Ujian Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

7/25/2019 Ujian Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

1/30

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl/jam MRS : 09 05 2012 / 12.50

Ruang : Melati

No. Register : 385422!. Me"is : S# $ Stro%e #emoragi%&

Tgl 'eng%ajian/(am : 21 Mei 2012/08.00 )*+

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : N,. -

mur : 1 T

(enis elamin : 'eremuan

Su%u/+angsa : (aa

gama : *slam

Status : ain

'e%erjaan : )irasasta'en"i"i%an : S

+aasa ,ang "iguna%an : (aa

lamat : rajan RT/R) 005/005 Tanggul

B. KELUHAN UTAMA :

'asien mengata%an using

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

'a"a tanggal 09 Mei 2012 (am 03.30 )*+ asien angun ti"ur "an mela%u%an

a%ti6itas seari ari7 setela menui asien semat %e asar untu% erelanja.Se%itar jam 04.30 asien mela%u%an salat "i musolla "i "ean ruman,a7 %emu"ian

merasa%an using7 mual "an an"angan gela. 'asien ti"a% sa"ar%an "iri "an "iaa

ole mas,ara%at %e ruma asien. emu"ian tanggal 09 Mei 2012 jam 12.50 )*+

asien "iaa %e RS "r. Soean"i (emer "an "iraat "iruang melati samai

se%arang.

a,a ,ang "ila%u%an : Seelumn,a asien "iaa %e us%esmas Tanggul %emu"ian

"iruju%

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

'asien erna mengalami serangan stro%e ertama se%itar 4 taun ,ang lalu7 semu

"engan terai alternatilien memun,ai en,a%it iertensi seja% 8 taun ,ang lalu

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

na% asien mengata%an aa sau"ara iun,a "an %eluarga lainn,a ti"a% erna a"a

,ang men"erita en,a%it seerti ,ang "i"erita asien

enogram :

et :

: ;a%i


2/30

G. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

1. 'ola ersesi "an tata la%sana %eseatan

'asien mengata%an ti"a% mengerti tentang en,a%itn,a "an sering mena,a%an

%ea"a eraat asien erna mengata%an erna mengalami stro%e "an setia

a"a %eluarga ,ang sa%it "iaa %e engoatan alternati "an etugas %eseatan

2. 'ola nutrisi "an metaolisme

=T=RNN Seelum Sa%it Saat Sa%it

< >re%uensi

< (enis

< 'orsi

< eluan

3 ! Seari

Nasi7 lau%$ teme tau i%an&7sa,ur ua7 te7 "an air

uti.

1/2 orsi #ais

Ti"a% a"a

3! Seari

Nasi7 lau%$ i%an& te "an airuti

1/3 orsi ais

Ti"a% a"a

3. 'ola eliminasi

=T=RNN Seelum Sa%it Saat Sa%ii

< >re%uensi< 'anaran

< +au

< )arna

< Total ro"u%si

urine

< ++


3/30

eterangan Seelum sa%it Saat sa%it

(umla jam ti"ur

angguan ti"ur

8


4/30

3. ntoometri :

++ "an T+ : Ti"a% ter%aji

4. Tan"a 6ital : T :1A0/90 N : 80!/menit

S :37AC@ RR : 20!/menit

2. ealaa. Ramut : arna %eutian7 "istriusi normal7 %eersian %urang7 %utu $


5/30

8. enetalia :

Terasang "oer ateer $ti"a% ter%aji&

9. 'emeri%saan neurologis

Ind!"#$% I#&' "n d*"!" H"+,R&,&! F+$,$+ T%+&*

B+&*

B%"!$%"d",+

P"#&,,"

A/,&+

$D/D&/ ti"a% a"a %elainan





R&,&! *"#$,$+ B"0n+!

C/"dd$!

