TUMORILE MEDIASTINALE MALIGNEold.ms.md/_files/11613-Tumorile%20maligne%20ale... · · 2012-06-012...

MINISTERULSĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

TUMORILE MEDIASTINALE MALIGNEProtocol clinic naţional

Chişinău 2012

2

CUPRINSABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT.................................................................................................4

PREFAŢĂ..........................................................................................................................................................5A.PARTEA INTRODUCTIVĂ A.1. Diagnosticul (exemple de formulare a diagnosticului clinic).............................................................5 A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................5 A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................5 A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................5 A.5. Data elaborării protocolului................................................................................................................6 A.6. Data următoarei revizuiri....................................................................................................................6 A.7. Listele şi informaţii de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului.........................................................................................................................................6 A.8. Definiţii folosite în document..............................................................................................................7 A.9. Generalităţi..........................................................................................................................................7

B.PARTEA GENERALĂ B.1. Nivel de asistenţă medicală primară....................................................................................................8

B.2. Nivelul de asistenţă medicală specializată de ambulator (oncolog raional)......................................10 B.3. Nivelul de asistenţă medicală specializată de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)........................................................................................................................................12 B.4. Nivelul de asistenţă medicală spitalicească (IMSP Institutul Oncologic)...................................... 15

C.1. ALGORITMUL DE CONDUITĂ C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu tumori mediastinale maligne............................18 C.1.2. Algoritmul de conduită în pleurezii...............................................................................................19C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea tumorilor mediastinale maligne.................................................................................21 C.2.1.1. Clasificarea histopatologică şi clinică ale tumorilor mediastinale maligne (caseta 1)..............21 C.2.1.2. Clasificarea TNM şi stadializare ale tumorilor mediastinale maligne (caseta 2)......................22 C.2.2. Factorii de risc (caseta 3)...............................................................................................................22 C.2.3. Conduita pacientului cu tumori mediastinale maligne (caseta 5,6,7)............................................22 C.2.4.1. Anamneza....................................................................................................................................22 C.2.4.2. Manifestări clinice (caseta 8,9)..................................................................................................23 C.2.4.3. Investigaţii paraclinice (tabelul 1, caseta 10,11).......................................................................25 C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial (tabelul 2).............................................................................................27 C.2.4.5. Tratamentul (caseta 13, tabelul 3)..............................................................................................29

C.2.4.5.1. Tratamentul chirurgical...........................................................................................................29C.2.4.5.2. Pregătire preoperatorie...........................................................................................................29

C.2.4.5.3. Procedee chirurgicale (caseta 13,14,15).................................................................................30C.2.4.5.4. Conduita postoperatorie (caseta 16).......................................................................................31C.2.4.5.5. Tratament chimioterapic (caseta 17-21, tabelul 4).................................................................31C.2.4.5.6. Tratament radioterapic ...........................................................................................................32C.2.4.6. Supravegherea (caseta 22-25)....................................................................................................33C.2.5.Complicaţii (caseta 26,27,28,29)...................................................................................................34

C.2.6. Prognostic (caseta 30)...................................................................................................................35

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

3

D.1. Instituţii de asistenţă medicală primară..............................................................................................36 D.2. Secţii de asistenţă medicală specializată de ambulator (oncolog raional).......................................36 D.3. Instituţii de asistenţă medicală specializată de ambulator (Policlinica IMSP Institutul Oncologic...........................................................................................................................................37 D.4. Instituţii de asistenţă medicală spitalicească: IMSP Institutul Oncologic.......................................37

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI...................................39

ANEXEAnexa 1 Ghidul pacientului cu Tumorile mediastinale maligne......................................................................40

BIBLIOGRAFIE..............................................................................................................................................42

4

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENTMS Ministerul SănătăţiiRM Republica MoldovaIMSP Instituţie Medico Sanitară PublicăWHO (OMS) World Health Organization (Organizaţia Mondială a Sănătăţii)IO Institutul OncologicSATI Secţia Anestezie şi Terapie IntensivăSR Spitalul RaionalSCR Spitalul Clinic RepublicanCMF Centrul Medicilor de FamilieSCHT Secţie ChimioterapieSRT Secţie RadioterapieLNH Limfom non HodjkinLH Limfom HodjkinMts MetastazăECG ElectrocardiografieECO cordului EcocardiografieCT Tomografie Computerizată (Computer Tomography)PET Tomografie cu emitere de protoniRMN Rezonanţa Magnetică NuclearăFBS FibrobronhoscopieFEGDS FibroesofagogastroduodenoscopieUSG UltrasonografiePPC Plasma Proaspăt CongelatăCE Concentrat EritrocitarTA Tensiunea ArterialăFCC Frecvenţa Contracţiilor CardiaceFR Frecvenţa Respiratoriegll Ganglionii limfaticii/v Administrare intravenoasăi/m Administrare intramuscularăs/c Administrarea subcutanăperf. Perfuziep/o Administrare per osRT Tratament radioterapic (radioterapie)PCT Tratament polichimioterapic (polichimioterapic)neoCht Chimioterapie neoadjuvantăDS Doza SumarăALT AlaninaminotransferazaAST AspartataminotransferazaTTPA Timpul de tromboplastină parţial activatTAR Timpul activat de recalificareLDH LactatdehidrogenazaTEAP Tromboembolie arterei pulmonareTBC TuberculozăSol. SoluţieTab. TabulettaSirr. SirupusCaps. Capsule

5

PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova (MS

RM), constituit din reprezentanţi ai IMSP Institutului Oncologic din RM.

Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale în problematumorilor mediastinale maligne şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale (extrasdin protocolul naţional aferent pentru instituţia dată, fără schimbarea structurii, numerotaţiei capitolelor,tabelelor, figurilor, casetelor, etc.) în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii. La recomandarea MSRM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu suntincluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂA.1. Diagnosticul tumorilor mediastinale maligne

Exemple de diagnostice clinice:1. Fibrosarcom al medistinului posterior inferior T1N0M0 st I

A.2. Codul bolii (CIM 10): C.37; C.83; C.81

A.3. Utilizatorii:· oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);· centrele de sănătate (medici de familie şi asistentele medicale de familie);· centrele medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);· asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, pneumologi, ftiziopneumologi, oncologi);· secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici internişti);· secţiile de pneumologie ale spitalelor municipale şi republicane (medici pneumologi,

ftiziopneumologi);· secţiile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi, imagişti, radioterapeuţi, chimioterapeuţi

etc.).

Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului1. A ameliora situaţia cu depistarea tardivă a bolnavilor cu tumori mediastinale maligne prin sporirea

ponderii depistării precoce a procesului.2. A constitui grupele de risc înalt în dezvoltarea tumorilor mediastinale maligne prin elaborarea

criteriilor definitive acestui risc la nivelul CMF.3. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu suspecţie la tumori mediastinale maligne la nivelul

medicinii primare şi specializate.4. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu tumori mediastinale maligne la nivelul policlinicii

IMSP Institutul Oncologic.5. A elabora algoritmul tratamentului chirurgical şi combinat la bolnavii cu tumori mediastinale

maligne la nivelul IMSP Institutul Oncologic.6. A ameliora rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical la bolnavii cu tumori mediastinale

maligne.7. A ameliora rezultatele la distanţă ale tratamentului la bolnavii cu tumori mediastinale maligne prin

perfecţionarea tehnicii chirurgicale şi aplicarea tratamentului combinat.8. Sporirea vigilenţei oncologice la nivelul medicinii primare.9. Ameliorarea asistenţei medicale a bolnavilor cu tumori mediastinale maligne.

6

A.5. Data elaborării protocolului 2012

A.6. Data următoarei revizuiri 2014

A.7. Listele şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat

Denumirea instituţiei Persoana responsabilăCatedra Hematologie, oncologieUSMF „N.Testemiţanu”

Ion Corcimaru – academician, şefcatedră

Consiliul Ştiinţific al InstitutuluiOncologic

Victor Cernat – profesor directorIMSP IO

Asociaţia Medicilor de Familiedin RM

Ala Nemerenco – conferenţiar univ.,director Clinica Universitară deAMP a USMF ,,N. Testemiţeanu”

Consiliul Naţional de Evaluareşi Acreditare în Sănătate

Anatolie Prisacari – directorConsiliului Naţional de Evaluare şiAcreditare în Sănătate

Compania Naţională deAsigurări în Medicină

Iurie Osoianu – vicedirectorCompania Naţională de Asigurări înmedicină

Agenţia Medicamentului Maria Cojocaru-Toma - directorCatedra de Farmacologie şiFarmacologie Clinică USMF„N.Testemiţanu”

Victor Ghicavâi – specialist principalîn Farmacologie

Specialist principal în medicinade laborator al MS

Valentin Gudumac

numele funcţia deţinutăVictor Eftodii

doctor habilitat înmedicină

Vicedirector terapie oncologică IMSPInstitutul Oncologic

Cornel Prepeliţădoctor în medicină Şef secţie Toracoabdominală IMSP Institutul

OncologicSergiu Brenişter

doctor în medicinăCercetător ştiinţific superior laboratorulgastropulmonologie IMSP InstitutulOncologic

Tamara Prisacarimedic ordinator

Medic ordinator secţie chirurgie toraco-abdominală IMSP Institutul Oncologic

Iurie Bulatdoctor habilitat în

medicinăŞef secţie Chimioterapie nr.2 IMSP InstitutulOncologic

Larisa Cotoneţdoctor în medicină

Şef secţie Radioterapie nr. 1 IMSP InstitutulOncologic

7

A.8. Definiţiile folosite în document

Recomandabil – nu poartă un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare cazindividual.

Factorul de risc - este acel factor, acţiunea căruia creşte şansa unei persoane de a se îmbolnăvi. Cumulareaacţiunii mai multor factori de risc creşte posibilitaea îmbolnăvirii de tumori pleurale maligne.

Factorii sanogeni – factorii care intreţin starea de sănătate, prin îndeplinirea condiţiilor de calitate a aeruluirespirabil, alimentelor, apei potabile.

Tumora mediastinală – reprezintă tumorile situate în mediastin şi chisturie, dezvoltate din ţesuturiembriogenic situate în mediastin sau din ţesuturi aberante, deplasate în spaţiul medistinal în timpulembriogenezei. Tumorile mediastinale ocupă un loc deosebit, fiindcă provin din ţesuturi diferite unite numaiprin anumite limite anatomice.

Limfom – tumora extramedulară, constituită din limfocite mature sau limfocite şi prolimfocite, ceapare ăn ganglionii limfatici sau ţesut limfoid în alte organe şi se caracterizează prin creştere locală.

Limfosarcom – tumora extramedulară malignă, ce provine din celule tinere a rîndului limfoid –limfoblaşti, limfoblaşti şi prolimfocite, ce apar în ganglionii limfatici sau ţesut limfoid a altor organe.

