1

UJIAN KASUS STASE ANESTESI

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Bentunai, Selakau, Sambas

Suku : Melayu

Agama : Islam

Status : Sudah Menikah

Pekerjaan : Petani

Tanggal Masuk : 17 Desember 2014

Tanggal Operasi : 18 Desember 2014

B. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI

1. Anamnesa

a. Keluhan utama : Nyeri di payudara kanan

b. Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri di payudara kanan dirasakan

sekitar 3 minggu yang lalu setelah dilakukan operasi mastektomi (25

November 2014). Pasien ini direncanakan untuk dilakukan skin graft

di payudara kanan. Selain nyeri, tidak ada keluhan lain yang dirasakan

pasien. Setahun yang lalu, pasien mengeluh terdapat benjolan sebesar

telur puyuh di payudara kanan. Benjolan teraba keras, dapat

digerakkan, permukaan rata, awalnya tidak nyeri. Semakin lama,

benjolan semakin membesar, sebelum dilakukan operasi benjolan

sudah sebesar telur bebek, terasa nyeri, bahkan ketika mengangkat

tangan juga terasa nyeri. Pasien mengaku bahwa dari putting payudara

kanannya pernah mengeluarkan darah. Pasien pernah berobat ke

Puskesmas dan kemudian dirujuk ke Pontianak untuk melakukan

FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) sekitar bulan Agustus 2014.

Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan 3 kg selama

setahun.

2

c. Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes mellitus, hipertensi, asma dan

penyakit jantung disangkal.

d. Riwayat Penyakit Pernapasan : disangkal

e. Riwayat Penyakit Kardiovaskular : disangkal

f. Riwayat Penyakit Lain : disangkal

g. Riwayat Alergi Obat : disangkal

h. Riwayat Operasi : Operasi Mastektomi dilakukan tanggal 25

November 2014

i. Kebiasaan : Merokok ( - ), alkoholik ( - ), obat-obatan ( - )

j. Riwayat Keluarga : disangkal

2. Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum : Baik GCS E4M6V5

Vital sign : TD : 110/70 mmHg

N : 100 kali per menit Rr : 20 kali per menit

Suhu : 36,9˚C BB : 47 kg

Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor ϕ

3mm

Mulut : malampati derajat 1

Jalan nafas : tersumbat (-), ompong (+) 1 gigi seri bawah, gigi palsu (-),

oedem (-), kekakuan sendi rahang (-), kaku leher (-)

Thorax : Inspeksi : Simetris (-) payudara kanan sudah

diangkat, retraksi dinding dada (-)

Palpasi : Vocal fremitus normal, iktus kordis teraba

di linea midclavicula sinistra ICS 5

Perkusi : Pulmo : Sonor (+), Cor : pekak (+)

Auskultasi : Cor : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),

Wheezing (-/-)

Abdomen:

I : datar, distended (-), massa (-), skar (-), caput medusa (-)

A : Bising usus (+) 4 kali per menit

3

P : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

P : Timpani (+) pada empat kuadran

Ekstremitas : Oedem akral dingin

3. Pemeriksaan penunjang :

a. Laboratorium

Hemoglobin

Hct

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

Gol darah

CT

BT

:

:

:

:

:

:

:

:

12,7 g/dL

34,7 %

TD

11.500/cmm

349.000/cmm

O

6’0”

2’30”

GDS

Ureum

Creatinin

Albumin

Natrium

Kalium

Clorida

HbsAg

HIV

:

:

:

:

:

:

:

:

:

98 mg/dL

39,9 mg/dL

0,7 m/dL

TD

TD

TD

TD

Non-reaktif

Non-reaktif

b. Foto Polos thorax : tidak ada

c. EKG : normal

d. PA/Sitologi : (11 Agustus 2014) Tumor mammae dextra, FNAB:

phylloides tumor, kesan : mallignant

e. USG : (13 Desember 2014) tidak ditemukan pembesaran KGB dextra

dan sinistra, tidak ditemukan gambaran masa pada axilla dextra dan

sinistra.