O*&n/&'

G$%d$n

R$+$,'$

H$'"nS/"&%


6/30

simetris %anan "an %iri

Fn+ M$#$%! K$$%dn"+ "" 0&%5","n lien ti"a% "aat erjalan

T$n+ O#$# Taanan otot ositi

K&!"#"n $#$# 'enu

R"n+"n

M&nn&",

K"! !d!B%d6n! I

B%d6n! II

B%d6n! III

B%d6n! I3

K&%n

L"+&7&

$


7/30

J 11A

K. TERAPI :

1. Fral

@atoril 3!1 talet J 3!1275mg aram "aur J 2!500 mg

SR 1 0 0 J 1 ! 00 mg

alne! 2 ! 500 mg

2. 'arenteral

'iraetam 3 ! 3 gr

etorola 2! 250 mg

Raniti"in 3 ! 1 amule

@etriaBone 3!1 gr

3. ;ain< lain

*nus 'K 3 las/24 jam 20 tm

iet : +RS $ +uur asar Ren"a Serat& 3! seari7 =!tra susu 2! seari

ANALISA DATA

TGLJAM D A T A MASALAH

KEMUNGKI

NANPENYEBAB

21


8/30

mengata%an ji%a asien

eriara ti"a% jelas

F :

< rti%ulasi ti"a% jelas

< isartria< ;i"a ti"a% simetris

< N L** : #ioglosus7 li"a

ergera% asimetris %anan

"an %iri

%omuni%asi

6eral

sara iara

21


9/30

1

8

9

21


10/30

RENCANA TINDAKAN

NODIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

1. angguan erusijaringan ereral

,angeruungan

"enganer"araan

intraereral"itan"ai "engan

n,eri %eala

'erusi jaringan ereralasien "aat otimal/

normal "alam a%tu 3 ! 24jam

riteria #asil :< 'asien ti"a% gelisa

< N,eri %eala $


11/30

< Mamumengua%an uru

6oal seara enar< rti%ulasi asien

jelas

3. urangengetauan

tentang %on"isi"an en,a%it

,ang

eruungan"engan%urangn,a

inormasi ,ang"ieri%an

'engetauan asien tentang%on"isi "an en,a%itn,a

mening%at "alam a%tu 2 !24 jam

riteria asil :

< 'asien mengertitentang inormasi/

enjelasan eraat

< 'asien ooerati6etera"a instru%si

eraat

1. +eri%an enjelasan a"a asienmengenai %on"isi "an en,a%itn,a

2. +eri%an inormasi mengenai "ietma%anan ,ang arus "iin"ari

3. +eri %esematan a"a asien

"an %eluarga untu% menan,a%an %on"isi"an en,a%itn,a %ea"a etugas %eseatan

4. olaorasi "engan tim "o%ter

mengenai roses en,a%it "an erlun,aen,amaian rognosis en,a%it %lien

1. Mening%at%an engetauanasien "an %eluarga

2. Menega terja"in,a enurunan%on"isi "an eruru%an roses en,a%it

,ang "i"erita

3. Mengetaui ting%at engetauan%eluarga "an asien

4. 'roesionalisme lei teat


12/30

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl (am Tin"a%an eeraatan Nama

'eraat

21


13/30

22


14/30

E3ALUASI

Tgl iagnosa

%eeraatan

@TTN '=R=M+NN Nama

'eraat

21


15/30

22


16/30

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN N. ;

DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANG MELATI (STROKE) RSD D%. SOEBANDI JEMBER

OLEH :

Yd M"%d"n#$ W5$$

NIM 1


17/30

PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PENYAKIT STROKE

HEMORAGIK (SH) PADA NY.; DI RUANG MELATI TELAH

DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 81 MEI 8


18/30

8. E#$,$

'en,ea. M"n&+#"+

a. Sementara

Timul an,a seetar selama eeraa menit samai eeraa jam "an

ilang sen"iri "engan atau tana engoatan. #al ini "iseut Transient isemi

atta% $T*&. Serangan isa munul lagi "alam uju" sama7 memererat atau

mala meneta.

. Sementara7namun lei "ari 24 jam


19/30

ejala timul lei "ari 24 jam "an ini "isseut re6ersile isemi

neurologi "eisit $R*N&

. ejala ma%in lama ma%in erat $rogresi&

#al ini "esea%an gangguan aliran "ara ma%in lama ma%in erat ,ang

"iseut rogressing stro%e atau stro%e ine6olution

". Su"a meneta/ermanen

?. T"nd" d"n G&5","

a. 'er"araan intra sereral

a& N,eri %eala eat7 mual7 munta

& Serangan a"a siang ari7 a%tu era%ti6itas/emosi

& #emiarese/emilegi"& esa"aran menurun samai %oma

e& Rele% atologis ositi

& esulitan iara

g& esulitan menelan

& esulitan menulis/memaa

i& eilangan %oor"inasi

j& eilangan %eseimangan

%& ejang

. 'er"araan suara%noi"

