Tumori CBP

Click here to load reader

  • date post

    26-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    154
  • download

    2

Embed Size (px)

description

CBP

Transcript of Tumori CBP

LAPAROSCOPIC SURGERY

Rezecie cale biliar i lob caudat

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiRezecii complexe Cel mai frecvent presupun asocierea rezectiei de ci biliare i rezecia hepatc, iar uneori se pot asocia i rezecii vasculareUniversitatea de Medicin i Farmacie Iai

Hepatectomia dreapt sau dreapt extins

se adreseaz stadiilor III A i IV (bifurcaia de ordin II pe stnga liber) sau stadiilor incipiente (I si II) cu invazie vascular lobar dreapt implic i rezecia hepaticului comun si bifurcaieiUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiTUMORILE VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiTUMORILE BENIGNE ALE VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiFoarte rare (5% din tumorile de colecist)MicroscopicOrigine epitelial: adenom, papilomOrigine mezenchimatoas: lipom, leiomiom, etcMacroscopic: dimensiuni miciSesilePediculate

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiMajoritatea asimptomatice; pot genera tulburri dispeptice, durereDg: ecografie abdominala

Eco 3D

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiTratamentul Colecistectomie n formele simptomaticeUrmrire ecografic n formele asimptomatice

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiCANCERULVEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiInciden2% din totalul cancerelorLocul 5 n cadrul cancerelor digestiveCel mai frecvent cancer al cilor biliareVrsta medie: 65 ani 3/1 litiaza vezicular

CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiEtiopatogenieLitiaza vezicular: din cancerul de colecistVezicula de porelan: Expunere la aflatoxine, clorura de vinil, clorura de metilen, nitrozamineRefluxul pancreato-biliar, favorizat de anomaliile de jonciune coledoco-wirsungienePostrezecie gastric: la 20 ani risc de 14,7x Inflamaia cronic din febra tifoidChisturi coledocieneTumori benigne: adenoamele colecistului

CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiClasificarea TNMT1 tumora invadeaz lamina propria sau stratul muscularT1a tumora invadeaz lamina propriaT1b tumora invadeaz muscularaT2 tumora invadeaz conjunctivul perimuscular; fr extensie dincolo de seroas sau n ficatT3 tumora perforeaz seroasa i/sau invadeaz un organ adiacent (extensie sub 2 cm n ficat)T4 tumora invadeaz peste 2 cm ficatul i/sau cel puin 2 organe adiacente (stomac, duoden, colon, pancreas, oment, CBP, orice interesare a ficatului)TCANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiClasificarea TNMNx ggl. regionali nu pot fi evaluaiN0 fr adenopatie regionalN1 metastaze n ggl. cistic, pericoledocieni i/sau hilari (din lig. hepatoduodenal)N2 metastaze n ggl. peripancreatici (doar cap), periduodenali, periportali, celiaci i/sau mezenterici superioriNCANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiStadializareStadiul 0TisN0M0Stadiul IT1N0M0Stadiul IIT2N0M0Stadiul IIIT3N0M0T1N1M0T2N1M0T3N1M0Stadiul IVaT4Stadiul IVbN2M1CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiAnatomie patologic:Tumorile VB sunt adesea unice. Localizrile sunt, n ordinea frecvenei, fundice (60 %), corporeale (30 %), infundibulare i cistice.Macroscopic, sunt cel mai frecvent tumori infiltrative. Microscopic, majoritatea tumorilor maligne sunt adenocarcinoame (60-85 %).

Adenocarcinomul Rabdomiosarcomul embrionar Bine difereniat Leiomiosarcomul Papilar Histiocitomul malign fibros Intestinal Angiosarcomul Slab difereniat, cu celule mici Cu celule gigantze Cu celule n inel cu pecete ColoidCarcinomul scuamosAdenoscuamosCu celule n bob de ovzCANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie Iai

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiCANCERUL VEZICULEI BILIAREEvoluia natural CVB este foarte agresiv n momentul dgn. 80% avnd invazie hepatic i 33% invazie n limfonoduli sau organe de vecintate. invazia de vecintate placa hilar, seg. IV, V, lig. Hepato-duodenal, duoden, colon, stomac. invazia limfatic (35 75%) colectoare limfatice anterioare (ggl. cistic) i posterioare (ggl. hiatusului).

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiCANCERUL VEZICULEI BILIAREEvoluia natural invazia venoas - exist vene directe colecisto-hepatice care explic formarea nodulilor satelii n ficat; colectoarele venoase importante ale colecistului, au conexiune direct cu lobul ptrat, apoi cu VSH, fr a avea conexiuni cu circulaia portal; conexiunea portal este excepional; diseminarea peritoneal - de vecintate. Carcinomatoza este rar. invazia perinervoas - caracter de agresivitate; invazia pe cale ductal - mai frecvent n formele papilare. CBP metastazele hepatice sunt rare. Universitatea de Medicin i Farmacie IaiCLINICAsimptomatic o perioad ndelungatn majoritatea cazurilor simptomatologia este dat de litiaza biliar asociatDiagnostic intraoperator sau histopatologic dup colecistectomie nsmnare la orificiile de trocarSemne de invazie local: icter mecanicUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiPARACLINICExamene de laboratorExamene imagisticeRadiografie abdominal simplEcografie abdominalCTColangiografieArteriografie: invazie vascular