Teratom malign – (teratoblastom) – tumora de provenienţă disembrională, deseori constituită dincâteva tipuri de ţesut, se caracterizează prin creştere invazivă, concreştere în pleură şi alte organe.

A.9. Generalităţi. Mediastinul constituie compartimentul cavităţii toracice, limitat lateral de pleura mediastinală,

posterior – de partea toracică a coloanei vertebrale şi colurile coastelor, anterior – de stern, inferior – decătre diafragmă, superior – de planul imaginar ce trece prin apertura superioară a cutiei toracice.

Dimensiunile mediastinului variază în funcţie de constituţie. La persoanele astenice mediastinul estemai lung şi îngust, comparativ cu cel al persoanelor hiperstenice.

Clasificarea anatomo-topografică a mediastinului diferă de la un autor la altul. Conform definiţieidate de I. Moravitz în 1936, o tumoră a mediastinului se numeşte orice maladie a mediastinului, manifestatăprin sindromul de compresie a organelor mediastinale. În majoritatea cazurilor, acestea reprezintă tumorimediastinale autentice. În acelaşi timp, se înregistrează şi alte procese patologice delimitate – aşa-ziselepseudotumori sau unele procese difuze, ca mediastinita sclerozantă.

Analiza tuturor clasificărilor demonstrează că până în prezent nu există o părere unică asupra noţiuniide tumoră mediastinală. Sistematizările respective corespund doar parţial exigenţelor clinicienilor.

Dificultatea stabilirii diagnosticului de tumori mediastinale se explică prin faptul că diversitateaproceselor patologice, declanşate într-un spaţiu relativ mic (inclusiv organele de importanţă vitală), creeazăprobleme majore, fiind, de regulă, diagnosticate tardiv, urmând aplicarea tratamentului necesar relativîntârziat.

Importanţa stăbilirii diagnosticului corect şi timpuriu este indiscutabilă pentru rezultatele precoce şila distanţă ale tratamentului.

Conform datelor literaturii de specialitate, în structura patologiei oncologice, tumorile şi chisturilemediastinale constituie 3-7%, iar cele neorganice - 0.1-1%. Conform datelor cancer – registrului dinInstitutul Oncologic al Republicii Moldova, tumorile mediastinale constituie 0.1%, inclusiv cele maligne -0,07%.

Istoric, la adulţi cel mai frecvent tip al tumorilor mediastinale constituie tumorile neurogene (21%),urmate de tumorile timusului (19%), diferite tipuri de limfoame (13%), tumori germinogene (10%).Conform datelor actuale pe prim plan se situiază tumorile timusului. Unele variante ale limfoamelor seplasează după frecvenţă în faţa neurinoamelor, dar datele literaturii variază în acest aspect.

8

La adulţi aproximativ 1-2% din tumorile dezvoltate din ţesut nervos se malignizează. La pacienţii mai tineri de20 ani şi mai în vîrstă de 40 majoritatea acestor tumori sunt maligne, iar în intervalul de vîrstă 20-40 ani pot fidepistate tumori maligne cu mult mai rar. Tumorile depistate între 20-50 ani nu au o diferenţă după sex ca frecvenţă.

B. PARTEA GENERALĂB.1. Nivel de asistenюг medicalг primarг

Descriere(măsuri)

Motive(repere)

Paşi(modalităţi şi condiţii de realizare)

I II III1. Profilaxia primară Factiri de risc:

· Tutunul conţine mai mult de 4000 substanţetoxice, inclusiv canceregene.

· Consumul abuziv de alcool afectează ficatul,diminuînd diferite funcţii ale acestuia, inclusiv,funcţia metabolică

· Grăsimile de origine animalieră conţin ocantitate sporită de colesterol

· Cîmpul magnetic, acţiunea substanţelor şisurselor radioactive contribuie la afectareagenomului celulei, ce ridică riscul în procesedisplastice şi neoplazice.

· Trauma phisică cronică de asemenea contribiela dereglări hormonale.

Obligatoriu:

· Informarea pacienţilor privitor la respectareamodului sănătos de viaţă:

ü combaterea tabagismului,ü evitarea consumului abuziv de alcool,ü limitarea aportului grăsimilor de origine

animalieră,ü întrebuinţarea cantităţii optimale de Iod în

alimentaţie, ori suplimente;ü combaterea sedentarismului,ü menţinerea masei corporale în limita

normei (IMC ≤ 25),ü limitarea (pînă la 2 ore) la expunerea la

cîmpul magnetic (TV, computer etc.)ü evitarea contactului cu substanţe

radioactive.ü Evitarea traumelor phisice cronice,

asistenţa psihologului în caz de prezenţaacestora.

2. Profilaxia secundară · Tratamentul patologiilor inflamatorii cronicealecăilor respiratorii, patologiilor endocrine

Obligatoriu:

· Îndreptarea pacienţilor cu patologie aorganelor respiratorii la pulmonolog,endocrinolog

· Examen radiologic persoanelor din grupelede risc la fiecare 6 luni

3. Necesitatea consultului specialistului · Orice bolnav cu suspecţie la tumor mediastinaleste necesar de trimis la oncologul raional pentru

Obligatoriu:

· Toţi pacienţii la care a fost depistată tumoră

10

efectuarea investigaţiilor prevăzute de programulunic.

· Pacientul va fi obligatoriu trimis cu rezultateleinvestigaţiilor la IMSP Institutul Oncologic.

mediastinală prin screening se trimit laoncologul raional pentru diagnostic.

4. SupraveghereaC.2.4.6Algoritmul C.1.1.

· Scopul supravegherii este de a monitorizatratamentul indicat de către pulmonologul IMSPInstitutul Oncologic, precum şi tratamentulmaladiilor concomitente (hepatice, endocrine,neurologice, etc.)

Obligatoriu:

· Supravegherea se va face în comun cuoncologul raional conform recomandărilorpulmonologului IMSP Institutul Oncologic(caseta 9).

B.2. Nivel de asistenюг medicalг specializatг de ambulatoriu (oncolog raional)Descriere(măsuri)

Motive(repere)


I II III1. Profilaxia primară · Tutunul conţine mai mult de 4000 substanţe

toxice, inclusiv canceregene.· Consumul abuziv de alcool afectează ficatul,

diminuînd diferite funcţii al lui, inclusiv funcţiametabolică şi de eliminare a hormonilor.

· Grăsimile de origine animalieră conţin ocantitate sporită de colesterol.

· Cîmpul magnetic şi substantele radioactive au oacţiune cancerigenă asupra oricărui ţesut.

· Trauma psihică cronică contribuie le dereglărihormonale, care, la rîndul său provoacă proceseproliferative în diferite organe, inclusiv, şimalignizarea lor.

Obligatoriu:


ü combaterea tabagismului,ü evitarea consumului abuziv de alcool,ü limitarea consumului grăsimilor de origine



normei (IMC ≤ 25),ü limitarea pînă la 2 ore la expunerea la

cîmpul magnetic (TV, computer etc.)

2. Profilaxia secundară · Tratamentul patologiilor inflamatorii pulmonare. Obligatoriu:

· Îndreptarea pacienţilor cu patologie aorganelor respiratorii, tumori asimptomaticedepistate radiologc la pulmonolog,

11

endocrinilog.

3. Diagnosticul

3.1 Confirmarea tumorei mediastinale Obligatoriu:

· Colectarea anamnezei (caseta 7)· Investigaţii clinice (caseta 8)· Investigaţii paraclinice (tabelul 2)üUSG (conform recomandărilor)üRadiografia cutiei toraciceü ECGüAnaliza generală a sîngeluiüAnaliza generală a urineiüBiochimia sîngeluiü Indicii coagulogramei

· Efectuarea diagnosticului diferenţial (tabelul3)

4. Îndreptarea la consultaţiapulmonologului IMSP InstitutulOncologic

· Orice tumor mediastinal stabilit clinic, laexamen radiologic profilactic nu excludeprezenţa sectoarelor malignizate, care pot fistabilite numai în cadrul investigaţiilormorfologice. Intrvenţiile chirurgicale e necesarde efectuat numai în cadrul IMSP InsitutulOncologic - unica instituţie republicană, caredispune de utilaj pentru efectuarea investigaţieimorfologice urgente, de morfologi cu calificaţiecorespunzătoare, care ar califica corect procesulşi de medici pulmonologi, care ar lua corectdecizia de tratament ulterior.

Obligatoriu:

· Toţi pacienţi la care a fost suspectat sauconfirmat proces mediastinal malign setrimit la consultaţia pulmonologului la IMSPInstitutul Oncologic.

5. Supravegherea temporară · Scopul supravegherii este de a monitorizaefectul atît al tratamentului indicat de cătrepulmonologul IMSP Institutul Oncologic, cît şial maladiilor concomitente (hepatice, endocrine,neurologice, cardiace etc.).

Obligatoriu:

· Supravegherea se va face în comun cumedicul de familie conform recomandărilorpulmonologului IMSP Institutul Oncologic(caseta 9).

· În lipsa eficacităţii tratamentului conservativ

12

indicat de pulmonologul IMSP InsitutulOncologic, oncologul raional îndreaptăbolnavul la consultaţie repetată, indiferent determenii indicaţi de pulmonolog.

B.3. Nivel de asistenюг medicalг specializatг de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)Descriere(măsuri)

Motive(repere)


I II III1. Profilaxia primară · Tutunul conţine mai mult de 4000 substanţe

toxice, inclusiv canceregene.· Consumul abuziv de alcool afectează ficatul,

diminuînd diferite funcţii al lui, inclusiv funcţiametabolică .

· Grăsimile de origine animalieră conţin ocantitate sporită de colesterol

· Cîmpul magnetic are o acţiune cancerigenăasupra oricărui ţesut, inclusiv asupra ţesuturilormediastinului.

Obligatoriu:


ü combaterea tabagismului,ü evitarea consumului abuziv de alcool,ü limitarea consumului grăsimilor de origine



normei (IMC ≤ 25),ü limitarea pînă la 2 ore la expunerea la

cîmpul magnetic (TV, computer etc.)

2. Profilaxia secundară · Tratamentul patologiilor inflamatorii cronice alecăilor respiratorii.

Recomandabil:

· Îndreptarea pacienţilor cu patologie aorganelor respiratorii la pulmonolog

3. Diagnosticul

3.1. Confirmarea tumorilor mediastinale Obligatoriu:

· Colectarea anamnezei (caseta 7)· Investigaţii clinice (caseta 8)· Investigaţii paraclinice (tabelul 2)

13

üUSG (conform recomandărilor)*üRadiografia cutiei toracice*ü ECG*üAnaliza generală a sîngelui*üAnaliza generală a urinei*üBiochimia sîngelui*ü Indicii coagulogramei*ü Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului

pentru analiză morfologicăü Pregătirea frotiului pentru investigaţie

citologică.ü Investigaţia citologică a frotiului.ü Investigaţia histologică a materialului

preluatü Puncţia cavităţii pleurale (în caz de

pleurezii) cu preluarea conţinutului pentruinvestigaţii

üAnaliza bacteriologică a punctatuluiüAnaliza citologică a punctatuluiüUSG organelor abdominale, retroperitoniale

şi ale bazinului mic.ü TC organelor cavităţii toraciceü ECO corduluiüCT creieruluiü Scanarea scheletului ososNotă: * în caz că procedura nu a fost efectuatăla etapa precedenta.