a& N,eri %eala eat "an a%ut

& Mual7 munta

& esa"aran sering terganggu7 sangat er6ariasi

"& a%u %u"u% "an %er"i% ositi

e& ejala neurologis o%al terganggu lo%asi lesi

& angguan ungsi "an sara otonom $"emam7 munta7 ul%us eti%us&

=. P&'&%!+""n P&nn5"n

a& @T San


20/30

Memerliat%an a"an,a e"ema 7 ematoma7 is%emia "an a"an,a

inar%

& ngiograi sereral

Memantu menentu%an en,ea stro%e seara sesii% seerti

er"araan atau ostru%si arteri

& 'ungsi ;umal

< Menunju%an a"an,a te%anan normal

< Te%anan mening%at "an airan ,ang mengan"ung "ara

menunju%an a"an,a er"araan

"& MR* : Menunju%an "aera ,ang mengalami inar%7 emoragi%.

e& ==: Memerliat%an "aera lesi ,ang sesii%

& ltrasonograi oler : Mengi"entii%asi en,a%it arterio6ena

g& Sinar L Teng%ora% : Menggamar%an eruaan %elenjar lemeng ineal

@. P&n"#","!+"n""n

1. +@ : ila erlu osisi intuasi untu% menjaga a"an,a ening%atan T*

2. ;a%u%an ier6entilasi untu% mengurangi 'a@F2 samai "engan 25


21/30

B. K$n+&* D"+"% K&*&%""#"n

". P&n!"5"n

1. %ti6itas "an istiraat

ata Su,e%ti:

< %esulitan "alam era%ti6itas G %elemaan7 %eilangan sensasi atau aral,sis.

< mu"a lela7 %esulitan istiraat $ n,eri atau %ejang otot &

ata o,e%ti:

< 'eruaan ting%at %esa"aran

< 'eruaan tonus otot $ la%si" atau sasti&7 arali,sis $ emilegia & 7

%elemaan umum.

< gangguan engliatan

2. Sir%ulasi

ata Su,e%ti:

< Ria,at en,a%it jantung $ en,a%it %atu jantung7 "isritmia7 gagal jantung 7

en"o%ar"itis aterial &7 olisitemia.

ata o,e%ti:

< #iertensi arterial

< isritmia7 eruaan =

< 'ulsasi : %emung%inan er6ariasi

< en,ut %arotis7 emoral "an arteri ilia%a atau aorta a"ominal

3. *ntegritas ego

ata Su,e%ti:

< 'erasaan ti"a% er"a,a7 ilang araan

ata o,e%ti:

< =mosi ,ang lail "an mara ,ang ti"a% teat7 %ese"iaan 7 %egemiraan

< %esulitan ere%sresi "iri

4. =liminasi

ata Su,e%ti:

< *n%ontinensia7 anuria


22/30

< "istensi a"omen $ %an"ung %emi sangat enu &7 ti"a% a"an,a suara

usus$ ileus araliti% &

5. Ma%an/ minum

ata Su,e%ti:

< Nasu ma%an ilang

< Nausea / 6omitus menan"a%an a"an,a 'T*

< eilangan sensasi li"a 7 ii 7 tenggoro%an7 "isagia

< Ria,at M7 'ening%atan lema% "alam "ara

ata o,e%ti:

< 'rolem "alam mengun,a $ menurunn,a rele% alatum "an aring &

< Fesitas $ ator resi%o &

. Sensori neural

ata Su,e%ti:

< 'using / s,noe $ seelum @I / sementara selama T* &

< n,eri %eala : a"a er"araan intra sereral atau er"araan su aranoi".

< elemaan7 %esemutan/%eas7 sisi ,ang ter%ena terliat seerti lumu/mati

< 'engliatan er%urang

< Sentuan : %eilangan sensor a"a sisi %olateral a"a e%stremitas "an a"a

mu%a isilateral $ sisi ,ang sama &

< angguan rasa engeaan "an eniuman

ata o,e%ti:

< Status mental G %oma iasan,a menan"ai sta"ium er"araan 7 gangguan

ting%a la%u $seerti: letergi7 aatis7 men,erang& "an gangguan ungsi

%ogniti

< =%stremitas : %elemaan / arali,sis $ %ontralateral a"a semua jenis stro%e7

genggaman tangan ti"a% imang7 er%urangn,a rele% ten"on "alam

$ %ontralateral &

< )aja: aralisis / arese $ isilateral &

< asia $ %erusa%an atau %eilangan ungsi aasa7 %emung%inan e%sresi/

%esulitan er%ata %ata7 reseti / %esulitan er%ata %ata %omreensi7 gloal /

%ominasi "ari %e"uan,a.