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiA. Calculi veziculari; B. Vezicula de porelan

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Ecografia: poate evidenia o tumor, adenopatiile, invazia sau metastazele hepatice, acurateea diagnosticului fiind de 70 %. Acurateea diagnosticului crete dac se efectueaz ecografia endoluminal endoscopicUniversitatea de Medicin i Farmacie Iai

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiTRATAMENTULCURATIVRezecieRadioterapie adjuvantChimioterapie adjuvant

PALIATIV (icter, stenoz digestiv)ChirurgicalEndoscopicPercutanRadioterapieChimioterapie

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiCOLECISTECTOMIA PROFILACTIC

INDICAII

1. litiaza biliar:asimptomatic NU !!!simptomatic

2. vezicula biliar de porelan chiar i asimptomatic (risc de neoplazie la 25%)

3. tumori benigne de colecist cu diametru mai mare de 1cm (urmrire ecografic la 6 luni)

4. anomaliile de jonciune pancreatico-biliar

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiColecistectomia laparoscopic se contraindic n:

polipi veziculari ce depesc 18 mm (n caz de malignitate, o tumor ce depete musculara impune colecistectomia extins)

leziuni ce depesc mucoasa, datorit riscului ca manipulrile i insuflaia s duc la nsmnari tumorale

vezicula de porelan.

CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiREINTERVENIA IN STADIUL IINecesar n toate cazurile la care nu s-a recunoscut leziunea intraoperator sau este o descoperire a examenului anatomo-patologicesutul restant n patul hepatic i absena limfadenectomiei reduc considerabil supravieuirea la 5 ani 22-40% iar n cazul rerezeciei ajungnd la 80-88%

REREZECIA OBLIGATORIE Fong Y, Jarnagin W, Blumgart LH: Gallbladder cancer: comparison of patients presenting initially for definitive operation with those presenting after prior noncurative intervention Ann Surg 232(4):557-569, 2000Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Bisegmentectomie IVb - V pentru cancer de colecist asociat cu limfadenectomie i duodeno-pancreatectomie cefalic. Se observ trana de seciune hepatic, trana de seciune pancreatic (cu stent implantat n canalul Wirsung) i ansa jejunal anastomotic. Universitatea de Medicin i Farmacie IaiObiectivele tratamentului paliativ vizeaz diminuarea durerii, reducerea icterului, rezolvarea obstruciei digestiveprelungirea vieii bolnavului.

Cea mai bun paleaie o reprezint rezecia, care este preferabil s fie realizat ori de cte ori este posibil.

Rezecia, asociat tratamentului adjuvant

Stadii de nerezecabilitate, fie datorit metastazelor la distan, fie datorit invaziei locale.

Durerea poate fi atenuat prin alcoolizri percutanate de plex celiac.

CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie Iain cazurile n care invazia CBP nu este nc prezent, chiar dac este posibil colecistectomia, Rdulescu recomand plasarea unui tub Kehr n CBP, cu scopul de preveni apariia icterului printr-o extindere a procesului neoplazic la CBP.

Tubul Kehr nu folosete la drenajul extern al bilei ci constituie doar un tub tutore endocanalar care s menin permeabilitatea canalului biliar chiar dac acesta va fi invadat. CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiTehnicile chirurgicale paleative

invazia locoregional contraindic exereza leziunii n cursul laparotomiei

exist o contraindicaie de ordin local sau general a metodelor endoscopice sau de radiologie intervenional.CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiDrenajul intern-extern prin intubaie transtumoral ( tehnica Pradere)

Coledocotomie Tunelizare efectuat sub control manual. CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiINTUBAIA TUMORAL CU DREN PIERDUT

Foraj transtumoralTub redon 5-6 mmCANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiPROTEZA KRON

Protez siliconat Extremitatea superioar este plasat supratumoral i extremitatea inferioar introdus n stomac, duoden sau jejun dup tehnica Witzel CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiANASTOMOZELE BILIODIGESTIVE Anastomoze extrahepatice Rareori tehnic realizabile datorit invaziei tumorale, pediculare i hilare frecvente. Anastomozele hepaticojejunale se pot efectua laterolateral sau de preferin terminolateral; pot fi simple sau duble pot completa un drenaj endoscopic incomplet sau ineficace pot fi completate de un drenaj endoscopic sau extrahepatic. CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiAnastomozele intrahepaticeDrenajul a 30% din parenchimul hepatic este suficient pentru a obine regresia icterului i dispariia pruritului. CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiAnastomoza intrahepatic stngCea mai utilizat derivaie biliodigestiv intrahepatic.

Canalul biliar al segmentului III situat deasupra i n faa ramului venei porte al segmentului III este abordat prin deschiderea anului ombilical, dup ce a fost reperat prin puncie cu ac fin;

se deschide longitudinal pe 1-2 cm i se practic anastomoz colangiojejunal pe ans n Y, de obicei, laterolateral. CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiAnastomoza intrahepatic dreaptEste utilizat dac exist atrofia lobului stng i se poate efectua cu canalul hepatic al segmentului V sau cu cel al segmentului VI.

