Ui Mukositis

8/18/2019 Ui Mukositis

1/164

UNIVERSITAS INDONESIA

UJI KLINIS RANDOMISASI : PENGARUH PERAWATAN

MULUT MENGGUNAKAN MADU TERHADAP PERUBAHAN

STADIUM MUKOSITIS PADA ANAK KANKER

DI RS KANKER DHARMAIS JAKARTA

TESIS

NURHIDAYATUN

1006800983

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN

PEMINATAN KEPERAWATAN ANAK

DEPOK

JULI, 2012


2/164

UNIVERSITAS INDONESIA

UJI KLINIS RANDOMISASI : PENGARUH PERAWATAN

MULUT MENGGUNAKAN MADU TERHADAP PERUBAHAN

STADIUM MUKOSITIS PADA ANAK KANKER

DI RS KANKER DHARMAIS JAKARTA

TESIS

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Menyelesaikan Pendidikan Pada

Program Magister Ilmu Keperawatan Peminatan Keperawatan Anak

NURHIDAYATUN

1006800983

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN

PEMINATAN KEPERAWATAN ANAK

DEPOK

JULI, 2012


3/164


4/164


5/164


6/164


7/164

ABSTRAK

Nama : Nurhidayatun

Program Studi : Magister Ilmu Keperawatan Anak Fakultas Ilmu Keperawatan

Judul :Uji Klinis Randomisasi : Pengaruh Perawatan MulutMenggunakan Madu Terhadap Perubahan Stadium Mukositis

Pada Anak Kanker Di RS Kanker Dharmais Jakarta

Mukositis sebagai efek samping dari pemberian kemoterapi dan radioterapi, dan

merupakan respon peradangan sel epitel mukosa meliputi peradangan mulut,

esophagus, dan saluran pencernaan (Eilers & Million, 2011). Penelitian ini adalah

penelitian uji klinis randomisasi menggunakan desain double blind dengan

kelompok kontrol, pre dan post test untuk mengidentifikasi perbandingan larutan

madu dengan klorhexidine 0,12% terhadap stadium mukositis. Hasil penelitian pada 23 responden yang diambil secara Consecutive sampling dengan

randomisasi, didapatkan ada perbedaan yang signifikan terhadap proporsi

stadium mukositis sebelum dan sesudah perawatan mulut pada larutan madu

(p=0,000) dan klorhexidine 0,12% (p=0,005). Perbandingan perbedaan proporsi

stadium mukositis pada kelompok kontrol dan kelompok intervensi tidak

signifikan (p=0,413), hasil uji klinis didapatkan bahwa dengan penggunaan madu

sebagai larutan untuk perawatan mulut pada anak dengan kanker yang mengalami

mukositis dapat menurunkan stadium mukositis sebesar 75%. Disimpulkan

larutan madu secara uji statistik dan uji klinis dapat menurunkan stadium

mukositis, dan proporsi penurunan stadium mukositis pada madu lebih besar

daripada kelompok klorhexidine. Disarankan secara ekonomis madu dapat

digunakan untuk perawatan mulut pada anak dengan kanker yang mengalami

mukositis.

Kata kunci: kanker, madu, perawatan mulut, stadium mukositis


8/164

ABSTRACT

Name : Nurhidayatun

Study Program : Post Graduate of Pediatric Nursing Science Faculty

Title :Randomized Clinical Trials : Effect of Oral Care Uses Of Honeyto Changes Mucositis Stage in Pediatric Cancer at Dharmais’s

Hospital

Mucositis as a side effect of chemotherapy and radiotherapy, and a mucosal

epithelial cell inflammatory responses includes inflammation of the mouth,

esophagus, and gastrointestinal tract (Eilers & Million, 2011). The study was a

randomized clinical trial, study design using a double-blind with the control

group, pre and post test to identify the mead comparison with 0.12%

chlorhexidine. Results of the study on 23 respondents taken Consecutive

sampling with randomization, showed no significant difference to the proportionof mucositis stadium before and after oral treatment in a solution of honey (p =

0.000) and chlorhexidine 0.12% (p = 0.005). Comparison of differences in the

proportion of stage mucositis in the control group and intervention group was not

significant (p = 0.413), the results of clinical trials found that the use of honey as

a solution for oral care in children with cancer who experience stage mucositis

mucositis can lower by 75%. Concluded mead in statistical tests and clinical trials

to reduce mucositis stage, and the proportion of stage decline in honey mucositis

greater than chlorhexidine group. Economically advisable honey can be used for

oral care in children with cancer who experience mucositis.

Key words: cancer, honey, oral care, mucositis stage


9/164

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, atas segala ridho dan limpahan rahmat-NYA

peneliti dapat menyelesaikan penyusunan tesis dengan judul “Uji Klinis

Perubahan Stadium Mukositis Pada Anak Kanker Di RS Kanker Dharmais

Jakarta”

Dalam penyusunan tesis ini, peneliti banyak mendapatkan bantuan dan dukungan

dari berbagai pihak. Peneliti mengucapkan rasa hormat dan terimakasih yang

sebesar-besarnya kepada:

1.

Allenidekania, S.Kp., M.Sc, selaku pembimbing I yang telah memberikan

bimbingan, arahan, motivasi serta dukungan yang sangat besar dalam

penyelesaian tesis ini.

2. Elfi Syahreni, M.Kep., Sp.Kep.An, selaku pembimbing II yang juga telah

memberikan bimbingan, arahan, motivasi serta dukungan yang sangat besar

dalam penyelesaian tesis ini.

3. Dewi Irawaty, MA., PhD, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Indonesia.

4. Astuti Yuni Nursasi, MN, selaku Ketua Program Pasca Sarjana Fakultaas

Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.

5. Direktur RS Kanker Dharmais Jakarta, yang telah memberikan izin untuk

melakukan penelitian di RS Kanker Dharmais Jakarta.

6. dr. Anki Tririni, Sp.A, selaku pembimbing di RS Kanker Dharmais dalam

proses pengumpulan data penelitian.

7.

Ns. Lukitowati, S.Kep, selaku Kepala Ruang Perawatan Anak yang telahmemberikan bantuan dalam proses pengumpulan data peneltian ini.

8. Nur Ratna Yanti, S.Far., Apt, yang telah memberikan masukan, dan

dukungan dalam penyelesaian tesis ini

9.

Asisten peneliti yang telah bekerjasama dan membantu dalam pelaksanaan

penelitian ini.


10/164

10. Agung Budiman dan G.A Hanis, yang telah berusaha memahami dan

memberikan doa, kasih sayang, dukungan dan motivasi dalam penyelesaian

tesis ini.

11.

Hj. Sumiyati, H. Achmad Sofyan, H.Emen Djamaludin dan Ibu Ijun Juinah

yang telah memberikan doa, dukungan dan motivasi dalam penyelesaian tesis

ini.

12. Seluruh Dosen Pengajar Program Magister Keperawatan Universitas

Indonesia, khususnya kekhususan Keperawatan Anak dan Staf Akademik

yang telah mendukung proses belajar mengajar.

13. Rekan-rekan kekhususan anak yang saling memberikan dukungan, motivasi

dan semangat dalam penyelesaian tesis ini.

14.

Teman-teman sejawat di RSUP Fatmawati, yang telah memberikan perhatian

dan dukungan dalam penyelesaian tesis ini.

Semoga Allah SWT senantiasa memberikan limpahan rahmat-Nya untuk semua

kebaikan yang telah diberikan dan semoga tesis ini dapat memberikan manfaat

bagi kemajuan keperawatan, khususnya keperawatan anak di Indonesia.

Depok, Juli 2012

Penulis


11/164

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................... i

LEMBAR PERSETUJUAN ......................................................................... ii

LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................... iii

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ......................................... iv

PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ......................................... v

ABSTRAK ................................................................................................... vi

KATA PENGANTAR .................................................................................. viii

DAFTAR ISI ................................................................................................ xDAFTAR TABEL ........................................................................................ xii

DAFTAR SKEMA ....................................................................................... xiii

DAFTAR GAMBAR .................................................................................... xiv

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................ xv

BAB 1 : PENDAHULUAN ........................................................................ 1

1.1. Latar Belakang ...................................................................................... 1

1.2.

Rumusan Masalah ................................................................................. 12

1.3. Tujuan ................................................................................................... 13

1.4.

Manfaat ................................................................................................. 13

BAB 2 : TINJAUAN PUSTAKA ............................................................... 15

2.1 Kanker Pada Anak ................................................................................. 15

2.1.1 Kanker ........................................................................................ 15

2.1.2 Jenis Kanker Pada Anak ............................................................. 15

25

26

2.1.3 Penatalaksanaan Kanker Anak .................................................... 20

2.2

Mukositis ...............................................................................................

2.2.1 Anatomi Fisiologi Membran Mukosa ........................................ 25

2.2.2 Penyebab Mukositis ....................................................................

2.2.3 Patofisiologi Mukositis .............................................................. 27

2.2.4 Stadium Mukositis ...................................................................... 29

2.2.5

Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Mukositis ....................... 302.2.6 Penatalaksanaan Mukositis ......................................................... 32

2.2.7

Dampak Mukositis Pada Anak ................................................... 34

2.2.8 Instrumen Untuk Mengkaji Mukositis ........................................ 36

2.3 Perawatan Mulut ................................................................................... 38

2.3.1 Definisi dan Tujuan Perawatan Mulut ........................................ 38

2.3.2 Frekuensi Perawatan Mulut ........................................................ 38

2.3.3 Pelaksanaan Perawatan Mulut Dasar pada Anak Dengan Kanker 39

2.3.4 Khlorheksidin ............................................................................. 40

2.4 Penggunaan Madu dalam Penanganan Mukositis ................................. 41

2.4.1 Madu .......................................................................................... 41


12/164

2.5

2.6

BA

3.3

BAB 4 : M

4.2 61

4.5

4.7

4.9

4.11

BA

5.2

.3 Implikasi Hasil Penelitian ..................................................................... 110

2.4.2 Karakteristik fisik Madu ............................................................. 42

2.4.3 Jenis-jenis Madu ......................................................................... 43

2.4.4 Komposisi Madu ........................................................................ 44

2.4.5 Efek Terapeutik Madu ................................................................ 45

2.4.6

Pengaruh Madu terhadap Mukositis ........................................... 48Aplikasi Teori Konservasi Pada Anak Dengan Kanker Yang Mengalami

Mukositis .............................................................................................. 50

Kerangka Teori Penelitian .................................................................... 52

B 3 : KERANGKA KONSEP, HIPOTESIS DAN DEFINISI

OPERASIONAL ......................................................................................... 53

3.1

Kerangka Konsep .................................................................................. 53

3.2 Hipotesis ................................................................................................ 55

Definisi Operasional ............................................................................. 56

ETODOLOGI PENELITIAN ................................................. 594.1 Desain Penelitian ................................................................................... 59

Populasi Dan Sampel ............................................................................

