Tutorial Dr Izzudin 2

7/25/2019 Tutorial Dr Izzudin 2

1/17

LAPORAN KASUS BANGSAL

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2011

I. I. DATA PRIBADI

Nama : Tn. Yosep

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 27 tahun

Agama : Katholik


2/17

Pendidikan : ST

Suku ! "a#ganega#a : Ja$a ! %ndonesia

Alamat : &s. Ngasianak 2!' Singo#e(o) Kendal

Status pe#ka$inan : enikah

Peke#(aan : PetaniTanggal peme#iksaan : * Ap#il 2+,,

No. : +7.2.,

&ipe#iksa oleh : o-Ass

II. RIWAYAT PSIKIATRI

/i$a0at psikiat#i dipe#oleh da#i hasil autoanamnesa dan alloanamnesa

Alloanamnesis dipe#oleh da#i : 1+7!+'!2+,,

Nama Tn. Kholil

Alamat &s. Ngasianak)

Singa#e(o) Kendal

Peke#(aan Petani

Pendidikan Tamat S&

Umu# 3' th

Agama %slam

4u5ungan A0ah Kandung

Lama kenal Se(ak lahi#

Si6at pe#kenalan Ak#a5

A. Sebab dba!a "e R#$a% Sa"&

Pasien di5a$a ke /SJ& A4 pada tanggal ' Ap#il 2+,, ka#ena

5i8a#a sendi#i

B. R!a'a& Pe('a"& Se"a)a(*

+ 2 5ulan S/SJ) pasien mulai 5e#tingkah laku aneh) 5i8a#a

sendi#i) te#ta$a sendi#i) te#kadang ma#ah-ma#ah tanpa se5a5. Pasien

me#asa akan dielaki oleh kakakn0a. 4u5ungan dengan kelua#ga dan

tetangga me#egang. Te#kadang pasien mau 5eke#(a di sa$ah dan hasil

peke#(aann0a 5aik. akan) minum) dan mandi atas inisiati6 sendi#i. "aktu

luang se#ing untuk melamun sam5il me#okok) kondisi te#se5ut te#(adi

tanpa ada se5a5 0ang (elas dan mem5u#uk selama , 5ulan

9 , 5ulan S/SJ) pasien semakin se#ing 5i8a#a sendi#i) te#ta$a

sendi#i) (ika dia(ak 5i8a#a (a$a5an tidak n0am5ung dan se#ing ma#ah-

ma#ah tanpa se5a5. Se(ak itu pasien tidak n0am5ung dan se#ing ma#ah-

ma#ah tanpa se5a5. Se(ak saat itu pasien tidak mau 5eke#(a) han0a

22


3/17

5e#diam di#i di#umah) melamun dan me#okok. akan dan minum atas

inisiati6 sendi#i sendi#i) dan (a#ang mandi 1kadang 2 ha#i tidak mandi)

(ika mau mandi , 5ak diha5iskan dalam , (am laman0a dikama# mandi.

4u5ungan dengan kelua#ga dan tetangga me#enggang. Kondisi ini

mem5u#uk selama minggu.

9 , minggu S/SJ pasien semakin se#ing 5i8a#a sendi#i) (ika

dia(ak 5i8a#a pasien diam dan pe#gi)ma#ah-ma#ah tanpa se5a5 0ang (elas

semakin se#ing. Pasien sama sekali tidak mau 5eke#()$aktu luang diisi

untuk melamun. akan dan minum atas insiati6 sendi#i) andi dis#uh.

4u5ungan dengan kelua#ga dan tetangga semakin me#egang.keadaan ini

mem5u#uk selama , minggu.9 (am S/SJ pasien ma#ah-ma#ah kepada kakakn0a dan

memukuln0a dengan ka0u. Tetapi 5e#hasil dihalangi oleh o#ang-o#ang

disekita#n0a. Sehingga di5a$a oleh kelua#ga ke /SJ.A4. Saat masuk

/SJ pasien 5i8a#a ka8au.

