ÜST GIS KANAMALARIN NADİR SEBEPLERİ

Dr Veysel Tahan

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Gastroenteroloji BD

Diğer sebepler: % 1 - 5

• Vasküler anomaliler– Anjiodisplazi/ektazi– Dieulafoy lezyon– Gastrik antral vasküler ektazi (GAVE)– Herediter hemorajik telenjektazi (Osler-Weber-Rendu)– Arteriovenöz malformasyon

• Aortoduodenal erozyon veya fistül• Hemobilia• Hemosuccus pankreatikus

OLGU 1

• B.G.

• 70 y, erkek

• Evli, bir çocuk babası

• Adapazarı

• Emekli memur

• Şikayeti: Makattan kan gelmesi, halsizlik, baş dönmesi, fenalık hissi

• Bir yıldır hematokezya, melena, halsizlik ve baş dönmesi (+)

• 20.09.2004 Senkop (+)(Adapazarı DH’de) ES transfüzyonları (+)Göztepe DH sevkES replasmanları (+).

• Gastroskopi (3.10.04): Eroziv gastrit ve eroziv bulbit (+).

• Rektosigmoidoskopi (05.10.2004) anal kanaldan itibaren bol pıhtılı kan ve 40. cm de üzerine pıhtı oturmuş divertikül ağzı görülmüş.

• İzlemde 6 Ü Eritrosit süspansiyonu replasmanı yapılmış

• Hb 8.5 6.3 gr/dl düşmesi üzerine

• 05.10.2004 M.Ü.T.F Sevk

• Özgeçmiş: 6 yıl önce tonsillektomi, 10 yıl önce femoral by-pass cerrahi hikayesi

• Soygeçmiş: Annede HT, koroner hastalık 82 y. Ex;

• İlaç: ASA 1x100 mg 10 yıldır.• Alışkanlık: Sigara: 20 paket yıl (10 yıldır

içmiyor), Alkol: 1 küçük rakı/gün 20 yıl (20 yıldır içmiyor)

• Allerji: Yok

• FM: TA: 140/50 mm Hg, Nb: 115/dk ritmik, diğer bulgular normal .

• Laboratuvar: Hb: 6.4 g/dl, Hct: %19.1, MCV: 86.2 Plt: 260 000/mm3, WBC: 9500/mm3 (%70 PNL)

• PT: 14.6 sn, INR : 1.22, a PTT: 27.2

• Diğer biyokimya tetkikleri Normal

KLİNİK SEYİR

• 05.10.2004 tarihinde YBÜ izlem (+) • Omeprazol 160 mg/gün infüzyon• Hematemez (-), melena (+), hematokezya

(+) • Nazogastrik sonda temiz• Hb 7-8 gr/dl civarı 5-8.10.2004 toplam

4 Ü ES transfüzyon (+) • TA: 125-145 / 50-70 mm Hg, vital bulguları

stabil

• 07.10.2004 Kolonoskopi suboptimal normal.

• 08.10.2004 Kolonoskopi çıkan kolonda 6 mm polip dışında normal.

• 08.10.2004 Gastroskopi: – Bulbusta 2 adet anjiodisplaziye termal tedavi

uygulandı. – Distal duodenumda dışarıdan görülen bir bası

arkasında 2 cm çaplı yüzeyi nodüler görünümlü yapı izlendi.

• Aortografi Patoloji saptanmadı. • Abdominal BT iliak bifürkasyon 4.5 cm

proksimalinde 2 cmlik segmentte 3 cm çaplı anevrizmatik dilatasyon izlendi ve anteriorunda izlenen -greft-in duodenumu anteriora ittiği görüldü.

• Melena ve hematokezyası devam eden hasta 13.10.2004 tarihinde Genel Cerrahi tarafından operasyona alındı.

• Operasyon Duodenum 3. kıtası greftten ayrıldı ve duodeno-duodenostomi yapıldı, sağlam olan ve enfekte olmadığı gözlenen greftin üzerine omentum kapatılarak işlem sonlandırıldı.

• Post-op takiplerinde hematemez, melena veya hematokezyası olmayan hastanın takiplerinde vital bulguları ve hemogramı stabil seyretti

• Aorta enterik fistüllerin %80 ’i aortoduodenal fistüllerdir• Aortik greftlerde %0.4-4 fistül gelişebilir

(Champion, Ann Surg 1982).

• Aterosklerotik anevrizma veya travma ilişkili primer aortoduodenal fistüller daha nadir

(Voorhoeve, Ann Vasc Surg 1996).

• Klasik “haberci kanama”yı (spontan rezolüsyonlu) saatler veya haftalar sonra masif kanama atakları izler

• Ölümcül kanama öncesi şüphe ve erken tanı hayati önemli

• Kanamalar aortoenterik erozyon varlığında gerçek bir fistül olmadan da gelişebilir (Bessen, N Engl J Med 1995)

• Aorta-duodenal fistül veya erozyonun endoskopik tanısı çok nadir

(Agrawal NM, Ann Int Med 1991)

• Anjiografi psödoanevrizma sıklıkla görülemez nadiren faydalı

• BT ile anevrizma görülmesi faydalı fakat nadiren izlenebilir.

• Tanı çoğunlukla laparotomi sırasında konulur veya ispatlanır. Cerrahi tamir tek tedavi seçeneğidir.

(Bessen, N Engl J Med 1995).