Anastomozele intrahepatice drepte i stngi

sunt realizate cu canalul segmentului III, de o parte, i IV-V CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiCANCERUL VEZICULEI BILIARETratament adjuvant:Chimioterapia (5FU, leucovorin, gemcitabina, metotrexat)

administrare pe cale general sau prin cateterism de arter hepatic.administrare unic se pare c 5-FU i gemcitabina sunt cele mai eficiente asocierea cea mai eficient pare a fi combinaia dintre 5FU, leucovorin i metotrexat. rata rspunsului n asociere fiind de 18%, fa de 8,7% unice

Prelungete cu cteva luni supravieuirea

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiRadioterapia (extern sau intraoperatorie)luni sau chiar ani de supravieuire

Todoroki obine o supravieuire la 3 ani de 10% atunci cnd asociaz radioterapia extern, fa de 0% supravieuire la cei fr radioterapie

supravieuire medie de 63 de luni radioterapie postoperatorie, supravieuire de 29 de luni la cei fr

Uno T, Itami J, Aruga M et al: Primary carcinoma of the gallbladder: role of external beam radiation therapy in patients with locally advanced tumor. Strahlenther Onkol 172:496-500, 1996 Todoroki T, Iwasaki Y, Orii K et al: Resection combined with intraoperative radiation therapy (IORT) for stage IV (TNM) gallbladder carcinoma. Journal of Surgery 15:357-366, 1991 CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiDei rezultatele tratamentului adjuvant nu mbuntesc n mod substanial supravieuirea la distan, n absena unui alt tratament, chimioterapia i/sau radioterapia sunt singurele mijloace care, n asociere cu un tratament chirurgical corect, pot prelungi viaa pacienilor.CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiCANCERUL VEZICULEI BILIARECancerul de VB este o afeciune rar dar de agresivitate mare i prognostic infaust.Diagnosticul se pune adesea pe piesele de colecistectomie, iar preoperator este posibil doar n stadii avansate. CVB trebuie bnuit la femei de peste 40 ani cu istoric ndelungat de litiaz vezicular, calcul de peste 15 mm sau vezicul de porelan.Universitatea de Medicin i Farmacie IaiCANCERUL VEZICULEI BILIARE Colecistectomia laparoscopic ar trebui indicat mai ferm i mai precoce n litiaza vezicular. Aceasta va duce la scderea incidenei CVB i dgn. mai frecvent a CVB n stadii incipiente. Suspiciunea preoperatorie sau intraoperatorie de CVB indic efectuarea examenului extemporaneu. n cazul colecistectomiei simple, varianta laparoscopic nu influeneaz supravieuirea. Exereza radical extins cu limfadenectomie regional, rmne cheia de bolt a tratamentuluiUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiTUMORILE CAII BILIARE PRINCIPALETumori benigne (5%)Tumori maligne (95%)Universitatea de Medicin i Farmacie IaiTUMORILE BENIGNE ALE CII BILIARE PRINCIPALEUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiPAPILOMULTumor sesil, unic/multipl papilomatoza difuz a cilor biliarePotenial malign, mai ales n papilomatoza difuz a cilor biliare

ADENOMULDe obicei unicn grosimea peretelui cii biliare

MIOBLASTOMULOrigine neurogenAspect nodularUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiCLINICInsidios, mimeaz litiaza sau disfuncia sfincterianMimeaz cancerul de ci biliare cu icter cu/fr dureri

PARACLINICEx. lab: teste funcionale hepatice, markeri tumoraliERCP + citologie / puncie-biopsieColangiografie: ERCP, PTCEcografieCT

TRATAMENTChirurgical datorit riscului de malignizareUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiCANCERUL CII BILIARE PRINCIPALE Universitatea de Medicin i Farmacie IaiLocalizareColangiocarcinom hilar = tumor KlatskinColangiocarcinom al hepatocoledocului pedicularColangiocarcinom de coledoc distal

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai95% sunt colangiocarcinoame 75% prezint invazie perineuralinfiltraia tumoral depete marginile aparente ale tumorii n mucoas n 27% din cazuri i n submucoas n 75% din cazuri50% invazie vascular30% din cazuri prezint metastaze ganglionareUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiA.Colangiocarcinom hilar(Tumora Klatskin)Altmeier i colab. 1957Klatskin, 13 pacieni - 1965 predilecia pentru aceast localizareTimp de 2 decenii, diagnostic necropticn prezent: diagnostic frecvent preoperatorUniversitatea de Medicin i Farmacie Iaistadiul I : - tumora limitata la canalul hepatic comun(CHC) stadiul II : - tumora cuprinde CHC si bifurcaiastadiul III A : - tumora cuprinde CHC, bifurcaia si canalul hepatic dreptstadiul III B: - tumora cuprinde CHC, bifurcaia si canalul hepatic stngstadiul IV : - tumora cuprinde CHC, bifurcaia si ambele canale hepaticeStadializare Bismuth- Corlette

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiClasificare TNMTx tumora primar nu poate fi decelatT0 tumora primar neevidentTis carcinom in situT1 tumor limitat la peretele ductalT1a mucoasT1b muscularT2 tumora infiltreaz conjunctivul pericanalarT3 tumora invadeaz organele vecine: ficat, colecist, pancreas, stomac, duoden, colon

TUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiSTADIALIZAREStadiul 0TisN0M0Stadiul IT1N0M0Stadiul IIT2N0M0Stadiul IIIT1N1M0T2N1M0Stadiul IVaT3Stadiul IVbM1Universitatea de Medicin i Farmacie IaiCLINICPerioad preictericde scurt duratnecaracteristic: tulburri dispeptice, inapeten, scdere ponderalPerioad ictericicter progresiv prurithepatomegalie dureri febr, frisoane

