplerini inceleyecek olursak; 104 tanesi kalkış, 133 tanesi tırmanış, 445 tanesi
normal rota, 470 tanesi yaklaşma, 109 tanesi de iniş sırasında (bu rakamlara askeri
taşıma ve özel jet kazaları da dâhildir) meydana gelmiştir.
Bir yolcunun uçağa binmesi ve inmesi arasında geçen zaman 6 ayrı aşamadan
oluşur;
Taksi: Park pozisyonundan pist başına veya pistten park pozisyonuna kadar
yapılan tüm hareketlere denir.
Kalkış ve ilk tırmanış: Uçak hızlanır, havalanır ve tırmanmaya başlar.
Tırmanış: Pilot uçağın burnunu ufuk hattının üzerine gelecek şekilde geri
ayarlar ve düz uçuş irtifasına ulaşana kadar hareketine devam eder.
Düz uçuş: Uçuşun en uzun aşamasıdır. Önceden belirlenmiş bir rotada ve
irtifada konumunu muhafaza eder
Alçalma ve piste ilk yaklaşım: Uçaklar düz uçuş irtifasından inecekleri piste
hava trafik kontrolü talimatları ile alçalır ve talimatlar doğrultusunda piste yaklaşır.
Piste son yaklaşım ve iniş: Uçak iniş için ve pist eksenine göre hizalı iken,
piste yaklaşır iniş yapar ve taksi süratine ulaşır.
Bütün kazaların neredeyse yarısı piste inmeden hemen önce ve diğer yarısı
iniş esnasında meydana gelir. Bu tip kazalar elbette en yıkıcı kazalar değildir.
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
88
Örneğin; pistten dışarı çıkmak sadece ufak yaralanmalara yol açabilir. Ölümcül
kazaların tırmanma aşamasında meydana gelmesi daha olası bir durumdur. Eğer bir
uçak pistten bilinmeyen arızalarla ayrılırsa uçağı tırmanış sırasında etkileyebilir ve
tehlikeli olabilir. Kabin mürettebatı arızanın uçağı tetiklediğini anlarsa mümkün
olduğunca hızlı bir şekilde piste geri dönmeyi gerçekleştirir. Bunu yapabilmek
zordur çünkü uçak bu aşamada bazı yeteneklerini kaybetmiş olabilir.
Çoğu kazalar ve ölümler kalkış tırmanma ve varış aşamalarında gerçekleşir.
Bu aşamalar sırasında uçaklar diğer uçuş aşamalara göre piste çok daha yakındır ve
savunmasız bir yapıdadır: mürettebat yüksek bir iş yükü ve azaltılmış manevralarla
uğraşmak zorundadır.
Ulaşım sektörünün aşağı yukarı her türünde kazalar oluşmaktadır. Yıllara
kıyasla hava taşımacılığında verilen istatistiklere göre 2006-2007 yılları arasında
kazalarda bir düşüş daha sonrasında kazalarda artışlar gözlenmiştir. Bunun altında
pek çok sebep yatabilir. Hava taşımacılığında bir uçağın yolcu taşıma kapasitesi bazı
tür taşımacılığa kıyasla daha fazladır. Bu durum karşılaşılan bir kazada ölüm
sayısının daha çok olmasını açıklayan bir sebeptir. Ayrıca hava taşımacılığı yüksek
risk taşıyan bir seyahat türüdür. Giderek kazaların artması, uçak sayılarının artması
ile de ilişkili olabilir. Teknolojinin gelişmesiyle gerekli önlemler alınması kaza
sayılarını büyük oranda azaltsa da sektörün gelişimi, uçak sayılarının artışı, bu
indirgenen kaza sayılarını aynı zamanda artıyor gibi göstermektedir.
Bu bölümde Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu (NTSB)’den elde edilen
verilere dayanarak birçok istatistiksel sonuç elde edilmiştir.
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
89
Bu bölüm hazırlanırken Ek 2’ de bulunan çizelge 5.24’den yararlanılarak
hazırlanmıştır.
Şekil 5.1. Yıllara göre kaza sayıları
Şekilde görüldüğü gibi yıllara göre uçak kazalarının sayıları ve bu kazalar
arasından sadece hava faktörünün etkili olduğu kaza sayıları da verilmiştir. Örneğin;
2000 yılında olan 28 uçak kazasının 9 tanesini hava faktöründen dolayı gerçekleşmiş
kazalar oluşturmaktadır. Yıllara göre grafiğe bakıldığında kaza sayılarında 2004 ve
2007 yılında gözle görülür bir düşüş gözlenmiştir. Hava faktörü nedeniyle
gerçekleşmiş kazalar ise en az 2001 yılında gözlenmiştir bu durum 2006 ve 2010
yılları içinde geçerlidir.
Hava Trafiğinde Büyüme
Hava trafiği, havacılığın başlangıcından itibaren giderek artış göstermiştir.
Dünya ticaret merkezine yapılan saldırıdan sonra (2001) pek çok havayolu şirketi
finansal zorluklarla karşı karşıya kalmıştır bu durum hava trafiğinde bir düşüşe sebep
olmuştur. İki yıl sonra trafikte yeniden artışlar gözlenmiştir. Örneğin; 2008 yılında,
46,3 milyon uçuş saatiyle uçaklar bir rekora imza atmıştır.
Uçak sayıları artan ulaşım talebini karşılamak için giderek artmaktadır. Neyse
ki yoğun hava sahasına rağmen gelişen teknolojinin sağladığı doğru pozisyon ve
yükseklik ölçümleri sayesinde uçaklarda çarpışma riski çok düşüktür. Bu teknoloji
0 5 10 15 20 25 30 35 40
200020022004200620082010
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Kaza sayıları 28 24 30 21 19 23 23 19 29 26 35 32Hava Faktöründen
kaynaklanan kaza sayıları 9 2 10 7 4 9 3 5 5 5 3 11
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
90
aynı zamanda hem ekiplere hem de hava trafik kontrolörlerine büyük yardım
sağlamaktadır.
Uçak kazaları 20 yıl öncesine göre bugün daha az meydana gelmektedir. 2000
ve 2011 yılları arasında olan uçak kazaları ve kazalarda hayatını kaybeden insanların
sayısı aşağıdaki gibidir.
2000-2011
Kaza sayıları 309
Kazalar sonucu
ölüm sayıları
10343
Çizelge 5.1. Yıllara göre toplam kaza sayıları ve kazalardaki toplam ölüm sayıları
Bir kazayı tek bir nedenle ilişkilendirmek mümkün değildir. Aşağıdaki grafik;
asıl kaza nedenlerinin dağılımını göstermektedir.
Şekil 5.2. Kaza nedenlerine göre yüzdelik dilimler.
Kazaya neden olan faktörlerin yüzdelerine bakıldığında en önemli faktörün
insan hatasından dolayı kaynaklandığı görülmektedir. Kaza kaynağı olan bu hatayı
ortadan kaldırmak için mürettebatın sıkı bir eğitimden geçmesi gerekmektedir. Diğer
sebeplerinden biride uçak arızalarıdır. Ancak modern uçaklar söz konusu olduğunda
bu olasılık düşüktür.