C. R!a'a& Sebe,#$('a

1. P-"a&)

Pada 5ulan Juni 2+,+) pasien 5e#tingkah laku aneh . Suka 5i8a#a

sendi#i dan 5i8a#a melantu#. Keaadan ini menetap selama , minggu )

kemudian pasien (adi suka ma#ah-ma#ah tanpa se5a5 0ang (elas.

onda#-mandi# di kama# ka#ena tidak 5isa tidu#. Pasien malas

5eke#(a disa$ah . akti6itas makan) minum dan mandi atas inisiati6

sendi#i. "aktu luang digunakan untuk men0edi#i dan melamun.

4u5ungan dengan kelua#ga dan tetangga me#egang. Keadaan ini

mun8ul tanpa diketahui pen0e5a5 0ang (elas. Kemudian pada

pe#tengahan 5ulan (uli) pasien di5a$a ke /SJ A4 ka#ena mengamuk

dan di#a$at selama , 5ulan. Selama di/SJ pasien te#lihat le5ih

tenang) dan pasien dipe#5lehkan pulang oleh dokte#. Sepulang da#i

/SJ) pasien sudah mau 5eke#(a tetapi hasil peke#(aan0a tidak

maksimal dan sudah tidak ma#ah-ma#ah. Psien #a(in minum o5ata dan

kont#ol selama 2 5ulan) ka#ena tidak ada kelu#a 0ang menganta#.

2. Med- U$#$

3


4/17

/i$a0at t#auma kepala 1-) /i$a0at ke(ang demam 1-) #i$a0at

epilepsi 1-) #i$a0at hipe#tensi 1-) #i$a0at dia5etes mellitus 1-)

#i$a0at n0e#i dada!sakit (antung 1-) #i$a0at n0e#i ulu hati!sakit maag

1-) #i$a0at pingsan! kehilangan kesada#an se5elumn0a 1-.

3. Pe(**#(aa( Oba& /ba&a( da( NAPA

/i$a0at pemakaian o5at psikoakti6 disangkal.

D. R!a'a& P)a$/)bd

1. P)e(a&a, da( Pe)(a&a,

Pasien adalah anak ke * da#i enam 5e#sauda#a. Lahi# spontan) Tidak

ada 8a8at 5a$aan atau kelainan lain. Lahi# langsung menangis.

Selama hamil i5u tidak pe#nah sakit) tidak mengkonsumsi o5at-o5atan) alkohol atau me#okok. Usia kehamilan 5ulan) selama masa

itu pasien di#a$at dan disusui oleh i5u kandung.

2. Ma-a A(a" A!a, -a$a 3 &a%#( 4

Pasien diasuh oleh kedua o#ang tuan0a. Pe#tum5uhan dan

pe#kem5angan sesuai dengan usia. /i$a0at ke(ang saat panas tinggi

disangkal. /i$a0at pe#kem5angan pada masa 5alita no#mal. /i$a0at

t#auma kepala tidak ada.

3. Ma-a A(a" Pe)&e(*a%a( 3 11 &a%#(4

Pasien te#masuk anak 0ang 8e#ia mempun0ai 5an0ak teman.

Pe#tum5uhan dan pe#kem5angan sesuai dengan umu# dan anak

seusian0a.

4. Ma-a Ka(a" A"%) da( Re$a5a 11 16 &a%#(4

Pasien mampu 5e#gaul dengan 5aik di lingkungan #umah. 4u5ungan

dengan kelua#ga ha#monis. Tidak 5e#masalah dengan teman-teman

0ang seumu# namun 8ende#ung pendiam.

7. Ma-a De!a-a

a. R!a'a& Pe(dd"a(

Pasien 5e#sekolah sampai tamat ST) tidak pe#nah tinggal kelas.