· Efectuarea diagnosticului diferenţial(tabelul 3)

4. Deciderea tacticii de tratament: Obligatoriu:

· Toţi pacienţii care au indicaţii pentrutratament chirurgical sunt consultaţi în modobligatoriu de către chirurg din secţiatoracală, care îi prezintă unui consiliu

14

medical comun cu radioterapeutul şichimioterapeutul.

· Conform deciziei consiliului sunt internaţiîn secţia Chirurgiei Toracice a IMSPInstitutul Oncologic pentru tratamentchirurgical.

· În cazul cînd tratamentul chirurgical nu esteindicat pacientul se trimite pentru internareîn secţia chimioterapie sau secţiaradioterapie.

5. Tratamentul paliativ (simptomatic): Tratamentul paliativ(simptomatic) se indicăpacienţilor cu procese neoplazice în stadii avansate,cu patologii concomitente (cardiace, hepatice,renale, neurologice etc.) incompatibile cuadministrarea tratamentului specific (chirurgical,chimioterapic, radioterapic). Scopul tratamentuluipaliativ (simptomatic) constă în ameliorareatemporară a stării generale şi a calităţii vieţiipacientului cu proces malign avansat

Obligatoriu:

· Se realizează prin conlucrarea medicului defamilie şi medicului oncolog raional.

· Constă în supravegherea şi controlulîndeplinirii tratamentului prescris de cătremedicul pulmonolog al IMSP InstitutulOncologic

6. Supravegherea temporară · Scopul supravegherii este de a monitorizaefectul tratamentului, inclusiv prin aplicareametodelor speciale şi a corija schematratamentului în caz de necesitate.

Obligatoriu:

· Supravegherea se va face de rînd cuoncologul raional şi medicul de familieconform recomandărilor pulmonologuluiIMSP Institutul Oncologic (caseta 9).

.

B.4. Nivel de asistenюг medicalг spitaliceascг (IMSP Institutul Oncologic)Descriere(măsuri)

Motive(repere)


I II III1. Spitalizarea Criteriile de spitalizare

· Prezenţa formaţiunii tumoralemediastinale pentru diagnostic şi

15

tratament2. Diagnosticul2.1. Confirmarea tumorului mediastinalmalign

Obligatoriu:· Colectarea anamnezei (caseta 7)· Investigaţii clinice (caseta 8)· Investigaţii paraclinice (tabelul 2)ü USG (conform recomandărilor)*ü Radiografia cutiei toracice*ü ECG*ü Analiza generală a sîngelui*ü Analiza generală a urinei*ü Biochimia sîngelui*ü Indicii coagulogramei*ü Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului*ü Pregătirea frotiului pentru investigaţie

citologică.*ü Investigaţia citologică a frotiului*.ü Investigaţia histologică a materialului preluat*ü USG organelor abdominale, retroperitoniale şi

ale bazinului mic*.ü Puncţia cavităţii pleurale (în caz de pleurezii) cu

preluarea conţinutului pentru investigaţii*ü Analiza bacteriologică a punctatului*ü Analiza citologică a punctatului*ü TC organelor cavităţii toracice*ü ECO cordului *ü CT creierului*ü Scanarea scheletului osos*ü Scintigrafia cu techneţiu 99 în adenom de

paratiroidăü La indicaţii puncţia transtoracică cu preluarea

materialului, recomendabilü Pregătirea frotiului pentru investigaţii citologiceü Investigaţia citologică a frotiuluiü Toracotomie de diagnosticü Examenul histologic al materialului obţinutü Rezonanţa magnetică nucleară (RNM)

Notă: * în caz că procedura nu a fost efectuată laetapa precedentă.

· Efectuarea diagnosticului diferenţial (tabelul 3)

16

3. Tratamentul

3.1. Tratamentul chirurgical Prezenţa tumorului mediastinal Obligatoriu:

· Conduita preoperatorie· Intervenţia chirurgicală (caseta 7)· Conduita postoperatorie (caseta 8)

3.2. Tratament chimioterapic* Prezenţa tumorului mediastinal malignnerezectabil sau a patologiilor concomitente curisc anestezic major şi stare după tratamentchirurgical paliativ.

Obligatoriu:

· Aprecierea shemei adecvate de tratament(în dependenţă de varianta morfologică,răspîndirea procesului, patologiiconcomitente)

· Tratament de susţinere3.3. Tratament radioterapic Prezenţa tumorului mediastinal malign

nerezectabil sau a patologiilor concomitente curisc anestezic major şi stare după tratamentchirurgical paliativ.

Obligatoriu:

· Definirea volumului ţintă· Determinarea organelor critice· Aprecierea dozei totale şi fracţionarea· Alegerea fascicolelor· Tratament de susţinere

4. Externarea cu recomandări necesare Extrasul obligatoriu va conţine:

· Diagnosticul definitiv desfăşurat cuindicaţia numarului şi rezultatulluiinvestigaţiei morfopatologice.

· Rezultatele altor investigaţii efectuate.· Tratamentul aplicat şi rezultatele

tratamentului.· Recomandările explicite pentru pacient.· Planul detaliat al tratamentului

conservativ (în caz de necesitate) şitermenii de monitorizare (tabelul 10,caseta 10).

17

Notă! * Tratamentul chimioterapic se va efectua în baza secţiilor de hematologie ăn cazul confirmării diagnosticului de LNH sau LH şi în secţiilechimioterapie în cazul tumorilor mediastinale maligne de altă varianta histologică

18

C. 1. ALGORITMELE DE CONDUITĂC. 1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu tumor mediastinal malign

Medicul de familie1.anamneza

2.inspecţie 3.palpaţie

4.auscultaţie

Medicul radioimagist 1.radiografia pulmonară 2.radiografia esofagului 3.radiografia stomacului

Medicul ecografist 1.USG abdomenului 2.USG pelvisului 3.USG glandei tiroide

Medicul endoscopist 1.FEGDS 2.FBS

Medic oncolog 1.an.gen.sânge 2.biochimia sînge 3.puncţia ggl 4.puncţia pleurală

Medic specialist 1.cardiolog 2.endocrinolog 3.chirurg

Pulmonolog IMSP IO

Medic citolog

Medic specialist1.chirurg s.toraco-abdominală2.hematolog3.chimioterapeut4.radioterapeut

19

C.1.2. Algoritmul de conduită în pleurezii

PLEUREZIE

Toracocenteză diagnosticăDeterminarea nivelului proteinei şi LDH

Proteina în lichid pleural/proteina plasmei > 0,5LDH în lichid pleural/LDH plazmei > 0,6

LDH în lichid pleural > 2/3 nivelului normal în plasmă

DA NU

EXUDAT TRANSUDAT

1) Ciroza hepatică

2) Insuficienţa cardiacă1) Determinarea glucozei2) Determinarea amilazei3) Examen citologic al exudatului4) Celularitate5) Însămânţare6) Sedimentarea exudatului

Conţinutul crescutde amilază

Conţinutul glucozei<3,33 mmol/l

1) ruptura de esofag2) pancreatită3) tumor malign

1) tumor malign2) infecţii bacteriene3) artrita reumatoidă

Tratament specificTratament specific Diagnosticul nu este precizat

Angiografie pulmonară

POZITIVĂNEGATIVĂ

TEAP!

Terapia de urgenţă!!!

Biopsia pleurei prin puncţie*

20

Notă: * Se recomandă efectuarea mai multor probe pentru obţinerea rezultatelor mai precise

Neinformativă sau nus-a obţinut materialpentru analiză

Proces malign fărăprecizare morfologică

Proces inflamator

Teste la tuberculoză

NEGATIVE POZITIVE

Tratament TBCToracoscopie sau toracotomie pentrudiagnostic şi tratament

21

C.2. DESCRIEREA METODELOR,TEHNICILOR ŞI A PROCEDURELORC.2.1. Clasificarea

Caseta 1. Clasificaţia tumorilor mediastinale (timusului, OMS, Lion, 2004)I. Tumori epiteliale

TimomTip A ( fusiform, medular)Tip B (mixt)Tip B1 (oredominare limfocitară, predominant cortical, organoid)Tip B2 (cortical)Tip B3 (epitelial, atipic, scuamiod, carcinom timic bine diferenciat)Timom micronodularTimom metaplasticTimom microscopicTimom sclerozantLipofibroadenom

II. Carcinom timic tip C (inclusiv tumorile epiteliale neuroendocrine ale timusului)Carcinom pavimentosCarcinom bazaloidCarcinom mucoepidermoidCarcinom tip limfoepitelial (limfoepiteliom - like)Carcinosarcom, carcinom sarcomatoidCarcinom cu celule clareAdenocarcinomAdenocarcinom papilarCarcinom cu translocaţia t(15, 19)Carcinoame neuroendocrine bine diferenţiate ( tumori carcinoide)-Carcinoid tipic-Carcinoid atipicCarcinoame neuroendocrine puţin diferenciate- cu cellule mari- cu cellule miciCarcinom nediferenţiatTumori epiteliale timice combinate, inclusive cacinoamele neuroendocrine.

III. Tumorile germinogene (GST) ale mediastinuluiDe un singur tip histologic (GST pur)- seminom- carcinom embrionar- tumoră din sac vitelin- coriocarcinom- teratom matur- teratom imaturGST de mai multe tipuri histologic (GST mixt)- PolyembriomGST cu malignitate de tip somaticGST asociate cu neoplasme hematopoietice

IV. Limfoame mediastinale şi neoplasme hematopoietice.Limfom B – celular- Limfom primar mediastinal cu cellule B mari- Limfom timic extranodal cu cellule B ale zonei marginale, asociat cu ţesut limfoid din tunici mucoaseLimfoame T– celulare- limfom cu precursoare ale T-limfoblastelor- leucemia cu precursoare ale T-limfoblastelor(leucemie acută cu precursoare T-limfoblastice (ALL)/ limfom cu precursoare T-limfoblastice/(LBL )- limfom cu cellule mari anaplastice şi alte tipuri de limfoame mediastinale cu celulele mature rare T şi NC.Limfom Hodgkin mediastinalZona surie dintre limfoamele Hodgkin şi Non- HodgkinTumori din dendrocite şi histiocite- histiocitoza cu celule Langerhans- sarcom cu celule Langerhans- sarcom histiocitar- histiocitoză malignă- tumoră foliculară dendrocitară- sarcom din dendrocite foliculare- tumori din dendrocite interdigitantesarcom din dendrocite interdigitanteSarcom mieloid, leucemie mieloidă acută extramedulară

V. Tumori mezenchimale ale timusului şi mediastinuluiLiposarcom mediastinalSarcom synovialNeoplasme vasculareRabdomiosarcomTumori ale nervilor periferici

VI.Tumori rare ale mediastinuluitumori ectopice timicetumori ectopice tiroidienetumori ectopice paratiroidiene

VII. Tumori metastatice ale mediastinului anterior şi ale timusului.

22

C.2.2. Factorii de risc

C.2.3. Screening-ul pentru depistarea tumorilor maligne ale mediastinului

Notă: În caz de depistare a unor schimbări în mediastin în timpul investigaţiilor de screening, bolnavul va fitrimis de către medicul de familie la oncologul raional sau Institutul Onologic pentru consultaţie şiinvestigaţii aprofundate.

