REDUCCIÓN DE SEVERIDAD DE PRURITO DESPUÉS DE CÉSAREA ELECTIVA BAJO ANESTESIA ESPINAL CON MORFINA SUBARACNOIDEA: UNA COMPARACIÓN ALEATORIZADA DE PROFILXIS CON GRANISETRON Y ONDANSETRON

Ubaldo Enrique Quintero Saker, MDResidente Anestesiología Universidad del Valle

USERS’ GUIDESTO THE

MEDICALLITERATURE

ESSENTIALS OF EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE

SECOND EDITION

JAMAevidence

Introducción

Coombe Women and Infants University Hospital, Dublin,Ireland

Morfina altamente eficaz control de dolor agudo después de césarea

Sarvela PJ, Halonen PM, Soikkeli A, Korttila K. A double blind,randomized comparison of intrathecal and epidural morphine forelective Caesarean delivery. Anesth Analg 2002;95:436–40.

Incidencia de prurito fluctua 60-100%

Causa frecuente de insatisfacción

Mecanismo no dilucidado

Modulaciión espinal Rc 5 HT3

Scott PV, Fischer HB. Spinal opiate analgesia and facial pruritus:a neural theory. Postgrad Med J 1982;58:531–5.

ESTUDIOS PREVIOS

Objetivo

Primario Determinar si Ondansetron 8 mg IV o

Granisetron 3mg reducen la severidad del prurito inducido por morfina después de cesarea electiva bajo anestesia espinal

Secundario Determinar si hay reducción en uso de

antipruriginosos y antieméticos

Medir satisfacción materna en cuanto tolerancia prurito

métodos

Criterios de inclusión

80 ptes ASA I-II Embarazo único Césarea electiva Anestesia espinal

Criterios exclusión

Preeclampsia Enfermedad sistémica nayor Condiciones dermatológicas Prurito preexistente Alergia a medicamentos Contraindicación anestesia espinal

Aleatorizacióncomputarizada

Grupo O: ondansetron 8 mg IV

Grupo G: granisetron 3 mg iV

Se aplicaron una vez campleado el cordón umbilical

Los grupos de intervención y grupo control iniciarón con el mismo pronostico?

Fueron los pacientes randomizados?. SI

Fue la randomización encubierta?. ??

Protocolo

Monitoria EKG PANI SatO2

Protocolo

Pacientes fueron evaluados por investigador ciego 1,2,4,6,8, 24 horas

VAS prurito y dolor : 0-10 Nausea y vómito

satisfacción : se INTERROGARON después de 24horas

1: no síntomas2: nauseas 3 :nausea y vómito que mejoran con manejo4 no mejora con tto

• muy Insatisfecho• insatisfecho• Satisfecho • Muy satisfecho

Se registraron efectos adversos para Gy O: dolor de cabeza, palpitaciones, extrapiramidalismo

Manejo de prurito VAS > 6

Nauseas y vómito: procloperazina 12 mg IM cada 8h

Clorferinamina 4

mg vo

Naloxona 0.02

mg

ANALISIS ESTADISTICO

estudio piloto encontraron VAS de 6+/- 2,5 24 horas Reducción de 30% significativa tamaño muestra

ANOVA Test Fisher Prism 5 for Mac OS, version 5.0a.

α 0,05 β% 0,2 IC 95%

31 ptes por grupo

40 ptes

Fue mantenido el balance pronostico tal como el estudio progreso?

Qué cantidad del estudio fue ciego?

Pacientes SIClínicos SI Recolectores de datos SIAnalizadores de datos ?Adjudicadores de variable desenlace

Resultados

Los grupos de intervención y grupo control iniciaron con el mismo pronóstico?

Fueron los pacientes randomizados?. SI

Fue la randomización encubierta?. ???

Fueron los pacientes dentro de los grupos tratamiento y control similares con a factores

SI

No hubo diferencia en incidencia prurito

GRUPO O 95%

GRUPO G 92%

REDUCCION SEVERIDAD PRURITO

GRUPO G : 1,64GRUPO O: 3, 41

1,77 (IC 95% 0,8- 2,7 P 0,01)

GRUPOG 0,51GRUPO O 1,41

0,9 (IC 95% 0.22- 1,59; 0,01)

NECESIDAD DE RESCATE

INCIDENCIA DE NAUSEA Y VÓMITO

VAS DOLOR

SATISFACCIÓN

Fueron los grupos pronosticamente balanceados al completar el estudio?

Fue el seguimiento completo?. SI

Fue el estudio concluido tempranamente?. NO

Fueron los pacientes analizados dentro de los grupos a los cuales fueron randomizados?. SI

Cuales son los resultados?

Qué tan grande fue el efecto del tratamiento?RRR, RR, RRA. ????

Qué tan preciso fue el estimativo del efecto del tratamiento?SESGO MINIMO MENOR DE 5%

Discusión

Granisetron fue efectivo en reducción de prurito

No diferencia en incidencia de prurito, similar a población general

Disminuyo uso de antipruginoso No diferencia en incidencia nauseas y

vómito

El posible mecanismo es estimulación directa de RC 5HT3 en cordones posteriores por morfina

A favor En contra

Charuluxananan S, et al Nalbuphine versus ondansetron for prevention of intrathecal morphine-induced pruritus after cesarean delivery. Anesth Analg 2003;96:1789–93.

Iatrou CA, et al. Prophylactic intravenous ondansetron and dolasetron in intrathecal morphine-induced pruritus: a randomized, double blinded placebo-controlled study. Anesth Analg 2005;101:1516–20.

Yeh HM, et al. Prophylactic intravenous ondansetron reduces the incidence of intrathecal morphineinduced pruritus in patients undergoing cesarean delivery. Anesth Analg 2000;91:172–5

Yazigi A, et al Prophylactic ondansetron is effective in the treatment of nausea and vomiting but not on pruritus after cesarean delivery with intrathecal sufentanil-morphine. J Clin Anesth 2002;14:183–6.

Sarvela PJ, et al Ondansetron and tropisetron do not prevent intraspinal morphine- and fentanyl-induced pruritus in elective cesarean delivery. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:239–44.

Siddik-Sayyid SM, Aouad MT, Taha SK et al. Does ondansetron or granisetron prevent subarachnoid morphine-induced pruritus after cesarean delivery? Anesth Analg 2007;104:421–

Dosis diferentes de opiodesEscalas y definiciones diferentes para valorar prurito

Falta de eficacia de ondansetro se debe a su vida media de 8 horas

Pico de acción de morfina 6- 9 horas

Slappendel R, Weber EW, Benraad B, van Limbeek J, Dirksen R.Itching after intrathecal morphine. Incidence and treatment. Eur JAnaesthesiol 2000;17:616–21.

Granisetron mostró mayor acción entre 8-24 horas

La incidencia de prurito no disminuyo por causa multifactorial

Limitante del estudio es que no incluyeron placebo

Diclofenaco puede ser factor de confusión

Debió ser interesante medir entre 8 y 24 horas

Conclusiones

Granisetron reduce la severidad de prurito después de morfina intratecal comparado con onansetron

No hay otro estudio que muestre poder de disminuir severidad de este prurito

Conclusiones

Recomiendan el uso de granisetron + diclofenaco para reducir prurito y mejorar la satisfacción después de cesarea bajo anestesia espinal morfina 150mcg

Cómo puedo aplicar los resultados al manejo del paciente?

Fueron los pacientes del estudio similares a nuestros pacientes? SI

Fueron todos los decenlaces principales-considerados? SI

Superan los beneficios del tratamiento los riesgos o el costo? +/-