Tida pe#nah ada masalh dengan teman sekolah dan gu#u.

b. R!a'a& Pe"e)5aa(

'4


5/17

Saat ini pasien tidak 5eke#(a. Se5elum sakit pasien 5eke#(a se5agai

petani

8.R!a'a& Kea*a$aa(

Pasien 5e#agama Katolik ) pasien #a(in 5e#i5adah.

d. R!a'a& Pe)"a!(a(

Pasien sudah menikah dan dika#unia , o#ang anak 0ang seka#ang

5e#usia ' tahun. Tetapi seka#ang ini pasien sudah 5e#8e#ai dengan

ist#in0a 9 , tahun 0ang lalu dan setiap kali mau 5e#temu dengan

anakn0a selalu dihalangi oleh mantan me#tua dan mantan ist#in0a.

e. R!a'a& M,&e)

Pasien 5elum pe#nah melihat suatu pepe#angan maupun mengikuti

kemilite#an.

9. R!a'a& e,a(**a)a( %#"#$

Tidak pe#nah te#li5at dalam pelangga#an hukum.

*. A"&:&a- -/-a,

Tidak pe#nah te#li5at pada se5uah o#ganisasi atau suatu

kepanitiaan. Te#kadang ikut kegiatan sosial.

%. Sa- Hd# Se"a)a(*

Pasien tinggal 5e#sama 5apak) i5u. Untuk 5ia0a 5e#o5at

menggunakan (amkesmas. ;apak 5eke#(a se5agai petani. ;ia0a hidup

da#i a0ah di5antu da#i anak-anakn0a 0ang sudah 5eke#(a.

;. R!a'a& P-"/-e"-#a,

Pasien tidak memilki kelainan dalam #i$a0at psikoseksual. Tidak

mengalami keke#asan seksual.


6/17

6. M$= Fa(&a- da( N,a>(,a

%ngin men(adi o#ang 0ang taat 5e#agama

?. Pe(,aa( F#(*- G,/ba,

9 2 5ulan S/SJ A4 1A


7/17


8/17

?utimik : -

4ipot0m : @

?kspansie mood : -

%##ita5le : -

?u6ho#ia : -

La5il : -

?leated : -

?8stas0 : -

&ep#esi : -

Anhedonia : -

&uka8ita : -

Aleksitimia : -

A6ek

A6ek se#asi : - A6ek tidak se#asi: @

A6ek data# : -

A6ek tumpul : -

A6ek te#5atas : -

A6ek la5il : -

?mosi 0ang lain

Ke8emasan : -

Ke8emasan 0ang mengam5ang 5e5as : -

Ketakutan : -

Agitasi : -

Ketegangan 1Tension: -

Panik : -

Apati : -

Am5ialensi : -

A5#eaksional : -

/asa malu : -

/asa 5e#salah : -

B8


9/17

angguan Psikoliogis 0ang 5e#hu5ungan dengna ood

Ano#eksia : -

4ipe#6agia : -

%nsomnia : -

4ipe#somnia: -

Penu#unan li5ido : -

Ca#iasi diu#nal : -

Konstipasi : -

/eaksi ?mosionil

Sta5ilitas : sta5il

Pengendalian : 8ukup

Sungguh!tidak D sungguh

&alam!dangkal: dalam

?mpati : dapat di#a5a#asakan

Skala de6e#ensiasi: 8ukup

A#us emosi : sta5il

B. Pe$b8a)aa(

Jelas dan 8ukup spontan) 5e#usaha men(a$a5 semua pe#tan0aan

peme#iksa) intonasi sua#a 8ukup) A#tikulasi (elas) sesekali mun8ul eksp#esi

$a(ah sedih) mu#ung. Kuantitas 8ukup) kualitas ku#ang.