4% 4%6%
13%
17%
56%
Havaalanı/Hava Trafikkontrolleri
Bakım/Onarım
Diğer Faktörler
Hava Faktörü
Uçak tipi
Uçuş Ekibi
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
91
Şekil 5.2’de görüldüğü gibi kazalara neden olan üçüncü önemli faktörde hava
olaylarıdır. Hava olayları; yoğun sis, buzlanma, yağış –fırtına ve ani hava
değişimlerinden oluşur.
Şekil 5.3. Hava faktöründen kaynaklanan kazalarda ölüm sayıları
Şekil 5.3’te 2000 yılından 2011 yılı da dâhil olmak üzere hava faktöründen
dolayı gerçekleşen kazalarda hayatını kaybeden insan sayısı verilmiştir. 2000 yılında
dokuz tane hava faktöründen dolayı meydana gelmiş kazalarda 282 kişi hayatını
kaybetmiştir. 2001 yılında iki tane hava faktöründen dolayı meydana gelmiş
kazalarda 44 kişi hayatını kaybetmiştir. Daha sonraki yıllara bakıldığında kaza sayısı
azaldıkça ölüm sayısı da azalmıştır.
Hava faktöründen kaynaklanan kazalarda yıllara göre azalma ve artışlar
aşağıdaki şekilde verilmiştir.
282
44
320374
40
290
125
231
64
392
9
317
9 2 10 7 4 9 3 5 5 5 3 11
Hava Faktöründen kaynaklanan kazalardaki ölüm sayıları
Hava Faktöründen kaynaklanan kazalardaki ölüm sayıları
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
92
Şekil 5.4. Yıllara göre hava faktöründen kaynaklanan kaza sayıları
Hava faktöründen kaynaklanan kazalarda 2001 yılında bir düşüş ve 2002
yılında tekrar artış gözlenmiştir. Bunun birçok sebebi olabilir. O yıllarda hava
değişimleri daha az yaşanmış, ya da meteorolojiden alınan haberler doğrultusunda
kötü hava koşullarında uçuş saatleri ertelenerek güvenlik sağlanmış olabilir. Kaza
sayılarında ani artış yaşanmasının sebepleri; artan uçak sayıları doğrultusunda artan
uçuşlar ve yoğun uçuşların olumsuz hava koşullarına maruz kalması olabilir.
Şekil 5.5’de alan grafiğine bakıldığında kazalar ve hava faktöründen
kaynaklanan kazaların birbirine paralel olduğu yıllar görülmektedir. 2007-2011
yılları arasında kaza sayılarındaki değişimler hava faktöründen kaynaklı kaza
sayılarında da benzer şekilde olmuştur.
0
2
4
6
8
10
12
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Kaza sayıları
Yıllar
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
93
Şekil 5.5. Yıllara göre kaza sayıları ile hava faktöründen kaynaklanan kaza sayılarına
ait alan grafiği.
Şekil 5.6’da hava faktöründen kaynaklı olan ve olmayan kazalardaki yaşam
kayıplarının sayılarını gösteren bir alan grafiği verilmiştir. En az can kayıplarının
olduğu yıllar 2004 yılı ve 2011 yılı olmuştur. O dönemlere hava koşullarının daha
farklı olduğu, talep yoğunluğundan artan seyahat ücretlerinden kaynaklı yolcu
sayısında azalışlar yaşanmış olabileceği vb. durumların söz konusu olduğu
söylenebilir.
Şekil 5.6. Hava faktörünün etkin olduğu ve olmadığı kazalardaki ölüm sayıları
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Kaza sayıları Hava Faktöründen kaynaklanan kaza sayıları
0
200
400
600
800
1000
1200
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Hava Faktöründen kaynaklanan ölüm sayıları
Hava Faktöründen kaynaklanmayan ölüm sayıları
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
94
Bu hava olayları arasından kazaya neden olan en önemli hava olayının
hangisi olduğuna karar vermek için, elde edilen modelde hangi tür hava olayının
modelde anlamlı olduğuna aşağıdaki lojistik regresyon analizi ile karar verilebilir.
Kaza Sonuçlarıyla İlgili İlişkiler
1. Yoğun Sis ve Kaza Sonucu Arasındaki İlişkinin İncelenmesi
Bu bölüm hazırlanırken Ek 2 ‘de bulunan Çizelge 5.25’de 2000-2011 yıllarına ait hava faktöründen kaynaklanan kazalara ilişkin NTSB’den elde edilen verilerle SPSS 15,0 kullanılarak hazırlanmıştır. Ölümcül/ölümcül olmayan kaza sonuçlarını belirtmek için 1 ve 2 değeri atanmıştır. Hangi hava türünün kazaya neden olduğunu belirtmek için ise var/yok olduğunu belirtmek için 1 ve 0 değeri atanmıştır. Kazada etkili olduğu öngörülen 4 hava durumuna göre sırayla analizler yapılmıştır.
Durum işleme özeti
Durumlar Geçerli Eksik Toplam
N Yüzde N Yüzde N Yüzde durum * Yoğun_sis 73 100,0% 0 ,0% 73 100,0%
Çizelge 5.2. Yoğun sis, durum işleme özeti
Yoğun sis hava durumuna göre analiz yapılmıştır. Analizde kullanılan
verilerin tamamının (73 veri) yoğun sis ve kaza sonucu arasındaki ilişkinin
incelenmesinde kullanıldığı görülmektedir. Çapraz tablolar
Çizelge 5.3. Yoğun sisin var/yok olduğu hava durumuna göre kazaların ölümcül/ölümcül değil olduğuna ait çapraz analiz tablosu
Analizde kullanılan verilerin sayıları karşılaştırıldığında yoğun sisin olmadığı
havalarda ölümcül olmayan kaza sayısı 16’dır. Yoğun sisin olduğu ve ölümcül
olmayan kaza sayısı 1’dir. Yoğun sisin olmadığı havalarda ve ölümcül olan kazaların
Yoğun_sis
Toplam Yok Var durum ölümcül değil 16 1 17
ölümcül 32 24 56 Toplam 48 25 73
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
95
sayısı 32’dir. Yoğun sisin olduğu ve ölümcül olan kaza sayısı ise 24 olarak
görülmektedir. Risk tahmini
Değerler
95%’lik Güven aralığı
Alt sınır Üst sınır Durum için odds oranı (ölümcül değil / ölümcül) 12,000 1,487 96,869
Yoğun_sis = Yok 1,647 1,275 2,128
Yoğun_sis = Var ,137 ,020 ,941
Geçerli durumda olmayanlar 73
Çizelge 5.4. Yoğun sis, risk tahmini
Odds oranı lojistik regresyonda yorumlamanın daha kolay olması için
kullanılan bir parametredir ve bu oran bir olayın gözlenme olasılığının gözlenmeme
olasılığına bölünmesiyle elde edilen matematiksel bir değerdir. Hesaplanan değerlere
bakıldığında odds oranı 12 olarak belirlenmiştir bu da yoğun sise bağlı kazalarda
kazanın ölümcül olma olasılığının olmama olasılığına bölünmesiyle elde edilmiştir.