4.2.1 Populasi ...................................................................................... 61

4.2.2

Sampel ........................................................................................ 61

4.2.3 Jumlah Sampel ............................................................................ 62

4.3 Tempat Penelitian ................................................................................. 65

4.4 Waktu Penelitian ................................................................................... 65

Etika Penelitian ..................................................................................... 65

4.6 Alat Pengumpulan Data ........................................................................ 68

Prosedur Pengumpulan Data ................................................................. 68

4.8

Instrumen Penelitian ............................................................................. 72

Validitas dan Reliabilitas Instrumen ..................................................... 73

4.10

Pengolahan Data ................................................................................... 74

Analisis data .......................................................................................... 75

B 5 : HASIL PENELITIAN ................................................................. 79

5.1 Analisis Univariat ................................................................................ 80

Analisis Bivariat .................................................................................. 84

5.3. Uji Klinis ............................................................................................. 91

BAB 6 : PEMBAHASAN .......................................................................... 936.1 Interpretasi dan Diskusi ....................................................................... 94

6.2 Keterbatasan Penelitian ....................................................................... 110

6

BAB 7 : SIMPULAN DAN SARAN ......................................................... 113

7.1 Simpulan ............................................................................................... 113

7.2 Saran ..................................................................................................... 114

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN-LAMPIRAN


13/164

Je

i

m

Kelompok Intervensi ............................................... 89

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Antineoplastik yang bersifat toksik terhadap membran mukosa . 31

Tabel 2.2. Rata-rata Komposisi madu .......................................................... 44

Tabel 4.1. Uji Homogenitas .......................................................................... 76

Tabel 4.2. Analisis Variabel Dependen dan Variabel Independen ............... 75

Tabel 5.1 Distribusi Responden Berdasarkan Usia ...................................... 80

0Tabel 5.2 Distribusi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin ....................... 8

Tabel 5.3 Distribusi Responden Berdasarkan Frekuensi Perawatan Mulut .. 81

Tabel 5.4 Distribusi Responden Berdasarkan Status Gizi, Jenis Kanker,

Pemberian Kemoterapi, Pemberian Radioterapi, dan Kombinasi

Kemoradioterapi ........................................................................... 82

Tabel 5.5 Proporsi Stadium Mukositis Hari Pertama (T1), Hari Ketiga (T2) dan

Hari Keenam (T3) Intervensi Pada Kelompok Kontrol dan Kelompok

Intervensi ...................................................................................... 83

Tabel 5.6 Uji Homogenitas Responden Berdasarkan Usia ........................... 85

Tabel 5.7 Hasil Uji Homogenitas Responden Berdasarkan Status Gizi, nis

Kanker, Pemberian Kemoterapi, dan Pemberian Radioterapi ..... 86

Tabel 5.8 Kontribusi Usia, Status Gizi, Jenis Kanker, Pemberian Kemoterap dan

Pemberian Radioterapi, Terhadap Perubahan Stadium Mukositis 86

Tabel 5.9 Perbedaan Proporsi Stadium Mukositis Hari Pertama (T1), Hari Ketiga

(T2) dan Hari Keenam (T3) intervensi Antara Kelompok Kontrol dan

Kelompok Intervensi .................................................................... 87

Tabel 5.10 Perbedaan Proporsi Penurunan Stadium Mukositis Hari Pertama (T1),

Hari Ketiga (T2) dan Hari Keenam (T3) intervensi Pada Kelo pok

Kontrol dan


14/164

abel 5.11 Perbedaan Proporsi Penurunan Stadium Mukositis Hari Pertama (T1)

dan Hari Ketiga (T2) Intervensi Pada Responden yang Drop Out

Kelompok Kontrol dan Kelompok Intervensi ............................. 90

Tabel 5.12 Kesembuhan Stadium Mukositis Pada Kelompok Kontrol danKelompok Intervens ..................................... 91

DAFTAR SKEMA

kema 3.1. Kerangka Konsep penelitian ...................................................... 55

T

i ................................

Skema 2.1. Kerangka teoritis penelitian ....................................................... 53

S

Skema 4.1 Desain penelitian ....................................................................... 61

Skema 4.2. Alur Penelitian ........................................................................... 64

Skema 5.1. Alur Hasil Penelitian ................................................................. 79


15/164

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Mukosa mulut .......................................................................... 25

Gambar 2.2. Fase Mukositis ......................................................................... 29


16/164

D

Lamp ran 3 : Protokol perawatan mulut menggunakan madu

piran 4 : Protokol perawatan mulut menggunakan khlorhexidine

piran 4 : Kuesioner data umum responden

piran 5 : Skala stadium mukositis

piran 6 : Lembar observasi perawatan mulut

piran 7 : Grafik BMI menurut WHO

piran 8 : Surat Permohonan Ijin Uji Instrumen Penelitian

piran 9 : Surat Permohonan Ijin Penelitian

piran 10 : Surat Ijin Penelitian

piran 11 : Surat Keterangan Lolos Kaji Etik

piran 12 : Alat dan Bahan Penelitian

piran 13 : Perubahan Stadium Mukositis

piran 14 : Daftar Riwayat Hidup

AFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Penjelasan penelitian

Lampiran 2 : Lembar persetujuan menjadi responden

i

Lam

Lam

Lam

Lam

Lam

Lam

Lam

Lam

Lam

Lam

Lam

Lam


17/164

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kanker merupakan penyakit kronik yang diakibatkan oleh rusaknya mekanisme

pengaturan metabolisme sel, sehingga sel-sel berubah fungsinya dan menjadi

ganas (Price & Wilson, 2005). Penyebab kanker sampai saat ini belum diketahui

secara pasti, tetapi dapat dicetuskan oleh faktor internal maupun eksternal (Otto,

2001). Faktor internal yang mempengaruhi kanker adalah terjadinya mutasi gen

( American Cancer Society, 2008), sedangkan faktor eksternal yang

mempengaruhi kanker adalah terjadinya infeksi, terpapar radiasi, maupun

mengkonsumsi zat kimia tertentu yang bersifat karsinogen.

Kanker merupakan penyebab utama kematian pada anak-anak di seluruh dunia,

yang terjadi setelah anak melewati usia infant (Hockenberry & Wilson, 2009).

Menurut laporan International Agency for Research on Cancer (IARC) pada

tahun 2008 diperkirakan 7,6 juta orang di dunia meninggal karena kanker atau

sekitar 13% dari semua penyebab kematian, dan 70% kematian akibat kanker

terjadi di negara berpenghasilan rendah, dan sekitar 96 ribu terjadi pada anak usia

0-14 tahun, sedangkan menurut World Health Organization (WHO) (2011) angka

kematian akibat kanker di seluruh dunia diprediksikan akan terus meningkat

dengan perkiraan sekitar 12 juta di tahun 2030.

Insidensi kanker pada anak setiap tahun semakin meningkat. Pada tahun 2008

insidensi kanker di dunia yaitu 12,6 juta, dan diperkirakan akan terus meningkatmenjadi 15,5 juta di tahun 2030 (WHO, 2011). Menurut IARC (2008)

menyebutkan bahwa 1 dari 600 anak akan menderita kanker sebelum umur 16

tahun, kanker pada anak diperkirakan mencapai 1% dari jumlah penyakit kanker

secara keseluruhan (IARC, 2008). Insiden kanker pada anak-anak di dunia pada

tahun 2008 adalah sebesar 175 ribu, leukemia sebesar 30%, kanker otak dan saraf

sistem sebesar 12,3%, non-Hodgkin limfoma sebesar 10,7%, tumor wilms sebesar

5,3% , Hodgkin limfoma sebesar 4,2%, kanker hati sebesar 2,1% (IARC, 2008).


18/164

2

Di Indonesia insidensi kanker pada anak usia 0-14 tahun dijumpai sekitar 2,5%

dari insidensi secara keseluruhan kanker pada semua usia, insidensi leukemia

sebesar 44,8%, kanker otak dan sistem saraf sebesar 9,7%, non-Hodgkin limfoma

sebesar 7,5%, tumor wilms sebesar 3,7% (IARC, 2008). Sementara insidensi

kanker pada anak di RS Kanker Dharmais pada tahun 2010 sebanyak 63 kasus,

dengan insidensi leukemia sebesar 50%, limfoma sebesar 14,2%, retinoblastoma

sebesar 6,3%, wilms tumor sebesar 4,7%, osteosarkoma sebesar 4,7%,

neuroblastoma sebesar 1,6%, rabdomiosarkoma sebesar 1,6%, dan kanker yang

lainnya sebesar 14,2%.

Pada tahun 2008 penyebab kematian akibat kanker pada anak-anak di dunia

paling banyak disebabkan oleh leukemia yaitu sebesar 33,7%, sementara kanker

otak sebesar 13%, kanker non-Hodgkin limfoma 12,8%, dan yang paling sedikit

karena kanker laring yaitu sebesar 6,7% (IARC, 2008). Di Indonesia kematian

pada anak-anak akibat kanker paling banyak disebabkan oleh leukemia sebesar

54% dan yang paling sedikit disebabkan oleh kanker kulit yaitu 0,02% (IARC,

2008).

Kanker pada anak dapat disembuhkan bila terdeteksi secara dini, serta menjalani

pengobatan serta perawatan dengan baik. menurut WHO 30% kanker dapat

dicegah (WHO, 2011). Kanker dapat dikurangi dan dikendalikan dengan

menerapkan strategi untuk pencegahan, deteksi dini dan manajemen yang baik

dan tepat pada pasien dengan kanker (WHO, 2011). Strategi pencegahan yang

dapat dilakukan adalah dengan cara mengkonsumsi makanan yang bergizi,

menghindari makanan yang mengandung karsinogen, serta meminimalkan paparan radiasi. Sementara deteksi dini yang dapat dilakukan adalah dengan

melakukan skrining kanker saat sel-sel kanker belum mengalami penyebaran.

Manajemen penanganan salah satunya adalah dengan cara segera menangani

kanker sebelum sel-sel kanker menyebar ke seluruh tubuh (Lanszkowsky, 2005).


19/164

3

Penanganan kanker pada anak adalah dengan melakukan operasi atau

pembedahan, kemoterapi dan radioterapi, atau gabungan antara kemoterapi dan

radioterapi, selain itu dukungan psikososial juga dibutuhkan pada pasien dengan

kanker (Otto, 2001; Tomlinson & Kline, 2005; Hockenberry & Wilson, 2009).

Terapi yang diberikan pada pasien kanker bertujuan untuk menyembuhkan

penyakit atau memperpanjang umur, serta meningkatkan kualitas hidupnya

(Hockenberry & Wilson, 2009).

Prinsip kerja dari kemoterapi adalah membunuh sel-sel kanker yang berkembang

dengan cepat, namun kemoterapi juga menimbulkan efek negatif yaitu selain

membunuh sel-sel kanker juga membunuh sel-sel yang sehat. Efek negatif atau

efek samping pemberian kemoterapi diantaranya mual-muntah, anoreksia,

mielosupresi (menekan produksi darah), kelelahan, rambut rontok dan sariawan

atau mukositis (Otto, 2001, Tomlinson & Kline, 2005; Roe, 2011). Pemberian

radioterapi juga diketahui menimbulkan beberapa efek samping diantaranya

berupa perubahan pada kulit atau mukosa mulut (Tomlinson & Kline, 2005; Otto,

2001), selain itu transplantasi stem sel atau transplantasi sumsum tulang pada

pasien kanker juga menimbulkan efek samping yaitu mual, muntah, diare,

anoreksia, mukositis, parotitis, eritema kulit, dan infeksi (Tomlinson & Kline,

2005; Otto, 2001).

