TumoriVEZICALE modif

56
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal Institutul Clinic “Fundeni” Prof. Dr. I. Sinescu

Transcript of TumoriVEZICALE modif

Page 1: TumoriVEZICALE modif

Centrul de Chirurgie Urologică,

Dializă şiTransplant Renal

Centrul de Chirurgie Urologică,

Dializă şiTransplant Renal

Institutul Clinic “Fundeni”Institutul Clinic “Fundeni”

Prof. Dr. I. SinescuProf. Dr. I. Sinescu

Page 2: TumoriVEZICALE modif
Page 3: TumoriVEZICALE modif

TV - Anatomie patologică TV - Anatomie patologică

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

MacroscopicMacroscopic

Tumori plateTumori papilareTumori invazive

Tumori plateTumori papilareTumori invazive

11

22

33

Page 4: TumoriVEZICALE modif
Page 5: TumoriVEZICALE modif

9 cm

Page 6: TumoriVEZICALE modif
Page 7: TumoriVEZICALE modif

TV - Anatomie patologică TV - Anatomie patologică

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

MicroscopicMicroscopic

Carcinoame tranziţionaleCarcinoame epidermoideAdenocarcinoame

Carcinoame tranziţionaleCarcinoame epidermoideAdenocarcinoame

11

22

33

Page 8: TumoriVEZICALE modif

Simptomatologia TVSimptomatologia TVCentrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Hematurie 60 – 80%PiuriaPolakiuria: 20%Disuria: 2%Durerea pelviană: 2 – 15%Cistita tumorală: 45%

Proteinuria: 0 – 10 mg‰

Hematurie 60 – 80%PiuriaPolakiuria: 20%Disuria: 2%Durerea pelviană: 2 – 15%Cistita tumorală: 45%

Proteinuria: 0 – 10 mg‰

1122

33

44

55

66

Caracter dominant hemoragicDureri tenace, refractare la tratamentCaracter dominant hemoragicDureri tenace, refractare la tratament

Totală Izolată Singur şi unic simptom Terminală

Totală Izolată Singur şi unic simptom Terminală

Page 9: TumoriVEZICALE modif

Diagnosticul + TVDiagnosticul + TVCentrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Anamneză (simptomatologie)+examen local

Citologie urinară exfoliativă

Ecografie vezicală

UIV

Cistoscopie + biopsie

Palpare bimanuală sub anestezie şi

relaxare musculară

Examen radiografic (rinichi, plămâni, oase)

TC abdomino-pelvină,RMN

Scintigramă osoasă

Anamneză (simptomatologie)+examen local

Citologie urinară exfoliativă

Ecografie vezicală

UIV

Cistoscopie + biopsie

Palpare bimanuală sub anestezie şi

relaxare musculară

Examen radiografic (rinichi, plămâni, oase)

TC abdomino-pelvină,RMN

Scintigramă osoasă

1122

33

44

55

77

88

6

Page 10: TumoriVEZICALE modif

Examenul localExamenul local

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

11

22

Inspecţia şi palparea abdomenuluiInspecţia şi palparea abdomenului

Examinarea vezicii urinare prin palpareahipogastrului combinată cu TR sau / şi TV sub anestezie cu relaxarea musculară,pe masa urologică sau ginecologică, înpoziţia de talie perineală.Vezica urinară trebuie să fie goală.

Examinarea vezicii urinare prin palpareahipogastrului combinată cu TR sau / şi TV sub anestezie cu relaxarea musculară,pe masa urologică sau ginecologică, înpoziţia de talie perineală.Vezica urinară trebuie să fie goală.

Page 11: TumoriVEZICALE modif

Examenul local

Page 12: TumoriVEZICALE modif

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Examen sediment urinar,proba ADDISEvaluarea citogenetică a cancerului vezical

Markeri biologici:

Examen sediment urinar,proba ADDISEvaluarea citogenetică a cancerului vezical

Markeri biologici:

BTA TRAKNMP22UroVysionFosfatazele alcaline

BTA TRAKNMP22UroVysionFosfatazele alcaline

Page 13: TumoriVEZICALE modif
Page 14: TumoriVEZICALE modif
Page 15: TumoriVEZICALE modif
Page 16: TumoriVEZICALE modif
Page 17: TumoriVEZICALE modif
Page 18: TumoriVEZICALE modif
Page 19: TumoriVEZICALE modif
Page 20: TumoriVEZICALE modif
Page 21: TumoriVEZICALE modif
Page 22: TumoriVEZICALE modif
Page 23: TumoriVEZICALE modif
Page 24: TumoriVEZICALE modif
Page 25: TumoriVEZICALE modif
Page 26: TumoriVEZICALE modif
Page 27: TumoriVEZICALE modif
Page 28: TumoriVEZICALE modif
Page 29: TumoriVEZICALE modif
Page 30: TumoriVEZICALE modif
Page 31: TumoriVEZICALE modif
Page 32: TumoriVEZICALE modif
Page 33: TumoriVEZICALE modif