Mallory-Weiss yırtık

• 1929 Kenneth Mallory ve Soma Weiss • Gastrik kardia veya gastroözofageal kavşak

mukozal laserasyonu• Üst GİS kanama %5-15 sorumlu • Alkoliklerde sık • Kanama %10 hemodinamiyi bozabilmekte • Endoskopide gelişende kanama %90

spontan durmakta• Devam eden kanamaya SF veya 1:10,000

epinefrin ve/veya elektrokoter • Nadiren cerrahi

Anjiodisplazi

• GİS mukoza-submukozada dilate ve kıvrımlı anjio-malformasyon

• Sporadik, yaşlılık ile, renal yetmezlik, siroz, CREST sendromu, radyasyon hasarı, von Willebrand hastalığı, ve aort stenozu ile, tüm GİS’de (Kolon>ince barsak>mide)

• Genelde gizli, bazen masif kanamaya yolaçar

• Lazer veya termal prop tedavi • İnce barsakda endoskopik

tedavi lokalizasyon veya multible lezyon nedenli uygulanamadığında düşük doz östrojen/progesteron tedavisi faydalı

Herediter hemorajik telenjektazi (Osler-Weber-Rendu sendromu)

• Burun, deri, akciğer, beyin ve GİS’de Vasküler ektazi ve arterio-venöz malformasyonlar

• OD, Epistaksis en sık belirti (3. dekat öncesi)

• Mide, ince barsak ve kolon tekrarlayan GİS kanamaları (5. veya 6. dekat)

• Lazer veya termal prop • Multiple lezyon nedenli Nüks

sık Kombine östrojen/progesteron tedavi

[Van Custem,1990]

• Cerrahi multible lezyonlarda tercih edilmemekte

OLGU:3

• 63 y. kadın, evli, • 21/11/2005: Kc enzimleri yüksek ve ANA+ ve AMA +

kronik hepatitli hastada karaciğer biyopsisi yapılıyor. • Öz geçmiş: Apandektomi, kolesistektomi, tip 2 DM

(OAD 3x1)• Soygeçmiş: Annede tip 2 DM.• 27/11/2005 epigastrik bölgede ani kramp tarzı ağrı• 30/11/2005 hematemez, melena• 2/12/2005 Sarılık, hematemez, melena,

hematokezya• 2/12/2005 Hastaneye başvuruyor.

• FM: İkter ve hepatomegali (+)• Lab: Hb:10,8gr/dl (Eylül 2005 de 13gr/dl)• Total bilirubin:7,9 mg/dl direk bilirubin:6,4 mg/dl• USG de KC:160 mm,sağ lob anteriorunda 67x14

mm’lik hematom (Kontrastlı BT:hematom ile uyumlu bulgu yok)

• 2 kez yapılan Gastroskopi: aktif kanama bulgusu yok

• Kolonoskopi: 3 adet diminutive polip, 1 adet anjodisplazi görüldü.

• 05/12/2005 de sintigrafide duodenum kökenli aktif GIS kanamasıyla uyumlu bulgular saptandı.

• 09/12/2005 de tekrarlanan anjiografide sağ hepatik arter ile safra yolları arasında “pseudoanevrizma ve hepatobiliyer fistül” saptanarak embolizasyon yapıldı.

• Embolizasyon sonrası Hb stabil

OLGU 3: Hemobilia• İntraduktal neoplazm, travma, iatrojenik hasar (Karaciğer

biyopsisi) (Bloechle,1994)].

• Safra kesesi sistik arteri psödoanevrizması

[Nakajima,1996]. • Tanı: sarılık, sağ üst kadran ağrısı ve GİS kanaması • Gastroskopide: duodenum ikinci kıtasına sınırlı kanama veya

nadiren ampulladan kanama görülmesi ile tanınabilir • Anjiografi hem tanıda değerli ve hemde tedavide tercih

edilmelidir• Nadiren cerrahi tedavi gerekebilir

[Katz,1993].

OLGU 4

• 31 yaşında erkek hasta.

• Tekrarlayan GİS kanamaları nedeniyle ünitemize sevkli

• Yakınması; halsizlik, çabuk yorulma, aralıklı olarak siyah ve cıvık dışkılama idi. Çocukluğundan bu yana yakınmaları mevcut

• Özgeçmişinde melena ve derin anemi nedenli yapılan gastroskopilerinde midede hemanjiomlar bulunduğu ve 1997 ve 1998’de iki defa mide opere

• Operasyonlar sonrası melenanın devam etmiş,

• Her yıl yaklaşık 6-7 ünite kan transfüzyonu yapılmış

• FM; hasta ileri derece soluk, taşikardik.

• Sol ayak tabanı ve karın cildinde en büyüğü 2 cm hemanjiomları vardı.

• RT: melena saptandı.

• LAB: Hb: 7 g/d, MCV: 69, PY: hipokrom mikrositer

• Kolonoskopi: sigmoid ve inen kolonda iki adet hemanjiom (+).

• Enterokliziste, yaklaşık 15-20 tane yer kaplayan lezyon izlendi.

• Kapsül endoskopi: duodenum ve jejenumda toplam 10 adet en büyüğü 2 cm çaplı hemanjiomlar (+)

• “Blue rubber bleb nevus” sendromu tanısı konan hasta, enteroskopi eşliğinde operasyona alındı, toplam 40 adet hemanjiom izlendi, büyük çaplı olanlara rezeksiyon yapıldı, diğerlerine ligasyon uygulandı

OLGU-4: Blue Rubber Bleb Nevus Sendromu

• Deri ve Gastrointestinal sistemde kavernöz hemanjiomlar

• 1958 William Bennet Bean tarafından tanımlanmış

• Etiyolojisi bilinmemektedir.

• Ortalama insidansı 1/14.000’dir.

• Vasküler malformasyonlar, GİS’de en sık ince barsaklarda