Yoğun sis varken ölümcül olmayan kazaların ölümcül olan kazaların 0.137 katıdır.
Her 1000 kazaya karşılık 137 ölümcül olmayan kaza ile karşılaşılır. Yoğun sisin var
olmadığı durumlarda ölümcül olmayan kazaların ölümcül kazalardan 1.647 kat daha
fazla olduğu görülmektedir.
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
96
Şekil 5.7. Yoğun sisin var olduğu kazalarda ölümlere ait sütun grafiği
Grafiğe bakıldığında yoğun sisin olduğu durumlarda kazaların ölümcül
sonuçlanması durumu ölümcül sonuçlanmaması durumuna göre oldukça fazladır.
2. Buzlanma ve Kaza Sonucu Arasındaki İlişkinin İncelenmesi
Durum işleme özeti
Durumlar Geçerli Eksik Toplam
N Yüzde N Yüzde N Yüzde durum * Buzlanma 73 100,0% 0 0,0% 73 100,0%
Çizelge 5.5. Buzlanma, durum işleme özeti
Buzlanma hava durumuna göre analiz yapılmıştır. Analizde kullanılan
verilerin tamamının (73 veri) yoğun sis ve kaza sonucu arasındaki ilişkinin
incelenmesinde kullanıldığı görülmektedir.
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
97
Çapraz tablolar
Çizelge 5.6. Buzlanmanın var/yok olduğu hava durumuna göre kazaların ölümcül/ölümcül değil olduğuna ait çapraz analiz tablosu
Analizde kullanılan verilerin sayıları karşılaştırıldığında buzlanmanın
olmadığı havalarda ölümcül olmayan kaza sayısı 17’dir. Buzlanmanın olduğu ve
ölümcül olmayan kaza sayısı 0’dır. Buzlanmanın olmadığı havalarda ölümcül olan
kazaların sayısı 52’dir. Buzlanmanın olduğu ve ölümcül olan kaza sayısı ise 4 olarak
görülmektedir.
Risk tahmini
Değerler
95%’lik Güven aralığı
Alt sınır Üst sınır Buzlanma = Yok 1,077 1,001 1,158
Geçerli durumda olmayanlar 73
Çizelge 5.7. Buzlanma, risk tahmini
Tabloda hesaplanan değerlere bakıldığında odds oranının ölümcül olmayan
kazalarda buzlanmanın var olmadığı durumlar için hesaplanamadığı için
görülmektedir.
Buzlanma
Toplam Yok Var durum ölümcül değil 17 0 17
ölümcül 52 4 56 Toplam 69 4 73
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
98
Şekil 5.8. Buzlanmanın var olduğu kazalarda ölümlere ait sütun grafiği
Grafiğe bakıldığında ölümcül kazalarda ölümcül olmayan kazalara göre daha
çok buzlanma görülmektedir. Buzlanma olmadığı durumlarda da ölümcül kazalarda
görece olarak daha düşük bir artış bulunmaktadır.
3. Yağış &Fırtına ve Kaza Sonucu Arasındaki İlişkinin İncelenmesi
Durum işleme özeti
Durumlar Geçerli Eksik Toplam
N Yüzde N Yüzde N Yüzde durum * yağış_fırtına 73 100,0% 0 ,0% 73 100,0%
Çizelge 5.8. Yağış ve fırtına, durum işleme özeti
Yağış ve fırtına hava durumuna göre analiz yapılmıştır. Analizde kullanılan
verilerin tamamının (73 veri) yağış ve fırtına ve kaza sonucu arasındaki ilişkinin
incelenmesinde kullanıldığı görülmektedir.
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
99
Çapraz tablolar
yağış_fırtına
Toplam Yok Var durum ölümcül değil 2 15 17
ölümcül 20 36 56 Toplam 22 51 73
Çizelge 5.9. Yağış ve fırtınanın var/yok olduğu hava durumuna göre kazaların ölümcül/ölümcül değil olduğuna ait çapraz analiz tablosu
Analizde kullanılan verilerin sayıları karşılaştırıldığında yağış ve fırtınanın
olmadığı havalarda ölümcül olmayan kaza sayısı 2’dir. Yağış ve fırtınanın olduğu ve
ölümcül olmayan kaza sayısı 15’dir. Yağış ve fırtınanın olmadığı havalarda ve
ölümcül olan kazaların sayısı 20’dir. Yağış ve fırtınanın olduğu ve ölümcül olan kaza
sayısı ise 36 olarak görülmektedir.
Risk tahmini
Değerler
95%’lik Güven aralığı
Alt sınır Üst sınır Durum için odds oranı (ölümcül değil / ölümcül) 0,240 0,050 1,158
yağış_fırtına = Yok 0,329 ,086 1,269
yağış_fırtına = Var 1,373 1,057 1,782
Geçerli durumda olmayanlar 73
Çizelge 5.10. Yağış ve fırtına, risk tahmini
Hesaplanan değerlere bakıldığında odds oranı 0,240 olarak belirlenmiştir. Bu
değer yağış ve fırtına varken ölümcül olan kazaların ölümcül olmayan kazalara olan
oranıdır. Yağış ve fırtınanın var olduğu durumlarda ölümcül olmayan kazaların
ölümcül kazalardan %37,3 daha fazla olduğu görülmektedir. Yani yağış ve fırtınanın
var olduğu durumlarda ölümcül kazalara ölümcül olmayan kazalara göre daha az
karşılaşılmaktadır. Yağış ve fırtınanın var olmadığı durumlarda ölümcül olmayan
kazaların ölümcül kazaların sayısının 0,329 katıdır. Her 1000 kazaya karşılık 329
ölümcül olmayan kazayla karşılaşılır. Bunun nedeni yapılan istatistiksel analizler ve
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
100
hava analizleri sonucunda uygunsuz hava koşullarında uçuşların ertelenmesi v.b.
tedbirlerin alınıyor olmasıdır.
Şekil 5.9. Yağış ve fırtınanın var olduğu kazalarda ölümlere ait sütun grafiği
Grafiğe bakıldığında yağış ve fırtınanın var olduğu ölümcül olan kazaların,
yağış ve fırtınanın olmadığı kazalara göre daha fazla olduğu gözlenmiştir.
4. Ani hava değişimi ve Kaza Sonucu Arasındaki İlişkinin İncelenmesi
Durum işleme özeti
Durumlar
Geçerli Eksik Toplam N Yüzde N Yüzde N Yüzde
durum * ani_değişim 73 100,0% 0 ,0% 73 100,0%
Çizelge 5.11. Ani hava değişimi, durum işleme özeti tablosu
Analizde kullanılan verilerin tamamının (73 veri) ani hava değişimi ve kaza
sonucu arasındaki ilişkinin incelenmesinde kullanıldığı görülmektedir.