. Ga(**#a( Pe)-e- :

Ha,#-(a-

%a,#-(a- a#d&/)" 4 &e /(e$a

%a,#-(a- :-#a, C 4 $e,%a& "(*"/(* d )#$a%('ahalusinasi kinestetik : 1-

halusinasi hipnagogik : 1-

halusinasi ol6akto#is : 1-

halusinasi gustato#0 : 1-

halusinasi taktil : 1-

halusinasi somati8 : 1-

9


10/17

halusinasi liliput : 1-

halusinasi 0ang se(alan dengan mood : 1-

halusinasi 0ang tidak se(alan dengan mood : 1-

halusinosis : 1-

sinestesia : 1-

t#ailing phenomenon : 1-

,#-

ilusi audito#ik : 1-

ilusi isual : 1-

ilusi kinestetik : 1-

ilusi ol6akto#is : 1-

ilusi gustato#0 : 1-

D. P")a(

,. ;entuk piki# : non #ealistik

2. A#us piki# :

Ke8epatan p#oses piki# : 8ukup Si#kumstansialitas : tidak ada

/eta#dasi : tidak ada ;lo8king : tidak ada


11/17

Kop#olalia : tidak ada Noesis : tidak ada

/asa #endah di#i : tidak ada 4ipokond#i : tidak ada

Kemiskinan isi piki# : tidak ada P#eokupasi : tidak ada

Unio mi0sti8a D tidak ada

"aham

Thought o6 e8ho : tidak ada Thought o6 inse#tion : ada

Thought o6 $ithd#a$l : ada Thought o6 5#oad8asting : ada

De,#-/( /9 8/(&)/, C ada &elusion o6 in6luen8e : tidak ada

&elusion o6 passiit0 : tidak ada &elusion o6 pe#8eption : tidak ada

Wa%a$ "ebe-a)a( C ada Wa%a$ 8#)*a C ada

Wa%a$ "e5a) C ada "aham e#otomania : tidak ada

"aham 8em5u#u : tidak ada "aham hipo8hond#i : tidak ada

Wa%a$ $a*8 $-&"C ada "aham somatik : tidak ada

Ee# alued ide : tidak ada Wa%a$ "ea*a$aa( C ada

E. Se(-/)#$ da( "/*(&9

,. Kesada#an : (e#nih

2. E#ientasi

Pe#sonal : 5aik

Tempat : 5aik

"aktu : 5aik

. &a0a ingat

Sege#a : 5aik

Jangka Pendek : 5aik

Pan(ang ! (auh : 5aik '. Konsent#asi dan pe#hatian : konsent#asi 5aik

Pe#hatian 5aik

3. Kapasitas untuk mem5a8a dan menulis : 5aik

*. Kemampuan isuospasial : 5aik

7. Piki#an a5st#ak : 5aik

,,11


12/17

F. Pe(*e(da,a( $#,- : 8ukup

G. T,"a( :de#a(at ,

&e#a(at tilikan 0ang dimiliki pasien :

1. Me('a(*"a, -ee(#%('a ba%!a a $e(*a,a$ e('a"&@*a(**#a(

2. Sedikit memahami adan0a pen0akit pada di#in0a dan mem5utuhkan

pe#tolongan) dan pada saat 0ang 5e#samaan pasien sekaligus

men0angkaln0a

3. Pasien men0ada#i di#in0a sakit namun men0alahkan o#ang lain atau

pen0e5a5 ekste#nal atau 6akto# o#ganik se5agai pen0e5a5n0a

4. Pasien men0ada#i di#in0a sakit 0ang pen0e5a5n0a adalah sesuatu 0ang

tidak diketahui da#i di#i pasien.

5. Intellectual insight : pasien mene#ima kondisi dan ge(ala-ge(ala

se5agai 5agian da#i pen0akitn0a dan hal ini dise5a5kan oleh gangguan

0ang ada dalam di#i pasien) namun tidak mene#apkan pemahamann0a

ini untuk melakukan sesuatu selan(utn0a 1misaln0a pe#u5ahan ga0a

hidup

6. Emotional insight: pasien memahami kondisi 0ang ada dalam di#in0a

sepe#ti tilikan de#a(at 3) namun pasien (uga memahami pe#asaan dan

tu(uan 0ang ada pada di#i pasien sendi#i dan o#ang 0ang penting dalam

kehidupan pasien. 4al ini mem5uat pe#u5ahan pe#ilaku pada pasien.

