Periode 2 Juni 9 Agustus 2014Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti JakartaSTATUS ILMU PENYAKIT BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DR. SOESELO SLAWI

I. IDENTITASNama : An.R Jaminan: JamkesdaUmur: 13 tahunAgama: IslamJenis Kelamin: Laki- laki No.RM: 368758Alamat: bumikarya RT 01 Tgl Masuk: 6-08-2014 Pekerjaan: Pelajar 2 MTS

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 9 Juni 2014 di Bangsal bedah Bougenville II RSUD dr.Soeselo Slawi.

A. Keluhan Utama : Nyeri pada tungkai kanan bawah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang pasien Laki-laki berusia 13 tahun datang ke IGD RSUD dr.Soeselo Slawi dengan keluhan nyeri pada tungkai kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti .ditusuk-tusuk, timbul terutama apabila tungkai kanan bawah digerakkan dan nyeri terasa berkurang apabila tungkai tidak digerakkan.Sebelumnya Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, pada tanggal 6 agustus 2014 (1hari SMRS). Saat itu pasien sedang mengendarai sepeda motor, kemudian pasien menabrak becak yang berada didepanya. Pasien kemudian terjatuh ke sisi kanan, motor pasien jatuh disisi kiri dan pasien lupa posisi kakinya saat itu. Saat itu pasien tidak mendengar bunyi krek. Saat jatuh pasien sadar penuh, kepala tidak terbentur, dan tidak ada bagian lain yang terbentur. Setelah jatuh yang pasien rasakan nyeri pada tungkai kanan bawah, pasien juga merasakan kaki kanannya tidak dapat digerakan sesaat setelah jatuh, terdapat luka lecet disekitar pergelangan kaki kanan pasien sekitar 6 cm dan juga bengkak. Pasien tidak mual, tidak muntah, selain itu juga tidak ada cairan maupun darah yang keluar dari telinga dan hidung sesaat setelah terjadi kecelakaan. Setelah itu pasien ditolong oleh warga sekitar untuk dibawa ke RS terdekat.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat fraktur sebelumnya disangkal. Riwayat di rawat di RS sebelumnya disangkal. Tidak ada riwayat sakit pada tulang/otot/sendi dimanapun. Penyakit asma, adanya alergi obat-obatan maupun alergi makanan disangkal oleh pasien

D. Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada riwayat sakit pada tulang/otot/sendi dimanapun pada keluarga. Penyakit asma, penyakit jantung, adanya alergi obat-obatan maupun alergi makanan, di keluarga disangkal oleh pasien.

E. Riwayat Kebiasaan :Pasien seorang pelajar sehari-hari pasien sekolah berjalan kaki, pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, dirumah yang tidak bertingkat, Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan juga jarang berolahraga. Pasien jarang mengonsumsi susu.

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis

Keadaan Umum : Kesan Sakit : Tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6 :15 Kesan Gizi : cukupTanda Vital Tekanan Darah: 110/70 Nadi: 88 x/menit Frekuensi napas: 16 x/menit Suhu : 36,8 0C Berat badan : 46 kg Tinggi badan: 150 cm BMI : 20,4 ( normal )Kepala dan Leher :Kepala: Ukuran normosefali, rambut berwarna hitam, tidak kering, tidak mudah dicabut.Wajah: Tidak pucat, tidak sianosisMata: Konjungtiva warna merah muda, tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat isokor, reflex cahaya langsung +/+ dan tidak langsung +/+, gerak bola mata normal ke segala arah.Telinga: Telinga sepasang, normotia, nyeri tekan (-), nyeri tarik (-), liang telinga lapang, tidak ada darah, maupun secretHidung: Bentuk hidung normal, liang lapang, dan sama besar, tidak hiperemis, tidak ada secret dan darah.Mulut dan Tenggorokan : Bibir bentuk normal, tidak pucat, tidak kering, tonsil T1-T1Leher dan KGB : Bentuk dan ukuran normal, tidak ada pembesaran KGB.Thorax :Paru-paru Inspeksi : Simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal pada saat statis & dinamis Palpasi: Vocal fremitus simetris Perkusi: Sonor pada kedua hemithorax Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)Jantung Inspeksi: Tidak tampak pulsasi ictus cordis Palpasi: Teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V Perkusi: Dalam batas normal Auskultasi : Bunyi Jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)Abdomen : Inspeksi: Tidak tampak adanya distensi, gambaran usus tidak tampak, tidak tampak kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena. Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, maupun nyeri lepas, pada pemeriksaan ballottement di dapatkan hasil negative. Perkusi: Timpani pada keempat pada kuadran abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normalEkstremitas : (Lihat Status Lokalis)Status LokalisTungkai kanan bawah , posisi terlentang ( spalk dilepas pelan-pelan )Inspeksi (Look):Keadaan umum pasien baik. Tampak luka lecet sekitar 6 cm , tak tampak luka terbuka, Pada tungkai kanan bawah, tak tampak deformitas pada genue maupun angkle. terdapat bengkak , kemerahan pada 1/3 tengah kruris dextra, tidak ada jejas, tidak ada bone exposure, tidak tampak sianosis di akral..Palpasi (Feel) : nyeri tekan setempat (+), Teraba agak hangat, teraba krepitasi. Pulsasi nadi a.dorsalis pedis cukup dan regular, capillary refill time (CRT) < 2 detik (normal). Tidak terdapat pemendekan dbandingkan dengan cruris sinistra.Pergerakan (Move):Gerak aktif dan pasif kruris dextra terhambat karena adanya rasa nyeri saat digerakan, tidak ada keterbatasan pergerakan sendi-sendi distal, yaitu ankle dan fingers joints.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium Hasil pemeriksaan tanggal 6-08-2014PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