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
101
Çapraz tablolar
ani_değişim Toplam
Yok Var Yok durum ölümcül değil 15 2 17
ölümcül 51 5 56 Toplam 66 7 73
Çizelge 5.12. Ani hava değişiminin var/yok olduğu hava durumuna göre kazaların ölümcül/ölümcül değil olduğu çapraz analiz tablosu
Analizde kullanılan verilerin sayıları karşılaştırıldığında ani hava değişiminin
olmadığı havalarda ölümcül olmayan kaza sayısı 15’dir. Ani hava değişimin olduğu
ve ölümcül olmayan kaza sayısı 2’dir. Ani hava değişimin olmadığı havalarda ve
ölümcül olan kazaların sayısı 51’dir. Ani hava değişiminin olduğu ve ölümcül olan
kaza sayısı ise 5 olarak görülmektedir. Risk tahmini
Değerler
95%’lik Güven aralığı
Alt sınır Üst sınır Durum için odds oranı (ölümcül değil/ ölümcül) 0,735 0,129 4,181
ani_değişim = Yok 0,969 0,800 1,174
ani_değişim = Var 1,318 0,280 6,192
Geçerli durumda olmayanlar 73
Çizelge 5.13. Ani hava değişimi, risk tahmini
Hesaplanan değerlere bakıldığında odds oranı 0,735 olarak belirlenmiştir, bu
oran ani hava değişimi varken kazaların ölümcül olma olasılığının ölümcül olmama
olasılığına oranıdır. Ani hava değişiminin var olduğu durumlarda ölümcül olmayan
kazaların ölümcül kazalara oranının 1.318 olduğu görülmektedir. Ani hava
değişiminin var olmadığı durumlarda ölümcül olmayan kazaların ölümcül kazalara
oranının 0,969 olduğu görülmektedir.
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
102
Şekil 5.10. Ani hava değişiminin var olduğu kazalarda ölümlere ait sütun grafiği
Grafiğe bakıldığında hava değişimi ölümcül kazalarda ölümcül olmayan
kazalara göre daha fazla görülmektedir. Ani hava değişiminin olmadığı durumlarda
da ölümcül kazalarda görece olarak daha düşük bir artış bulunmaktadır.
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
103
Lojistik Regresyon Analizi
Lojistik regresyon analizi cevap değişkeninin kategorik ve ikili, üçlü ve çoklu
kategorilerde gözlendiği durumlarda açıklayıcı değişkenlerle neden sonuç ilişkisini
belirlemede kullanılan yararlanılan bir yöntemdir. Açıklayıcı değişkenlere göre
cevap değişkeninin beklenen değerlerinin olasılık olarak elde edildiği bir regresyon
yöntemidir. Bu analiz yöntemi bağımlı değişken ile açıklayıcı değişken arasındaki
matematiksel bağıntıyı analiz etmekte kullanılmaktadır.
Lojistik regresyon analizi, sınıflama ve atama işlemi yapmaya yardımcı olan
bir regresyon yöntemidir ve bu uygulamada (Backward Stepwise Wald) geriye doğru
adımsal çıkarma ve adımsal seçim yönteminden yararlanılmıştır. Burada kullanılan
veriler kategorik veriler olduğundan ve ikili; ölümcül/ölümcül değil durumuna 1 ve 2
değerleri, hava türü var/yok durumuna 1 ve 0 değerleri atandığından dolayı lojistik
regresyon analizi yöntemi uygulanmıştır. Aşağıdaki çizelgede Wald istatistiği sabit
terimin standart hatasını ve değişkenin anlamlılığının test edilmesine yardımcı
olmaktadır. Her bir katsayıya ait odds oranı değerlerini gösteren EXP(B) değerleri
değişkenin modele katkısını göstermektedir. Bu modelde görüldüğü üzere tüm
EXP(B) değerleri 1’den farklıdır. Bu durum değişkenlerin modele katkısının var
olduğunu gösterir. S.E; standart hataları, B modele dâhil olan değişkenlerin
katsayılarını, s.d ise serbestlik derecesini temsil etmektedir.
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
104
Backward-Wald
B S.E. Wald s.d P.değeri Exp(B)
%95lik Güven
aralığı
Adım1(a) Yoğun_sis 2,696328 1,45852 3,417595 1 0,064505 14,825195 0,85 258,521
Buzlanma 19,59913 18341,44 0 1 0,999147 32,4932175 0
Yağış_fırtına 0,400045 1,374016 0,084768 1 0,770937 1,4918914 0,101 22,045
Ani_değişim 0,534338 1,235861 0,186936 1 0,665479 1,7063191 0,151 19,232
Sabit 0,218995 1,413439 0,024006 1 0,876871 1,2448245
Adım2(a) Yoğun_sis 2,387383 1,278452 3,487188 1 0,061846 10,884974 0,888 133,367
Yağış_fırtına -0,21088 1,133115 0,034634 1 0,852364 0,8098742 0,0888 7,463
Ani_değişim 0,146297 1,080002 0,018349 1 0,892248 1,1575396 0,139 9,612
Sabit 0,862692 1,155403 0,557499 1 0,45527 2,3695302
Adım3(a) Yoğun_sis 2,321994 1,174293 3,909934 1 0,048001 10,195988 1,021 101,857
Yağış_fırtına -0,29604 0,939301 0,09933 1 0,752635 0,7437604 0,118 4,688
Sabit 0,959806 0,904485 1,126066 1 0,288616 2,6111893
Adım4(a) Yoğun_sis 2,484907 1,065559 5,438322 1 0,0197 12 1,487 96,869
Sabit 0,693147 0,306186 5,124832 1 0,023586 2
Çizelge 5.14. Backward-Wald yöntemine ait geriye dönük analiz tablosu
Backward-Wald yöntemi (geriye doğru seçim), lojistik regresyon
denkleminde tüm değişkenlerin bulunmasıyla başlar. Her adım için verilen istatistik
ölçütü tarafından ölçülmek suretiyle ayırıcı güçte en az miktarda azalmayı
sağlayacak olan değişken çıkarılır böylece daha fazla değişken atılmayana kadar
devam eder. Lojistik regresyon analizi denklemindeki bir değişken kullanılan
istatistiksel ölçümlere göre ayırıcı nitelikte anlamlı bir artış göstermez ise modelden
atılır. Bu yöntem kullanılarak yapılan analiz sonucunda yoğun sis’in diğer hava
durumlarına göre modelde daha anlamlı olduğu görülmektedir. Bunun nedeni
4.adımda yoğun sisin uyumluluk değeri olan = 0,0197’nin = 0,05’den küçük
olmasından dolayıdır. Buradan yola çıkarak yoğun sis hava durumu ile kaza sonucu
arasındaki ilişki aşağıda modellenmiştir.