Mukositis sebagai efek samping dari pemberian kemoterapi dan radioterapi

muncul sejak tahun 1980 (Naidu, Ramana, Rani, Mohan, Suman & Roy, 2004).

Mukositis merupakan respon peradangan sel epitel mukosa meliputi peradangan

mulut (stomatitis), esophagus, dan saluran pencernaan (Eilers & Million, 2011).Stomatitis merupakan manifestasi mukositis yang paling sering terjadi pada 40%

pasien yang menjalani kemoterapi (Karagozoglu & Ulusoy, 2004; Caplinger,

Royse & Martens, 2010). Penyebab mukositis adalah pemakaian gigi palsu,

trauma pada rongga mulut seperti tergigit, kurangnya menjaga kebersihan mulut,

merokok, keganasan hematologi (leukemia), infeksi virus jamur dan bakteri,

pasien yang mengalami dehidrasi, alkhohol, juga pasien yang menjalani

pengobatan tertentu (O’Brien, 2009). Mukositis juga timbul akibat pemberian


20/164

4

kemoterapi, antihipertensi, psikotropika, antibiotik, diuretik, antispasmodik,

antikolinergik, antihistamin, dekongestan, steroid, antidepresan, dan opiat

(O’Brien, 2009; Hilton, 2004).

Trotti, et al. (2003) mempelajari lebih dari 6.000 pasien dengan karsinoma sel

skuamosa pada kepala dan leher yang menerima radioterapi dengan atau tanpa

kemoterapi. Insiden keseluruhan mukositis adalah sekitar 80% hingga 100%, dan

25% -45% mengalami mukositis stadium 3 atau 4, sedangkan insidensi mukositis

pada pasien yang menjalani transplantasi stem sel sebanyak 75% -100%, dengan

prosentase yang mengalami mukositis stadium 3 atau 4 sebanyak 25 % - 60%,

dan insidensi mukositis pada pasien tumor dan myelosupresi sebanyak 5% - 40%

dengan prosentase mukositis stadium 3 atau 4 sebanyak 5% - 15%. Menurut

Rubenstein, et al. (2004) pasien yang menjalani kemoterapi 100% beresiko

mengalami mukositis, sedangkan menurut Naidu, Ramana, Rani, Mohan, Suman

dan Roy (2004) insidensi mukositis sekitar 40% pada pasien yang menjalani

kemoterapi standar.

Sifat dan derajat mukositis bervariasi sesuai dengan pengobatan yang diberikan,

baik radioterapi atau kemoterapi sebagai modalitas independen atau dalam

kombinasi (Scardina, Pisano & Messina, 2010). Insidens mukositis dipengaruhi

oleh jenis dan dosis terapi antineoplastik yang diberikan, dan juga dipengaruhi

oleh faktor-faktor yang berhubungan seperti umur, status gizi, kesehatan mulut,

jenis kanker dan penyakit penyerta (Naidu, Ramana, Rani, Mohan, Suman & Roy,

2004; Tierney, 2006).

Menurut Santoso (2011) derajat keparahan mukositis pada pasien yang menjalani

kemoterapi bergantung dari jenis protokol kemoterapi, yaitu kemoretapi resiko

standar atau kemoterapi resiko tinggi. Mukositis lebih sering terjadi pada mukosa

tidak berkeratin dibandingkan dengan mukosa berkeratin, sehingga kejadian

mukositis pada kemoterapi resiko standar lebih sering dan lebih berat

dibandingkan kemoterapi resiko tinggi. Pada kemoterapi yang menggunakan 5-

Fluorouracil sering menimbulkan efek samping berupa mukositis (Chang,


21/164

5

Molassiotis, Chan & Lee, 2007; Harris, Eilers, Harriman, Cashavelly & Maxwell,

2008).

Pada pasien yang menjalani transplantasi sumsum tulang dan kemoterapi dosis

tinggi beresiko mengalami mukositis sebesar 76% (Naidu, Ramana, Rani,

Mohan, Suman & Roy, 2004) atau sebesar 80% (Rubenstein et al., 2004)

mengalami mukositis. Sementara pada pasien kanker kepala dan leher yang

menjalani radioterapi beresiko mengalami mukositis sebesar 60%, dan lebih dari

90% mukositis terjadi pada pasien yang menerima kemoterapi dan radioterapi

secara bersamaan (Naidu et al., 2004; Tierney, 2006). Pada penelitian cross

sectional yang dilakukan Kamarudin (2009) di RSUP H. Adam Malik Medan

menunjukkan bahwa dari 67 pasien yang mendapatkan kemoterapi sebesar 63 %

mengalami mukositis pada mulut, xerostomia sebesar 93%, kandidiasis sebesar

24%, perdarahan sebesar 12%, dan gangguan pengecapan sebesar 19%.

Anak-anak beresiko sangat tinggi mengalami mukositis mulut dibandingkan

orang dewasa. Insidensi mukositis akibat kemoterapi pada anak mencapai 52%

sampai 80% (Cheng & Chang, 2003; Chaimberg & Cravero, 2004). Sedangkan

menurut Whelan, et al. (2002) insidensi mukositis pada pasien anak yang

menjalani transplantasi sumsum tulang belakang adalah sebesar 53 %, bahkan

mencapai 70% - 90%. Penelitian lain menyebutkan pada pasien anak yang

menjalani transplantasi sumsum tulang dan terapar radiasi penuh mengalami

mukositis oral stadium 3 atau 4 sekitar 42%, dan sekitar 33% mengalami

mukositis gastrointestinal stadium 3 atau 4 (Paterson, 2005). Menurut Fadda,

Campus, dan Lugliè (2006) dalam penelitiannya menyebutkan bahwa dari 337 pasien anak kanker yang mendapatkan kemoterapi akylating sebanyak 241 atau

72% mengalami mukositis.

Gejala mukositis diantaranya timbulnya rasa sakit, ulserasi, perdarahan, mulut

kering, serta kesulitan bicara (Trotti et al., 2003; Naidu et al., 2004; Eilers &

Eipstein, 2004; Tierney, 2006; Harris et al., 2008; Oestrilcher, 2008; Sierarcki et

al., 2009; Deeken & Weiner, 2010; Caplinger, Royse & Martens, 2010).


22/164

6

Mukositis juga menyebabkan ketidaknyamanan pada mulut, ketidakmampuan

untuk mentoleransi makanan atau cairan (disfagia) (Trotti et al., 2003; Eilers &

Eipstein, 2004; Naidu et al., 2004; Sierarcki et al., 2009; Deeken & Weiner,2010),

sampai akhirnya mengalami penurunan status gizi (Tierney, 2006; Oestrilcher,

2008; Sierarcki et al., 2009; Deeken & Weiner,2010; Caplinger, Royse &

Martens, 2010).

Mukositis dapat menimbulkan dampak fisik, psikologis dan ekonomi (Sierarcki et

al., 2009; Silverman, 2006). Dampak fisik yang ditimbulkan diantaranya infeksi

lokal dan sistemik (Tierney, 2006; Harris et al., 2008; Oestrilcher, 2008: Deeken

& Weiner,2010). Infeksi tersebut dapat menyebabkan penundaan terhadap terapi

yang diberikan pada pasien kanker, memperlama hari perawatan, yang akhirnya

menyebabkan peningkatan biaya perawatan (Elting et al., 2003; Trotti, et al.,

2003; Eilers, 2004; Tierney, 2006; Sierarcki et al., 2009; Caplinger, Royse &

Martens, 2010), mempengaruhi kualitas hidup pasien (Eilers, 2004; Tierney,

2006; Moore, Roach, Deveney & Sweedman, 2009) dan meningkatkan mortalitas

(Rubenstein et al., 2004).

Mukositis juga menimbulkan dampak psikologis, rasa nyeri saat makan maupun

berbicara, menyebabkan anak menjadi rewel, malas berbicara, serta takut

terhadap lingkungan di sekitarnya (Trotti et.al., 2003). Kesulitan berbicara yang

dialami anak dengan mukositis dapat mempengaruhi tumbuh kembang anak,

terutama anak usia toodler yang sedang mengembangkan kemampuan bahasanya

(Hockenberry & Wilson, 2009).

Mukositis dan pengobatannya dapat menyebabkan dampak ekonomi secara

signifikan (Silverman, 2006). Biaya yang dikeluarkan meningkat untuk

pengobatan, termasuk dalam beberapa kasus rawat inap atau kunjungan di ruang

gawat darurat untuk mengatasi komplikasi atau situasi yang membahayakan jiwa.

Penelitian retrospektif di Amerika Serikat pada pasien yang menerima terapi

myelosuppressive dengan atau tanpa terapi radiasi, melaporkan bahwa rata-rata

biaya pengobatan pasien tanpa mukositis oral sekitar $ 3.893, sebaliknya, angka


23/164

7

ini hampir dua kali lipat yaitu $ 6.618 pada pasien yang mengalami mukositis

stadium 1 atau 2, dan sebesar $ 9.458 pada pasien yang mengalami mukositis

stadium 3 atau 4 (Elting et al., 2003).

Mukositis dapat diatasi dan dikurangi dengan berbagai upaya, diantaranya dengan

mencegah, mengevaluasi, dan mengobati mukositis, cara yang lakukan adalah

dengan studi literatur maupun penelitian untuk membuat pedoman penanganan

mukositis (Rubenstein et al., 2004; Chang, Molassiotis, Chan & Lee, 2007;

Scardina, Pisano & Messina, 2010). Cara untuk mengurangi mukositis yang

efektif tetapi data tidak cukup memadai dan tidak terbukti signifikan secara

statistik adalah penggunaan Allopurinol (Karagozoglu & Ulusoy, 2004; Mori et

al., 2006), Amifostine (Bensadoun, Schubert, Lalla & Keefe, 2006), anti inflamasi

(Shih et al., 2002), anti mikroba (Scully, Sonis & Diz, 2006), Benzydamine HCl

(Worthington, Clarkson & Eden, 2004), Flurbiprofen (Bensadoun, Schubert, Lalla

& Keefe, 2006), Granulocyte-Colony Stimulating Factor-(G-CSF) yang diberikan

secara subkutan (Mcaleese, Bishop, A’Her & Henk, 2006), injeksi Imunoglobulin

(Karagozoglu & Ulusoy, 2004), L-Alanyl-L-Glutamin (Jantunen, Kuittinen &

Nousiainen, 2002; Laitao et al, 2007), Low-Level Laser Therapy (LLLT) (Wong

& Wilder-Smith, 2002; Kuhn et al., 2008), Pilokarpin (Worthington, Clarkson &

Eden, 2004), Povidone-iodine (oral) (Epstein et al., 2001), Tetrakain (Stokman,

Spijkervet, Burlage & Roodenburg, 2005), dan pemberian zinc (Ertekin, Koc,

Karslioglu & Sezen, 2004).