C.2.4. Conduita pacientului cu tumorile mediastinale maligne

Caseta 2. Stadializarea TNM a tumorilor mediastinaleStadiu 0 carcinom în situStadiu IA T1N0M0Stadiu IB T2N0M0Stadiu IIA T1N1M0Stadiu IIB T2N1M0 T3N0M0Stadiu IIIA T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0Stadiu IIIB oricare T3,oricare N, M0Stadiu IV oricare T, oricare N, M1

Caseta 3. Factorii de riscFumatul – creşte riscul apariţiei tumorilor mediastinale, dar în combinaţie cu alţi factori creşte esenţial risculde îmbolnăvire de tumori mediastinale maligne.Expuneri la radiaţii ionizante – pot cauza apariţia tumorilor mediastinale maligne.

Caseta 4. Screening-ul.Scopul principal al screening-ului populaţiei constă în depistarea precoce a tumorilor mediastinale maligne,formarea grupelor de risc, formarea cadastrului pacienţilor din familiile cu predispoziţie ereditară.

Examenul clinic este efectuat de către medicul de familie la fiecare 6 luni. Constă în aprecierea stării cliniceîn baza examenului fizic, palpaţiei zonelor de drenare limfatică (axilară, supraclaviculară şi subclaviculară),percuţiei, auscultaţiei cu inscripţia obligatorie a rezultatelor în fişa de ambulator.

Persoanele din grupele de risc urmează să efectueze examenul radiologic şi USG a organelor abdomenului de2 ori pe an cu fixarea rezultatelor în fişa de ambulator.

Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic în tumorile mediastinale maligne.

· Determinarea localizării procesului· Stabilirea răspândirii procesului· Estimarea factorilor de risc pentru evoluţia nefavorabilă· Aprecierea tacticii de tratament· Aprecierea prognosticului

23

C.2.4.1. Anamneza

C.2.4.2. Manifestările cliniceMajoritatea tumorilor mediastinale la adulţi pot decurge, asimptomatic şi sunt depistate uneori

întămplător la radiografie toracică, fie au simptome vagi ca durere şi tuse. Durerea severă este un semn tipical bolii avansate, invazive, datorită implicării în proces a structurilor mediastinale sau a structurilorinvecinate.

Caseta 6. Procedurile de diagnostic în tumorile mediastinale maligne.

· Anamnestic· Examenul fizic· Radiografia cutiei toracice· Investigaţii de laborator şi paraclinice

Caseta 7. Recomandări pentru culegerea anamnesticului.· Debutul bolii· Simptoamele şi semnele (febra, durerea toracică, dispneea, disfonia, disfagia)· Evidenţierea factorilor de risc (expuneri la fibre de azbest, fumatul)· Administrarea tratamentului anterior· Patologiile concomitente

Caseta 8. Regulile examenului fizic în tumorile maligne ale mediastinului· Analiza cutiei toracice (aprecierea excursiei toracice, aprecieea întârzierii hemitoracelui în actul de

respiraţie, bombarea hemitoracelui afectat, retracţia hemitoracelui afectat)· Palparea cutiei toracice cu aprecierea punctelor dureroase şi freamătului vocal· Percuţia cutiei toracice (sunet percutor submat sau mat de partea afectată)· Auscultaţia cutiei toracice, aprecierea bronhofoniei (diminuarea sau lipsa respiraţiei de partea afectată,

crepitaţia pleurală)· Palparea zonelor de drenare limfatică (axilară, supraclaviculară, subclaviculară, cervicală)

24

Caseta 9. Simptomatologia generală a tumorilor mediastinale.

1. Tulburări de iritaţie şi compresiune traheobronşică· Dispnee în funcţie de volumul tumorii;· Tuse de iritaţie, seacă;· Hemoptizie este rară şi apare datorită invaziei tumorale a bronşiei sau congestiei de vecinătate;· Atelectazia diferitelor teritorii.

2. Tulburări cardiocirculatorii· Tahicardie· Palpitaţii

- Sindroamele de compresiune vasculară:· Sindromul de venă cavă superioară – din cauza compresiei de tumoră se produce stază;

turgescenţa venelor jugulare, edemul feţei, gâtului, umerilor şi al regiunii anterosuperioare atoracelui; flebografia evidenţiază obstrucţia cavei superioare, iar flebomanometria – hipertensiunevenoasă până la 120 mmHg

· Sindromul de trunchi venos brahiocefalic (drept sau stâng) se manifestă prin apariţia circulaţieicolaterale pe stînga sau dreapta a toracelui superior (anastomoze dintre vena jugulară anterioarăcu vena mamară internă şi vena axilară)

· Sindromul de venă azygos este rar şi confuz conturat clinic. S-a descris circulaţia colateralălaterotoracică sau în centura la baza toracelui, însoţite de hidrotorace drept şi hemoptizii

· Sindromul de cava inferioară poate fi în caz de tumori ale mediastinului inferior şi se manifestăprin hepatomegalie, ascită, edeme ale membrelor inferioare, circulaţie colaterală lateroabdominalăşi laterotoracică inferioară.

· Sindromul de venă pulmonară se realizează prin compresiunea venelor pulmonare cu stazăretrogradă, infractizări, cianoză, revărsate pleurale, hemoptizii.

· Sindromul de arteră pulmonară – tril în spaţiul II, III intercostal stâng şi suflu sistolic, cianozacefalică

3. Sindromul de compresiune esofagiană· Disfagie· Dureri retrosternale

4. Sindromul de compresiune cardiacă· Dureri precordiale

5. Sindromul de iritaţie şi compresiune nervoasă a:· Nervului recurent – disfonie, voce bitonală· Nervului frenic – sughiţ, dureri în umăr, paralizie diafragmatică· Nervului vag – bradicardie, sialoree, tulburăti intestinale (atonie, greţuri, vărsături, constipaţie,

colici biliare şi renale)· Nervul simpatic – sindromul Claude Bernard Horner – enoftalmie, ptoza palpebrală, mioza· Nervului intercostal – dureri cu iradieri de-a lungul spaţiilor intercostale, senzaţii de arsură· Plexului brahial – sindromul Pancoast-Tobias

ü Dureri scapulohumerale şi în membrul superior, atrofia musculară a centurii scapulare şimişchilor membrului superior, areflexie osteotendinoasă

· Tulburări medulare – (pareze – paralizii)apar în tumorile mediastinale posterioare cu formă ca înceas de nisip cu invazia canalului rahidian

25

C.2.4.3. Investigaţii paracliniceTabelul 1. Etapizarea momentelor de screening şi diagnosticul ale patologiei maligne ale pleurei

Notă: * în caz că procedura nu a fost efectuată la etapa precedentă ** se va efectua numai în condiţii de staţionar

Medicul defamilie

Oncologul raional Policlinica IMSP InstitutulOncologic

Secюia chirurgiei toracice IMSPInstitutul Oncologc

Screening-ulclinic

· Investigaíe clinică atoracelui (palpaţie,percuţie, auscultaţie)

· Analiza generală asângelui (formuladesfăşurată+trombocite)

· Analiza biochimică asângelui (bilirubina,glucoza, ALT,AST, ureea,creatinin, α-amilaza,proteina totală)

· Ionograma (Natriu,Kaliu,Calciu,Fier)

· Indicii coagulogramei(TTPA, fibrinogen, timpulde coagulare,protrombina, TAR)

· Analiza generală a urinei· Radiografia cutiei toracice

(2 proiecţii)· ECG· USG abdomenului· Puncţia pleurală cu

aspiraţie lichidului pleuralpentru examinare

· Analiza clinică alichidului pleural(densitatea, transparenţa,proteina, LDH, glucoza,leucocite)

· Analiza citologică asedimentului

· FBS cu preluarteabiopsiei

· Analiza morfologică abioptatului (citologic,histologic)

· Investigaţíe clinică atoracelui *(palpaţie,percuţie, auscultaţie)

· Analiza generală a sângelui*(formula desfăşurată+trombocite)

· Analiza biochimică asângelui *(bilirubina,glucoza, ALT,AST, ureea,creatinin, α-amilaza,proteinatotală)

· Ionograma* (Natriu,Kaliu,Calciu,Fier)

· Indicii coagulogramei*(TTPA, fibrinogen, timpulde coagulare, protrombina,TAR)

· Analiza generală a urinei*· Determinarea proteinei

solubile legate de mesotelină· Radiografia cutiei toracice*

(2 proiecţii)· ECG*· USG abdomenului*· Puncţia pleurală cu aspiraţie

lichidului pleural pentruexaminare*

· Analiza clinică a lichiduluipleural *(densitatea,transparenţa, proteina, LDH,glucoza, leucocite)

· Analiza citologică asedimentului*

· FBS cu preluartea biopsiei*· Analiza morfologică a

bioptatului *(citologic,histologic)

· CT toracelui· CT abdomenului· Scanarea scheletului osos· PET· Ecocardiografie· Scintigrafie pulmonară· Puncţía transtoracică ghidată

USG sau radioscopicformaţiunilor tumoraleprezente ( la necesitate) cupreluarea materialului pentruexaminare

· Analiza morfologicămaterialului preluat

· Investigaíe clinică a toracelui*(palpaţie, percuţie, auscultaţie)

· Analiza generală a sângelui*(formula desfăşurată +trombocite)

· Analiza biochimică a sângelui*(bilirubina, glucoza, ALT,AST,ureea, creatinina, α-amilaza,proteina totală)

· Ionograma* (Natriu,Kaliu,Calciu,Fier)

· Determinarea proteinei solubilelegate de mesotelină*

· Indicii coagulogramei* (TTPA,fibrinogen, timpul de coagulare,protrombina, TAR)