PAKET DARAH LENGKAP

PemeriksaanHasilNilai RujukanNilai Satuan

Leukosit7,24,5 13,0103/ul

Eritrosit4,14,40 5,90106/ul

Hemoglobin10,612,8 16,8g/dL

Hematokrit3040 52%

Trombosit281150 400103/ul

APTT Test24,725,5 42,1Detik

PT Test15,69,7 13,1Detik

Sero imunologi

HBsAgNon reaktifNon reaktif

2. Radiologia. Rontgen Thorax 23 Juni 2014

Interpretasi : Terdapat fraktur tertutup tibia dextra 1/3 distal oblique undisplaced non komplikata dan Fraktur tertutup fibula dextra 1/3 distal komunitif non komplikata

RESUME Pasien Laki-laki berusia 13 tahun datang ke IGD RSUD dr.Soeselo Slawi dengan keluhan nyeri pada tungkai kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti .ditusuk-tusuk, timbul terutama apabila tungkai kanan bawah digerakkan dan nyeri terasa berkurang apabila tungkai tidak digerakkan.Sebelumnya Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, pada tanggal 6 agustus 2014 (1hari SMRS). Saat itu pasien sedang mengendarai sepeda motor, kemudian pasien menabrak becak yang berada didepanya. Pasien kemudian terjatuh ke sisi kanan, motor pasien jatuh disisi kiri dan pasien lupa posisi kakinya saat itu. Saat itu pasien tidak mendengar bunyi krek. Saat jatuh pasien sadar penuh, kepala tidak terbentur, dan tidak ada bagian lain yang terbentur. Setelah jatuh yang pasien rasakan nyeri pada tungkai kanan bawah, pasien juga merasakan kaki kanannya tidak dapat digerakan sesaat setelah jatuh, terdapat luka lecet disekitar pergelangan kaki kanan pasien sekitar 6 cm dan juga bengkak. Pasien tidak mual, tidak muntah, selain itu juga tidak ada cairan maupun darah yang keluar dari telinga dan hidung sesaat setelah terjadi kecelakaan. Setelah itu pasien ditolong oleh warga sekitar untuk dibawa ke RS terdekat.Riwayat fraktur sebelumnya disangkal. Riwayat di rawat di RS sebelumnya disangkal. Tidak ada riwayat sakit pada tulang/otot/sendi dimanapun. Penyakit asma, adanya alergi obat-obatan maupun alergi makanan disangkal oleh pasien Pasien seorang pelajar sehari-hari pasien sekolah berjalan kaki, pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, dirumah yang tidak bertingkat, Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, pasien tidak mengkonsumsi alcohol dan juga jarang berolahraga. Pasien jarang mengonsumsi susu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Status lokalis didapatkan look : Keadaan umum pasien baik. Tampak luka lecet sekitar 6cm , tak tampak luka terbuka, Pada tungkai kanan bawah, tak tampak deformitas pada genue maupun angkle. terdapat bengkak , kemerahan pada 1/3 tengah kruris dextra, tidak ada jejas, tidak ada bone exposure, tidak tampak sianosis di akral.Feel : nyeri tekan setempat (+), Teraba agak hangat, teraba krepitasi. Pulsasi nadi a.dorsalis pedis cukup dan regular, refilling time < 2 detik. Tidak terdapat pemendekan dbandingkan dengan cruris sinistra. Move:Gerak aktif kruris dextra : tidak mampu dilakukan karena nyeri, gerak pasif kruris dextra : membuat nyeri daerah pembengkakan, tidak bisa melakukan dorsofleksi pedis dextra maupun ekstensi pedis. Pada pemeriksaan penunjang terdapat penurunan pada eritrosit 4,1 , hemoglobin 10,6 dan hematocrit 30. Pada foto rontgen didapatkan adanya fraktur tibia dextra 1/3 distal oblique undisplaced dan fraktur fibula dextra 1/3 distal komunitif tertutup non komplikata.

V. DIAGNOSIS KERJAfraktur tertutup tibia dextra 1/3 distal oblique undisplaced non komplikata dan Fraktur tertutup fibula dextra 1/3 distal komunitif non komplikata

VI. PENATALAKSANAAN1. Medikamentosaa. IVFD RL 20 tpmb. Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

2. Non-medikamentosaa. Konservatif Plaster of Paris/ gips long legb. Edukasi kepada pasien untuk imobilisasi dan perencanaan pemasangan gipsc. Istirahat

VII. PROGNOSIS Ad Vitam: bonam Ad Sanationam: Dubia ad bonam Ad Fungsionam: Dubia ad bonam