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiExplorari paracliniceExamene de laboratorTeste funcionale hepatice: fosfataza alcalin de obicei Markeri tumorali: CEA, CA 19-9, CA 50Hematologice: hipercoagulabilitate, anemie, leucocitozStatus nutriional: hipoalbuminemieExamene imagisticeEcografieCT: extensie intrahepatic, limfadenopatie localColangiografie: ERCP, Colangiografie transparietohepaticaColangio-RMExamen histopatologic preoperator (citologie, biopsie): ERCP, Colangiografie transparietohepaticaUniversitatea de Medicin i Farmacie Iai

ULTRASONOGRAFIAUniversitatea de Medicin i Farmacie Iai

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiDilatarea cilor biliare intrahepatice

CBIHVPVP

ULTRASONOGRAFIAUniversitatea de Medicin i Farmacie Iai

Dilatarea cilor biliare intrahepaticeULTRASONOGRAFIAUniversitatea de Medicin i Farmacie Iai

ULTRASONOGRAFIAT. KLATSKINUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiColangiografie transparietohepatica, CT

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiDiagnostic de certitudine in precizarea sediului obstacoluluicolangio IRM Sensibilitate 100%Specificitate 90-100%

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiOBIECTIVE TERAPEUTICETRATAMENT RADICAL ablatia tumorii cu viza curativa

TRATAMENT PALEATIV asigurarea drenajului biliar

MODALITI TERAPEUTICEChirurgie rezectie sau drenaj biliarRadiologie interventionala drenaj biliarEndoscopie drenaj biliarRadioterapieChimioterapie

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiSingurul tratament potential curativ

Amploarea exerezei depinde de stadiul Bismuth al tumorii

TIPURI DE REZECTII: Rezeciile de cai biliare Rezectiile complexe: cai biliare, hepatice, vasculare

Rezectiile curative presupun asocierea limfadenectomiei regionale Rezecia paleativ este preferabila altor metode chirurgicale sau interventionale de rezolvare a icteruluiTratamentul radicalRezectiaUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiCriterii de nerezecabilitateboli asociate ce contraindic intervenii chirurgicale de amploaremetastaze la distancriterii de nerezecabilitate local:

Invazia bilateral a bifurcatiei canalelor hepatice de ordinul IIInvazia ambelor ramuri ale venei porte (dreapta si stinga)Invazia ambelor ramuri (dreapta si stinga) ale arterei hepaticeInvazia unilaterala a bifurcatiei biliare II si vasculara controlaterala

INVAZIA TRUNCHIULUI COMUN AL ARTEREI HEPATICE SAU AL VENEI PORTE NU SE MAI CONSIDER CONTRAINDICAIE DE REZECIE

Universitatea de Medicin i Farmacie Iaise adreseaz stadiilor I i IIimplic rezecia hepaticului comun i a bifurcaiei datorit invaziei n mucoas i submucoas la distant de marginea macroscopic a tumorii, limita de rezecie este cuprins ntre 1-1,5 cm

Rezecia de ci biliare

Universitatea de Medicin i Farmacie Iaiautorii japonezi consider obligatorie rezecia de lob caudat frecvent invadat conexiuni vasculare i biliare ntre lobul caudat i calea biliar, respectiv vena port. cele mai multe recidive 30% apar n lobul caudatasociat rezeciei de cale biliarasociat hepatectomiei Rezecia lobului caudat

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

anastomoza a dou sau mai multe canale hepatice cu ans jejunal n YUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiRezecia lobului caudatHepatectomie dreaptHepatectomie stngHepatectomie dreapt extinsHepatectomie stng extinsHepatectomie centralRezecia hepatic asociatarezectiei CBPn doi timpiDup ligatura / embolizarea selectiv de ven portUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiTumora Klatskin stadiul III A

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiHepatectomie dreapt (sau dreapta extins)

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Hepatectomia stng sau stng extinsse adreseaz stadiilor III B i IV (bifurcaia de ordin II pe dreapta liber) sau stadiilor incipiente (I si II) cu invazie vascular lobar stng implic i rezecia hepaticului comun i a bifurcaiei

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiHepatectomie stng (extins)

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Hepatectomie centralse adreseaz stadiilor IV (bifurcaia de ordin II pe ambele canale neinvadat) segmentele IV, V i VIII implic i rezecia hepaticului comun i a bifurcaiei

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiRezecii vasculare venoase

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiRezecii vasculare arteriale

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiREZULTATELE REZECIEI (1) creterea rezecabilitii este corelat cu scderea morbiditaii i mortalitaii postoperatorii 5-10%

R0, supravieuirea : 5 ani : 26%, 35% i 51% 10 ani: 19-26%.

R0 i rezecie vascular: 4%- 6%-7%

R1, supravieuire la 5 ani 0-12,5% supravieuire mai bun din punct de vedere al calitii vieii, comparativ cu oricare dintre procedeele de drenaj biliar, fr rezecia tumorii.Universitatea de Medicin i Farmacie IaiREZULTATELE REZECIEI (2)N1 nu modific semnificativ supravieuirea la distant (30%), fat de pacientii fr metastaze(38%)N2 nu s-au comunicat supravieuiri peste 2 aniInvazia perineural scade supravieuirea la distan. Astfel supravieuirea la 5 i 10 ani la pacienii cu invazie perineural scade la 21% respectiv la 18%

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiRezecia paleativ este preferabila altor metode chirurgicale sau interventionale de rezolvare a icterului

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiPentru remisiunea icterului este suficient s fie drenat eficient numai 1/3 din teritoriul hepatic.

n cazul tumorilor proximale inoperabile, drenajul unui singur lob hepatic, mai ales a lobului drept, ar fi suficient pentru rezolvarea icterului, chiar n cazul unei necomunicri ntre cele dou teritorii biliare.