· Analiza generală a urinei*· Radiografia cutiei toracice* (2

proiecţii)· ECG*· USG abdomenului*· Puncţia pleurală cu aspiraţie

lichidului pleural pentruexaminare*

· Analiza clinică a lichiduluipleural *(densitatea, transparenţa,proteina, LDH, glucoza,leucocite)

· Analiza citologică asedimentului*

· FBS cu preluartea biopsiei*· Analiza morfologică a bioptatului

*(citologic, histologic)· CT toracelui*· CT abdomenului*· Scanarea scheletului osos*· Ecocardiografie*· PET*· Scintigrafie pulmonară*· Puncţía transtoracică ghidată

USG sau radioscopicformaţiunilor tumorale prezente (la necesitate) cu preluareamaterialului pentru examinare*

· Analiza morfologică materialuluipreluat*

· Toracoscopie cu preluareamaterialului**

· Analiza morfologică amaterialului preluat

· Mediastinoscopie cervicală· Toracotomie cu ţel diagnostic**· Examen morfologic al

materialului preluat

26

Caseta 11. Studii imagisticeRadioscopia se va efectua în incidenţă directă, de profil şi în poziţiile oblice, obligatoriu la inspiraţie şi expiraţie. Acestexamen permite depistarea localizării opacităţii, formei, dimensiunilor, mobilităţii, intensităţii, conturului, pulsării pereţilorei. Radioscopia facilitează determinarea interrelaţiei opacităţii cu alte organe. Prin astfel de metode se pot determina semnelefuncţionale: deplasarea neoformaţiunii la expiraţie, inspiraţie, tuse, precum şi mişcările pulsatorii, starea sinusurilor pleurale.Concomitent se elucidează şi funcţia esofagului (cu asocierea administrării substanţelor de contrast).Tomografia este una din metodele speciale obligatorii de diagnostic al proceselor mediastinale, care stabileşte volumulafectării tumorale, prezintă informaţii despre structura şi contururile ei, corelaţiile ei cu organele adiacente, informaţii maiprecise despre gradul de deplasare a structurilor mediastinale, cauzată de formaţiune. Acest examen permite depistarea şi aaltor modificări patologice: calcinatelor, fragmentelor osoase în tumorile teratoide, fleboliţilor în angioame, calcifierea pecontur a anevrismului aortei. Lipsa omogenităţii opacităţii, caracteristică limfoamelor, sarcoidozelor, formei mediastinale acancerului pulmonar, dictează utilizarea procedeelor ulterioare de diagnostic.Radiokimografia oferă posibilitatea înregistrării pulsaţiei proceselor patologice localizate în mediastin şi situate lângă vaselemari sau cord.Pneumotoraxul cu scop diagnostic este utilizat pentru efectuarea diagnosticului diferenţiat al formaţiunilor mediastinale şial patologiilor pulmonare. Deplasarea concomitentă a formaţiunii cu plămânul colabat demonstrează existenţa patologieipulmonare. Când conturul formaţiunii rămâne vizibil în afara ţesutului pulmonar, se presupune o tumoră mediastinală.Această metodă radiologică este relativ invazivă, rata complicaţiilor serioase limitând utilizarea ei.Angiografia oferă posibilitatea determinării gradului de răspândire a procesului, a concreşterii sau a compresieiformaţiunilor vasculare mari. Angiografia include mai multe tipuri de investigaţii radiologice ale vaselor: angiocardiografia,angiopulmonografia, flebografia, cavografia, aortografia, limfografia.Tomografia computerizată, prin intermediul căreia se vor aprecia: formaţiunile mediastinale, depistate în cadrul examenelorradiologice de rutină, limitele lor, relaţiile cu structurile mediastinale adiacente, determinându-se extinderea şi implicareaorganelor mediastinului de catre tumoră.Tomografia prin rezonanţa magnetico-nucleară o metodă importantă. Avantajul acesteia este posibilitatea efectuăriidiagnosticului diferenţial dintre tumorile mediastinale şi unele patologii vasculare, ca anevrismul. Această metodă este la felde importantă ca şi angiografia.Examenul scintigrafic cu I131 oferă posibilitatea depistării strumei mediastinale. Metodele radiologice şi cele neinvaziveoferă o informaţie destul de amplă despre localizarea tumorii şi relaţiile acesteia cu ţesuturile limitrofe.Teste funcţionale pulmonare sunt folosite pentru aprecierea şi diagnosticul bolii pulmonare precum şi pentru monitorizareapacienţilor sub tratament.Scintigrafia pulmonara este folosită pentru aprecierea fucnţiei plămînilor în cazul unei rezecţii chirurgicale a tumorului.Echografia cordului ne oferă informaţii utile asupra invaziei miocardului sau a pericardului.Investigaţiile instrumentale endoscopice (esofagoscopia, bronhoscopia) se vor utiliza în cazul prezenţei simptomelorpatologice ale sistemului respirator sau ale tubului digestiv, precum şi ale semnelor radiologice pulmonare sau ale tractuluidigestiv superior. Bronhoscopia poate fi utilizată şi pentru puncţia transtraheală a formaţiunilor.Toracenteza în cazul pacienţilor care prezintă pleurezie. Tipic aceasta este exudativă şi poate fi hemoragică. Citologia esteadesea negativă.Biopsia prescalenă ca manipulare de colectare a materialului pentru confirmarea structurii morfologice.Mediastinotomia sau toracotomie ca manipulare de colectare a materialului pentru confirmarea structurii morfologice

Caseta 10. Studii de laborator.

-hemoglobina, hematocritul si leucocitele sunt crescute-aplazia eritrocitara poate fi detectata-neutropenia desi rara poate fi descoperita in asociere cu timoamele-nivelele de gammaglobulina sunt scazute-toracele trebuie evaluat intotdeauna drept sursa de producere ectopica de ACTH-nivelul de hormon antidiuretic poate fi ridicat in unele tumori neuroendocrine ale timusului.

27

C.2.4.4. Diagnosticul diferenţialTabelul 2. Diagnosticul diferenţial

Denumireapatologiei Semne clinice Anamneză Radiologic FBS biopsie morfologie starea ganglionilor

limfatici

Adenopatia cauzatăde tuberculozaprimară a adultului

fenomene deintoxicaţie bacilară

Indivizi mai tineri,contact posibil cupacienţi cu tuberculoză

Opacitatea hilarăeste mai puţincompactă

Diferit de cancer

Pentrudeterminareaprocesuluimorfologic

Cert confirmădiagnosticul Periferici - norma

Limfogranulomatoza malignă (Hodjkin)

fenomene deintoxicaţie, febră Indivizi mai tineri

Adenopatiivoluminoase, maibine conturate

Diferit de cancer

Ganglionilorperiferici estecertă dupăconfirmareamorfologică

Cert confirmădiagnosticul

Pot fi mărite diferite grupuride ganglioni limfaticiperiferici

Sarcoidoză nu sunt Evoluţie benignă Adenopatiebilaterală Diferit de cancer

Toracoscopiediagnostică cubiopsie

Cert confirmădiagnosticul norma

Adenopatii silicotice pot fi Lucrul ân condiţiinocive specifice

Aspecteradiologice ân”coajă de ou”

Diferit de cancer Certe Cert confirmădiagnosticul norma

Anomalii vasculare Pot fi similarecancerului

Intervenţieangiografică estecert, CT cutieitoracice

Fără dereglăriesenţiale Inutil Inutil norma

Timom

Compresie mecanică aorganelormediastinale,dau jenărespiratorie tuseiritativă, sindrom devena cavă superioară

Mai frecvent la femei,frecvenţa crescută pânăla 15 ani şi între 35 –50 ani

Opacitate boselatăde intensitatemare cucalcificări în lojatimică

Fără dereglăriesenţiale, saucompresiaarboreluibronşic

Pentrudeterminareaprocesuluimorfologic

Cert confirmădiagnosticul Periferici - norma

Chistelepleuropericardeice(celomice)

Evoluţie asimptomaticăîn cazul chistelor micişi tahicardie, dureriangioase, dispnee,hemoptizii, expectoraţiimucopurulente închistele de dimensiunimari

Mai frecvent între 20 –30 ani

Opacitate ovoidă,omogenă, lichidi-ană, situată înunhgiulcardiofrenicventral drept saustâng cumodificareaformei în respiraţie

Fără dereglăriesenţiale Inutil Inutil Periferici - norma

28

Chistul hidaticmediastinal

În localizareamediastinală anterioară,predomină sindromcompresiv, cu tulburărirespiratorii, circulatorii(SVCS), cardiace(tahicardie şi durerianginoase în localizareadin etajul mijlociu),nervoase (sindromulClaude BernardHorner, sindromulPancoast Tobias)

Evoluţie prin creştereadimensiunilor seproduce sindromul decompresiune cutulburări respiratorii,cardiocirculatorii; spresupuraţie

Imagine ovoidă,rotundă saupoliciclică care nue pulsatilă şi nu-şimodifică forma curespiraţia,deglutiţia saupoziţia corpului;semnul decolăriimembranei apareîn cazul rupturii şievacuării parţialea conţinutuluichistului


Contraindicată Cert confirmădiagnosticul

Periferici - norma

Mediastinitele acute Sindrom supurativ,sindrom de comprsiunemediastinală

Evoluţie gravă

Lărgirea spaţiuluimediastinalspaţiulretrosternal poac;zone clare aerice,mărirea umbreicardiopericardice;imagini deatelectazie,bronhopneumopatii şi imaginihidroaerice;imobilizareahemidiafragmuluiafectat


Inutil Cert confirmădiagnosticul

Pot fi mărite (reactiv) diferitegrupuri de ganglioni limfaticiperiferici

Diagnosticul diferenţial definitiv poate fi efectuat doar după obţinerea confirmării morfologice!

29

C.2.4.5. TratamentulAprecierea tacticii de tratament depinde de localizarea şi răspândirea procesului, starea generală a

pacientului, acordul informat al pacientului.

Tabelul 3. Strategia terapeutică în funcţie de stadiul boliiStadiul I

· Tratament chirurgical· Radioterapie pentru pacienţii care nu sunt

candidaţi pentru chirurgie· Chimioterapie adjuvantă

Stadiul II· Tratament chirurgical· Radioterapie după tratament chirurgical radical· Chimioterapie adjuvantă· Radioterapie pentru pacienţii care nu sunt

candidaţi pentru chirurgie· Trialuri clinice (chimioterapie adjuvantă,

chimioterapie neoadjuvantă)

Stadiul III· Tratament chirurgical· Radioterapie după tratament chirurgical,

obligatoriu· Radioterapie +/- chimioterapie pentru

pacienţii care nu sunt candidaţi pentruchirurgie

· Chimioterapie neoadjuvantă· Chimioterapie adjuvantă· Trialuri clinice (chimioterapie adjuvantă,

chimioterapie neoadjuvantă)

Stadiul IV· Chimioterapie· Radioterapie paliativă· Tratament chirurgical paliativ +/- chimioterapie

+/- radioterapie· Trialuri clinice (regimuri noi de tratament

medical)

C.2.4.5.1. Tratamentul chirurgicalExcizia chirurgicală reprezintă unica posibilitate terapeutică pentru tratamentul tumorilor

rezectabile maligne ale mediastinului. Intervenţia chirurgicală poate fi efectuată cu ţel curativ, paliativ saudiagnostic. Operaţia paliativă prevede intervenţia chirurgicală îndreptată spre micşorarea suferinţelorpacientului. Aceste intervenţii se folosesc în cazuri tumorii nerezectabile din cauza răspândirii procesuluitumoral, sau stării generale a pacientului.