23/30

< eilangan %emamuan mengenal atau meliat7 en"engaran7 stimuli ta%til

< ra%sia : %eilangan %emamuan mengguna%an motori%

< Rea%si "an u%uran uil : ti"a% sama "ilatasi "an ta% erea%si a"a sisi isi

lateral

A. N,eri / %en,amanan

ata Su,e%ti:

< Sa%it %eala ,ang er6ariasi intensitasn,a

ata o,e%ti:

< Ting%a la%u ,ang ti"a% stail7 gelisa7 %etegangan otot / asial

8. Resirasi

ata Su,e%ti:

< 'ero%o% $ ator resi%o &

Tan"a:

< elemaan menelan/ atu%/ melin"ungi jalan naas

< Timuln,a ernaasan ,ang sulit "an / atau ta% teratur

< Suara naas ter"engar roni /asirasi

9.eamanan

ata o,e%ti:

< Mottri%/sensori% : masala "engan engliatan

< 'eruaan ersesi tera"a tuu7 %esulitan untu% meliat oje%7 ilang

%easa"aan tera"a agian tuu ,ang sa%it

< Ti"a% mamu mengenali oje%7 arna7 %ata7 "an aja ,ang erna "i%enali

< angguan ereson tera"a anas7 "an "ingin/gangguan regulasi suu tuu

< angguan "alam memutus%an7 eratian se"i%it tera"a %eamanan7

er%urang %esa"aran "iri

10. *ntera%si soial

ata o,e%ti:

< 'rolem eriara7 %eti"a%mamuan er%omuni%asi

11. 'engajaran / emelajaran

Suje%ti ata :

< Ria,at iertensi %eluarga7 stro%e


24/30

< enggunaan %ontrasesi oral

12. 'ertimangan renana ulang

< menentu%an regimen me"i%asi / enanganan terai

< antuan untu% transortasi7 soing 7 men,ia%an ma%anan 7 eraatan "iri

"an e%erjaan ruma

$oenges =7 Maril,nn72000 al 292&

B. D"n$+" K&*&%""#"n

a angguan erusi jaringan ota% ,ang eruungan "engan er"araan intra

ereral

1& Tujuan :

'erusi jaringan ota% "aat teraai seara otimal2& riteria asil :