Exist ns posibilitatea dezvoltrii supuraiei n teritoriul nedrenat, ca urmare a dezvoltrii colangitei n teritoriul respectiv.

Deces prin colangit acut i complicaiile ei, dect prin evoluia bolii neoplazice Universitatea de Medicin i Farmacie IaiMetode de decompresiune biliar:

a) metode nechirurgicale invazive- drenajul transparietohepatic, de tipul drenajului extern, sau intern dup forajul tumoral- forajul transtumoral endoscopicb) metode chirurgicale- derivaiile biliodigestive- forajul transtumoral urmat de drenaj extern sau intern (tub pierdut)- drenaj extern transhepatic Universitatea de Medicin i Farmacie IaiDrenajul biliar transparietohepatic Presupune existena cilor biliare intrahepatice dilatate.

Prezena metastazelor hepatice multiple face inoportun plasarea unor astfel de stenturi.

Atrofia lobar, ce presupune stenoza ramului portal din teritoriul respectiv, contraindic drenajul teritoriului respectiv Universitatea de Medicin i Farmacie Iaidrenajul biliar extern, cu drenajul complet al bilei la exterior;

drenajul bilar extern-intern, cu drenajul bilei iniial att la exterior ct i n intestin (pentru decompresia iniial) urmat de drenaj strict intern, calea extern fiindpstrat ca rezerv pentru eventuale manipulri ulterioare.Drenajul biliar transparietohepatic

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiDrenajul biliar transparietohepaticintroducerea pe cale percutanat, transhepatic a unui cateter de drenaj n cile biliare dilatateKaude i col. la nceputul anilor '70. Hoevels i col. n Europa Nakayama n Japonia

n Romnia, primele drenaje biliare percutane transhepatice s-au efectuat la Clinica Radiologic-Iasi, (Daniil C, Stanciu C), n anul 1982 Universitatea de Medicin i Farmacie Iai80-90% din pacieni se poate realiza un drenaj intern iniial

5% nu se poate realiza dect un drenaj extern

5%, fie nu se poate realiza drenajul, fie volumul hepatic decomprimat nu este suficient pentru a determina reducerea simptomatologiei Universitatea de Medicin i Farmacie IaiDrenajul biliar extern-intern

A. Fir ghid trecut transtumoral; B. Cateter de drenaj intern trecut n duodenUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiEndoprotezarea cilor biliare se plaseaz o protez din plastic sau metalic n interiorul cilor biliare cale percutanat transhepatic, pe cale endoscopic sau prin tehnica rendez-vous (abord att endoscopic ct i percutan).

n Romnia, primele endoprotezri percutane transhepatice a cilor biliare s-au efectuat n Clinica Radiologica Iai, n anul 1984 Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Drenaj biliar intern prin endoprotezare percutan cu protez metalic Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiDac drenajul unei singure jumti a ficatului poate fi suficient pentru paliaia simptomelor se poate ncerca totui drenajul bilateral i decompresia complet a ficatului

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiForajul transtumoral endoscopic evit complicaiile posibile legate de aplicarea transparietohepatic a stentului neoplasmele de cale biliar cu localizare proximal reuit n 85%preferabil s fie drenate ambele ducte biliare, pentru a evita complicaiile septice colangita - plasarea unui stent Complicaii :Colmatare (2-9 luni)Migrare

Universitatea de Medicin i Farmacie Iaiproteze metalice expandabile- terapia prin fotocoagulare cu laser a tumorii.mortalitatea dup abordul endoscopic care este de 0-2%, cu o rat de succes de 90%.

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiAndersen - 50 de pacieni : 25 protez endosc.,19 din 25 de pacieni s-a putut practica o anastomoz biliodigestiv. supravieuirea: 84 de zile (3-498) n lotul endoscopic versus 108 zile (20-642), recomand ca n spitalele cu dotare tehnic pentru introducerea unui stent pe cale endoscopic, acesta s fie prima opiune terapeutic. Van den Bosch i colab. recomand tratamentul endoscopic paliativ pacienii care au o speran de via sub 6 luni i tratamentul chirurgical de bypass biliodigestiv pentru pacienii care au o speran de via mai mare de 6 luni vrsta naintat, sexul masculin, metastazele hepatice i diametrul mare al tumorii sunt factori prognostic nefavorabili Universitatea de Medicin i Farmacie Iain general, pentru tumorile cii biliare proximale este preferat drenajul transparietohepatic i mai putin drenajul endoscopic. Tumorile hepatocoledocului pedicular i coledoc distal beneficiaz mai mult de drenajul endoscopic Universitatea de Medicin i Farmacie IaiMetode chirurgicale- derivaiile biliodigestive- forajul transtumoral urmat de drenaj extern sau intern (tub pierdut)- drenaj extern transhepaticUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiDRENAJELE BILIARE AXIALE D.B.A. prin cateterism biliar transhepatic (Burlui)