C.2.4.5.2. Pregătire preoperatoriePregătirea preoperatorie va depinde de patologia concomitentă, şi dereglările metabolice,

determinate de ea. În caz de patologie concomitentă severă, care necesită pregătire de lungă durată, ea se vaefectua în condiţiile secţiilor specializate ale spitalelor raionale sau în instituţiile republicane de profil.

Caseta 12. Principii generaleMăsurile terapeutice includ:

1) Terapia antalgică2) Tratament chirurgical3) Tratament radioterapic4) Tratament chimioterapic5) Tratament de susţinere: evacuarea exudatului, creşterea reactivităţii organismului, dezintoxicare,

corectarea dereglărilor metabolismului proteic

30

C.2.4.5.3. Procedee chirurgicale

Caseta 14. Procedee chirurgicale Biopsia transtoracică este ghidată CT şi poate diferenţia între timoame, limfoame şi tumori germinale.

Exereza tumorii – reprezintă înlăturarea chirurgicală a tumorii.Toracotomie de diagnostic – constă în preluarea fragmentului de tumor pentru investigaţii morfologice.Mediastinoscopia cervicala este folosita frecvent drept diagnostic chirurgical pentru evaluarea zonei

retrovasculare pretraheale a mediastinului. Este folosita pentru stadializarea carcinomului bronhogenic si evaluarealimfadenopatiei paratraheale si hilare. Timusul si orice tumora descoperita in aceasta zona, precum si noduliilimfatici din zona aortopulmonara sunt accesibili pentru biopsie prin aceasta metoda.

Mediastinotomia anterioara este un abord parasternal in mediastin si este folosita mai ales in situatii cindmediastinoscopia cervicala este neadecvata.

Toracoscopia asistata video este o tehnica folosita cu succes pentru biopsia diferitelor mase in toate zonele demediastin. Este utila pentru prelevarea de mostre din nodulii limfatici perihilari sau masele care sunt accesibile.Permite rezectia tumorala. Rezecţia chirurgicală este tratamentul de elecţie pentru majoritatea neoplasmelor care apar în mediastin. Încazurile benigne excizia completă a leziunilor este suficientă. Timomul este una dintre excepţii de la acest principiu,deoarece timectomia totală este indicată pentru toate timoamele. Toate neoplasmele incapsulate trebuie rezecatefară a rupe capsula. In caz de neoplasme maligne rezecţia completă incluzînd extensia locală trebuie incluse la indicaţie. Pericardul,vena brahiocefalică, vena cavă superioară, plămînul, pleura, sternul, coastele, nervii şi diafragmul suntrezecate în tumorile extensive.

Caseta 13. Căile de abord

Calea de abord se alege în funcţie de distribuţia topografică a tumorii, evaluată prin metode imagistice. Astfelaccesul chirurgical se poate efectua prin:- mediastinoscopie;- mediastinotomie;- sternotomie mediana superioara;- sternotomie totala;- toracotomie.

Caseta 15. Contraindicaţiile intervenţiei chirurgicale sunt urmatoarele:

-metastazele ganglionare la distanţă N3-boala nelocalizată, extensivă şi cu invazie a peretelui toracic-patologii concomitente foarte severe-comorbidităţi asociate semnificative-metastaze la distanţă-tumorile local avansate T4

31

C.2.4.5.4. Conduita postoperatorie

C.2.4.5.5. Tratament chimioterapic

Notă! Tratamentul Limfomului non Hodjkin şi Limfomului Hodjkin se va efectua în conformitate cuProtocoalele clinice respective!

Caseta 16. Conduita postoperatorie.· Administrarea preparatelor analgezice şi desensibilizante.· Tranfuzii de componenţi sanguini (PPC, CE) la necesitate în dependenţă de volumul intervenţiei

chirurgicale efectuate şi volumul pierderilor sanguine în timpul intervenţiei· Transfuzii de Albumină (la necesitate)· Prelungirea tratamentului analgezic mai mult de 72 ore se hotărăşte individual, conform intensităţii

manifestării sindromului algic.· Indicarea profilactică (conform Regulamentului intern al Instituţiei în dependenţă de flora în secţia

chirurgicală respectivă) sau curativă (în caz că preoperator au fost stabilite manifestări inflamatorii)se indică tratament antibacterian.

· Indicarea mucoliticelor timp de 4-5 zile· Peste 11-12 zile se înlătură firele şi bolnavul se externează pentru tratament conservativ

etiopatogenic (în caz de necesitate) şi la supravegherea medicului oncolog raional cu control repetatla Institutul Oncologic

· Indicarea tratamentului specific în cazul patologiilor asociate

Caseta 18. Indicaţii pentru chimioterapie· Ca tratament adjuvant în stadiile I-III· Ca tratament neoadjuvant în stadiile II-III· În boala recidivată şi metastatică

Caseta 17 . Criterii generale de spitalizare în secţiile chimioterapie.

· Diagnosticul stabilit morfologic· Prezenţa indicaţiilor pentru tratament specific· Starea generală, ce permite efectuarea tratamentului specific· Lipsa patologiilor concomitente pronunţate (decompensate)· Indicii de laborator – în limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

Caseta 19. Selectarea chimioterapiei.

· Chimioterapia adjuvantă – EP, CAP, AP - 3-4 cicluri· Chimioterapia neoadjuvantă – EP, CAP, AP, CT, VIP, GC – 2-4 cicluri· Chimioterapia bolii recidivate şi metastatice - EP, CAP, AP, CT, VIP, GC, CAPPr, PDOC, scheme

de monochimioterapie – până la avansare sau toxicitate limitantă

32

Tabelul 4. Selectarea chimioterapiei în Tumorile maligne ale timusului

nr.d/o schema protocolul doza/zi mod deadministrare zile interval

între cure1 EP Cisplatin (sau

Carboplatin)Etopozid

75 mg/m2

(AUC 5-7)120mg/m2

i/vi/v

perf.

1 zi1 zi

1,3,5 zi

fiecare 3-4săptămîni

2 CAP CiclofosfamidDoxorubucin

Cisplatin

500 mg/m2

50 mg/m2

80 mg/m2

i/vi/v

perf.

1 zi1 zi1 zi


3 CAPPr CyclophosphamideDoxorubicin

CisplatinPrednisolone

500mg/m2

20mg/m2

30mg/m2

100mg

i.v.i.v.,perf.,cont.

i.v., perfp.o.

1 zi1-3 zi1-3 zi1-5 zi


4 AP DoxorubicinCisplatin

40 mg/m2

50 mg/m2i/v

i/v.,perf.1 zi1 zi

fiecare 3săptămîni

5 PDOC CisplatinDoxorubicinVincristine

Cyclophosphamide

50 mg/m2

40 mg/m2

0,6 mg/m2

500 mg/m2

i/v, perf.i/vi/vi/v

1 zi1 zi3 zi4 zi


6 VIP EtoposideIfosfamideUromitexan

Cisplatin

75 mg/m2

1,2 mg/m2

240 mg/m2

20 mg/m2

i/vi/vi/v

i/v

1-4 zi1-4 zi

3 ori pezi 1-4 zi1-4 zi


7 CT CarboplatinPaclitaxel

AUC 5225mg/m2

i/vi/v

1zi1zi


8 GC GemcetabinCapecetabine

1000 mg/m2

600 ng/m2i/vp.o.

1,8 zi2 ori pe

zi 1-14 zi


9 Cisplatin Cisplatin 100 mg/m2 perf. 1 zi fiecare 3săptămîni

10 IfosfamideUromitexan

IfosfamideUromitexan*

1,5 mg/m2

1200 mg/m2i/v. cont.i/v. cont.

1-5 zi1-5 zi


11 Pemetrexed Pemetrexed 500mg/m2 i.v. 10 min. 1zi fiecare 3săptămîni

Notă! * Uromitexan - antidotul acroleinei, metabolitului preparatelor citostatice din grupul oxazofosforinelor;previne şi/sau reduce acţiunea urotoxică fără a modifica acţiuniea citostatică a preparatelor chimioterapice;preparatul este inclus în standartele mondiale de tratament chimioterapic.

Caseta 20. Particularităţi de administrare ale unor medicamente citostatice.

Cisplatin – se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare – până la 1l de ser fizilogic de clorurăde natriu, posthidratare – până la 1l de ser fizilogic de clorură de natriu) cu aplicarea prealabilă deantiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) şi corticosteroizi.Gemcitabine – se va administra în 250 ml ser fiziologic de clorură de natriu timp de 30min. cu aplicareaprealabilă de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) şi corticosteroizi.Paclitaxel – se va administra după premedicare: dexametazon 20mg i.m. cu 12 ore şi 6 ore, apoi dimedrol1%-5ml i.v., ranitidin 150mg p.o. – cu o oră prealabil; deasemenea prealabil se vor administra antiemeticespecifice (inhibitori de receptori 5HT3) .

33

C.2.4.5.6. Tratament radioterapicDeşi rezecţia chirurgicală este tratamentul preferat pentru timom, pacienţii cu boala

extratoracică clinic nerezecabilă sau după rezecţii paliative necesită radioterapie, chimioterapie sau ambele.Radioterapia este o parte esenţială a tratamentului oricarui timom cu caracteristici invazive. Existăcontroverse asupra folosirii radiatioterapiei pentru pacienţii cu tumora de stadiu I. Este recomandatăunanim pentru pacienţii cu tumori în stadii mai avansate. Radioterapia poate fi folosită şi preoperatorpentru a facilita rezecţia.

C.2.4.6. Supravegherea

Caseta21. Contraindicaţii generale pentru tratamentul chimioterapic:· Lipsa verificării morfologice a maladiei· Starea generală, ce nu permite efectuarea tratamentului specific· Prezenţa patologiilor concomitente pronunţate (decompensate)· Indicii de laborator – în afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului

specific· Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral

Caseta 22. Metodele de evaluare a eficienţei tratamentului anticanceros.

· subiective· fizicale (vizuală, palpare, percuţie)· radiologice· endoscopice· sonografice· tomografia computerizată· rezonanţa magnetică nucleară· izotopice· biochimice

Caseta 23. Criterii de evaluare a eficienţei tratamentului anticanceros.Eficacitatea nemijlocită:1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune completă, Remisiune parţială, Stabilizare, Avansare).2. Conform sistemului RECIST (Remisiune completă, Remisiune parţială, Stabilizare, Avansare).