Anatomo-patologulAnatomo-patologul

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Stabileşte gradul de diferenţiere celularăStabileşte gradul de diferenţiere celulară

Grading “G” - BrodersGrading “G” - Broders

Gradul Celule bine diferenţiate

I > 75%II 50 – 75%III 20 – 50%IV < 25%

Page 34: TumoriVEZICALE modif

Stadierea TVSistemul TNM

Stadierea TVSistemul TNM

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Page 35: TumoriVEZICALE modif
Page 36: TumoriVEZICALE modif
Page 37: TumoriVEZICALE modif

DEFINIREA CARACTERULUI INVAZIV SAU NEINVAZIV AL TUMORILOR VEZICALE

• CIS • Ta TVS TV neinvazive• T1 • T2 TV invazive • T3 TVI în muşchi• T4

Page 38: TumoriVEZICALE modif

Diagnosticul diferenţial al TVDiagnosticul diferenţial al TV

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Tuberculoza vezicală proliferativă

Litiaza vezicală

Adenomul de prostată

Cistitele hipertrofice

Ureterocelul

Cheaguri

Tuberculoza vezicală proliferativă

Litiaza vezicală

Adenomul de prostată

Cistitele hipertrofice

Ureterocelul

Cheaguri

1122

33

44

55

66

Diagnosticul de TV se stabileşte totdeauna prin mai multe metode de investigaţie care converg.

Diagnosticul de TV se stabileşte totdeauna prin mai multe metode de investigaţie care converg.

Page 39: TumoriVEZICALE modif

TV – semne atipiceTV – semne atipice

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

20 – 40% nu au hematurie10% au manifestări înşelătoare:20 – 40% nu au hematurie10% au manifestări înşelătoare:

Anamneză incorectăMirajul semnului revelatorInerţia diagnosticuluiCoexistenţa altei afecţiuni urinareOmiterea unor investigaţii obligatorii

Anamneză incorectăMirajul semnului revelatorInerţia diagnosticuluiCoexistenţa altei afecţiuni urinareOmiterea unor investigaţii obligatorii

Cauze de erori diagnosticeCauze de erori diagnostice

Dureri lombareInsuficienţă renalăManifestări locomotorii ale metastazelor osoase

Dureri lombareInsuficienţă renalăManifestări locomotorii ale metastazelor osoase

Page 40: TumoriVEZICALE modif

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Invazia ganglionilor limfatici este progresivă,cu atât mai frecventă cu cât tumora este maipenetrantă şi “G” mai mare.

Sunt interesaţi iniţial ganglionii regionali, apoicei extraregionali.

Invazia ganglionilor limfatici este progresivă,cu atât mai frecventă cu cât tumora este maipenetrantă şi “G” mai mare.

Sunt interesaţi iniţial ganglionii regionali, apoicei extraregionali.

0

10

50

25

0

10

20

30

40

50

60

pTa pT1 pT2 pT3

%SkinnerSkinner

Stadiul:

>MetastazeMetastaze

Osoase (bazin + vertebre)

PulmonareHepatice

Osoase (bazin + vertebre)

PulmonareHepatice

Page 41: TumoriVEZICALE modif

Evoluţia TVTumorile papilare

Evoluţia TVTumorile papilare

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Recidivele sunt de acelaşi tip sau cu evoluţiespre invazie.

Recidivele sunt de acelaşi tip sau cu evoluţiespre invazie.

Vindecate radical prin exereză totalăVindecate radical prin exereză totală

50% recidivează în primii 5 ani

80% recidivează în 10 ani de la prima tumoră

50% recidivează în primii 5 ani

80% recidivează în 10 ani de la prima tumoră

Page 42: TumoriVEZICALE modif

• Tumorile vezicale superficiale (TVS) se divid pe baza factorilor de prognostic în:

• tumori cu risc scăzut: unice,Ta, G1, sub 3cm• tumori cu risc mare: T1G3, multifocale sau cu

recidive multiple, Cis• intermediare: toate celelalte tumori , Ta-1,

G1-2, multifocale, peste 3 cm.• O instilaţie cu citostatic (epirubicin sau

mitomycine) sub 6 ore după TUR pentru TVS scade rata recidivelor cu 50% (Osterlinck).