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiDrenajul biliar extraperitoneal (Burlui Raiu)

Instrumentar pentru drenajul biliar axial transomfalic i transligamentarUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiDrenajul biliar extraperitoneal (Burlui Raiu)

Repermeabilizarea venei ombilicaleUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiDrenajul biliar extraperitoneal (Burlui Raiu)

Se introduce pe traiectul transomfalic creat un Benique curb care se exteriorizeaz perfornd foia peritoneal de la baza ligamentului rotund, urmat de cateterizarea i perforarea canalului hepatic stng i introducerea drenului n coledoc.Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Drenaje axiale duble i ,,n seton" (dup BURLUI, RAIU).A) Transhepatic drept i transligamentar.B) Transhepatic stng i transligamentar.C) Drenaj n seton transligamento-hepato-papiloduodenal.D) Hepaticojejunostomie n Y"; drenaj calibrant ,,n gama" transomfalic stg. i transhepatic drept.B) Hepaticojejunostomie n ,,omega"; drenaj calibrant n seton trans-omfalo-hepatico-jejunalUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiDerivaiile biliodigestivesunt de fapt derivaii interne intrahepatice supratumorale.

convergena liber : anastomoze ntre canalul hepatic stng i ansa jejunal n Y

convergena biliar este invadat: anastomoza intrahepatic stng, dreapt i bilateral Universitatea de Medicin i Farmacie IaiAnastomoza intrahepatic stng

Descoperirea canalului segmentului III i anastomoz colangiojejunal L-LUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiAnastomoza intrahepatic dreaptcu sau fr rezecie

Anastomoza intrahepatic dreapt cu rezecieUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiAnastomoza intrahepatic bilateral

Anastomoz paliativ bilateralUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiAnastomoze paleative i radioterapie intraluminalExistena unei anastomoze paliative permite completarea unui tratament paliativ cu radioterapie intraluminal utiliznd iridiu 192.

Sunt utilizate 2 tehnici:

hepaticojejunostomie cu dren transtumoral i transjejunal scos percutant hepaticojejunostomie cu exteriorizarea unei anse n Y cutanat .

n acest caz, ansa n Y permite un acces al canalelor biliare pentru colangiografie, dilatare, nlocuirea protezelor interne sau utilizarea radioterapiei intraluminale la distan de anastomoza biliodigestiv Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Tumor Klatskina. foraj transtumoral; b. protezare transtumoral cu tub pierdut;c,d. endoproteza transtumoral (aspect ecografic)Universitatea de Medicin i Farmacie IaiCOLANGIOCARCINOMUL HEPATO-COLEDOCULUI PEDICULARUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiIncidenaCancer colecist : cancer CBP = 2/1, 3/1La necropsii: 0,01-0,5%Vrsta medie: 60 ani

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiEtiopatogenieLitiaza vezicular: 1/3 prezint litiazParazitoze: Clonorchis sinesis (frecvent n Asia), Ascaris lumbricoides inflamaieExpunere la aflatoxine, clorura de vinil, clorura de metilen, nitrozamine, benzidinBoala inflamatorie colonicColangita sclerozant: 1/3 dezvolt colangiocarcinomChiste coledociene, boala Caroli staz, litiaz, inflamaieUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiAnatomie patologicMicroscopicAdenocarcinoame, cu diferite grade de difereniereCarcinom scuamos mucoepidermoidCarcinoidSarcom (leiomiosarcom, rabdomiosarcom)MacroscopicForma infiltrativForma nodularForma papilarUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiDiseminareCanalarExtracanalarLimfaticNervoasLa distan: ficat, peritoneu, plmn, oase, creier

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiClasificare TNMTx tumora primar nu poate fi decelatT0 tumora primar neevidentTis carcinom in situT1 tumor limitat la peretele ductalT1a mucoasT1b muscularT2 tumora infiltreaz conjunctivul pericanalarT3 tumora invadeaz organele vecine: ficat, colecist, pancreas, stomac, duoden, colon

TUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiSTADIALIZAREStadiul 0TisN0M0Stadiul IT1N0M0Stadiul IIT2N0M0Stadiul IIIT1N1M0T2N1M0Stadiul IVaT3Stadiul IVbM1Universitatea de Medicin i Farmacie IaiCLINICPerioad preictericde scurt duratnecaracteristic: tulburri dispeptice, inapeten, scdere ponderalPerioad ictericicter progresiv prurithepatomegalieCourvoisier - Terrier dureri febr, frisoane

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiPARACLINICExamene de laboratorTeste funcionale hepatice: fosfataza alcalin de obicei Markeri tumorali: CEA, CA 19-9, CA 50Hematologice: hipercoagulabilitate, anemie, leucocitozStatus nutriional: hipoalbuminemieExamene imagisticeEcografie, DopplerCT: extensie intrahepatic, limfadenopatie localColangiografie: ERCP, PTCAngiografie: invazia vascularExamen histopatologic preoperator (citologie, biopsie): ERCP, PTCLaparoscopie: prelevare material bioptic, stadializareUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiCriterii de nerezecabilitate boli asociate ce contraindic intervenii chirurgicale de amploaremetastaze la distanmultifocalitatea tumorilorinvazie extins a trunchiului de ven port

INVAZIA TRUNCHIULUI COMUN AL ARTEREI HEPATICE SAU AL VENEI PORTE NU SE MAI CONSIDER CONTRAINDICAIE DE REZECIEUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiRezecia Singurul tratament curativ