Rezultatele la distanţă:1. Durata remisiunilor2. Supravieţuirea fără semne de boală3. Timpul până la avansare4. Supravieţuirea medie.

Caseta 24. Evaluarea toxicităţii tratamentului anticanceros:

Se va efectua conform recomandărilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectuaurmătoarele metode de diagnostic: analiza generală a sângelui + trombocite, analiza biochimică a sângelui((glicemia, urea, creatinina, bilirubina, transaminazele ş.a. în funcţie de necesitate), înaintea fiecărui ciclude tratament), analiza generală a urinei (înaintea fiecărui ciclu de tratament), ECG ş.a. în funcţie denecesitate.

34

C.2.5. Complicaţiile.

Caseta 25. Urmărirea pacienţilor cu tumorile mediastinale maligne

În procesul tratamentului specific medical pacienţii vor fi supravegheaţi în policlinica şi staţionarulIMSP IO cu efectuarea investigaţiilor şi procedurilor terapeutice necesare. Urmărirea optimăpostterapeutică a pacienţilor cu tumori mediastinale maligne utilizând evaluarea radiologică estecontroversată. La pacienţii trataţi cu intenţie curativă se vor efectua anamneza şi examenul fizical lafiecare 3 luni în primii 2 ani şi, ulterior, la fiecare 6 luni.

În caz de epuizare a posibilităţilor tratamentului specific pacienţii vor primi tratament simptomaticambulator sau staţionar la locul de trai.

Caseta 26 . Clasificarea complicaţiilor.

1. Legate de patologia de bază

2. Legate de tratament chirurgical

3. Legate de tratament chimioterapic

Caseta 28. Complicaţiile legate de tratament chirurgical

1. Complicaţii sistemice

· Febră - hipertermia simpatogenică în primele zile

· Tahicardie – răspuns la agresie chirurgicală

· Algii

· Dereglări cardio-vasculare (hipovolemie, dereglările ritmului cardiac, hipotonie, hipertonie,stenocardie, embolia arterei pulmonare, tromboza venelor profunde)

· Dereglările renale – cauzate de excreţia produselor de degradare a proteinelor

· Atonia stomacului şi intestinului – în rezultatul lezării trunchiurilor nervoase

· Dereglările drenării limfatice – în rezultatul lezării ducturilor limfatice centrale

· Pneumonii

· Insuficienţa respiratorie

· Insuficienţa cardiacă

· TEAP

2. Complicaţii locale

· Pierderi aeriene postoperatorii – pneumotorace

· Hemoragii

Caseta 27. Complicaţiile legate de patologia de bază· Hemoragie

· Pleurezie recidivantă

· Anemie

· Disfagie

· Sindrom venei cave superioare

· Sindrom Horner

· Compresie cardiacă

35

C.2.6. Prognosticul

Caseta 29. Complicaţii ale tratamentului radiant.

1.Precoce: - pneumonite - ezofagită - hemoptizie - formarea distrucţiei în tumor - atelectazie2.Tardive: - fibroză postradiantă

Caseta 30. Factorii prognostici1. Stadiul bolii2. Vîrsta pacientului3. Dimensiunile tumorii4. Răspunde sau nu tumora la tratament administrat5. Starea de sănătate generală(prezenţa patologiilor concomitente)6. Cantitatea de lichid pleural ce se acumulează în cavitatea pleurală7. Tumora depistată este primară sau recidivantă

36

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREAPREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal:

· medic de familie;· asistenta medicală de familie

D 1. Instituюiilede asistenюгmedicalг primarг Dispozitive medicale:

· Fonendoscop;· Tonometru;· material ilustrativ pentru informarea pacienţilor despre necesitatea

investigaţiilor profilacticePersonal:

· medic oncolog;· medic de laborator;· medic funcţionalist;· medic radiomagist;· medic imagist USG.· medic citolog· endoscopist· asistente medicale.Dispozitive medicale:

· cabinet radiologic cu echipament;· fibrobronhoscop· electrocardiograf;· Ultasonograf;

Laboratoare:· laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a

sângelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sângelui(proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalină, ionograma(K, Ca, Mg), glucoza sângelui), indicilor coagulogramei.

· laborator citologic· laborator bacteriologic

D2. Secюiile deasistenюгmedicalгspecializatг deambulatoriu(oncolog raional)

Medicamente şi consumabile:

· Soluţiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Furacilin -0,02%-500ml. etc.

· Sol. Lidocaini 2% - 2ml N 4· Sol.Clorură de sodiu 0,9% - 200ml· Analgezice opioide (Sol.morfina1%-1ml, Sol.Trimeperidin 2%-1ml,

Omnopon 2%-1ml)· Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol.

Difenhidramină 1%)· Preparate antibacteriene în asortiment, pentru utilizare conform

datelor antibioticogramei (Gentamicină 80 mg, Cefazolină 1,0,Sol.Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Metronidazol 0,5%-100ml. etc.)

· Tifon steril şi bumbac steril.· Emplastru.· Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.).· Mănuşi de cauciuc sterile pentru personalul medical.· Set pentru puncţie pleurală (ac, seringa 20ml, lame pentru amprente,

eprubete sterile pentru colectarea lichidului pleural)

37

· Seringi 10,0 N 2

Personal:

· medic oncolog pulmonolog;· medic radiomagist;· medic imagist (USG)· medic morfolog;· medic citolog.· medic funcţionalist· medic de laborator;· medic hematolog· asistente medicale.Dispozitive medicale:

· electrocardiograf;· Ultasonograf inclusiv dotat cu Doppler· fibrobronhoscop;· lame pentru pregătirea frotiurilor pentru investigaţii citologice;· seringi şi ace sterile pentru preluarea biopsiilorLaboratoare:· Cabinet radiologic cu echipament necesar;· laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a

sângelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sângelui(proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalină, glucozasângelui, ionograma (K, Ca, Mg)), indicilor coagulogramei;

· laborator citologic;· laborator patomorfologic;

D3. Instituюiilede asistenюгmedicalгspecializatгambulatorie(PoliclinicaIMSP InstitutulOncologic)

Medicamente şi consumabile:· Soluţiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Furacilin

0,02%-500ml. etc.· Sol. Lidocaini 2% - 2ml N 4· Sol.Clorură de sodiu 0,9% - 200ml· Analgezice opioide (morphini1%-1ml, Trimeperidin 2%-1ml, Omnopon

2%-1ml)· Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol.

Difenhidramină 1% - 1ml)· Preparate antibacteriene în asortiment, pentru utilizare conform

datelor antibioticogramei (Gentamicină 80 mg, Cefazolină 1,0,Sol.Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Metronidazol 0,5%-100ml. etc.)

· Tifon steril şi bumbac steril.· Emplastru.· Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.).· Mănuşi de cauciuc sterile pentru personalul medical.· Set pentru puncţie pleurală (ac, seringa 20ml, lame pentru amprente,

eprubete sterile pentru colectarea lichidului pleural)· Seringi getabile.

D4. Instituţiile deasistenţămedicalăspitalicească:secţia chirurgie

Personal:

· medic oncolog (pulmonolog chirurg);· medic anesteziolog;· asistente medicale,· medic de laborator;· medic funcţionalist;

38

· medic radioimagist;· medic radioterapeut;· medic chimioterapeut;· medic imagist;· medic bacteriolog;· medic morfolog;· medic citolog.· medic hematologDispozitive medicale:

· electrocardiograf;· fibrobronhoscop· toracoscop· lame pentru pregătirea frotiurilor pentru investigaţii citologice;· seringi şi ace sterile pentru preluarea biopsiei· aparate pentru radioterapieLaboratoare:· cabinet de diagnostic funcţional dotat cu utilaj pentru USG inclusiv

cu Doppler;· cabinet radiologic,· laborator bacteriologic;· laborator patomorfologic inclusiv dotat cu utilaj pentru investigaţie

morfopatologică urgentă si după includerea ân parafină;· laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a

sângelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sângelui(proteine, bilirubina, urea, ALT, AST, fosfataza alcalină, glucozasângelui, ionograma (K, Ca, Mg),), indicilor coagulogramei

· laborator citologic;· blocul chirurgical dotat cu instrumente şi utilaj pentru efectuarea

intervenţiilor chirurgicale în oncologie (instrumente standard + electrocoagulator);

toracică, secţiachimioterapie(nr.1,2,3), secţiaradioterapie(nr.1,2,3), secţiahematologie(nr.1,2) a IMSPInstitutulOncologic

Medicamente şi consumabile:

· Analgezice opioide (morphini1%-1ml, Trimeperidin 2%-1ml,Omnopon 2% -1ml, Tramadol 100mg-2ml.)

· Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50%-2ml, Sol. Difenhidramină1%-1ml)

· Preparate antibacteriale în asortiment, pentru utilizare conformdatelor antibioticogramei (Gentamicină 80 mg, Cefazolină 1,0,Sol.Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Metronidazol 0,5%-100ml. etc.)

· Soluţiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Furacilin 0,02%-500ml. etc.

· Sol. Lidocaini 2% - 2ml N 4· Sol.Clorură de sodiu 0,9% - 200ml· Tifon şi bumbac (sterile).· Emplastru.· Preparate chimioterapice· Instrumente pentru pansamente (pense, foarfece etc.).· Mănuşi de cauciuc sterile pentru personalul medical.

39

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUIMetoda de calculare a indicatoruluiNr. Scopul Indicatorul Numărător Numitor

1.Ameliorarea calităţiiexaminării clinice şicelei paraclinice apacienţilor cu scopuldiagnosticăriitumorilor maligne alepleurei

1.1. Proporюiapacienюilor cudiagnosticul de MPM ,cгrora li s-a efectuatexamenul clinic єiparaclinic obligatoriu,conform recomandгrilorprotocolului clinicnaюional - Tumorilemaligne alemediastinului.

Numărul de pacienţi/persoane din grupul derisc cărora în moddocumentat, de cătremedicul de familie, lis-a oferit informaţiiprivind factorii de riscîn dezvoltare tumorilormaligne alemediastinului; şi a fostefectuat examenulclinic şi paraclinicobligatoriu, conformrecomandărilorprotocolului clinicnaţional Tumorilemaligne alemediastinului peparcursul ultimul an x100.

Numărul total depersoane/pacienţiipersoane din grupul derisc care se află laevidenţa medicului defamilie, mediculuioncolog, pe parcursulultimului an.

2.Sporirea ratei deapreciere a riscului dedeces prin tumorilemaligne alemediastinului

2.1. Proporюia pacienюilorcu diagnosticul de tumoramalignă ale mediastinului,cгrora li s-a evaluat risculde deces de cгtre mediculoncolog, conformrecomandгrilor protocoluluiclinic Tumorile maligne alemediastinului.