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
105
1. Yoğun sis ile kaza sonucu arasındaki ilişkinin modellenmesi Durum işleme özeti
Ağırlıklandırılmamış durumlar N Yüzde Seçili olan durumlar Analize dahil olanlar 73 100,0
Eksik durumlar 0 ,0 Toplam 73 100,0
Seçili olmayan durumlar 0 ,0 Toplam 73 100,0
Çizelge 5.15.Yoğun sis ve kaza sonucu ile ilişkili durum işleme özeti tablosu
Uçak kazalarına ait verilerin (73 veri) analiz kapsamında kullanıldığı
görülmektedir. Bağımlı değişken kodlama Asıl değer İç değer Yok 0 Var 1
Çizelge 5.16. Kaza sonucuna göre değer atanması
Analizde bağımlı değişken olarak kullanılan kaza sonucu ölümcül
olmamasına veya olmasına bağlı olarak 0 ve 1 değerlerini almaktadır. İterasyon geçmişi (a,b,c,d)
İterasyon -2 Log
likelihood
Katsayılar
Sabit Yoğun_sis Adım1 1 72,163 0,667 1,173 2 69,805 0,693 1,968 3 69,513 0,693 2,382 4 69,503 0,693 2,480 5 69,503 0,693 2,485 6 69,503 0,693 2,485
Çizelge 5.17. Analize ait iterasyon geçmişi
Analizin iterasyon geçmişinde her adımda belirlenen sabit ve yoğun sis
değişkeninin değerleri görülmektedir. Ayrıca -2LogL değeri beşinci, altıncı ve
yedinci iterasyon sonunda 69,503’dir Bunun anlamı; bu iterasyonlar sonunda -2LogL
değerleri arasındaki fark 0,001’den daha küçük olduğundan dolayı iterasyona devam
edilmemiştir. Modelin verileri iyi temsil edip etmediğini test edebilmek için -2LogL
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
106
istatistiği hesaplanmaktadır. Eğer model verileri tam temsil ediyorsa hesaplanan -
2LogL değeri sıfır olmaktadır. Model özeti
Adım -2 Log likelihood Cox ve Snell R2 Nagelkerke R2 1 69,503(a) 0,125 0,189
Çizelge 5.18. Yoğun sis ile kaza sonucu arasındaki ilişkinin model özeti
Model özeti tablosunda Cox ve Snell R2 ve Nagelkerke R2 modelin
uygunluğunu değerlendirmek açısından kullanılmamakta sadece modellerin
karşılaştırılması için kullanılmaktadır. Cox ve Snell R2 modelde bağımlı değişken ile
bağımsız değişken arasında yüzdesel olarak bir ilişkinin olduğunu göstermektedir.
1.adımda bu oranın % 12,5 olduğu görülmektedir. Nagelkerge R2 istatistiğin 0-1
aralığında bir değerler almasını sağlamak amacıyla geliştirilmiştir. 1.adımda bu oran
% 18,9 olarak bağımlı değişken ve bağımsız değişken arasında ilişki olduğunu
göstermektedir. Sınıflandırma tablosu (a,b)
Beklenen
Tahmin
Durum Doğruluk Yüzdesi ölümcül değil ölümcül
Step 1 durum ölümcül değil 0 17 ,0 ölümcül 0 56 100,0 Toplam Yüzde 76,7
Çizelge 5.19. Sınıflandırma tablosu
Gözlenen ve tahmin edilen veriler incelendiğinde ölümcül kaza sonucuna
sahip kazaların tümünün doğru olduğu görülmektedir. Bununla birlikte ölümcül
olmayan kazaların tamamı ölümcül olarak yanlış tahmin edilmiştir. Buna göre tüm
tahminlerin %76,7’si doğru yapılmıştır.
B Standart hatalar
Wald istatistiği s.d
Wald anlamlılık düzeyi. Exp(B)
EXP(B) için 95,0% Güven aralığı Alt sınır Üst sınır
Adım 1(a)
Yoğun_sis 2,485 1,066 5,438 1 0,020 12,000 1,487 96,869
Sabit 0,693 0,306 5,125 1 0,024 2,000 Çizelge 5.20. Modeldeki değişkenlere ait tablo
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
107
Kurulan modelde yoğun sis ve sabit değişkenlerinin bulunup bulunmadığı
görülmektedir. Buna göre yoğun sis değişkeni 0.020 uyumluluk değerine sahip olup
bu değer alfa=0.05 değerinden küçük olduğundan yoğun sis modelde yer alır. Sabit
sayıya baktığımızda uyumluluk değeri 0.024 olduğundan sabit değişkende modelde
yer alacaktır.
Hesaplanan katsayılara göre oluşturulan lojistik regresyon modeli aşağıdaki
gibidir: = ln 1 − = 0,693 + ğ . × 2,485
2. Buzlanma ile kaza sonucu arasındaki ilişkinin modellenmesi
Model özeti
Adım -2 Log likelihood Cox ve Snell R2 Nagelkerke R2 1 77,048(a) 0,030 0,045
Çizelge 5.21. Buzlanma ile kaza sonucu arasındaki ilişkinin model özeti
Elde edilen modelin özeti görülmektedir. Buna göre model ile tüm verilerin
%4,5 oranı açıklanabilmiştir. Buzlanma hava durumu modelde anlamlı değildir.-2
LogL değeri büyük bir değer olan 77,048’dir ve bu değer modelin hatasını
göstermektedir.
3. Yağış&Fırtına ile kaza sonucu arasındaki ilişkinin modellenmesi
Model özeti
Adım -2 Log likelihood Cox ve Snell R2 Nagelkerke R2 1 75,195(a) 0,054 0,081
Çizelge 5.22. Yağış&Fırtına ile kaza sonucu arasındaki ilişkinin model özeti
Elde edilen modelin özeti görülmektedir. Buna göre model ile tüm verilerin
%8,1 oranı açıklanabilmiştir. Yağış ve fırtına hava durumu modelde anlamlı değildir.
-2 LogL değeri büyük bir değer olan 75,0195’dir ve bu değer modelin hatasını
göstermektedir.
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
108
4. Ani hava değişimi ile kaza sonucu arasındaki ilişkinin modellenmesi
Model özeti
Adım -2 Log likelihood Cox ve Snell R2 Nagelkerke R2 1 75,122(a) 0,002 0,002
Çizelge 5.23. Ani hava değişimi ile kaza sonucu arasındaki ilişkinin model özeti
Elde edilen modelin özeti görülmektedir. Buna göre model ile tüm verilerin
%0,2 oranı açıklanabilmiştir. Ani hava değişimi hava durumu modelde anlamlı
değildir. -2 logL değeri büyük bir değer olan 79,122’dir ve bu değer modelin hatasını
göstermektedir.
Şekil 5.11. Kaza oluş zamanları arası farka ait frekans tablosu
Şekil 5.11’de kaza oluş zamanları arasındaki gün farkları görülmektedir. 0-50
gün boyunca çok sık kazaların gerçekleştiği görülmektedir. Sonraki 50-100 gün
arasında 50 gün boyunca daha az kazalar gerçekleştiği gözlenmiştir. 100-150.ci
günlerde giderek daha da azalan kazalar 200-300. Gün arasında artış göstermiştir.
