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X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia OncologicaDir. Prof. M. Agresti

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori EndocriniI tumori pancreatici

endocrini possono essere:

- Funzionanti

- Non funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Sono neoplasie di non frequente riscontro

Sono responsabili di una sindrome caratteristica legata al tipo di ormone secreto

1/100.000 abitanti

Tumori Endocrini Funzionanti Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

I più frequenti sono:- Insulinoma 55.5 %- Gastrinoma 34.2 %- Vipoma 3.5 %- Glucagonoma 3.5 %- Somatostinoma 0.8 %Altri :- PPoma- GIPoma 0.5%- Carcinoide


Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Il sospetto di tumore endocrino funzionante del pancreas e la diagnosi di tali neoplasie si basa su alcuni punti fondamentali:

- anamnesi e valutazione del quadro clinico

- dosaggio radioimmunologico ( RIA ) degli ormoni accompagnato da test di stimolazione e/o inibizione per la conferma ed il tipo di tumore endocrino funzionante

- precisazione della sede della neoplasia con la diagnostica per immagini e la diagnostica intraoperatoria

- tipizzazione della neoplasia, una volta asportata, mediante l’istologia convenzionale, l’immunoistochimica e la microscopia elettronica

Tumori Endocrini

Funzionanti

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TUMORI DEL PANCREAS

Le metodiche diagnostiche per

immagini e le studio anatomo-

patologico dei tumori

pancreatici endocrini

funzionanti è simile per le

diverse forme


Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

E’ una tappa fondamentale nella diagnosi di sede per una corretta strategia chirurgica. Il protocollo prevede:

- Ecografia addominale

- Ecografia perendoscopica

- Tomografia computerizzata

- Arteriografia selettiva del tripode celiaco

- Cateterismo portale transparietoepatico con dosaggio RIA dell’ormone pancreatico

Diagnostica per immagini delle neoplasie endocrine funzionanti

Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

-Risonanza magnetica nucleare

-Scintigrafia con Octreodidemarcato con Indio 111 somministrato E.V.

- Ecografia intraoperatoria

Diagnostica per immagini delle neoplasie endocrine funzionanti

Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Ecografia- esame di prima istanza

- visualizzazione di noduli di diametro >12 mm ( è un limite di tale indagine in quanto i tumori endocrini sono di frequente di dimensioni inferiori)

- consente la localizzazione nel 40-60% dei casi

- esplorazione del fegato per eventuali localizzazioni secondarie

Diagnostica per immagini

Tumori Endocrini

Funzionanti


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TUMORI DEL PANCREAS

Ecoendoscopia

Più accurata rispetto all’ecografia convenzionale in quanto visualizza neoformazioni al di sotto di 12 mm di diametro

Tumori Endocrini

Funzionanti



TUMORI DEL PANCREAS

Tomografia Computerizzata- studio migliore del pancreas- rapporti tra neoplasia e strutture limitrofe- lesione iperdensa riccamente vascolarizzata- sensibilità al di sopra del 95% per i tumori > ai 3 cm- sensibilità del 30% per i tumori compresi tra 1e 3 cm- stadiazione preoperatoriaLa TC spirale ha una migliore sensibilità e specificità


Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Arteriografia selettiva e superselettiva del tripode celiaco

- metodica invasiva- molto utile nella diagnosi di sede perché i tumori neuroendocrini sono in genere ipervascolarizzati

- superselettiva in seguito al cateterismo dei rami pancreatici

- aspetto angiografico di piccola massa ipervascolarizzata

- sensibilità di circa il 90%

Tumori Endocrini

Funzionanti



TUMORI DEL PANCREAS

Cateterismo portale transparietoepatico con dosaggio

RIA dell’ormone pancreaticoViene eseguito in prima istanza quando le

altre metodiche sono risultate negative, èaltamente invasiva e non scevra da rischi

- introduzione di un ago cannula nel tronco portale e poi nella vena splenica e da qui nei diversi rami venosi di determinate zone del pancreas

- molteplici prelievi ematici con dosaggio RIA dell’ormone interessato


Tumori Endocrini

Funzionanti


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TUMORI DEL PANCREAS

Cateterismo portale transparietoepatico con dosaggio

RIA dell’ormone pancreaticoNonostante si tratti di una metodica invasiva ha un ruolo di notevole

importanza nella localizzazione di tumori di piccole dimensioni

Presenta un specificità di circa il 90-100% ed una sensibilità del 50-90%

Tumori Endocrini

Funzionanti



TUMORI DEL PANCREAS

Risonanza Magnetica Nucleare

E’ una metodica non molto utilizzata anche se alcuni studi riportano una sensibilità migliore per tali neoplasie, in quanto evidenzierebbero lesioni di piccole dimensioni in uno stadio più precoce


Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Ecografia intraoperatoria- visualizza neoplasie anche di piccole

dimensioni non rilevate preoperatoriamente

- eventuale multifocalità

- interessamento dei linfonodi peripancreatici

- rapporti con le strutture vascolari peripancreatiche

- studio del parenchima epatico alla ricerca di lesioni secondarie occulte


Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

La tipizzazione istologica avviene in seguito a tre metodiche anatomo-patologiche:

- istologia convenzionale

- immunoistochimica

- microscopia elettronica

impiego di anticorpi ormonospecifici

evidenzia la presenza di granuli neuroendocrini all’interno delcitoplasma cellulare

Anatomia Patologica Tumori Endocrini

Funzionanti


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TUMORI DEL PANCREAS

Sintomatologia di alcuni Tumori Endocrini Pancreatici Secernenti

Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Insulinoma

Tumore endocrino che origina

dalle cellule β insulari

caratterizzato da elevata

increzione insulinica

responsabile delle crisi

ipoglicemiche

Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Gli insulinomi pancreatici sono l’istotipo più

frequente tra tutti i tumori endocrini

funzionanti

Le prime descrizioni risalgono al 1891 come

reperto autoptico

Nel 1927 venne stabilita la stretta

dipendenza tra iperinsulinismo e tumori

insulari pancreatici

Insulinoma Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Incidenza aumentata negli ultimi 10 anni

forse legata al miglioramento delle tecniche

di “imaging “

Predilige il sesso femminile

- rapporto 8/5

III e IV decade di vita epoca di massima

incidenza

Insulinoma Tumori Endocrini

Funzionanti


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TUMORI DEL PANCREAS

Si distinguono tre forme di alterazione anatomo-patologiche pancreatiche che possono portare ad iperinsulinismo e quindi ad una sindrome ipoglicemica:

• adenoma insulare ( 75% dei casi )

• carcinoma insulare ( 15% dei casi )

• iperplasia pseudo-adenomatosa ( 10% dei casi )

InsulinomaTumori

Endocrini Funzionanti

Anatomia Patologica


TUMORI DEL PANCREAS

Adenomi a cellule β

• possono essere unici o multipli ( 2-10 adenomi nel 14% dei casi )

• possono localizzarsi:

- testa ( 30% )

- corpo ( 32% )

- coda ( 36% )

InsulinomaAnatomia Patologica Tumori



TUMORI DEL PANCREAS


Macroscopicamente si presenta come:

- formazione rotondeggiante a margini ben definiti

- ben distinguibile dal resto della ghiandola per il colorito che va dal roseo al bluastro




TUMORI DEL PANCREAS


Microscopia

Tipica delle strutture endocrine con ricca trama vascolare




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TUMORI DEL PANCREAS

Carcinoma insulare

Aspetto macroscopico meno uniforme rispetto all’adenoma, superficie bozzoluta, infiltrante il parenchima circostante

Istologicamente le lesioni maligne non mostrano tipici segni di malignità, ma presentano segni di trombosi neoplastica nei vasi limitrofi

I criteri istologici da soli non sono sufficienti per stabilire al malignità della neoplasia, l’unico criterio èquello clinico ( presenza di lesioni ripetitive )




TUMORI DEL PANCREAS

Iperplasia ipoglicemizzante

Non ha ancora una corretta classificazione nosografica

Sono descritti casi di pancreatectomianegativi all’esame istologico che hanno dato riduzione o risoluzione delle crisi ipoglicemiche




TUMORI DEL PANCREAS

La sindrome da iperinsulinismo ècaratterizzata da un insieme di sintomi che si possono distinguere in :

• Sintomi premonitori• Sintomi della crisi ipoglicemica• Manifestazioni talora rilevabili dopo ripetute crisi

SintomatologiaInsulinoma

Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Sintomi premonitori

- disturbi visivi ( 20% )

- vertigini ( 15% )

- senso di fame ( 15% )


Tumori Endocrini

Funzionanti


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TUMORI DEL PANCREAS

Sintomi della crisi ipoglicemica• Sintomi neurologici

- perdita della coscienza 93%

- convulsioni 25%

- paralisi 8%

- obnubilazione mentale 2%


Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Sintomi della crisi ipoglicemica• Sintomi vascolari

