Tuyên Bố Sử Dụng Nước Đóng Chai Trợ Cấp Theo Quy Định

Tên Người Giữ Trẻ:

Địa chỉ nơi giữ trẻ:

Số của Trợ Cấp Theo Quy Định

Số của Người Giữ Trẻ DHS

Khi ký đơn này, tôi xác nhận là người giữ trẻ có tên ở trên, chỉ sử dụng nước đóng chai để uống, nấu

ăn, và pha sữa công thức cho trẻ sơ sinh tại địa điểm giữ trẻ.

Là người giữ trẻ, tôi hiểu rằng việc xét nghiệm chì là bắt buộc cho bất kỳ vòi nước/đồ gia dụng nào

được sử dụng cho việc uống, nấu ăn, chuẩn bị thức ăn và pha sữa công thức. Nếu bất kỳ lúc nào tôi

muốn sử dụng nước từ bất kỳ đồ gia dụng hoặc vòi nước chưa qua xét nghiệm và chưa được chấp

thuận trước đây, Đơn Vị Chi Trả Trực Tiếp của Văn Phòng Chăm Sóc Trẻ Em và Bộ Dịch Vụ Nhân Sinh

(DHS) phải được thông báo trước khi sử dụng nước không đóng chai, và kết quả xét nghiệm chì phải

được nộp và được chấp thuận.

Khi ký tài liệu này, tôi xác nhận rằng tôi đã đọc và hoàn toàn hiểu các yêu cầu được nêu ở trên. Tôi

hiểu rằng việc vi phạm các yêu cầu ở trên sẽ làm cho tôi không đủ điều kiện nhận các khoản thanh

toán trợ cấp giữ trẻ của DHS.

Chữ ký của người giữ trẻ Ngày

Tên của người giữ trẻ

Oregon Department of Education • Early Learning Division • Office of Child Care • www.oregonearlylearning.com LIC-381_RSvn 1 0 / 1 0 / 2 0 1 8