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
109
Kazaların sıkça görüldüğü dönemlerde hava şartlarının oldukça kötü olduğu
söylenebilmektedir.
Şekil 5.12. Yoğun sisin var olduğu durumlarda kaza oluş zamanları arası farka ait frekans tablosu
Yukarıdaki frekans tablosunda birbirini izleyen kazalar arasında geçen
zamana göre kazalarda yoğun sisin var olup olmadığı durumlar görülmektedir.
Yoğun sis varken ilk 25 güne bakıldığında kaza sayılarının fazla olduğu, daha
sonraki 25 gün boyunca yoğun sisten kaynaklı kazaların azaldığı görülmektedir. 50.
günden itibaren kazalarda azalma devam etmiş olup, 75. günden itibaren 25 gün
boyunca yoğun sis kaynaklı kazaların görülmediği gözlenmiştir.
Kazalar arası tarih farkları
5. İSTATİKSEL ANALİZLER VE YORUMLAR İpek ÜÇKARDEŞ
110
6. SONUÇ VE ÖNERİLER İpek ÜÇKARDEŞ
111
6. SONUÇ VE ÖNERİLER
Günlük yaşamda insanlar her an risk içeren durumlarla karşılaşabilmektedir.
Güvenli bir yaşam ortamı sağlamak, bilimin de en önemli hedefleri arasında yer
almaktadır. Eğer ortamda bir belirsizlik varsa riskte vardır denilebilir. Risklerin ve
risklerden kaynaklanabilecek sonuçların en aza indirgenmesi için farklı alternatiflerin
değerlendirilmesi ve bu alternatiflerin doğru şekilde hayata geçirilmesi için risk
analizine ihtiyaç durulur. Günümüzde risk analizine olan ihtiyaç konusundaki
farkındalık giderek artmaktadır ve bu nedenle birçok alanda risk analizleri
kullanılmaktadır. Özellikle günlük yaşamda sağlık ve güvenliğe yönelik çalışmalarda
risk analizleri yapılması kaçınılmazdır.
Teknolojinin giderek gelişmesi insanların hıza olan gereksinimini ve beklide
bu konudaki doyumsuzluğunu giderek arttırmaktadır. Bu da havacılık sektörü gibi
hız ihtiyacını karşılamada benzersiz bir yere sahip olan ulaşım alternatifini diğer
ulaşım türlerine göre daha önemli kılmaktadır. Havacılık sektörünün giderek
büyümesi ve gelişmesi güvenlik konusunda zafiyetlerin artmasını da beraberinde
getirmiş ve bu da denetimlerin arttırılmasını gerektirmiştir. Havacılık sektöründe
kazalara sebebiyet veren birçok faktör vardır. Uçuş ekibi; uçak türü, teknik arızalar,
bakım ve onarımdaki ihmaller, hava koşulları, havaalanı ve hava trafik kontrollerinde
dikkatsizlik bunlardan bazılarıdır. Kazalara sebebiyet veren faktörlerin en aza
indirgenmesi tüm sektörlerin amacıdır.
Önceki çalışmalarda havacılık ve risk, operasyonel risk yöntemi, duyarlılık ve
risk analizi, operasyonel risk analizinde analitik istatistik simülasyon kullanımı,
havacılık sektöründe yapılan bakım ve onarımlarda insan performansının risk analizi
incelenmiştir. Havacılık ve risk konusunda geçmişe ait bazı çalışmalar
bulunmaktadır. Yılmaz (2005), havacılıkta risk yönetimi ve sivil hava
taşımacılığında risk sahalarını incelemiş olup, Küçük, Yılmaz (2003), havacılıkta
emniyet açısından risk yönetimi ve havacılık örgütlerinden uygulama örnekleri
vermiştir. Uçuşlarda meydana gelebilecek olası kazalar ve bu kazalara ilişkin
analizlerde Hawkins (1987), uçuşlarda insan faktörünün etkileri üzerine incelemeler
yapmıştır. Koldaş (2006) havacılık kazalarında insan faktörü başlıklı çalışmasıyla,
6. SONUÇ VE ÖNERİLER İpek ÜÇKARDEŞ
112
insan faktörünün havacılık kazaları içindeki konumunu belirtebilmek adına birtakım
analizler yaparak yorumlarda bulunmuştur.
Bu çalışmada risk tanımı, risk analizi, risk analizi metotları incelenmiş ve
kapsamlı bir şekilde tanımlanmış olup, havacılık ve risk konusunda istatistiksel
analizler yapılmıştır. 2000 yılından başlayarak 2011 yılı da dâhil olmak üzere, bu
yıllara ait uçak kazaları ve bu kazalardan kaynaklanan ölüm sayıları istatistiksel
olarak incelenmiş olup birtakım yorumlarda bulunulmuştur. Yıllara ait kaza verileri,
ölümlerle sonuçlanmış kaza sayıları grafiksel olarak yorumlanmıştır.
Aynı zamanda havacılık sektöründe kazaya sebebiyet veren hava faktörü
konusunda istatistiksel bir yöntem olan lojistik regresyon analizi yapılmış olup hangi
hava türünde kazaların daha çok ortaya çıktığı hakkında görüşler bildirilmiştir.
Yapılmış olan analizlerin sonucunda kazalara neden olan en etkili hava türünün
yoğun sis hava durumu olduğu görülmüş olup bu hava türünde kazaların
azaltılabilmesi ve piste güvenli iniş yapılabilmesi için “pist görüş menzili’’ olarak
adlandırılan cihazların daha çok geliştirilebilmesi için bu alanda çalışmalar
yapılabilir. Sis ciddi görüş kayıplarına yol açmaktadır. Bu tür hava şartlarında
uçakların emniyetle piste yaklaşmaları için havalimanlarında farklı sistemler
bulunmaktadır. Aynı şekilde uçaklarda da havaalanlarındaki bu altyapıya uygun
sistemlere yer verilmesi aynı zamanda pilotların da buna göre eğitilmesi sayesinde
yoğun sis hava durumu karşısında kazalar asgariye indirilebilir. Bundan sonraki
çalışmalarda, havacılık sektöründe daha kapsamlı risk analizleri yapılarak kazaya
sebebiyet veren faktörlerin olumsuz etkilerinin en aza indirgenmesine ilişkin
faktörlerin belirlenmesi ile ilgili çalışmalar gerçekleştirilebilir.
113
KAYNAKLAR
AVEN, T., 2008. Risk Analysis Assessing Uncertainties beyond Expected Values and
Probabilities Terje Aven University of Stavanger, Norway.
BLOM, H.A.P., BAKKER, G.J., BLANKER, P.J.G., DAAMS, J., EVERDIJ, M.H.C. and
KLOMPSTRA, M.B., 1998. Accident risk assessment for advanced ATM, 2nd
USA/Europe Air Traffic Management R&D Seminar, Orlando.
CAN/Q850-97, 1997 Risk Management: Guidelines for Decision Makers. Canadian
Standards Association, October.