4. Kesimpulan :

Kelainan sistemik : Tidak Ada Kelainan Sistemik

Kegawatan : Tidak Ada

Status fisik ASA : I

- ---

----- - - -

4

C. RENCANA ANESTESI

1. Persiapan Operasi

- Informed consent

- Persetujuan operasi tertulis (+)

- Puasa 6 jam

2. Jenis Anestesi : Anestesi umum

3. Teknik Anestesi : GA intubasi, SC, ET no. 6,5, NK

4. Obat-obatan : midazolam 5mg, fentanyl 100µg, propofol 140mg,

atracurium besilat 25mg

5. Maintenance : O2 2 lpm, N20 2 lpm, isoflurance 1,5 vol %

6. Monitoring : tanda-tanda vital, kedalaman anestesi dan perdarahan

7. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan

D. TATALAKSANA ANESTESI

1. Di ruang persiapan

- Pasien masuk ke ruang persiapan operasi

- Pemeriksaan kembali : identitas pasien, persetujuan operasi, lama

puasa 6 jam, dan darah yang akan diperlukan.

- Pastikan pasien telah terpasang infus dan lancer serta kateter urin.

- Persiapkan peralatan dan obat-obatan anestesi.

2. Di ruang operasi

- Pasien masuk ke ruang operasi, manset dan indikator saturasi oksigen

dipasang serta monitor menyala.

- Pastikan STATICS dan obat-obatan yang akan digunakan selama

anestesi sudah disiapkan.

- Dilakukan premedikasi dengan midazolam 5 mg dan fentanyl 100 µg

secara IV

5

- Dilakukan induksi dengan propofol 140 mg IV, segera kepala

diekstensikan, facemask didekatkan pada hidung dengan O2 5 lpm.

Setelah refleks bulu mata menghilang, atracurium besilat 25 mg

diinjeksikan secara IV. Dilakukan pemijatan ambu hingga saturasi

100%. Sesudah tenang dilakukan intubasi dengan endotrakeal tube no.

6,5. Setelah terpasang dengan baik dihubungkan dengan mesin anestesi

untuk mengalirkan O2 2 lpm, N2O 2lpm dan isoflurance 1,5 vol %.

Nafas dikendalikan dengan ventilator.

- Setelah anestesi berjalan dengan baik, operasi dimulai,

- Tanda-tanda vital terus dimonitor sampai operasi selesai dan pasien

dipindahkan ke ruang pemulihan sebelum dibawa kembali ke bangsal.

Monitoring Selama Anestesi

Jam Tensi Nadi Sa02

10.35 110/76 89 99%

10.40 98/65 102 100%

10.45 128/88 101 100%

10.50 128/88 109 100%

10.55 114/91 126 100%

11.00 120/92 123 100%

11.05 126/88 125 100%

11.10 124/89 125 100%

11.15 127/83 123 100%

11.20 128/83 130 97%

11.25 135/77 130 100%

11.30 144/91 123 100%

11.35 133/79 105 99%

11.40 141/74 103 99%

11.45 140/76 110 99%

11.50 124/69 74 99%

11.55 122/69 96 98%

6

12.00 134/75 96 98%

12.05 124/69 95 99%

12.10 119/70 93 99%

12.15 130/68 100 98%

12.20 132/78 133 92%

12.25 121/72 118 90%

12.30 121/72 115 93%

3. Di ruang pemulihan

Monitoring Pasca Anestesi

Jam Nadi RR

12.35 118 99%

12.40 108 99%

12.45 104 99%

12.50 106 99%

4. Instruksi Pasca Anestesi

- Posisi terlentang

- Tirah baring 24 jam

- Kontrol tanda-tanda vital

- Infus RL 20 tpm

- Inj. Ketorolac 30 mg tiap 8 jam

- Diet oral bila bising usus (+)

7

PEMBAHASAN

Untuk mencapai trias anestesi yaitu analgesic, hypnosis dan relaksasi otot

maka setelah dipasang jalur intravena dengan cairan RL (ringer Laktat) sebagai

loading mulai dimasukkanlah obat-obat premedikasi, midazolam 5 mg bertujuan

untuk memberikan efek sedasi dan amnesia retrograde, fentanyl 100 mcg sebagai

analgetik opioid, propofol 140 mg sebagai obat induksi anestesia, muscle relaksan

dengan golongan non-depolarisasi jenis intermediete acting yaitu atrakurium dosis

25 mg. Sebagai obat anestesi diberikan isofluran 1,5 vol % dengan tambahan O2 2

lpm dan N2O 2 lpm.