- sudorazione 30%

- ipertensione 17%

• Sintomi metabolici

- glicemia < 0.50% 92%

- glicosuria 2%


Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Manifestazioni rilevabili dopo ripetute crisi• Obesità

• Disturbi della personalità(amnesia, disorientamento)

• Stati psicotici


Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

- valutazione del quadro clinico

- indagini di laboratorio

DiagnosiInsulinoma

Tumori Endocrini

Funzionanti


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TUMORI DEL PANCREAS

Valutazione del quadro clinico

Triade di Wipple

Crisi che si verificano a digiuno o dopo esercizio fisico intenso

Valori glicemici a digiuno o durante la crisi inferiori a 50

mg/dl

Rapida scomparsa di ogni sintomo in seguito a

somministrazione orale o endovenosa di glucosioNon patognomonica

InsulinomaDiagnosi Tumori



TUMORI DEL PANCREAS

Indagini di laboratorio V. N. Insulinoma

-glicemia 70-110 mg < 40-50 mg/dl-Insulinemia 5-15 µU/ml > 20 µU/ml-C-Peptide 0.8-3.2 ng/ml > 3.5mg/dl

- glicemia 40mg/dl- insulina non cala- C-Peptide non cala- comparsa sintomi

Test del digiuno




TUMORI DEL PANCREAS

Indagini di laboratorio

Test di stimolazione

• Tolbutamide - glicemia bassa- insulina elevata

• Glucagone -glicemia non si eleva- insulina costante




TUMORI DEL PANCREAS

La terapia degli insulinomi èchirurgica

- può variare in rapporto alla sede del tumore

TerapiaInsulinoma

Tumori Endocrini

Funzionanti


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TUMORI DEL PANCREAS

Terapia Chirurgica

- Enucleazione

- Resezioni pancreatiche

InsulinomaTumori



TUMORI DEL PANCREAS

RESEZIONI PANCREATICHE

Indicazioni:

- possibile multifocalità

- coesistenza di iperplasia pseudoinsulare

- maggior radicalità degli adenomi di dubbia benignità

- minore incidenza di complicanze post-enucleoresezione

Terapia ChirurgicaInsulinoma

Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Tumori a sede cefalica

- Enucleazione

- DCP (multifocalità, sospetto di malignità)


Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Tumori a sede corpo-caudale

- Enucleazione

- Resezione corpo-caudale


Tumori Endocrini

Funzionanti


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TUMORI DEL PANCREAS

Tumori a sede corpo-caudale

Resezioni :

- pancreasectomia sinistra

- pancreasectomia subtotale


Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Tumori con lesioni ripetitive

- resezioni pancreatiche

- linfoadenectomia locoregionale

- metastatectomie ( lesioni epatiche )

L’exeresi chirurgica estesa ha lo scopo di ridurre le manifestazioni cliniche ormono-dipendenti


Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Alla terapia chirurgica va

associata la terapia medica

con OCTREOTIDE

- inibisce la secrezione

dell’insulina


Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Gastrinoma

Il gastrinoma è un tumore a cellule G

ed è caratterizzato da un’elevata

increzione di gastrina; e detto tumore

ulcerogeno ed è responsabile di una

Sindrome ulcerosa nota come

Sindrome di Zollinger-Ellison

Tumori Endocrini

Funzionanti


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TUMORI DEL PANCREAS

Può avere origine:

- pancreatica nel 72% dei casi

- duodenale nel 20% dei casi

- linfonodi nel 2% dei casi

- stomaco nel 2% dei casi

- fegato nel 1.6% dei casi

Anatomia PatologicaGastrinoma

Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Possono essere unici o multipli

Si possono localizzare nell’ambito del

pancreas:

- Testa 21%

- Corpo 6%

- Coda 18%

- Diffusi 55%

GastrinomaAnatomia Patologica Tumori



TUMORI DEL PANCREAS

Da un punto di vista istologico

possono essere:

- Adenomi 35-40%

- Carcinomi 60-65%

GastrinomaAnatomia Patologica Tumori



TUMORI DEL PANCREAS

Le manifestazioni cliniche del

gastrinoma sono:

- Ulcere

- Diarrea

- Gastrosucorrea

SintomatologiaGastrinoma

Tumori Endocrini

Funzionanti


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TUMORI DEL PANCREAS

Le ulcere sono conseguenti ad una elevata

secrezione di acido cloridrico ( HCl ) e

possono essere:

- multiple nel 10%

- uniche nel 75%

Si localizzano nel tratto gastro-duodeno-

digiunale


Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Dolore

E’ per lo più epigastrico, tardivo,

compare solitamente 3-4 ore

dopo i pasti, si attenua dopo

l’assunzione di modiche quantità

di cibo


Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Diarrea

E’ presente nel 36-80% dei casi

E’ persistente nel 25% dei casi

Le scariche vanno da 5 a 10 al

giorno


Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Complicanze dell’ulcera peptica

- Emorragie digestive 22-29%

- Perforazioni 23%

- Stenosi duodenale 70%


Tumori Endocrini

Funzionanti


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TUMORI DEL PANCREAS

Quadro clinico

Esami di laboratorio

Studio della secrezione acida dello stomaco

Segni legati all’ulcera peptica

Dosaggio RIA degli anticorpi

Anti-gastrina

DiagnosiGastrinoma

Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Rx digerente

Esofagogastroduodenoscopia

DiagnosiGastrinoma

Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Va posta con altre patologie che determinano ipergastrinismo:

- iperplasia delle cellule G antrali

- ulcera peptica duodenale

- nei pazienti già gastroresecati

- sindrome dell’antro ritenuto

Diagnosi Differenziale Tumori Endocrini

FunzionantiGastrinoma


TUMORI DEL PANCREAS

Fino a pochi anni fa la terapia era

esclusivamente chirurgica e veniva praticata

sull’organo bersaglio; notevole, infatti, era il

numero dei pazienti sottoposti a gastrectomia

totale per sindrome di Zollinger-Ellison.

L’uso degli anti-H2 e degli inibitori di pompa (PPI)

è in grado di ridurre o annullare la secrezione

cloridropeptica

TerapiaGastrinoma

Tumori Endocrini

Funzionanti


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TUMORI DEL PANCREAS

Dopo aver controllato la secrezione

cloridropeptica ed aver individuato la sede

del gastrinoma si candida il paziente all’

intervento chirurgico

Il tipo di intervento varia in rapporto alla sede

del gastrinoma

Terapia Tumori Endocrini



TUMORI DEL PANCREAS

Gastrinoma pancreatico

Gli interventi variano a seconda della sede, la natura e della eventuale multifocalità

- Enucleoresezione

- Pancreasectomia subtotale

- Pancreasectomia sinistra

- Duodenocefalopancreasectomia

Terapia Chirurgica Tumori Endocrini



TUMORI DEL PANCREAS

Gastrinoma duodenale e/o pancreatico

con metastasi linfonodali e/o epatiche

La presenza di lesioni ripetitive non deve rappresentare una controindicazione all’intervento chirurgico. In tali situazioni si esegue:

- exeresi della massa tumorale

- linfoadenectomia locoregionale

- exeresi delle metastasi epatiche resezione epatica

metastatectomia




TUMORI DEL PANCREAS

Alla terapia chirurgica va

associata terapia medica con:

- Anti-H2

- PPI

- Octreotide




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TUMORI DEL PANCREAS

Si definisce Vipoma o WDHA (WatheryDiarrhoea Hypocaliemia Achlorydia) o colera pancreatico una neoplasia del pancreas endocrino a partenza dalle cellule D 1 con prevalente ipersecrezione prevalente di vasoactive intestinal polypeptide (V I P), caratterizzata clinicamente da diarrea acquosa, ipokaliemia, ipocloridria

E’ definita, inoltre, Sindrome di Verner-Morrison

Vipoma Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

E’ una neoplasia estremamente rara (in letteratura 250 casi)

Sesso femminile più colpito

Solitamente è una neoplasia unica ed èsituata:

- corpo 60%

- coda 27%

- testa 3%

Tumori Endocrini

FunzionantiVipomaAnatomia Patologica


TUMORI DEL PANCREAS

Nella maggior parte dei casi sono tumori maligni a lento accrescimento che possono metastatizzare ai linfonodi locoregionali o al fegato

Da un punto di vista istologico si distinguono:

- adenomi 40%

- carcinomi 45%

- iperplasie 15%

VipomaAnatomia Patologica Tumori



TUMORI DEL PANCREAS

Il vipoma e caratterizzato da :

- Diarrea acquosa

- Ipokaliemia

- Ipo-acloridria

SintomatologiaVipoma

Tumori Endocrini

Funzionanti


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TUMORI DEL PANCREAS

Diarrea

- è la manifestazione clinica più tipica

- 10-15 scariche/die

- volume di feci di circa 6-8 litri al giorno

- notevole perdita idroelettrolitica

- grave disidratazione


Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Ipokaliemia

-manifestazione tipica

L’ipokaliemia può comportare:

-gravi alterazione della funzionalitàrenale

- alterazione della contrattilitàmiocardica fino alla morte


Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Altri sintomi

- flushing cutaneo

- calo ponderale

- alterazioni elettrolitiche

- alterazioni colecistiche


Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

E’ piuttosto tardiva e possono intercorrere circa tre anni tra l’insorgenza del tumore e le manifestazioni sintomatologiche

-dosaggio degli elettroliti ( K+, Na+, Mg++ )

- dosaggio RIA del VIP

Diagnosi Tumori Endocrini

FunzionantiVipoma


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TUMORI DEL PANCREAS

Prima di eseguire il

trattamento chirurgico è

necessaria la terapia medica

per il ripristino dell’equilibrio

idroelelettrolitico

Terapia Tumori Endocrini

FunzionantiVipoma


TUMORI DEL PANCREAS

-Enucleoresezione

-Resezioni

pancreatiche

DCP

Pancreatectomiesinistre

Pancreasectomiesubtotali

Terapia ChirurgicaVipoma

Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

E’ una neoplasia pancreatica

endocrina a partenza dalle

cellule α con

iperproduzione di

glucagone

Glucagonoma Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

E’ una neoplasia rara (solo 240 casi

descritti in letteratura)

Non ha predilezione di sesso

Età media di insorgenza 55 anni

Solitamente è una neoplasia unica

Tumori Endocrini

FunzionantiGlucagonomaAnatomia Patologica


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TUMORI DEL PANCREAS

Istologicamente può presentarsi come:

- Adenoma ( 20 % )

-Carcinoma ( 80 % )

Si localizza:

- coda 50%

- testa 22%

- corpo 15%

GlucagonomaAnatomia Patologica Tumori



TUMORI DEL PANCREAS

Quadro clinico

- lesione cutanea, nota come eritema necrolitico migrante, presente nell’80%

- diabete presente nel 90%

- calo ponderale, quantizzato intorno ai 10-15 kg, dovuto all’eccessivo catabolismo glucidico, protidico e lipidico

SintomatologiaGlucagonoma

Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Si basa :

- Quadro clinico

- Glucagonemia

- Test di stimolazione con l’arginina

- Test di stimolazione con la secretina

GlucagonomaDiagnosi Tumori



TUMORI DEL PANCREAS

La terapia è chirurgica e comprende come per le altre neoplasie endocrine del pancreas:

- asportazione completa della neoplasia

- chirurgia sottrattiva con riduzione quanto più possibile della massa secernente

Terapia ChirurgicaGlucagonoma

Tumori Endocrini

Funzionanti


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TUMORI DEL PANCREAS

Il somatostatinoma è un tumore endocrino che origina dalle cellule D localizzate nelle insulepancreatiche, nello stomaco, nel duodeno e digiuno

E’ caratterizzato da iperincrezionedi somatostatina

Somatostatinoma Tumori Endocrini

Funzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

E’ una neoplasia solitamente unica

Si localizza nel :

- pancreas 48%

- duodeno 40%

A livello del pancreas si localizza:- testa 63%- coda 22%- corpo 15%

SomatostatinomaAnatomia Patologica Tumori



TUMORI DEL PANCREAS

E’ molto difficile la diagnosi preoperatoria in quanto il quadro clinico è polimorfo, aspecifico

La diagnosi di somatostinoma in genere viene fatta solo dopo la sua exeresi

Quando si pone il sospetto la diagnosi si avvale del RIA test

Diagnosi Tumori Endocrini

FunzionantiSomatostatinoma


TUMORI DEL PANCREAS

La terapia è chirurgica e si avvale degli stessi

procedimenti messi in atto per le altre neoplasie

endocrine funzionanti del pancreas

I somatostatinomi possono essere asportati con:

-Enucleoresezione

-Ampullectomia , quando sono localizzati a carico dell’ampolla

-DCP

SomatostatinomaTerapia Chirurgica Tumori



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TUMORI DEL PANCREAS

Sono tumori che originano dalle isole di Langherans e non sono ormono-secernenti

Costituiscono circa un terzo dei tumori endocrini del pancreas

Colpiscono generalmente soggetti giovani

Si localizzano preferenzialmente alla testa del pancreas

Sono caratterizzati da una lenta evoluzione

Tumori Endocrini non FunzionantiTumori

Endocrini NONFunzionanti


TUMORI DEL PANCREAS

Raggiungono dimensioni notevoli per cui

giungono all’osservazione del chirurgo

quando si evidenziano come massa

palpabile addominale

La sintomatologia è aspecifica

La terapia è chirurgica

Tumori Endocrini non

FunzionantiTumori Endocrini non Funzionanti


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