Cara mengurangi dan mengatasi mukositis yang tidak direkomendasikan pada

pasien dewasa adalah penggunaan klorheksidin yang mengandung alkhohol, GM-CSF kumur, dan sukralfat (Harris et al., 2008). Sedangkan menurut The United

Kingdom Children’s Cancer Study Group (UKCCSG) dan The Pediatric

Oncology Nurse Forum (PONF) tahun 2006, penanganan mukositis yang tidak

direkomendasikan adalah pemberian benzydamine, klorheksidin, sukralfat,

tetrachlorodecaoxide, lidokain solution, dipenhidramin hidrokloride dan suspense

aluminium hydroxide. Klorheksidin tidak direkomendasikan untuk mengurangi

mukositis karena tidak terbukti efektif dalam mengurangi keparahan mukositis


24/164

8

secara signifikan (Harris et al., 2008). Selain itu menurut Multinational

Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) (2005) klorheksidin

mengandung alkhohol, dan pemberian klorheksidin juga menimbulkan rasa tidak

nyaman pada mulut, dan perubahan rasa (Samaranayake et al., 1988; Foote et al.,

1994; MASCC, 2005), sehingga tidak efektif diberikan pada pasien kanker anak

yang mengalami mukositis.

Cara yang direkomendasikan dan terbukti efektif untuk mengurangi mukositis

pada pasien dewasa adalah perawatan mulut (Rubenstein et al., 2004; Chang,

Molassiotis, Chan & Lee, 2007) dengan penggunaan cryotherapy (Karagozoglu &

Ulusoy, 2004; Eilers, 2004; Harris et al., 2008), palifermin (Harris et al., 2008;

Sonis, 2010, Vadhan-Raj et al., 2010), serta penggunaan madu sebagai perawatan

mulut (Molan, 2001; Mottalebnejad et al., 2008; Rashad, Al-Gezawy, El-Gezawy

& Azzaz, 2009; Baliga & Uppal, 2010; Brady et al., 2011). Sementara

penanganan mukositis pada anak dengan kanker menurut UKCCSG-PONF

(2006) adalah dengan perawatan mulut, pemberian analgesik, pemberian vitamin

E, immunoglobulin, allopurinol kumur (hanya untuk yang mendapatkan 5-FU),

asam folat (hanya yang mendapat terapi methotrexate). Sedangkan menurut

penelitian yang dilakukan oleh Nurhidayah (2011) perawatan mulut dengan

larutan madu terbukti efektif untuk mengurangi mukositis pada anak dengan

kanker yang mendapatkan kemoterapi.

Perawatan mulut dapat membantu untuk meminimalkan efek mukositis oral pada

pasien kanker, dengan cara mengurangi jumlah flora mikroba, mengurangi rasa

sakit dan perdarahan, serta mencegah infeksi (Rubenstein et al., 2004; Eilers,2004; Chang, Molassiotis, Chan & Lee, 2007). Pemberian cryotherapy juga dapat

mengurangi mukositis, cryotherapy adalah penggunaan chip es atau air es untuk

mencegah mukositis oral, cryotherapy menyebabkan terjadinya vasokonstriksi,

sehingga dapat menurunkan terpaparnya sel mukosa dari agen mukotoxik

(Worthington, Clarkson & Eden, 2007; Gori et al, 2007; Eilers, 2004;

Karagozoglu & Ulusoy, 2004). Menurut Fischer (2003) dalam Harris et al.,

(2008) cryotherapy tidak diindikasikan dengan kemoterapi agen seperti


25/164

9

oxaliplatin, yang diketahui menyebabkan potensi masalah dengan paparan

dingin.

Pemberian palifermin juga dapat mengurangi mukositis dengan cara menstimulasi

pertumbuhan keratinosit yang merangsang pertumbuhan sel-sel epitel mukosa

(Stiff et al., 2006; Harris et al., 2008; Sonis, 2010, Vadhan-Raj et al, 2010).

Namun pemberian palifermin menimbulkan efek samping yang ringan sampai

berat, berupa pruritus, eritema, batuk, edema, putih pada lapisan mulut atau lidah,

rhinitis, atralgia, mati rasa dan paresthesia, yang menyebabkan penghentian

pemberian palifermin (MASCC, 2005), selain menimbulkan efek samping

pemberian palifermin membutuhkan biaya yang cukup tinggi (Harris et al., 2008).

Penelitian yang menggunakan madu dalam mengurangi mukositis telah

dilakukan, diantaranya adalah penelitian yang dilakukan oleh Baliga dan Uppal

(2010) yang membandingkan madu dengan lignocaine yang dilakukan pada

pasien yang menjalani terapi radiasi, pada mukosa mulutnya diolesi madu,

hasilnya menunjukkan hanya 1 dari 20 pasien yang mengalami mukositis, hal ini

menunjukkan madu sangat efektif mengurangi keparahan mukositis dengan

statistik (p


26/164

10

Bardy, et al. (2011) pada 131 pasien kanker kepala dan leher yang menjalani

radioterapi, melaporkan bahwa penggunaan madu manuka aktif sebanyak 20 ml

untuk perawatan mulut yang dilakukan sebanyak 4 kali sehari selama 6 minggu

(kelompok intervensi) dan 20 ml golden sirup (kelompok kontrol), madu terbukti

efektif mengurangi mukositis, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan antara

madu dan golden sirup dalam menurunkan mukositis.

Penelitian kuasi eksperimen yang dilakukan oleh Nurhidayah (2011) yang

menggunakan larutan madu dalam melakukan perawatan mulut pada pasien

kanker anak yang menjalani kemoterapi, skor mukositis di evaluasi menggunakan

Oral Assessment Guide, hasil analisis menggunakan uji independent t-test dan

analysis of covarian, menunjukkan terdapat penurunan yang signifikan pada

rerata skor mukositis setelah intervensi pada kelompok intervensi (p


27/164

11

Stewart, Dachs & Graber, 2009; Shadkam, Mozaffari-Khosravi & Mozayan,

2010).

Menurut Harris, Schwartz, Ustjanauskas, Ohri-Vachaspati dan Brownell (2010)

dalam penelitiannya menyatakan bahwa anak-anak lebih menyukai rasa manis,

hal ini terbukti sebesar 86% sampai 95% dari 91 anak lebih menyukai cereal yang

mengandung gula 3 kali lebih tinggi. Rasa manis memicu jalur rasa nyaman yang

sama di otak, sehingga rasa manis menimbulkan rasa nyaman pada anak. Madu

merupakan jenis makanan yang mempunyai rasa yang manis karena kandungan

karbohidrat didalamnya (Suranto, 2007), sehingga penggunaan madu dalam

perawatan mulut untuk anak-anak akan lebih mudah diterima oleh anak-anak

dibandingkan dengan jenis yang lain, seperti betadin kumur, klorheksidin, nistatin

yang menimbulkan rasa tidak nyaman dimulut.

Rumah Sakit Kanker Dharmais merupakan rumah sakit rujukan untuk pasien-

pasien kanker, termasuk pasien kanker anak. Menurut studi pendahuluan yang

dilakukan pada Januari 2012 di Rumah Sakit Kanker Dharmais perawatan mulut

yang dilakukan untuk mencegah dan mengatasi mukositis pada pasien kanker

anak adalah menggunakan klorhexidin manis, sebelum dilakukan perawatan

mulut terlebih dahulu pasien dilakukan pengkajian rongga mulut menggunakan

format Oral Assessment Guide yang sudah dikembangkan oleh RS Kanker

Dharmais, yang meliputi mukosa mulut dan gigi, bibir, lidah, gigi dan

susunannya, saliva, mengunyah atau menelan. Data yang didapatkan saat

observasi didapatkan 5 dari 12 anak kanker yang menjalani terapi di RS Kanker

Dharmais mengalami mukositis.

Protokol perawatan mulut pada pasien kanker yang mengalami mukositis di RS

Kanker Dharmais yaitu pada mukositis ringan dilakukan perawatan mulut setiap 4

jam sekali, sedangkan pada mukositis sedang dilakukan perawatan mulut setiap 2-

4 jam sekali, dan mukositis berat dilakukan perawatan mulut setiap 2 jam sekali.

Pengkajian rongga mulut dilakukan kembali setiap 2 hari sekali, hasilnya

menunjukkan bahwa pada mukositis sedang berat membutuhkan waktu


28/164

12

penyembuhan yang lebih lama dibandingkan mukositis ringan (SOP RS

Dharmais, 2012).

Beberapa penelitian menggunakan madu dalam perawatan mulut sebagai upaya

preventif untuk mencegah terjadinya mukositis pada pasien anak dengan kanker

telah dilakukan, sementara penggunaan madu dalam perawatan mulut dalam

upaya kuratif atau untuk mengobati mukositis pada pasien anak dengan kanker

belum dilakukan, selain itu di Rumah Sakit Kanker Dharmais penggunaan madu

sebagai perawatan mulut pada pasien anak dengan kanker belum dilakukan.

1.2. Rumusan Masalah

Mukositis merupakan respon peradangan sel epitel mukosa meliputi peradangan

mulut (stomatitis), esophagus, dan saluran pencernaan, mukositis juga merupakan

efek samping dari pemberian kemoterapi dan radioterapi pada pasien kanker.

Berbagai upaya perawat dilakukan untuk mencegah dan menangani mukositis

pada anak yang mengalami kanker. Tindakan keperawatan yang bisa dilakukan

oleh perawat secara mandiri diantaranya melakukan perawatan mulut. Tindakan

perawatan mulut menggunakan madu diketahui efektif untuk mencegah mukositis

pada anak kanker yang mendapatkan kemoterapi, namun sebaliknya perawatan

mulut menggunakan madu belum dibuktikan efektif pada kasus mukositis

stadium lanjut pada anak dengan kanker. Hal ini membuat peneliti tertarik untuk

mengetahui pengaruh perawatan mulut menggunakan madu terhadap perubahan

stadium mukositis pada anak kanker di RS Kanker Dharmais Jakarta.


29/164

13

1.3. Tujuan

1.3.1.

Tujuan Umum

Mengetahui pengaruh perawatan mulut menggunakan madu terhadap perubahan

stadium mukositis pada anak kanker Di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta.

1.3.2. Tujuan Khusus

1.3.2.1. Teridentifikasinya gambaran karakteristik anak yang mengalami

mukositis (usia, jenis kelamin, status gizi, jenis kanker, pemberian

kemoterapi, dan pemberian radioterapi).

1.3.2.2. Teridentifikasinya perbedaan proporsi stadium mukositis sebelum

dilakukan tindakan perawatan mulut pada kelompok kontrol dan

kelompok intervensi.

1.3.2.3. Teridentifikasinya perbedaan proporsi stadium mukositis sesudah

dilakukan tindakan perawatan mulut pada kelompok kontrol dan

kelompok intervensi.

1.3.2.4.

Teridentifikasinya perbedaan penurunan proporsi stadium mukositis

antara kelompok kontrol dan kelompok intervensi sebelum dan sesudah

intervensi.

1.3.2.5.

Teridentifikasinya kontribusi karakteristik anak (usia, status gizi, jenis

kanker, pemberian kemoterapi, pemberian radioterapi dan kombinasi

kemoterapi radioterapi) terhadap pengaruh tindakan keperawatan

perawatan mulut menggunakan madu pada stadium mukositis.

1.4. Manfaat Penelitian

1.4.1.

Manfaat aplikasiHasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat dalam memberikan asuhan

keperawatan pada anak, terutama untuk tindakan perawatan mulut, khususnya

pada anak penderita kanker yang mengalami mukositis. Memberikan teknik

inovatif pada perawat dalam mengatasi masalah mukositis akibat terapi yang

diberikan pada anak penderita kanker. Memberikan masukan dalam membuat

standar operasional prosedur perawatan mulut pada pasien anak penderita kanker.