Tindakan operasi skin graft juga memerlukan relaksasi otot agar

visualisasi menjadi lebih baik dan tekanan insuflasi yang diperlukan lebih rendah,

sehingga diperlukan relaksan otot. Relaksan otot ini bekerja pada otot rangka,

sehingga terjadi kelumpuhan otot pernapasan, otot interostalis, abdominalis, dan

relaksasi otot-otot ekstremitas. Kondisi ini tidak memungkinkan pasien untuk

bernapas spontan karena otot pernapasan lumpuh, sehingga diperlukan teknik

ventilasi yang menjamin zat anestesi inhalasi dan O2 masuk ke trakea dengan

benar.

Setelah operasi selesai, pasien segera dipindahkan ke ruang recovery room. Pasien

segera diperiksa nilai kesadarannya menggunakan Aldrette score. Penilaian

tersebut mencakup penilaian terhadap kesadaran, warna kulit, aktivitas,

kardiovaskuler dan respirasi. Pasien ini mendapat nilai 9/10 yang berarti pasien

dapat dipindahkan ke ruang perawatan.

Pemberian obat-obatan analgesik tetap dilanjutkan hingga pasien kembali

di ruangan untuk mengurangi rasa sakit atau nyeri pada luka pasca operasi. Selain

obat-obatan, terapi cairan juga diberikan secara tepat untuk mengoreksi

kehilangan darah selama operasi.

a. Defisit cairan karena puasa 6 jam : 2cc x 47kg x 6jam = 564 cc

b. Kebutuhan cairan selama operasi sedang selama 2 jam = kebutuhan dasar

selama operasi + kebutuhan operasi sedang (2cc x 47kg x 2jam) + (6cc x

47kg x 2jam) = 188 cc + 564 cc = 752 cc

8

c. Perdarahan yang terjadi kira-kira 100 cc

EBV = 70 cc x 47kg = 3.290 cc.

Darah yang hilang = 100/3.290 x 100% = 3,04% EBV

Bila perdarahan 10% dari EBV maka dapat diberikan kristaloid subsitusi

dengan perbandingan 1 : 2-4 ml cairan kristaloid. Jadi pada pasien ini :

= 1 : 2-4 ml

= 100 : 200 cc – 400 cc kristaloid

Jadi perdarahan saat operasi yang keluar sekitar 100 cc dapat diganti

dengan kristaloid sebesar 200 cc - 400 cc

d. Kebutuhan cairan total = 564 + 752 + (200-400) = 1516 - 1716 cc

e. Cairan yang sudah diberikan

- Pra anestesi = 500 cc

- Saat operasi = 150 cc

f. Total cairan yang masuk = 650 cc

Jadi terdapat kekurangan cairan sekitar 866 cc – 1066 cc, maka penambahan

cairan masih diperlukan saat pasien dibangsal ditambah kebutuhan cairan per hari

selama 24 jam.

g. Terapi cairan pasca bedah

Memenuhi kebutuhan air, elektrolit nutrisi

Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah (cairan lambung,

febris)

Melanjutkan penggantian defisit pre operatif dan durante operatif

Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan

Kebutuhan cairan pasien post operasi 50 cc /kgBB/24 jam

50 cc x 47 kg = 2350 cc/24 jam

Kebutuhan elektrolit anak dan dewasa

Na+ = 2 - 4 mEq / kgBB

= (2 x 47) – (4 x 47) = 94 – 188 mEq

K+ = 1 – 2 mEq / kgBB

= (1 x 47) – (2x47) = 47 – 94 mEq

9

Kebutuhan Kalori Basal

Dewasa = BB x 20-30

= (47 x 20) – (47 x 30)

= 940 – 1410 mEq