CHOOPAVANG, A., 2000(a), A Bayesian Approach to Causal Modeling of
Organizational Factors in Aircraft Accidents, M.S. Thesis, Department of
Industrial and Systems Engineering, Rutgers University.
CHOOPAVANG, A., 2000(b), A Bayesian Approach to Causal Modeling of
Organizational Factors in Aircraft Accidents, M.S. Thesis, Department of
Industrial and Systems Engineering, Rutgers University.FAA SYSTEM SAFETY
HANDBOOK, 2000.Chapter 15: Operational Risk Management.
CIVIL AIR NAVIGATION SERVICES ORGANIZATION (CANSO), (2007). Global
vision on the future of air navigation services.
CLEMEN, R.T., REILLY, T., 1999. Correlations and compulas for decision and risk
analysis. Management Science, 45, 208-224.
FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION, 2000. Bulletin: Safety performance
analysis system: Usage for surveillance and certification planning, investigation
and work program management. Washington, DC: U.S. Department of
Transportation.
FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION, 2004. Order 8400.10 CHG 25: Safety
performance analysis system (vol. 1). Washington, DC: U.S. Department of
Transportation.
FASSO, A., (2007). Statistical sensitivity analysis and water quality. In Wymer L. Ed,
Statistical Framework for Water Quality Criteria and Monitoring. Wiley, New
York.
114
GIACOMELLI, A., PELIZZON, L., 2009. Operational Risk Based on Complementary
Loss Evaluations. In G.N. Gregoriou (ed.), Operational Risk Toward Basel III,
Best Practices and Issues in Modeling, Management and Regulation. Wiley, New
York, 69–84.
GERARD, V.E., 2002. Advanced Flight Data Analysis, 14th European Safety Seminar,
March.
http://www.ntsb.gov/aviationquery/index.aspx (Erişim tarihi 21 Aralık 2011).
HAIMES, Y.Y., 1998. Risk Modeling, Assessment, and Management. John Wiley and
Sons, Inc., New York.
HAMMITT, J.K., SHLYAKHTER, A.I., 1994. The expected value of information and the
probability of surprise. Risk Analysis, 19, 135-152.
HAWKINS, F.H., (1987). Human Factors in Flight. Gower Technical Press, 49-51, 61-62.
HILSON, D.A., 2003. Effective Opportunity Management for Projects: Explotting positive
risk. New York, NY, USA: Marcel Dekker.
HORA, S.C., 1992. Acquisition of expert judgement: Examples from risk assessment. J
Journal of Energy Engineering, 118, 136-148.
IATA, 2007. Annual Safety Report, April.
ISLAMOV, R., 1998. Uncertainty analysis, IBRAE RAN, Report for NRC.
ISLAMOV, R., 1998 Vulnerability Study, SCIENTECH, Report for Sandia National
Laboratory.
JENSEN, F.V., 1993. Introduction to Bayesian Networks: HUGIN, Aalborg University
Press,Aalborg, Denmark.
JENSEN, F.V., 1995. Introduction to Bayesian Networks, University-College London
Press, United Kingdom.
KAPLAN, S., GARRICK., B.J., 1981. On the Quantitative Definition of Risk, PLG-
P0196, Risk Anal. l(1).
KOLDAŞ, H., 2006. Havacılık kazalarında insane faktörünün analizi. G.Ü. Fen Bilimleri
Enstitüsü-Yüksek Lisans Tezi 122 sayfa.
115
KÜÇÜK,YILMAZ, A., 2003. Havacılıkta emniyet açısından risk yönetimi ve havacılık
örgütlerinden uygulama örnekleri. A.Ü. Sosyal Bilimler Enstitüsü-Yüksek Lisans
Tezi 216 sayfa.
LUXHOJ, J T., ARENDT, D.N., WILLIAMS, T.P., and HORTON T.G., 1997, An
Application of Advanced Information Technology for Assessing Aircraft Accident
Causation, Proceedings of International Society of Air Safety Investigators,
Anchorage, Alaska, September 29 - October 3.
LUXHOJ, J T., ARENDT, D.N., WILLIAMS, T.P., and HORTON T.G.,1998, An
Intelligent Computer-Based Tool for Evaluating Aircraft Accident Causation,
Proceedings of European Safety and Reliability International Conference ESREL
‘98, Trondheim, Norway, June 17-19, pp. 839-846.
LUXHOJ, JAMES T., CHOOPAVANG, A., and ARENDT, D.N., 2001,
Risk Assessment of Organizational Factors in Aviation Systems, Air Traffic
Control Quarterly, Vol. 9, No. 3, p. 135-174 (Special Issue on Flight Safety).
MARTIN NEIL ET AL, 2002. Measuring & Managing Culturally Inspired Risk.
MORGAN, M.G; HENRION, M. 1990. Uncertainty: A Guide to dealing with Uncertainty
in Quantitative Risk and Policy Analysis. Cambridge, MA: Cambridge University
Press.
NISULA, J., 2006. Practical solutions for Risk Assessment in Flight Operations, FAA
Conference on Risk Analysis and Safety Performance in Aviation.
OTWAY, H., WINTERFELDT,D. 1992. Expert Judgement in Risk Analysis and
Management Process, Context,and Pitfalls in Risk Analysis, 12, 83-93.
PAPUSHKIN, V., ISLAMOV R., VOLKOV, A., 1999. Development of Standard
Probabilis-tic Risk Assessment (PRA) Procedure Guide: System modeling, NSI
PETERS, J-P., HUBNER, G., 2009. Modeling Operational Risk Based on Multiple
Expert’s pinions. In G.N. Gregoriou (ed.), Operational Risk Toward Basel III,
Best Practices and Issues in Modeling, Management and Regulation. Wiley, New
York, 3–21.
PREDRAFT REPORT-1999, Russian Academy of Science, Nuclear Safety Institute.
116
REASON, J., 1995. A System Approach to Organizational Error”, Ergonomics 38(8),
1708-1721.
REASON, J., 1997. Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate Publishing
Limited, England.
ROSE, A., 2004. Free Lessons in aviation safety, Aircraft Engineering and Aerospace
Technology.
ROSE, A., 2006. Measuring operational safety in aviation, Aircraft Engineering and
Aerospace Technology.
SHAPPELL, S.A. and WIEGMANN, D.A., 2001. Applying Reason: The Human Factors
Analysis and Classification System (HFACS),” Human Factors and Aerospace
Safety, 1(1), 59-86.
SHLYAKHTER, A.I. 1994. Improved framework for uncertainty analysis: Accounting for
Unsuspected errors. Risk Analysis, 14, 441-447.
SULLIVAN, C., 2001. Who cares about CAIR?, Annual Conference of the Australia
and New Zealand Society of Air Safety Investigators, June.
THOMAS, L. and STEVEN, S., 2008. Future Concepts for Measuring Aviation Safety,
Performance, and Effectiveness, System Safety Society Conference.