30/164

14

1.4.2. Manfaat keilmuan

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan wawasan

dalam praktik keperawatan tentang tindakan perawatan mulut, serta memberikan

gambaran dan informasi tentang pengaruh penggunaan madu terhadap penurunan

stadium mukositis pada anak penderita kanker.

1.4.3. Manfaat metodologi

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan kepada penelitian

selanjutnya untuk mengetahui pengamalan anak dengan kanker yang

mendapatkan perawatan mulut menggunakan madu.


31/164

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kanker Pada Anak

2.1.1. Kanker

Kanker dalam bahasa medis biasa disebut karsinoma yaitu sekelompok penyakit

yang ditandai oleh pertumbuhan dan perkembangan sel-sel yang tidak terkontrol

dan tidak normal (Price & Wilson, 2005). Kanker juga didefinisikan sebagai

pertumbuhan jaringan baru yang bersifat ganas dengan massa abnormal, tidak

berfungsi normal, dan motilitas abnormal, atau disebut juga neoplasma maligna

(Otto, 2001). Menurut National Cancer Institute (NCI) tahun 2011 kanker adalah

istilah yang digunakan untuk penyakit di mana sel-sel abnormal membelah tanpa

kontrol dan mampu menyerang jaringan lain. Sel-sel kanker dapat menyebar ke

bagian lain dari tubuh melalui darah dan sistem getah bening.

Sampai saai ini penyebab kanker secara pasti belum bisa dipastikan (Otto, 2001),

tetapi kanker dapat dicetuskan oleh faktor eksternal dan faktor internal yang

memicu terjadinya proses karsinogenesis (proses pembentukan kanker). Faktor

eksternal dapat berupa infeksi, radiasi, zat kimia tertentu, dan juga konsumsi

tembakau, sedangkan faktor internal dapat berupa mutasi gen (baik yang

diturunkan maupun akibat metabolisme), hormon dan kondisi sistem imun

( American Cancer Society, 2008).

2.1.2. Jenis Kanker Pada Anak

Jenis kanker pada anak berbeda dengan jenis kanker pada orang dewasa, jeniskanker pada anak mempunyai karakteristik tertentu. Jenis kanker pada anak dibagi

menjadi 2 (dua) kelompok besar yaitu leukemia dan tumor solid (Tomlinson &

Kline, 2005).


32/164

16

Leukemia adalah Acut Lymphoblastic Leukemia (ALL), Acut Myeloid Leukemia

(AML), Chronic Myeloid Leukemia (CML), Juvenile Myelomonocytic Leukemia,

Langerhans Cell Histiocytosis. Akut Lymphoblastic Leukemia (ALL) merupakan

jenis kanker yang sering terjadi pada anak (Tomlinson & Kline, 2005). Tanda dan

gejala yang timbul berhubungan dengan infiltrasi sumsum tulang dan organ lain

yang terkena sebagai dampak proliferasi sel limfoblastik adalah anemia yang

menyebabkan pucat, kelelahan, takikardi, dispnea, kadang-kadang disertai gagal

jantung kongestif; neutropenia yang merupakan penyebab demam, ulserasi

mukosa bukal, dan infeksi; trombositopenia penyebab dari petekie, purpura dan

perdarahan (Tomlinson & Kline, 2005; Lanszkowsky, 2005).

Akut Myeloid Leukemia (AML) mempunyai kesamaan dengan ALL, AML

merupakan keganasan pada darah yang disebabkan oleh sarcoma granulocytic

atau myeloblastoma, yang ditandai oleh pucat, kelelahan, kelemahan, petekie,

demam, infeksi, sakit tenggorokan, limfadenopati, lesi pada kulit, nyeri, mual,

muntah (Tomlinson & Kline, 2005; Lanszkowsky, 2005; Otto, 2001). Penanganan

AML adalah dengan pemberian kemoterapi, tetapi transplantasi stem sel alogenik

juga dapat diberikan pada keadaan remisi (Tomlinson & Kline, 2005;

Lanszkowsky, 2005).

Chronic Myeloid Leukemia (CML) disebut juga sebagai fase kronis leukemia.

Fase ini umumnya terjadi resistensi terhadap pengobatan yang diberikan. Tanda

dan gejala CML dapat bervariasi tergantung pada tahap penyakit ini telah

mencapai metastase. Fase kronis memiliki onset lebih spesifik antara minggu ke

bulan, dengan keluhan kelelahan, anoreksia, penurunan berat badan, dan keringat berlebihan. Pengobatan pada anak-anak dengan CML adalah alogenik

transplantasi sumsum tulang, pengobatan ini memberikan tingkat kualitas hidup

yang lebih baik. Pengobatan lain yang menunjukkan hasil yang baik adalah

pemberian kombinasi interferon dan sitarabin untuk anak-anak dengan

Philadelphia kromosom-positif CML (Tomlinson & Kline, 2005).


33/164

Jenis kanker yang lain adalah tumor solid, meliputi Hodgkin limfoma, Non

Hodgkin limfoma, Ewing Sarkoma, Osteosarkoma, Tumor Liver, Neuroblastoma,

Tumor Wilms, Retinoblastoma, Rhabdomiosarkoma, non Rhabdomiosarkoma,

Tumor Germ Cell, dan Tumor Rare (Tomlinson & Kline, 2010). Hodgkin

limfoma adalah tumor ganas pada sistem retikuloendotelial dan limfatik, yang

memiliki pola penyebaran melalui nodus yang berdekatan (Tomlinson & Kline,

2005; Lanszkowsky, 2005; Otto, 2001), sering terjadi pada pasien dengan sistem

kekebalan tubuh yang abnormal (Tomlinson & Kline, 2005).

Tanda gejala Hodgkin limfoma yang umum adalah limfadenopati tanpa rasa sakit.

Pada pemeriksaan fisik kelenjar getah bening biasanya digambarkan sebagai tegas

dan kenyal, dan mungkin sensitif atau menyakitkan jika telah diperbesar dengan

cepat (Tomlinson & Kline, 2005; Lanszkowsky, 2005; Otto, 2001). Terapi yang

paling utama diberikan pada Hodgkin limfoma adalah kemoterapi dan radioterapi.

Pembedahan yang dilakukan adalah hanya untuk mendapatkan biopsi jaringan

(Tomlinson & Kline, 2005).

Non Hodgkin Limfoma (NHL) merupakan kanker pada kelenjar getah bening

yang berasal dari sistem imun sel limfosit (Tomlinson & Kline, 2005). Gambaran

klinis pada NHL adalah massa intrabdomen dan intratorakal, disertai efusi pleura,

nyeri, disfagia, sesak nafas, pembengkakan daerah leher, muka dan sekitar leher,

pembesaran kelenjar limfe (Tomlinson & Kline, 2005; Permono dkk., 2006).

Radioterapi umumnya bukan merupakan bagian dari protokol penanganan NHL,

tetapi radioterapi profilaksis secara umum telah terbukti memiliki keuntungan

pada di susunan saraf pusat atau terbatas stadium penyakit dan tidak digunakandalam multi agen rejimen kemoterapi, kemoterapi didasarkan pada imunofenotipe

limfoma (Tomlinson & Kline, 2005).

Ewing Sarkoma merupakan tumor yang terdiri dari sekelompok neoplasma yang

dapat timbul dalam jaringan tulang dan ikat (Tomllinson & Kline, 2005). Anak

biasanya datang dengan gejala yang disebabkan oleh tumor primer, nyeri dan

pembengkakan, teraba massa. Tujuan pengobatan ewing sarkoma ini adalah untuk


34/164

menyembuhkan penyakit, mempertahankan fungsi organ, dan meminimalkan

gejala sisa. Kemoterapi, radioterapi, dan pembedahan semua dapat digunakan

dalam mengobati keganasan ini. Kemoterapi diberikan untuk mengecilkan tumor,

sedangkan pembedahan atau radioterapi diberikan untuk membangun kontrol

lokal, yang kemudian diikuti oleh masa pemeliharaan kemoterapi.

Osteosarkoma adalah kanker pada tulang yang diperkirakan timbul karena

pembentukan sel mesenkim tulang, yang ditandai dengan diproduksinya osteoid

(Tomlinson & Kline, 2005; Otto, 2001). Tanda gejala yang biasa pada penderita

osteosarkoma adalah nyeri pada tulang, jaringan lunak bengkak di daerah yang

terkena, ada massa, vaskularisasi lebih pada massa dan penurunan rentang gerak

pada anggota badan yang terkena (Tomlinson & Kline, 2005; Otto, 2001;

Lanszkowsky, 2005). Biasanya kemoterapi diberikan selama 2-3 bulan sebelum

kontrol bedah lokal. Kontrol lokal terdiri dari tiga pilihan yaitu, amputasi, Limb

salvage, dan Rotationplasty (Tomlinson & Kline, 2005; Otto, 2001).

Tumor hati atau yang paling sering terjadi adalah hepatoblastoma dan karsinoma

hepatoseluler. Tanda dan gejala penyakit ini meliputi massa pada perut,

penurunan berat badan, anoreksia, mual muntah, gagal tumbuh, osteopenia berat,

dan anemia (Tomlinson & Kline, 2005). Pengobatan yang dilakukan adalah

dengan pembedahan, kemoterapi sering memainkan peran yang besar pada pasca

operasi, transplantasi hati juga mungkin dapat dipilih untuk penanganan kanker

hati, tetapi pemberian radioterapi pada tumor hati masih kontroversial (Tomlinson

& Kline, 2005).

Neuroblastoma adalah suatu jenis kanker saraf yang dapat menunjukkan gejala

yang bervariasi, tergantung dari lokasinya (Permono dkk., 2006; Tomlinson &

Kline, 2005; Otto, 2001). Gejala klinis yang timbul selain dipengaruhi oleh lokasi,

dipengaruhi juga oleh ada tidaknya metastase. Gejala klasik yang sering muncul

adalah proptosis dan ekomose periorbital akibat infiltrasi tumor ke tulang

periorbita, penyebaran ke tulang dan sumsum tulang menimbulkan gejala nyeri

tulang, anemia, perdarahan, peningkatan resiko infeksi, penyebaran ke kulit


35/164

menyebabkan warna kebiruan pada nodul subkutan (Permono dkk., 2006;

Tomlinson & Kline, 2005; Otto, 2001; Lanszkowsky, 2005). Terapi yang

diberikan disesuaikan dengan stadium neuroblastoma. Pembedahan, kemoterapi,

radioterapi, transplantasi autologous stem sel, imunoterapi, dan terapi biologi

semua dapat diberikan pada kasus neuroblastoma (Tomlinson & Kline, 2005;

Otto, 2001; Permono dkk., 2006).

Tumor wilms adalah tumor ganas embrional ginjal yang berasal dari metanefrons

(Permono dkk., 2006). Tumor wilms berasal dari proliferasi patologik blastema

metanefron akibat tidak adanya stimulasi yang normal dari duktus metanefron

yang menghasilkan tubuli dan gromeruli yang berdiferensiasi baik. Gejala klinik

pada tumor wilms adalah adanya massa dalam perut, hematuri, hipertensi, anemia,

penurunan berat badan, infeksi saluran kemih, demam, malaise, anoreksia dan

dapat pula disertai nyeri perut (Tomlinson, & Kline, 2005; Otto, 2001; Permono

dkk., 2006). Terapi modalitas tumor wilms adalah pembedahan, kemoterapi, dan

radioterapi. Pembedahan merupakan pengobatan utama dari tumor wilms yang

bertujuan untuk mengangkat tumor atau memperkecil massa tumor ginjal

(Tomlinson & Kline, 2005; Lanszkowsky, 2005; Permono dkk., 2006).