H. Pe)&$ba(*a( : 8ukup

I . Ta)a9 daa& de)8a'a : dapat dipe#8a0a

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


13/17

. Kesada#an : kompos mentis

'. Tekanan da#ah ! nadi: ,2+ ! B+ mm4g ! B'F ! menit

3. Pe#na6asan ! suhu : 2+ F ! mnt ! a6e5#is

*. Kepala : Skle#a tidak ikte#ik) kon(ungtia anemis 1-!-

7. Lehe# : &alam 5atas no#mal

B. To#aks : o# : S% GS%% mu#ni) sua#a tam5ahan 1-

Pulmo : sua#a esikule#) #onkhi 1-) $heeHing 1-

. A5domen : Supel) n0e#i tekan 1-) pe#istaltik 1@ no#mal

,+.?kst#emitas : &alam 5atas no#mal

,,.Lain-lain : tidak ada pem5esa#an kelen(a# ti#oid

B. S&a- Ne#)/,/*

,. S: ?' * C3=,3

2. e(ala #angsang selaput otak : Negati6

. Tanda-tanda e6ek samping ekst#api#amidal:

- T#emo# tangan : Negati6

- Akatisia : Negati6

- ;#adikinesia : Negati6

- a#a 5e#(alan : No#mal- Keseim5angan : ;aik

- /igiditas : Negati6

'. oto#ik : Kekuatan 5aik 3 3

3 3

3. Senso#ik : ;aik

Ke-a( C &da" ada "e,a(a(

C. Lab/)a&/)#$

Pe$e)"-aa( da)a% C ' - ' -2+,,

45 : , 1,'-,B L :7 #5!ml 1'.B-,+.B

C : B,), 17- T# :232 #5!ml 1,3+-

'++

4 : 27 127-, ?# :')B (t!ml 1'.7-

*.,

4: 127-7 4t :.)3 I 1'2-32

,13


14/17

Pe$e)"-aa( "$a ",(" C

&S :,2,mg!dl 17*-,,+ U#eum :2, mg!dl 1,+-3+

# :,)+,mg!dl 1+.3+-,.'+ U# a8id:3)B mg!dl 12.3-7.+

SET :,* mg!dl 1+.+-.+ SPT :,7)' mg!dl 1+.+-'*.+

P#otein :*)7 g!dl 1*.'-B. Al5umin:') g!dl 1.'-'.Blo5ulin:2)' g!dl 1.+-.3 oleste#ol: ,'mg!dl 1,'+-2++

T :,+3 mg!dl 1+-2++

Ke-a( C da,a$ ba&a- (/)$a,

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seo#ang pe#empuan 5e#usia 27 tahun) agama katolik) suku (a$a) status

sudah 5e#8e#ai) 5eke#(a se5agai petani) di5a$a ke /SJ& A4 oleh kelua#ga

dengan keluhan utama mengamuk. &a#i alloanamnesis) autoanamnesis) danpeme#iksaan 6isik tidak didapatkan kelainan 0ang dise5a5kan oleh gangguan

o#gani8 maupun aki5at pen0alahgunaan alkohol maupun o5at psikoakti6.

Keadaan Umum : tampak sehat) ke5e#sihan dan ke#apihan 8ukup

Status %nte#nus : tak ada kelainan

Status Neu#ologis : dalam 5atas no#mal

Peme#iksaan Status ental:

Kesada#an : (e#nih

Kontak : 1@)$a(a#) dapat dipe#tahankan

Pe#ilaku : no#moakti6

Ce#5alisasi : kualitas ku#ang dan kuantitas 8ukup

ood : euth0me

A6ek : se#asi

gn pe#sepsi : #i$a0at halusinasi isual 1@) halusinasi audito#ik 1@

5e#upa 6onema

;entuk piki# : non #ealistik

%si piki# :thought o6 inse#tion) delution o6 8ont#ol ) thought o6

$itd#a$l)) $aham ke(a#) $aham ke5esa#an) $aham 8u#iga

4enda0a : dalam semua 6ungsi 1pe#an) hu5ungan sosial) pe#a$atan

di#i) penggunaan $aktu luang

,'14


15/17

Peme#iksaan La5o#ato#ium: dalam 5atas no#mal

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Seo#ang lelaki 5e#usia 27 tahun) agama katolik) suku (a$a) status 5e#8e#ai)