UNITED KINGDOM CIVIL AVIATION AUTHORITY 1997. Global Fatal Accident
Review (CAP681), United Kingdom.
VICK, S., 2002. Degrees of Belief: Subjective Probability and Engineering
Judgment, ASE Press.
WIENER, E.L. and NAGEL, D.C., 1988. Human Factors in Aviation, Academic Press.
YILMAZ, U., 2005. Havacılıkta risk yönetimi ve sivil hava taşımacılığında risk
sahalarının incelenmesi. G.Ü. Fen Bilimleri Enstitüsü-Yüksek Lisans Tezi 132
sayfa.
117
ÖZGEÇMİŞ
1985 yılında Adana'da doğdu. İlk orta ve lise eğitimimi Adana'da
tamamladıktan sonra 2005 yılında Doğu Akdeniz Üniversitesi Uygulamalı
Matematik ve Bilgisayar (İngilizce) Bölümünde lisans eğitimime başladı. 2009
yılında lisans eğitimimi bölüm ikincisi olarak tamamladıktan sonra 1 yıl öğretmenlik
yaptı. 2010 yılı Şubat ayında Çukurova Üniversitesinde İstatistik Anabilim Dalında
yüksek lisans eğitimine başladı. 2012 yılında Risk Analizi ve Havacılık Sektöründe
Kaza Risklerinin Değerlendirilmesi başlıklı yüksek lisans tez çalışmasını sayın Yrd.
Doç. Dr. Deniz ÜNAL'ın danışmanlığında tamamladı.
118
119
EKLER
120
121
EK 1.
Çizelge 5.25. 2000-2011 yıllarına ait hava faktöründen kaynaklanan kazalara ilişkin veriler
KAZALAR
YOĞUN SİS BUZLANMA YAĞIŞ
FIRTINA RÜZGAR YÖNÜ VE SÜRATİNİN
ANİ DEĞİŞİMİ
(1)ÖLÜMCÜL / (2)ÖLÜMCÜL
OLMAYAN
1 20.12.2011 0 0 1 0 2
2 29.09.2011 1 0 0 0 1
3 25.09.2011 1 0 1 0 1
4 08.08.2011 0 0 1 0 2
5 30.07.2011 0 0 1 0 2
6 26.07.2011 1 0 0 0 1
7 08.07.2011 1 0 1 0 1
8 20.06.2011 1 0 1 0 1
9 18.05.2011 0 1 0 0 1
10 07.05.2011 1 0 1 0 1
11 04.04.2011 0 0 1 0 1
12 16.08.2010 0 0 1 0 1
13 15.05.2010 0 0 1 0 1
14 24.01.2010 0 0 1 0 2
15 22.12.2009 0 0 0 1 2
16 04.08.2009 0 0 1 0 1
17 30.06.2009 0 0 1 0 1
18 01.06.2009 0 0 1 0 1
19 23.03.2009 0 0 0 1 1
20 01.09.2008 0 0 1 0 1
21 13.08.2008 1 0 1 0 1
22 10.06.2008 0 0 1 0 1
23 30.05.2008 1 0 0 0 1
24 16.04.2008 0 0 1 0 1
25 16.09.2007 0 0 1 1 1
26 17.03.2007 1 1 0 0 1
27 25.01.2007 1 1 0 0 1
122
KAZALAR
YOĞUN SİS BUZLANMA YAĞIŞ
FIRTINA RÜZGAR YÖNÜ VE SÜRATİNİN
ANİ DEĞİŞİMİ
(1)ÖLÜMCÜL /(2)ÖLÜMCÜL
OLMAYAN
28 09.01.2007 1 0 0 0 1
29 01.01.2007 0 0 1 0 1
30 03.05.2006 0 0 1 0 1
31 16.04.2006 0 0 1 0 1
32 10.04.2006 1 0 1 0 1
33 10.12.2005 0 0 1 1 1
34 08.12.2005 1 1 0 0 1
35 31.10.2005 0 0 1 0 2
36 22.10.2005 0 0 1 0 1
37 05.09.2005 1 0 0 0 1
38 23.08.2005 0 0 1 1 1
39 02.08.2005 0 0 1 0 2
40 07.05.2005 1 0 0 0 1
41 19.03.2005 0 0 1 0 2
42 18.11.2004 0 0 1 0 1
43 08.10.2004 0 0 1 0 2
44 28.04.2004 0 0 2 0 2
45 13.01.2004 1 0 0 0 1
46 22.06.2003 1 0 1 0 2
47 20.02.2003 1 0 0 0 1
48 19.02.2003 0 0 1 0 1
49 31.01.2003 1 0 0 0 1
50 26.01.2003 0 0 1 0 2
51 17.01.2003 0 0 0 1 2
52 08.01.2003 1 0 0 0 1
53 23.12.2002 1 0 0 0 1
54 06.11.2002 1 0 0 0 1
55 30.08.2002 0 0 0 1 1
56 10.07.2002 0 0 1 0 2
123
KAZALAR
YOĞUN SİS BUZLANMA YAĞIŞ
FIRTINA RÜZGAR YÖNÜ VE SÜRATİNİN
ANİ DEĞİŞİMİ
(1)ÖLÜMCÜL /(2)ÖLÜMCÜL
OLMAYAN
57 01.06.2002 0 0 1 0 1
58 07.05.2002 0 0 1 0 1
59 12.02.2002 0 0 1 0 1
60 28.01.2002 1 0 0 0 1
61 16.01.2002 0 0 1 0 1
62 14.01.2002 0 0 1 0 1
63 17.05.2001 0 0 1 0 1
64 04.04.2001 0 0 1 0 1
65 25.10.2000 0 0 1 0 1
66 06.10.2000 0 0 1 0 2
67 08.07.2000 0 0 1 0 1
68 22.06.2000 0 0 1 0 1
69 05.06.2000 1 0 1 0 1
70 01.05.2000 0 0 1 0 2
71 19.04.2000 1 0 0 0 1
72 27.02.2000 0 0 1 0 2
73 23.02.2000 0 0 1 0 1
Veriler; Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu (NTSB) ye ait olan http://www.ntsb.gov/aviationquery/index.aspx adresinden elde edilmiştir.
124
EK.2
Çizelge 5.24. Yıllara göre olan uçak kazaları, hava faktöründen kaynaklanan kaza sayıları, kazalar sonucu ölüm sayıları, ve bunlarla ilişkili ölüm sayılarına ait veriler.
Yıllar Kaza sayıları
Hava Faktöründen kaynaklanan kaza sayıları
Hava Faktöründen kaynaklanan kazalardaki ölüm sayısı
Hava Faktörü dışındaki faktörlerden kaynaklanan kazalarda olan ölüm sayıları
2000 28 9 282 810 2001 24 2 44 1007 2002 30 10 320 774 2003 21 7 374 695 2004 19 4 40 431 2005 23 9 290 756 2006 23 3 125 835 2007 19 5 231 499 2008 29 5 64 489 2009 26 5 392 377 2010 35 3 9 916 2011 32 11 317 266