Retinoblastoma adalah tumor endoocular pada anak yang mengenal saraf

embrionik retina (Tomlinson & Kline, 2005; Lanszkowsky, 2005; Permono dkk.,

2006). Gejala retinoblastoma adalah tumor di intraocular, dengan keluhan

leukocoria, strabismus, mata merah, nyeri mata yang sering disertai glukoma, dan

visus yang menurun (Permono dkk., 2006). Pengobatan retinoblastoma yang harus

diperhatikan adalah pengobatan lokal untuk jenis intraocular, dan pengobatansistemik untuk jenis ekstraokular, regional, dan metastase. Jenis terapi yang

diberikan adalah pembedahan enukleasi, external beam radiotherapy, radioterapi

plaque, kryo dan fotokoagulasi, serta kemoterapi (Tomlinson & Kline, 2005;

Lanszkowsky, 2005; Otto, 2001).


36/164

Rabdomiosarkoma ialah kanker jaringan lunak yang paling sering pada anak

dengan derajat keganasan tinggi, yang diperkirakan timbul dari sel-sel

mesenkimal primitif yang kemudian menjadi otot lurik, dapat dijumpai dimana

saja didalam tubuh (Permono dkk., 2006; Tomlinson & Kline, 2005;

Lanszkowsky, 2005; Otto, 2001). Terapi yang diberikan pada kanker ini adalah

pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi, pemberian terapi tergantung pada

lokasi dan besarnya tumor.

2.1.3. Penatalaksanaan Kanker Anak

Secara umum pengobatan kanker terdiri dari pengobatan bedah, radioterapi, dan

kemoterapi, karena prevalensi leukemia dan limfoma pada anak cukup tinggi,

maka kemoterapi menjadi urutan utama (Permono dkk., 2006). Kemoterapi adalah

penggunaan obat-obat sitotoksik yang diberikan untuk pasien kanker (Otto, 2001).

Kemoterapi kanker pada anak saat ini mempunyai peranan yang sangat penting,

karena telah berhasil menaikkan angka kesembuhan (Permono dkk, 2006).

Kemoterapi dapat diberikan pada pasien kanker hematologi (leukemia) maupun

tumor solid (Catane et al., 2006). Pemberian kemoterapi yang saat ini digunakan

secara klinis mempunyai efek sitostatik dengan cara mempengaruhi sintesis dan

fungsi DNA (Otto, 2001). Titik tangkap obat kemoterapi terhadap sel tumor dapat

dibagi menjadi 12 titik tangkap, terutama peran dalam menghambat atau merusak

siklus sel kanker (Permono dkk., 2006).

Menurut National Cancer Institute (NCI) tahun 2011, jenis sitostatika

berdasarkan mekanisme kerjanya dibagi menjadi 6 macam yaitu alkylating agen,

antimetabolit, inhibitor mitosis, topoisomerase inhibitor, antibiotika sitostatika,dan golongan sitostatika lain (miscellaneous). Alkylating agen merupakan obat

antitumor yang paling banyak digunakan. Obat ini bekerja dengan cross-linking

DNA melalui ikatan gugus alkyl secara kovalen mencegah terjadinya replikasi

DNA pada semua fase siklus sel. Jenis sitostatika alkylating agen terbagi menjadi

3 kelompok, yaitu: 1). Kelompok klasik: Busulfan; Chlorambucil;

Cyclophisphamide; Ifasfamide; Mechlorethamine; Melphalan; Thiotepa. 2).


37/164

Kelompok nitrosurea: Carmustine (BCNU); Lomustine (CCNU). 3). Kelompok

platinum compound: Carboplatin; dan Cisplatin.

Jenis sitostatika yang kedua adalah antimetabolit. Efek sitotoksik golongan ini

terjadi pada jalur biokimiawi pada fase S dari siklus sel. Menurut Otto (2001)

sebagian antisitostatika bekerja sebagai analog nukleosid (purin dan pirimidin)

DNA atau RNA sehingga menghambat sintesis asam nukleat, dan jenis yang lain

adalah analog dengan urea yang bekerja menghambat enzim pada biosintesis

nukleotida. Jenis sitostatika antimetabolit terbagi menjadi 4 kelompok, yaitu: 1).

Analog Pirimidin: Cytarabine; 5 Fluorouracil (5-FU), Gemcitabine,

Capecitabine; Floxuridine. 2). Analog Purin : Cladribine; Fludarabine;

Mercaptopurine (6-MP); Thioguanine; Pentostatin. 3). Analog Urea:

Hydroxyurea. 4). Analog asam folat: Methotrexate.

Inhibitor mitosis merupakan jenis sitostatika yang ketiga. Inhibitor mitosis bekerja

dengan cara menghambat pembentukan mikrotubulus melalui pengikatan tubulin,

sehingga mitosis terhenti pada fase M dari suklus sel. Jenis sitostatika ini yaitu:

Taxane, Docetaxel, Paclitaxel, Vinca Alkaloid, Vinblast, Vincristine, dan

Vinorelbine. Sementara jenis Topoisomerase inhibitor adalah sitostatika yang

bekerja dengan cara menghambat enzim topoisomerase I dan II yang diperlukan

untuk perbaikan rantai tunggal dan rantai ganda DNA yang rusak selama proses

transkripsi dan replikasi. Jenis sitostatika Topoisomerase inhibitor, yaitu:

Topoisomerase inhibitor I, Etoposide, Teniposide, Topoisomerase inhibitor II,

dan Topotecane.

Sedangkan jenis sitostatika antibiotika bekerja dengan cara interkalasi diantara

basa-basa DNA pada fase S dan G2 siklus sel sehingga menghambat biosintesis

DNA. Jenis sitostatika antibiotika antitumor, yaitu : Bleomycin, Dactinomycin

(actinomycin-D), Daunarubicin, Doxorubicin, Idarubicin, Mitomycin, dan

Mitoxantrone. Golongan sitostatika lain (miscellaneous). Mekanisme kerja

sitostatika golongan ini belum pasti di ketahui. Jenis sitostatika miscellaneous,

yaitu: Procarbazine, Anthracycline, Altretamine, L-asparaginase.


38/164

Pemberian kemoterapi dapat diberikan secara tunggal maupun kombinasi,

pemberian kemoterapi kombinasi mempunyai keberhasilan yang lebih tinggi

(Otto, 2001). Kemoterapi juga sebagai tambahan terapi yang disebut kemoterapi

ajuvan, yaitu kemoterapi yang diberikan sebagai tambahan dari pengobatan

utama, misalnya pada tumor wilms, terapi utama adalah pembedahan, pasca

pembedahan diberikan kemoterapi ajuvan. Pemberian kemoterapi ajuvan dapat

membunuh sel kanker yang tersisa sewaktu operasi, dan sel-sel mikrometastasis

yang tidak kelihatan secara klinis. Pada beberapa kondisi kemoterapi dapat

diberikan sebelum pembedahan misalnya pada retinoblastoma atau tumor wilms,

yang bertujuan untuk mengecilkan volume tumor, dan secepatnya menangkal

mikrometastasis. Pemberian kemoterapi menimbulkan efek samping berupa

alopesia, anorexia, konstipasi, sistitis, diare, kelemahan, leukopenia,

trombositopenia, anemia, mual muntah dan mukositis, (Otto, 2001).

Penatalaksanaan kanker yang lain adalah radioterapi. Radioterapi menyebabkan

kerusakan sel-sel, terutama kerusakan pada DNA, dengan cara menghambat

pembelahan sel. Radioterapi dapat menyebabkan kerusakan DNA dalam sel, dan

memicu penangkapan siklus sel dan apoptosis sel melalui interaksi antara gen

yang penting dan jalur sinyalnya (Otto, 2001). Radioterapi dapat membahayakan

sel-sel normal di area sekitar tumor. Semua radiasi memancarkan energi radiasi,

baik dalam bentuk gelombang dan partikel. Radioterapi memiliki tiga peran utama

dalam pengobatan kanker anak yaitu pengobatan dengan tujuan kuratif,

pengobatan paliatif, dan pengobatan ditujukan untuk mengendalikan gejala

(Tomlinson & Kline, 2005).

Radioterapi umumnya dilakukan untuk mencegah dan mengobati penyebaran sel-

sel kanker (Permono dkk, 2006). Berhasil tidaknya radioterapi tergantung dari

banyak faktor antara lain sensitivitas sel kanker terhadap radiasi, efek samping

yang timbul, pengalaman radioterapis serta penderita yang kooperatif. Radioterapi

umumnya dilakukan apabila secara lokal-regional pembedahan tidak menjamin

penyembuhan atau bilamana pembedahan radikal akan mengganggu struktur serta

fungsi dari organ yang bersangkutan (Tomlinson & Kline, 2005).


39/164

Efek samping dari radioterapi secara langsung berhubungan dengan jumlah

radiasi yang diterima dan lokasi lapangan, usia anak (anak-anak muda lebih rentan

terhadap efek samping) dan kemoterapi ajuvan. Efek samping dapat berupa akut,

sub akut dan akhir. Efek samping akut biasanya terjadi dalam beberapa minggu

pertama yang berupa perubahan kulit atau mukosa mulut. Efek samping sub akut

dapat terjadi minggu sampai bulan setelah menyelesaikan pengobatan. Risiko

tumor sekunder juga efek akhir yang signifikan dari radioterapi (Tomlinson &

Kline, 2005; Otto, 2001).

Pembedahan merupakan terapi yang penting yang dipilih untuk penanganan pada

tumor ganas (Otto, 2001). Pembedahan adalah aspek yang penting dari terapi pada

pasien dengan kanker, yang berpotensi untuk meningkatkan kualitas hidup pasien

(Catane et al., 2006). Tehnik pembedahan yang dilakukan pada anak dengan

kanker meliputi biopsi, debulking yaitu pengangkatan massa tumor ketika tidak

mungkin untuk diangkat seluruhnya (Tomlinson & Kline, 2005; Otto, 2001).

Pembedahan paliatif dapat dilakukan untuk meringankan gejala yang disebabkan

oleh tumor, misalnya rasa sakit dan pendarahan (Catane et al., 2006).

Keadaan infeksi dapat menunda untuk dilakukannya pembedahan (Tomlinson &

Kline, 2005; Otto, 2001). Cara pembedahan yang dilakukan pada anak dengan

kanker tidak hanya satu prosedur pembedahan. Pembedahan yang dilakukan tidak

selalu memberikan hasil sebagaimana yang diharapkan dalam arti penyembuhan,

misalnya pada penderita juga mengalami metastase, resiko operasi lebih besar

daripada kankernya dan penderita yang beresiko mengalami kecacatan setelah

operasi. Pada umumnya pembedahan dilakukan pada penderita-penderita dengantumor primer yang masih dini atau pengobatan paliatif dekompresif (Tomlinson &

Kline, 2005; Catane et al., 2006).