Numărul de pacienţi cudiagnosticul de tumoramalignă mediastinului,cărora li s-a evaluat risculde deces de către mediculoncolog, conformrecomandărilorprotocolului clinicnaţional Tumorilemaligne ale mediastinuluipe parcursul ultimul an x100.

Numărul total depacienţi cudiagnosticul detumora malignămediastinală de pelista mediculuioncolog

pe parcursul ultimului an.

3. Implementareascreening-ului radiologicpersoanelor de la 35 anipână la 75 ani.

3.1. Proporţia persoanelordin grupele de risc supusescreening-ul radiologic odată în 6 lni.

Proporţia persoanelor(35-75 ani) supusescreening-ului radiologico dată în 6 luni, peparcursul ultimului an x100.

Numărul total depersoane (35-75 ani),care se află la evidenţamedicului oncolog, peparcursul ultimului an.

4. Reducerea divergenţelorîn diagnosticul pre- şipostoperator în Tumorilemaligne alemediastinului.

4.1. Proporţia bolnavilor cudivergenţe în diagnostic înTumorile maligne alemediastinului, pe parcursulunui an.

Numărul bolnavilor cudivergenţe în diagnosticîn Tumorile maligne alemediastinului, peparcursul ultimului an x100.

Numărul total debolnavi cu Tumorilemaligne alemediastinului care seaflă la evidenţaoncopulmonologuluila Institutul Oncologic,pe parcursul ultimuluian.

40

ANEXE

Anexa nr.1 Ghidul pentru pacientul cu Tumora mediastinală malignă.(ghid pentru pacient)

IntroducereAcest ghid descrie asistenţa medicală şi tratamentul persoanelor cu Tumorile

mediastinale maligne în Republica Moldova. Aici se explică indicaţiile, adresatepersoanelor bolnave de tumori mediastinale maligne, dar poate fi util şi pentru familiileacestora şi pentru cei care doresc să afle mai multe despre această afecţiune.

Indicaţiile din ghidul pentru pacient acoperă:· modul în care medicii trebuie să stabilească, dacă o persoană are tumora mediastinală

malignă· prescrierea tratamentului pentru tumora mediastinală malignă· modul în care trebuie să fie supravegheat un pacient cu tumora mediastinală malignă

Asistenţa medicală de care trebuie să beneficieze pacientul:Tratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiaţi, trebuie să fie în volum deplin.

Aveţi dreptul să fiţi informat şi să luaţi decizii împreună cu cadrele medicale care vătratează. În acest scop, cadrele medicale trebuie să vă ofere informaţii pe care să leînţelegeţi şi care să fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie să vătrateze cu respect, sensibilitate, înţelegere şi să vă explice simplu şi clar ce reprezintătumorile mediastinale maligne şi care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs.

Ce reprezintă tumorile mediastinale maligne?Tumora mediastinală – reprezintă tumori situate în mediastin şi chisturile,

dezvoltate din ţesuturi embriogenic situate în mediastin sau din ţesuturi aberante, deplassateîn spaţiul medistinal în timpul embriogenezei. Tumorile mediastinale ocupă un loc deosebit,fiindcă provin din ţesuturi diferite fiind unite numai prin anumite limite anatomice.

Manifestările clinice ale tumorilor mediastinale maligne: Simptomele în majoritatea cazurilor apar nespecific şi pot fi interpretate ca alteafecţiuni, iar stabilirea dificilă a diagnosticului poate conduce la începerea uneori întîrziatăa tratamentului.De multe ori aceşti pacienţi sunt trataţi pentru alte afecţiuni, cum ar fi, de exemplu,pneumonia. De aceea, pentru a preveni această întârziere a diagnosticului, trebuie să fiţifoarte atenţi la toate simptomele şi să le prezentaţi medicului.

Manifestările clinice care apar cel mai frecvent sunt: tusea persistentă, dificultăţi deînghiţire, pierdere ponderală, febră, expectoraţii cu sânge. Unii pacienţi pot prezentadispnee la eforturi şi chiar în repaus. Unii pacienţi pot acuza dureri toracice puternice şiale coastelor, acest semn fiind ca şi rezultat al diseminării celulelor tumorale şi extinderiitumorii.

Diagnosticarea tumorilor mediastinale necesită investigaţii imagistice şi biopsie.Radiografia pulmonară, CT şi RMN sunt indicate pentru evidenţierea bolii şi dacă aceastaeste prezentă, atunci se recomandă biopsie. Se face şi analiza lichidului pleural în cazul încare acesta este prezent, dar această analiză nu întotdeauna susţine diagnosticul. În aceste

41

condiţii se recomandă biopsie pleurală. Aceasta se poate realiza prin toracoscopie, carereprezintă efectuarea unei mici incizii în peretele toracic şi cu ajutorul unui dispozitivfibrooptic introdus în cutia toracică se vizualizează structurile afectate. Astfel se poatepreleva un fragment de ţesut care va fi examinat morfologic.

După stabilirea diagnosticului urmează investigaţii, prin care să se stabileascăextinderea bolii şi în funcţie de ea, stabilirea tratamentului.

Tratamentul:Tratamentul tumorilor mediastinale maligne depinde de numeroşi factori: vârsta,

antecedentele patologice ale bolnavului (bolile asociate), starea generală şi chiar greutateacorporală. Alţi factori sunt: stadiul de extindere al tumorii şi localizarea ei, variantamorfologică.

Extinderea intervenţiei chirurgicale va depinde de extinderea tumorii. Totodată, semai recomandă uneori chimioterapia. Pentru această procedură sunt folosite medicamentecare distrug celulele tumorale. Aceste medicamente se pot administra per oral sauintravenos. Prin sânge substanţele administrate vor ajunge la nivelul celulelor tumorale şi levor distruge. Radioterapia este de asemenea indicată în unele cazuri. Pentru aceastăprocedură se folosesc raze X care pot fi aplicate din afara organismului (radioterapieexternă) sau din interior (radiaţii interne). Radioterapia internă poate fi realizată cu ajutorulunui tub, prin care se poate administra şi tratament medicamentos.

42

BIBLIOGRAFIE1. Shields TW. The Mediastinum, Its Compartments, and the Mediastinal Lymph Nodes. In:T.W. Shields, editor. General Thoracic Surgery, 7th. Ed. Lippincot Williams & Wilkins;2009. p. 2055–2058.2. Abdel Rahman AR, Sedera MA, Mourad IA, Aziz AS, SaberKT, Alsakary AM.Posterior Mediastinal Tumors: Outcome of Surgery. Journal of the Egyptian Nat. CancerInst. 2005;17(1): 1-8.3. Hoyos A. Video-Assisted Thoracic Surgery for Diseases Within the Mediastinum. In:Shields TW, editor. General Thoracic Surgery, 7th. Ed. Lippincot Williams & Wilkins;2009. p. 2157–2176.4. Reynolds M, Shields TW. Benign and Malignant Neurogenic Tumors of theMediastinum in Children and in Adults. In: Shields TW, editor. General Thoracic Surgery,7th. Ed. Lippincot Williams & Wilkins; 2009. p. 2417–2439.5. Horvat T, Nicodin A, Motaş C. Tumorile Mediastinului. In: Popescu I, editor. Tratat deChirurgie, Vol. IV – Chirurgie Toracica. Bucureşti: Ed. Academiei Romane; 2008. p. 717-756.6. Lai RS, Lin SL, Hsu SS, Wu MT. Intrathoracic paraspinal malignant peripheral nervesheath tumor. J Chin Med Assoc. 2006;69(1):37-41.7. Kar M, Deo SV, Shukla NK, Malik A, DattaGupta S, Mohanti BK, et al. Malignantperipheral nerve sheath tumors (MPNST) - clinicopathological study and treatment outcomeof twenty-four cases. World J Surg Oncol. 2006;22(4):55.8. Horvat T, Nicodin A, Aeau M. Patologia Chirurgicala a Mediastinului. In: Angelescu N,editor. Tratat de Patologie Chirurgicala. Bucure.ti: Editura Medicala; 2003. p. 996-1023.9. West SF, Correa JD, Germaine M, Balsam D, Rosen J, Neuroblastoma, ineMedicine,2008 aug. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/411694-overview.10. Gopaldas RR, Rice DC. Mediastinal paragangliomas and pheocromocitomas. In:Shields TW, editor. General Thoracic Surgery, 7th. Ed. Lippincot Williams & Wilkins;2009. p. 2447–247211. Duwe BV, Sterman DH, Musani AI. Tumors of the mediastinum. Chest.2005;128(4):2893-909.12. Takeda S, Miyoshi S, Minami M, Matsuda H. Intrathoracic neurogenic tumors - 50years' experience in a Japanese institution. The European Journal of Cardio-thoracicSurgery. 2004; 26(4):807-12.13. Rzyman W, Skokowski J, Wilimski R, Kurowski K, Stempniewicz M. One step removalof dumb-bell tumors by postero-lateral thoracotomy and extended foraminectomy.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2004;25(4):509-14.14. Venissac N, Leo F, Hofman P, Paquis P, Mouroux J. Mediastinal neurogenic tumorsand video-assisted thoracoscopy: always the right choice? Surgical Laparoscopy Endoscopyand Percutaneous Techniques. 2004;14(1):20-215. Shadmehr MB, Gaissert HA, Wain JC, Moncure AC, Grillo HC, Borges LF, et al.The surgical approach to "dumbbell tumors" of the mediastinum. The Annals of ThoracicSurgery. 2003;76(5):1650-4.

43

16. Popp JA, Goda M, DiRisio JD, Moores WOD. Excision of Hourglass Tumors of theParavertebral Sulcus. In: Shields TW, editor. General Thoracic Surgery, 7th. Ed. LippincotWilliams & Wilkins. 2009. p. 2441–2445.17. I. Bideac., S. Sofronie., V. Bilba., Ina Beţişor., I. Gavrilaşenco., Ionela Bideac., V.Catrinici., Sv. Şaraeva., Oxana Privalova., Ia. Bilan., S. Brenişter. Căile de ameliorare adiagnosticului precoce a cancerului pulmonar. Culegere de articole şi teze. Materialeleprimului Congres naţional de oncologie. Chişinău. 2000. P. 178 – 17918. В. Былба. Аспекты диагностики опухолей лёгких и средостения в амбулаторныхусловиях. IV Съезд онкологов и радиологов СНГ. Материалы съезда. Баку. 2006.107с.

TUMORILE MEDIASTINALE MALIGNEold.ms.md/_files/11613-Tumorile%20maligne%20ale... · · 2012-06-012...

Documents

Transcript of TUMORILE MEDIASTINALE MALIGNEold.ms.md/_files/11613-Tumorile%20maligne%20ale... · · 2012-06-012...