Rezecabilitate: n Vest: 15-20%n Japonia: 52-92%

Rezecie CBP + limfadectomie n pediculul hepatic + hepatico-jejunoanastomoza cu/fara rezectie hepaticaUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiAnastomoza hepatico-jejunal pe ans n ,,Y" (Roux) sau pe ans n omega

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiMortalitatea perioperatorie este de sub 5%, iar morbiditile pn la 20% complicaii postoperatorii: fistulele biliare la nivelul anastomozei biliodigestive.Prognosticul acestor tumori este identic cu cancerul de hil Universitatea de Medicin i Farmacie IaiTratament paliativ al cancerelor hepatocoledocului pedicularn caz de nerezecabilitate a cancerelor hepatocoledoculuipedicular se practic o anastomoz paleativ supratumoral sau la nivelul convergenei, care nu antreneaz morbiditatea anastomozelor intrahepatice .

Forajul tumoral este adeseori imposibil Universitatea de Medicin i Farmacie IaiCancerele coledocul distalIntervenia curativ este reprezentat de duodenopancreatectomia cefalic i rezecia CBP pn la convergen. Mortalitatea postoperatorie variaz dup diferite studii ntre 5-15%, iar morbiditatea ntre 30-50%. Principala complicatie este dat de fistula pancreatic. Prognosticul este mai bun dect n cazul celolate tipuri de cancer de ci biliare ajungnd pn la 30% n cele mai optimiste statistici. Factorii de prognostic negativ sunt invazia limfonodular i gradul de difereniere al tumorii. Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

DPC i rezecia CBP pentru cancer de coledoc distalUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiTratamentul paliativ al cancerelor coledocului distal

Derivaii biliare

colecistodigestive- stomac, duoden, jejeun

anastomoze coledocodigestive-duoden-jejun Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Anastomoz coledoco-duodenalUniversitatea de Medicin i Farmacie Iai

Anastomoz coledoco-jejunal termino-lateral pe ans n Y trecut transmezocolic (stnga) sau precolic (dreapta) Universitatea de Medicin i Farmacie IaiTratament adjuvant Radioterapia poate fi utilizat folosind diverse metode de aplicare.

Cea mai utilizat rmne radioterapia extern.

Deasemenea folosirea larg a protezelor biliare pentru tratamentul paliativ al cancerului nerezecabil, face ca brahiterapia s fie frecvent utilizat.

Radioterapia intraoperatorie Universitatea de Medicin i Farmacie IaiChimioterapia chimioterapiei sistemice chimioterapiei locale intraarteriale - artera hepatic

Indiferent de calea de administrare, rezultatele tratamentului chimioterapic, ca tratament adjuvant nu sunt deloc ncurajatoare

Lygidakis - imunochimioterapia loco-regionalUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiTUMORILE REGIUNII AMPULAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiTerminologieGreit interpretate n trecut drept cancere de cap de pancreas cu supravieuire la 5 ani ridicatCancer periampular: ampul, duoden, coledoc, pancreasOriginea histopatologic a carcinoamelor periampulare au importan relativ, deoarece terapeutica chirurgical este subordonat acelorai imperative oncologice.Importana morfostructural a acestor tumori, cel mai adesea greu de stabilit, poate avea o oarecare valoare prognostic pe termen mediu i lung.

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiInciden, anatomopatologieHistologicMajoritatea sunt adenocarcinoame Pot fi i: adenoame (tumori benigne) sd. Gardner, uneori cu secven adenom-carcinomcarcinoidetumori neuroendocrinesarcoameMacroscopic:Forma vegetantForma ulceratForma infiltrativVrsta medie 60 ani

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiClinicIcterProgresiv, colestaticOndulant, intermitent necroz, spasm, edemAbsentPruritul poate precede icterulDurereAngiocolitHemoragie digestiv superioar hematemez, melen, hemoragii oculteSd. de impregnare neoplazic

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiParaclinicExamene de laboratorAnemieTeste de colestazMarkeri tumorali: CEA, CA 19-9Endoscopie duodenal + puncie-biopsie, ecografie endoluminalColangiografie iv, ERCP, PTCEcografieCTUniversitatea de Medicin i Farmacie Iai

CA 19-9 are o sezitivitate de 89 %, i este pozitiv n 22-67 %ACE are o senzitivitate de 33-42 % i este pozitiv n 50 % din cazuriCA 19-9 nu este util n detectarea tumorilor mici, valorile crescute ntlnindu-se n tumori mari, majoritatea inoperabile sau metastatice ( > 100 U/ml)Endoscopia digestiv superioar, cu posibilitatea de vizualizare direct a leziunii i prelevarea de biopsii multiple

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

AMPULOM VATERIAN PROTRUZIV N CBPUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiCOMPUTER TOMOGRAFIAAMPULOM

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiClasificarea TNMTx tumora primar nu poate fi depistatT0 tumora primar neevidentTis carcinom in situT1 carcinom limitat la ampula VaterT2 tumora invadeaz peretele duodenalT3 tumora invadeaz < 2 cm pancreasulT4 tumora invadeaz > 2 cm pancreasul

TUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiDiagnostic intraoperator

Explorarea palpatorieColangiografie intraoperatorieEcografie intraoperatorieColedocotomie cu explorare instrumentalcu coledocoscopieDuodenotomie exploratorieAmpulotomieBiopsie i examen extemporaneuUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiTratamentDepinde de stadiul tumoriitarele asociatevrsta pacientului

CurativOperaii de exerez limitatampulectomie

Operaii de exerez larg duodenopancreatectomie cefalic cu/fr prezervare de pilor

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiDuodeno-pancreatectomia cefalic1899 Halstead - ampulectomie transduodenal Kausch - DPC, efectuat n 2 timpi1940 DPC ntr-un singur timp operator Mortalitatea pacienilor din acea perioad era n jur de 25% Actualmente a sczut la sub 4%Fistula pancreatic - (25-35%) Universitatea de Medicin i Farmacie IaiAmpulectomiaoperaie de exerez limitat, are un risc operator mai mic. se practic prin duodenotomie i const n ridicarea ampulei vater purttoare de leziune extremitatea distal a ductelor biliare i pancreatice rmase dup exerez ampulei sunt suturate la mucoasa duodenal Universitatea de Medicin i Farmacie Iaisupravieuire la 5 ani de 34-67,7% rezecie curativ early cancer (pTis i T1)

Yoo-Seok Yoon, efectueaz un studiu pe 201 pacieni la care s-a practicat DPC pentru cancere ampulare, din care doar 67 erau pTis sau T1. Supravieuirea la 5 ani a fost de 83,7%, similar altor studii n care variaz ntre 80-100%, iar la 10 ani de 49%. 12 pacieni au murit datorit recidivei, iar la 22 de pacieni ampulectomia nu ar fi fost suficient datorit invaziei ganglionare, invaziei perineurale, invaziei ductului biliar sau pancreatic. Universitatea de Medicin i Farmacie IaiFactorii prognostici n cancerele ampulare sunt invazia limfonodular, profunzimea invaziei, mrimea tumorii, gradingul histologic, invazia perineural, emboliile vasculare, rezecia R0, iar Talamini i colab. demonstreaz c necesarul de transfuzii intraoperatorii ar fi un factor de prognostic mai bun dect biologia tumorii

Supravieuirea la 5 ani este de 30-40% (I. Popescu)

Universitatea de Medicin i Farmacie IaiTratamentul paliativ al cancerului ampular Universitatea de Medicin i Farmacie IaiPrincipalele mijloace terapeutice de rezolvare a icterului sunt chirurgicale prin derivaiile biliodigestive stent montat endoscopic/percutanat transhepaticsfincterotomie.Universitatea de Medicin i Farmacie IaiDerivaia biliodigestivRmne indicat la n caz de invazie local extins.

Anastomozele biliodigestive utilizate sunt anastomozele coledoco-duodenale, coledoco-jejunale pe ans exclus din circuitul alimentar

Derivaiile colecisto-gastrice sau colecistojejunale, la pacienii cu risc ASA mare, pentru a micora pe ct posibil timpul operator.Universitatea de Medicin i Farmacie IaiObstrucie duodenalla intervenia de drenaj biliar se poate asocia i o derivaie gastrojejunal, sau stent montat endoscopic

Interveniile chirurgicale derivative pot avea n unele cazuri rezultate durabile, bineneles i n funcie de biologia tumorii Universitatea de Medicin i Farmacie IaiContraindicaie de tratament chirurgicaltare majore asociatevrst naintattumori mari voluminoase inextirpabile

Drenaj percutan prin radiologie intervenional

Drenaj intern prin montarea unui stent endoscopic, care este o intervenie dificil innd cont de localizarea tumorii. Universitatea de Medicin i Farmacie IaiTratament adjuvantRadioterapia extern asociat cu chimioterapia nu a prezentat beneficii nici n prelungirea supravieuirii nici n ameliorarea calitii vieii, lucru demonstrat de mai multe studii statistice Universitatea de Medicin i Farmacie IaiNU UITA!Cea mai frecvent localizare a cancerului cii biliare principale este cea proximal, ce cuprinde canalele hepatice drept i stng, convergena i canalul hepatic comun (tumori Klatskin).Colangiografia prin rezona magnetic (colangioIRM) permite o excelent vizualizare a tractului biliar att proximal, ct i distal de obstrucie, a structurilor vasculare, precum i vizualizarea anomaliilor parenchimului superioar celorlalte metode de explorare preoperatorie.Universitatea de Medicin i Farmacie IaiAproximaiv 1/3 din pacienii cu cancer de ci biliare proximale sunt descoperii ntr-un stadiu rezecabil. Doar rezecia tumorii asociat cu rezecia hepatic amelioreaz prognosticul pe termen lung. Tratamentul paleativ const n asigurarea drenajului biliar prin derivaii bilio-digestive sau stenturi introduse percutan.Radiochimioterapia nu prezint rezultate ncurajatoare n ameliorarea prognosticului bolnavilor.

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai

www.fanthomas.fr.st

www.fanthomas.fr.st

www.fanthomas.fr.st

www.fanthomas.fr.st

www.fanthomas.fr.st

www.fanthomas.fr.st

www.fanthomas.fr.st

www.fanthomas.fr.st

www.fanthomas.fr.st

www.fanthomas.fr.st

www.fanthomas.fr.st

www.fanthomas.fr.st

www.fanthomas.fr.st

www.fanthomas.fr.st

www.fanthomas.fr.st

www.fanthomas.fr.st