Transplantasi stem sel dan sumsum tulang belakang merupakan terapi modalitas

yang dilakukan untuk pengobatan kanker (Lanszkowsky, 2005), sedangkan

menurut Tomlinson dan Kline (2005) transplantasi stem sel merupakan

pengobatan yang penting untuk anak-anak dengan keganasan agresif dalam remisi


40/164

pertama atau mereka yang memiliki penyakit berulang. Transplantasi sumsum

tulang yang sudah dilakukan untuk penanganan anak-anak yang menderita ALL

atau AML (Hockenberry & Wilson, 2009). Tujuan dari transplantasi stem sel

adalah untuk menggantikan sel yang sakit atau rusak (Tomlinson, & Kline, 2005;

Lanszkowsky, 2005). Pada umumnya transplantasi yang sering dilakukan adalah

transplantasi alogenik.

Tipe transplantasi ada 3 macam yaitu ; alogenik, autologous, dan synegenic. Pada

umumnya transplantasi yang sering dilakukan adalah transplantasi alogenik

(Tomlinson & Kline, 2005). Human leukosit antigen (HLA) merupakan

serangkaian kompleks protein pada permukaan leukosit manusia yang digunakan

untuk mengidentifikasi perbandingan donor (Tomlinson & Kline, 2005; Otto,

2001; Lanzkowsky, 2005). Evaluasi medis dari donor sumsum tulang meliputi:

pemeriksaan fisik, hitung darah lengkap, profil biokimia, antibody

Cytomegalovirus (CMV), profil virus Epstein-Barr (EBV), titer antibodi herpes,

Human T-lymphotropic antibodi Virus (HTLV), profil virus Human

immunodeficiency (HIV), dan Hepatitis (Lanszkowsky, 2005). Setelah

transplantasi stem sel, pasien akan mengalami immunodeficiency, yang

menimbulkan efek berupa penekanan sumsum tulang, mual, muntah, diare,

anoreksia, mukositis, parotitis, eritema kulit, infeksi, sindrom kebocoran kapiler,

ginjal akut, insufisiensi, veno-oklusif penyakit, dan kejang (Tomlinson & Kline,

2005; Otto, 2001).

Terapi gen juga merupakan penanganan kanker, terapi gen disebut juga

mentransfer gen, yaitu adalah pendekatan untuk mengubah dasar genetik dari sel-

sel normal atau kanker dalam rangka untuk mengubah fungsi mereka (Tomlinson

& Kline, 2005). Terapi gen juga didefinisikan sebagai transfer materi genetik,

termasuk DNA komplementer, gen penuh, RNA, atau oligonukleotida, ke dalam

sel somatik atau germline.


41/164

25

Menurut

dengan 1

penekan t

mencega

menerima

National

0.000 gen.

mor. Gen-

penyakit

pengobata

ancer Inst

. Gen yang

gen yang d

genetik

intensif y

itute (2004

melindung

imanipulas

serta men

ng tidak

) manusia

i terhadap

dapat me

ngkatkan

ungkin (T

mempuny

kanker dis

bantu mel

kemampua

mlinson &

50.000 s

but sebaga

wan kank

n tubuh

Kline, 200

mpai

i gen

r dan

ntuk

).

2.2. Mukositis

Mukositis

dengan p

Mukositis

peradang

Million,

peradang

sebagai e

Sedangka

inflamasi

2.2.1.

An

Mukosa

Mukosa o

dalam. P

tengah ter

kelenjar,

(McCorkl

didefinisi

embentuka

juga me

n mulut (

007; Otto,

n dan uls

ek sampin

menurut

pada muko

tomi Fisio

ral merup

ral terdiri d

mbentuk l

diri dari la

sedangkan

e, Grant, F

an sebag

n pseudo

rupakan r

stomatitis),

2001). Se

erasi oral

dari kem

Tomlinso

sa oral.

ogi Memb

kan pelin

ari tiga lap

apisan lua

ina propi

lapisan su

ank-Stomb

ambar 2.1.

i peradan

embran (

spon pera

esophagu

angkan m

mukosa d

terapi dan

n dan Kl

an Mukos

ung yang

san yaitu l

adalah se

, fibrous y

bmukosa

org & Bair

ukosa mulut

an dan ul

cardina,

dangan se

, dan sal

nurut Son

n submuk

pengobata

ne (2005)

mengham

pisan luar,

l epitel sk

ng berisi

alam sang

, 1996).

(D’Olimpio

serasi dari

isano &

l epitel

ran pence

s (2004),

sa, yang

n radiotera

mukositi

mukosa

essina, 2

ukosa me

naan (Eil

ukositis a

biasanya t

pi untuk k

adalah

ulut

010).

liputi

rs &

dalah

erjadi

nker.

roses

at invasi

lapisan te

amosa, se

embuluh d

at bervari

ikroorgan

gah, dan la

dangkan la

arah, nervu

si ketebal

isme.

pisan

pisan

s dan

nnya

Adams 2008)


42/164

Lamina propia dan sel epitel dipisahkan oleh membran basal. Membran basal

berdiferensiasi menjadi berbagai sel epitel skuamosa. Sel-sel ini memiliki masa

hidup diperkirakan 3 sampai 5 hari. Sel epitel skuamosa pada mukosa oral akan

mengalami pergantian setiap 7 sampai 14 hari. Tetapi ketika waktu penggantian

lebih lama akan mengakibatkan ulserasi, sehingga fungsi membran mukosa

sebagai pelindung mekanis terhadap organisme eksogen dan endogen berbahaya

menjadi terganggu, sehingga menyebabkan mukosa mudah terinfeksi (Otto, 2001;

McCorkle, Grant, Frank-Stomborg & Baird, 1996). Didalam mulut yang normal

terdapat juga flora normal yaitu bakteri gram positif, bakteri gram negatif dan

jamur, yang berfungsi untuk menghambat pertumbuhan organisme pathogen,

tetapi ketika terjadi gangguan terhadap flora normal tersebut mengakibatkan

organisme patogen mudah menginfeksi (Otto, 2001)

2.2.2. Penyebab Mukositis

Menurut Tomlinson dan Kline (2005) mukositis disebabkan oleh iatrogenik,

bakteri, virus dan jamur. Penyebab iatrogenik adalah mukositis yang disebabkan

karena pemberian kemoterapi, yang mengakibatkan komplikasi pada mulut

berupa langsung karena efek stomatotoksik dari obat-obat antineoplasma yang

menyebabkan mukositis, dan juga efek tidak langsung yang berupa mielosupresi

yang mengakibatkan perdarahan dan infeksi pada mulut (Tomlinson & Kline,

2005; UKCCSG-PONF, 2006).

Selain iatrogenik, mukositis juga disebabkan oleh mikroorganisme, yaitu bakteri,

virus, dan jamur (Tomlinson & Kline, 2005). Bakteri yang sering menyebabkan

mukositis pada pasien anak dengan kanker adalah bakteri anaerob gram negatif,Klebseilla, Enterobacter, Serratia, Proteus dan Escherichia coli (Tomlinson &

Kline, 2005). Pada penelitian yang dilakukan oleh Mottallebnejad, et al. (2008)

pada pasien yang mengalami mukositis dilakukan kultur, dan hasil dari kultur

tersebut ditemukan beberapa jenis bakteri yaitu Pseudomonas aeruginosa,

Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus dan Escherichia coli.


43/164

Sedangkan virus yang menyebabkan mukositis diantaranya Herpes simplex,

Cytomegalovirus, Varicella zoster , dan Epstein Barr virus. Menurut UKCCSG-

PONF (2006) bahwa virus yang menyebabkan mukositis pada anak dengan

kanker disebabkan oleh herpes simplex virus (HSV) sekitar 80%, dan Candida

albicans adalah jenis jamur yang sering menyebabkan mukositis (Tomlinson &

Kline, 2005; UKCCSG-PONF, 2006).

2.2.3. Patofisiologi Mukositis

Patofisiologi mukositis tidak dijelaskan secara penuh, tetapi dapat dibagi menjadi

2 (dua) yaitu mukositis langsung dan mukositis tidak langsung (Tomlinson &

Kline, 2010). Mukositis langsung terjadi pada sel-sel epitel mukosa mulut yang

mangalami perubahan, dan melalui mekanisme toksisitas langsung pada sel-sel

mukosa. Kemoterapi dan radioterapi mempengaruhi kematangan dan

pertumbuhan sel-sel epitel mukosa mulut sehingga menyebabkan perubahan pada

mukosa yang normal dan kematian sel. Mukositis ini bisanya terjadi pada hari ke

7 sampai 14 (Otto, 2001; McCorkle, Grant, Frank-Stomborg & Baird, 1996).

Mukositis tidak langsung disebabkan oleh invasi langsung dari bakteri gram

negatif dan jamur. Mukositis ini terjadi melalui mekanisme tidak langsung pada

sumsum tulang yang menyebabkan granulositopenia sehingga mempermudah

terjadinya infeksi dan perdarahan pada mukosa (McCorkle, Grant, Frank-

Stomborg & Baird, 1996). Lapisan mukosa rongga mulut yang diyakini

sebelumnya akan sangat rentan terhadap kerusakan selama menjalani terapi

kanker, dikarenakan sebagian besar perawatan untuk kanker tidak dapat

membedakan antara sel-sel sehat dan sel kanker. Kemoterapi juga biasanyamenyebabkan pembelahan pada sel seperti sel mukosa mulut dan tenggorokan,

sehingga sel menjadi rusak selama pengobatan (Sonis, 2007).

Mukositis terbagi menjadi 4 fase, yaitu fase inflamasi, fase epitel, fase ulserasi

dan fase penyembuhan. Fase yang pertama adalah fase inflamasi, pada fase ini sel

epitel, endothelial dan jaringan konektif dalam mukosa mulut terkena radikal

bebas, sehingga memacu respon inflamasi dengan pengeluaran sitokinin,


44/164

interleukin IB, prostaglandin, dan faktor nekrosis tumor (TNF). Mediator-

mediator inflamasi ini menyebabkan kerusakan secara langsung maupun tidak

langsung pada mukosa mulut dengan meningkatkan permeabilitas membran

(Scardina, Pisano & Messina, 2010; Sieracki et al., 2009).

Pada fase kedua atau fase epitel terjadi penghambatan pembelahan sel epitel pada

mukosa mulut, menyebabkan sel-sel epitel berkurang dan tidak segera diganti

oleh sel epitel yang baru, hal ini menyebabkan terjadinya kerusakan epitel, epitel

menjadi atrofi dan terjadi eritema karena peningkatan vaskularisasi. Pada fase ini

pasien mengalami kesulitan bicara dan menelan, dan ketika mengunyah makanan

dapat menyebabkan ulserasi (Scardina, Pisano & Messina, 2010; Sonis, 2004).

Sedangkan pada fase ulserasi, dimana kerusakan epitel menyebabkan eksudasi

dan pembentukan pseudomembran. Pada fase ini terjadi kolonisasi mikroba pada

permukaan mukosa yang rusak, hal ini dapat diperburuk oleh keadaan netropenia

(Scardina, Pisano & Messina, 2010; Sonis, 2004). Pada fase ini luka pada mukosa

menembus epitel sampai lapisan submukosa yang menyebabkan rasa nyeri dan

mengalami disfungsi.

Fase yang terakhir adalah fase penyembuhan, dimana terjadi pembentukan sel-sel

epitel yang baru, fase ini biasanya terjadi pada hari ke 12-16, tetapi tergantung

oleh beberapa faktor yaitu tingkat proliferasi epitel, pembentukan kembali flora

normal, tidak adanya faktor yang mengganggu penyembuhan luka, infeksi dan

iritasi mekanis (Sonis, 2004).