Page 43: TumoriVEZICALE modif

• Tumorile superficiale ale vezicii urinare (stadiile Ta, T1)• Protocolul Asociaţiei Române de

Urologie• (Revista Română de Urologie, vol V, nr 3-4,

1999, pag. 211)• 1. Rezecţia transuretrală cu biopsii de pat şi margini tumorale• 2. Tratament instilaţional cu BCG sau citoststice• 3. Electrorezecţia transvezicală• 4. Laser-vaporizarea• 5. Alte operaţii (cistectomia parţială, radicală).

Page 44: TumoriVEZICALE modif

Tratamentul TV NeinvaziveTratamentul

TV Neinvazive

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Ta

T1

TURV + terapie instilaţionalăendovezicală

(Citostatice,BCG)

Ta

T1

TURV + terapie instilaţionalăendovezicală

(Citostatice,BCG)

Page 45: TumoriVEZICALE modif
Page 46: TumoriVEZICALE modif

Tratamentul TV invazive

Tratamentul TV invazive

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

T2

T3a cu N0 (N1 – N2)

T3b M0

T4a (prostată)

T2

T3a cu N0 (N1 – N2)

T3b M0

T4a (prostată)

Cistectomie radicală sau Pelvectomie anterioară

Derivaţia urinară

Cistectomie radicală sau Pelvectomie anterioară

Derivaţia urinară

Page 47: TumoriVEZICALE modif

Tratamentul TV infiltrative locoregional

cu adenopatii masive saumetastaze

Tratamentul TV infiltrative locoregional

cu adenopatii masive saumetastaze

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

T4b N3 MT4b N3 M

Paleativ: Chirurgical (simptomatic)Chimioterapie (M-VAC)Radioterapie

Paleativ: Chirurgical (simptomatic)Chimioterapie (M-VAC)Radioterapie

Page 48: TumoriVEZICALE modif

Carcinomul in situCarcinomul in situ

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

11

22

Cu expresie clinică, vizibil cistoscopic(mici placarde rugoase, neregulate, congestive, edematoase, hemoragice)

Cu expresie clinică, vizibil cistoscopic(mici placarde rugoase, neregulate, congestive, edematoase, hemoragice)

Fără manifestare endoscopică, mucoasa vezicală părând perfect normală, se descoperă histologic

Fără manifestare endoscopică, mucoasa vezicală părând perfect normală, se descoperă histologic

Descris de Melicow şi Hollowell în 1952, se prezintă sub două forme:Descris de Melicow şi Hollowell în 1952, se prezintă sub două forme:

Page 49: TumoriVEZICALE modif

MacroscopicMacroscopic

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Celule foarte maligne diferenţiate “flat carcinoma”

Unul sau mai multe focare difuze

Celule foarte maligne diferenţiate “flat carcinoma”

Unul sau mai multe focare difuze

> 65% progresează către carcinom invaziv

Altele rămân stagnante

Altele regresează: spontan, sub tratament

> 65% progresează către carcinom invaziv

Altele rămân stagnante

Altele regresează: spontan, sub tratament

EvolutivEvolutiv

Page 50: TumoriVEZICALE modif
Page 51: TumoriVEZICALE modif

TRATAMENT

• Instilaţii cu BCG (răspuns 60-70%)sau • Cistectomie radicală

Page 52: TumoriVEZICALE modif

Forme anatomo - cliniceparticulare de TV

Forme anatomo - cliniceparticulare de TV

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Carcinoame scuamoase 3 %Carcinoame scuamoase 3 %

Adenocarcinoame vezicale 1 %Adenocarcinoame vezicale 1 %

11

22

33

Tumori în diverticul vezical 6 – 7 %Tumori în diverticul vezical 6 – 7 %

Page 53: TumoriVEZICALE modif
Page 54: TumoriVEZICALE modif
Page 55: TumoriVEZICALE modif

Factorii de prognostic în TVFactorii de prognostic în TV

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant RenalInstitutul Clinic “Fundeni”

Stadiul invaziei tumorale

Gradul histologic

Tipul histologic: tranziţional, epidermoid,

paramalpighian, adenocarcinom

Tumori sesile cu > 2 cm situate în trigon

au evoluţie defavorabilă

Tumori dezvoltate pe leziuni de carcinom in situ

N,M

Stadiul invaziei tumorale

Gradul histologic

Tipul histologic: tranziţional, epidermoid,

paramalpighian, adenocarcinom

Tumori sesile cu > 2 cm situate în trigon

au evoluţie defavorabilă

Tumori dezvoltate pe leziuni de carcinom in situ

N,M

1122

33

44

55

66

Page 56: TumoriVEZICALE modif

Centrul de Chirurgie Urologică,

Dializă şiTransplant Renal

Centrul de Chirurgie Urologică,

Dializă şiTransplant Renal

Institutul Clinic “Fundeni”Institutul Clinic “Fundeni”

Prof. Dr. I. SinescuProf. Dr. I. Sinescu