5eke#(a se5agai petani) di5a$a ke /SJ& A4 oleh kelua#ga dengan keluhan

utama mengamuk. Selain itu ditemukan pula #i$a0at thought o6

inse#tion)thought o6 $ithd#a$al) delution o6 8ont#ol) $aham 8u#iga) $aham

ke(a# dan $aham ke5esa#an dan henda0a semua 6ungsi 1pe#an) hu5ungan

sosial) pe#a$atan di#i) penggunaan $aktu luang. ;e#dasa#kan peme#iksaan

te#se5ut pada pasien ini maka dapat disimpulkan 5ah$a pasien memenuhi

ge(ala gangguan skiHo6#enia.

K#ite#ia diagnostik ditegakkan dengan menggunakan pedoman diagnostik

5e#dasa#kan PP&J %%%.,

A"-- I C F 20.03 S"/9)e(a a)a(/d e-/de be)#,a(*

1. &elution o6 8ont#ol

2. Thought o6 inse#tion

3. Thought o6 $ithd#a$l

4. 4alusinasi audito#ik

5. 4alusinasi isual

6. "aham ke5esa#an

7. "aham 8u#iga

8. "aham ke(a#

9. Enset se(ak 9 2 5ulan

10. &a#i alloanamnesis didapatkan kete#angan te#dapat suatu pe#u5ahan

konsisten dan 5e#makna dalam mutu keselu#uhan da#i 5e5e#apa aspek

pe#ilaku p#i5adi pende#ita 0ang 5e#mani6estasi se5agai ' henda0a 0ang

sudah 5e#langsung selama 9 2 5ulan 0aitu:


16/17

A- II. Tda" ada da*(/-- : ;e#dasa#kan #i$a0at p#i5adi pasien tidak

menu(ukkan adan0a ge(ala-ge(ala 8i#i kep#i5adian te#tentu) maka diagnosis

pada Aksis %% tidak ada diagnosis.

A- III. Tda" ada da*(/-- : &a#i peme#iksaan 6isik dan la5o#ato#ium

dalam 5atas no#mal maka diagnosis Aksis %%% tidak ada diagnosis.

A- IV. S&)e-/) be,#$ 5e,a-

A- V. Pada skala penilaian 6ungsi se8a#a glo5al pasien saat peme#iksaan

dilakukan te#dapat henda0a pada 6ungsi pe#an) sosial) penggunaan $aktu

luang dan pe#a$atan di#i. Pada Aksis C) A< saat dipe#iksa 2+

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL 22@03@20114

A. Me(#)#& PPDGJ>III

Aksis % : < 2+.+ SkiHo6#enia pa#anoid episode 5e#ulang

Aksis %% : tidak ada diagnosis.

Aksis %%% : tidak ada diagnosis

Aksis %C :St#eso# 5elum (elas

Aksis C : A< 2+ 1saat masuk /S

A< 7+ 1saat dipe#iksa

VIII. PROGNOSIS

SAKIT SEBELUM SAAT SESUDAH

K?LU4AN

5i8a#a sendi#i Tenang

ENS?T

2 5ulan &%ANES%S

AFis %

AFis %%

AFis %%%

AFis %C

AFis C

< 2+.+

t.a.d

t.a.d

St#eso# psikososial

2+

< 2+.+

t.a.d

t.a.d

St#esso#

psikososial

'+

< 2+.++

t.a.d

t.a.d

St#esso#

psikososial

,*16


17/17

Tutorial Dr Izzudin 2

Documents

Transcript of Tutorial Dr Izzudin 2