Gambar 2.2. Fase Mukositis (Sonis,2004)


45/164

2.2.4. Stadium Mukositis

Stadium mukositis merupakan penilaian tingkat keparahan dari mukositis.

Penilaian tingkatan keparahan diklasifikasikan menurut WHO (World Health

Organization), RTOG ( Radiation Therapy Oncology Group), WCCNR (Western

Consortium for Cancer Nursing Research) dan NCI ( National Cancer Institute).

Stadium mukositis terdiri dari stadium 0 sampai stadium 4 (Sonis et al., 2004).

Menurut WHO (2004) stadium mukositis dinilai dari stadium 1 sampai stadium 4,

yaitu: stadium 1 terjadi ulser tetapi tidak ada rasa sakit, eritema dan ada rasa

sensitif yang ringan; stadium 2 terdapat ulser, eritema, dan rasa nyeri, tidak terjadi

kesulitan makan; stadium 3 ulserasi, mengalami kesulitan memakan makanan

padat; dan stadium 4 timbul gejala yang berat sehingga perlu nutrisi enteral atau

parenteral (Scardina, Pisano, Messina, 2010; Sonis et al., 2004).

Penilaian stadium mukositis menurut RTOG sama dengan menurut WHO yaitu

dinilai dari stadium 1 sampai 4, dengan karakteristik stadium 1 terdapat ulserasi

pada mukosa, stadium 2 luas lesi < 1, 5 cm dan tidak berdekatan. Stadium 3 luas

lesi > 1,5 cm dengan jarak berdekatan, dan stadium 4 telah terjadi nekrosis

jaringan, ulserasi yang dalam, dan terjadi perdarahan (Troti et al., 2000).

sedangkan stadium mukositis menurut WCCNR dinilai dari stadium 1 sampai 3,

stadium 1 terdapat lesi 1-4 buah warna agak merah dapat disertai perdarahan atau

tidak, stadium 2 jumlah lesi > 4 warna merah disertai perdarahan spontan, stadium

3 lesi melebar dan warna sangat merah dan disertai perdarahan spontan (Sonis et

al., 2004; WCCNR, 1998).

Derajat mukositis berdasarkan National Institute Cancer stadium mukositis dinilai

dari stadium 1 sampai 4. Stadium 1 terdapat ulkus , eritema, dan ada nyeri ringan.

Stadium 2 terdapat eritema, edema, terdapat ulkus yang menimbulkan rasa nyeri,

dan masih mampu untuk makan. Stadium 3 tanda gejala stadium 2 ditambah

dengan ketidakmampuan untuk makan, dan stadium 4 tanda gejala stadium 3 dan

memerlukan nutrisi enteral atau parenteral (Scardina, Pisano, Messina, 2010,

Sonis et al., 2004; NCI, 1999).


46/164

2.2.5. Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Mukositis

Faktor yang mempengaruhi mukositis diantaranya adalah usia, status gizi, jenis

kanker, pemberian kemoterapi, dan pemberian radioterapi. Menurut Beck (1999)

dalam Eilers (2004) pada anak-anak dan lansia mempunyai resiko lebih tinggi

mengalami mukositis dibandingkan dengan kelompok usia yang lainnya. Pada

anak-anak sel-sel epitel pada membran mukosa lebih sensitif mengalami

toksisitas, dan keganasan hematologi mengakibatkan mielosupresi yang

mempengaruhi terjadinya mukositis. Sedangkan pada lansia diketahui mengalami

penurunan pertumbuhan sel yang baru, dan berkaitan dengan fungsi ginjal.

Status gizi juga mempengaruhi terjadinya mukositis, pada asupan tinggi glukosa

atau protein, dan malnutrisi kekurangan protein menyebabkan terjadinya

peningkatan sakit gigi, dan mempunyai kontribusi terhadap terjadinya dehidrasi

yang menyebabkan iritasi dan penurunan pertumbuhan sel-sel epitel mukosa

(Eilers, 2004). Indikator status gizi memberikan gambaran tentang keadaan

keseimbangan antara asupan dan kebutuhan zat gizi oleh tubuh, yang ditandai

oleh pertumbuhan fisik berupa ukuran tubuh yaitu berat badan, tinggi badan dan

yang lainnya. Status gizi ditentukan berdasarkan Body Massa Index (BMI)

menurut usia yang berdasarkan grafik z-score WHO (2007). Status gizi dibagi

menjadi 5 kriteria yaitu sangat kurus pada persentil


47/164

terutama jenis kemoterapi yang bersifat toksik terhadap mukosa seperti dalam

Tabel 2.1. Komplikasi pada mulut dari pemberian kemoterapi adalah mukositis,

nyeri, mulut kering (xerostomia), infeksi pada mukosa dan gigi, penurunan asupan

cairan dan makanan, serta penurunan rasa (Eilers, 2004)

Tabel 2.1. Antineoplastik yang bersifat

toksik terhadap membran mukosa

Antimetebolite ComptothecinsCapecitabine irinotecan

Cytosine arabinoside topotecanFludarabine

Fluorouracil Miscellaneous Gemcitabine hydroxyureaMercaptopurine procarbazine

MethotrexateThioguanine Alkylating agents Trimetrexate busulfan

carboplatinPlant Alkaloids chlorambucilEtoposide cisplatinTeniposide cyclophosphamide

Vinblastine ifosfamideVincristine melphalan

Vinorelbine

TaxanesAntibiotics docetaxelBleomicyn paclitaxel

DactinomycinDaunorubicn Ablative Doses

Doxorubicin all antineoplasticEpirubicin

IdarubicinMitomycinMitoxantronePlicamycin

Sumber: Otto, 2001

Pemberian radioterapi juga dapat mengakibatkan mudah terjadinya iritasi pada

membran mukosa (Otto, 2001), yang akhirnya menyebabkan mukositis, mulut

kering, infeksi, dan penurunan rasa. Mulut kering mungkin akan dapat

berlangsung lama (Eilers, 2004). Pancaran elektron dari radioterapi menyebabkan

membran mukosa yang awalnya lembut menjadi rapuh, sehingga terjadi ulser,

eritema dan edema pada mukosa, pseudomembran tampak keputih-putihan,

perdarahan juga muncul pada mukositis berat. Radioterapi pada kepala dan leher

mempunyai resiko lebih tinggi untuk mengalami mukositis (Otto, 2001).


48/164

2.2.6. Penatalaksanaan Mukositis

Dalam menangani mukositis dapat diberikan terapi farmakologis maupun

nonfarmakologis. Pemberian terapi farmakologis berupa pemberian obat-obatan.

Obat-obatan yang diberikan adalah obat untuk mengatasi penyebab mukositis,

seperti obat antibakteri, antiinflamasi, anti jamur, maupun obat yang digunakan

untuk mengatasi nyeri yang ditimbulkan oleh mukositis, atau dapat juga diberikan

terapi obat-obatan yang dapat membantu percepatan pertumbuhan jaringan. Obat-

obat antibakteri yang diberikan pada pasien dengan mukositis biasanya diberikan

antibiotik seperti polimyxin, tobramycin, amphotericin B, cotrimoxazole,

gentamicin dan protegrin (Donnelly et al., 2003; UKCCSG-PONF, 2006),

pemberian antibiotik ini bertujuan untuk melawan bakteri yang menyebabkan

mukositis.

Obat antifungal yang diberikan pada anak dengan kanker yang mengalami

mukositis, diantaranya flukonazole, ketokonazole, mikonazole, itranazole, dan

nistatin (UKCCSG-PONF, 2006), Sedangkan pemberian antiinflamasi berguna

untuk menekan peradangan yang terjadi pada mukositis, obat antiinflamasi yang

diberikan pada pasien dengan mukositis adalah pemberian allopurinol, predison

atau kortikosteroid lainnya (Kwong, 2004; UKCCSG-PONF, 2006), dan obat

antivirus yang diberikan untuk menangani mukositis adalah asiklovir (UKCCSG-

PONF, 2006.

Selain pemberian antimikroba, pada mukositis juga diberikan obat-obatan yang

berfungsi untuk meningkatkan pertumbuhan jaringan, sehingga jaringan yang

baru cepat tumbuh, obat-obatan yang diberikan untuk mempercepat pertumbuhan jaringan adalah granulocyte macrophage colony stimulating factor (GM-CSF),

granulocyte colony stimulating factor (G-CSF), palifermin, zinc, vitamin E dan L-

alanyn L-Glutamin (Harris et al, 2008; UKCSSG-PONF, 2006; McCorkle, Grant,

Frank-Stomborg & Baird, 1996). Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh

Stiff, et al. (2006) dan Vadhan-Raj, et al. (2010) palifermin terbukti dapat

mempercepat pertumbuhan jaringan baru dengan diproduksinya keratin, sehingga


49/164

palifermin direkomendasikan untuk menangani mukositis (Harris et al., 2008;

UKCSSG-PONF, 2006).

Mukositis sering menimbulkan rasa nyeri, sehingga diperlukan analgesik,

analgesik yang diberikan bergantung pada skala nyeri yang dialami pasien. Pada

skala nyeri yang ringan jenis analgesik adalah analgesik jenis nonsteroid

antiinflamasi agen, sedangkan pada nyeri yang hebat dapat diberikan analgesik

jenis opiat atau narkotik (UKCSSG-PONF, 2006; Tomlinson & Kline, 2005;

McCorkle, Grant, Frank-Stomborg & Baird, 1996) atau pemberian polyvalent

intramuskular immunoglobulin (UKCSSG-PONF, 2006). Selain itu untuk

mengurangi nyeri dapat pula diberikan anesteri lokal seperti lidocain solution,

dyclonine hydrochloride, cocaine solution, aluminium hydroxide suspension

(UKCSSG-PONF, 2006; McCorkle, Grant, Frank-Stomborg & Baird, 1996; Otto,

2001).

Terapi non farmakologis pada mukositis yang dilakukan adalah dengan

melakukan perawatan mulut. Perawatan mulut merupakan cara terbaik untuk

menjaga kesehatan, integritas, dan fungsi mulut. Menurut Cheng (2003) dalam

Tomlinson, & Kline (2005) perawatan mulut dapat mengurangi insidensi dan

keparahan mukositis, dan menurut Rogers (2001) agen kumur yang digunakan

yang tidak menyebabkan iritasi mekanik adalah normal saline dan sodium

bikarbonat (Tomlinson, & Kline, 2005), atau bisa menggunakan kombinasi

keduanya (Otto, 2001). Perawatan mulut yang dianjurkan pada anak adalah

dengan berkumur-kumur minimal empat kali sehari (Tomlinson, & Kline, 2005),

atau melakukan perawatan mulut minimal setelah makan dan sebelum tidur, dansetiap 2 jam sekali bila sudah mengalami mukositis (Otto, 2001).

Perawatan mulut dengan menyikat gigi sebaiknya menggunakan sikat gigi yang

berbulu lembut, dan dilakukan selama kondisi mulut pasien memungkinkan

(Tomlinson & Kline, 2005), sedangkan bila jumlah leukosit kurang dari

1000/mm3, juml

Ui Mukositis

Documents

Transcript of Ui Mukositis