< lien ti"a% gelisa

< Ti"a% a"a %eluan n,eri %eala

< @S 45

< Tan"a


25/30

4& Rasional

a& eluarga lei erartisiasi "alam roses en,emuan

& ntu% menega er"araan ulang

& Mengetaui setia eruaan ,ang terja"i a"a %lien seara "ini

"an untu% enetaan tin"a%an ,ang teat

"& Mengurangi te%anan arteri "engan mening%at%an "raimage 6ena

"an memerai%i sir%ulasi sereral

e& +atu% "an mengejan "aat mening%at%an te%anan intra %ranial

"an otensial terja"i er"araan ulang

. Resi%o gangguan nutrisi %urang "ari %eutuan tuu eruungan "engan

%elemaan otot mengun,a "an menelan

1& Tujuan

Ti"a% terja"i gangguan nutrisi

2& riteria asil

< +erat a"an "aat "iertaan%an/"iting%at%an

< # "an alumin "alam atas normal

3& Renana tin"a%an

a& Tentu%an %emamuan %lien "alam mengun,a7 menelan "an rele%

atu%

& ;eta%%an osisi %eala lei tinggi a"a a%tu7 selama "an sesu"a

ma%an

& Stimulasi iir untu% menutu "an memu%a mulut seara manual

"engan mene%an ringan "iatas iir/"iaa "agu ji%a "iutu%an

"& ;eta%%an ma%anan a"a "aera mulut ,ang ti"a% terganggu

e& +eri%an ma%an "engan erlaan a"a ling%ungan ,ang tenang

& Mulaila untu% memeri%an ma%an eroral setenga air7 ma%an

luna% %eti%a %lien "aat menelan air

g& njur%an %lien mengguna%an se"otan meminum airan

& njur%an %lien untu% erartisiasi"alam rogram latian/%egiatan

i& olaorasi "engan tim "o%ter untu% memeri%an iran melalui i6


26/30

atau ma%anan melalui selang

4& Rasional

a& ntu% meneta%an jenis ma%anan ,ang a%an "ieri%an a"a %lien

& ntu% %lien lei mu"a untu% menelan %arena ga,a gra6itasi

& Memantu "alam melati %emali sensori "an mening%at%an

%ontrol mus%uler

"& Memeri%an stimulasi sensori $termasu% rasa %ea& ,ang "aat

menetus%an usaa untu% menelan "an mening%at%an masu%an

e& lien "aat er%onsentrasi a"a me%anisme ma%an tana a"an,a

"istra%si/gangguan "ari luar

& Ma%an luna%/airan %ental mu"a untu% mengen"ali%ann,a

"i"alam mulut7 menurun%an terja"in,a asirasi

g& Menguat%an otot asial "an "an otot menelan "an menurun%an

resi%o terja"in,a terse"a%

& aat mening%at%an eleasan en"orin "alam ota% ,ang

mening%at%an nasu ma%an

i& Mung%in "ierlu%an untu% memeri%an airan engganti "an juga

ma%anan ji%a %lien ti"a% mamu untu% memasu%%an segala

sesuatu melalui mulut

. angguan %omuni%asi 6eral ,ang eruungan "engan %erusa%an sara

iara .

1. itan"ai :

a& angguan arti%ulasi

& Ti"a% mamu eriara / "isartria

& %eti"a%mamuan mo"uasi iara 7 mengenal %ata 7

mengi"entii%asi oje%

"& eti"a%mamuan eriara atau menulis seara %omreensi


27/30

2. Tujuan asien / riteria e6aluasi

a& 'asien mamu memaami rolem %omuni%asi

& Menentu%an meto"e %omuni%asi untu% ere%sresi

& Mengguna%an sumer antuan "engan teat

3. *nter6ensi

a& +antu menentu%an "erajat "isungsi

& +e"a%an antara aasia "enga "isartria

& Se"ia%an el %usus ji%a "ierlu%an

"& Se"ia%an meto"e %omuni%asi alternati6e

e& ntisiasi "an se"ia%an %eutuan aien

& +iara langsung %ea"a asien "engan erlaan "an jelas

g& +iara "engan na"a normal

& olaorasi : onsul "engan ali terai iara

4. Renana tin"a%an

a& +eri%an meto"e alternati %omuni%asi7 misal "engan aasa

isarat

& ntisiasi setia %eutuan %lien saat er%omuni%asi

& +iarala "engan %lien seara elan "an guna%an ertan,aan

,ang jaaann,a P,aQ atau Pti"a%Q

"& njur%an %ea"a %eluarga untu% teta er%omuni%asi "engan

%lien

e& #argai %emamuan %lien "alam er%omuni%asi

& olaorasi "engan isioterais untu% latian iara

5. Rasional

a& Memenui %eutuan %omuni%asi sesuai "engan %emamuan

%lien

& Menega rasa utus asa "an %etergantungan a"a orang lain

& Mengurangi %eemasan "an %eingungan a"a saat

%omuni%asi

"& Mengurangi isolasi sosial "an mening%at%an %omuni%asi ,ang


28/30

ee%ti

e& Memeri semangat a"a %lien agar lei sering mela%u%an

%omuni%asi

& Melati %lien elajar iara seara man"iri "engan ai% "an enar


29/30

WOC STROKE HEMORAGIK

@=R=+RM $ota%

esar&

+TN

FT

g s

motori% g s6egetati g ersesi

sensori

#emilegi

'aralegi

Tetralegi

iara elemaan angggera%

G '$0,#"+

+!

< isasia

< isatria

G

!$'n!

"+ &%0",

Resi%o atroi

elemaan otot

siter

n!$n#n&n

+" %n

&+&+

K$n+#*

"+

R&n+

%n

P&n,/"#"n:

iloia

#ilang searu

laang an"ang

'an"angan %aur

P&%"0":

'arastesi

#emistesi

P&nd&n"%"n:

P&n&"*:

#ilang rasa

ujung li"a

'enurinan t%

%esa"aran

atis s."

%oma

Ujian Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Documents

Transcript of Ujian Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah