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TUMORI BRONCOPOLMONARI

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Tumori broncopolmonari Generalit Tumori primitivi Tumori primitivi maligni e benigni Tumori secondari Tumori secondari epiteliali e connettivali Metastasi polmonari di tumori insorti in altri organi

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il cancro pi frequente nel maschio (prima di stomaco e colon-retto) il cancro pi frequente nel maschio (prima di stomaco e colon-retto) Nella donna secondo solo al cancro della mammella (18 casi per 100.000 abitanti)Nella donna secondo solo al cancro della mammella (18 casi per 100.000 abitanti) La frequenza maggiore nei paesi industrializzati e pi progreditiLa frequenza maggiore nei paesi industrializzati e pi progrediti La malattia in crescita nei paesi del terzo mondoLa malattia in crescita nei paesi del terzo mondo Tumori epiteliali primitivi del polmone: Carcinoma broncogeno

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Rapporto maschi:femmine 4:1 (ventanni fa era di 8:1)Rapporto maschi:femmine 4:1 (ventanni fa era di 8:1) Incidenza massima nella V-VII decade di vitaIncidenza massima nella V-VII decade di vita Raramente compare sotto i 40 anni (istotipi meno differenziati)Raramente compare sotto i 40 anni (istotipi meno differenziati) Tumori epiteliali primitivi del polmone: Carcinoma broncogeno

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Fumo di sigarettaFumo di sigaretta Inquinamento ambientaleInquinamento ambientale Cicatrici di malattie polmonari pregresseCicatrici di malattie polmonari pregresse Fattore geneticoFattore genetico Carcinoma broncogeno Eziologia

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Fumo di sigaretta il pi importante fattore concausale del cancro bronchiale il pi importante fattore concausale del cancro bronchiale Il cancro bronchiale da 4 a 10 volte pi frequente nei fumatori rispetto ai non fumatoriIl cancro bronchiale da 4 a 10 volte pi frequente nei fumatori rispetto ai non fumatori 7 morti per 100.000 abitanti tra i non fumatori7 morti per 100.000 abitanti tra i non fumatori 53 morti per 100.000 abitanti tra coloro che fumano 20 sigarette al d53 morti per 100.000 abitanti tra coloro che fumano 20 sigarette al d 200 morti per 100.000 abitanti tra coloro che ne fumano pi di 40200 morti per 100.000 abitanti tra coloro che ne fumano pi di 40 Eziologia

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Inquinamento ambientale La polluzione atmosferica una concausa del cancroLa polluzione atmosferica una concausa del cancro In ambienti industriali sono cancerogeni i minerali radioattivi (uranio, radio, torio, plutonio)In ambienti industriali sono cancerogeni i minerali radioattivi (uranio, radio, torio, plutonio) Sono ritenute favorenti le seguenti sostanze: cromo, berillio, arsenico, nichel, asbesto, fumi o alte temperature in ambienti lavorativiSono ritenute favorenti le seguenti sostanze: cromo, berillio, arsenico, nichel, asbesto, fumi o alte temperature in ambienti lavorativi Eziologia

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Malattie polmonari pregresse Sono noti i cancri da cicatrice su esiti fibrotici di processi tubercolari guariti o sugli esiti di un infarto polmonareSono noti i cancri da cicatrice su esiti fibrotici di processi tubercolari guariti o sugli esiti di un infarto polmonare I bronchitici cronici sono pi frequentemente colpiti da cancro bronchiale: lirritazione ripetuta dellepitelio rappresenta un fattore concausaleI bronchitici cronici sono pi frequentemente colpiti da cancro bronchiale: lirritazione ripetuta dellepitelio rappresenta un fattore concausale Eziologia

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Predisposizione genetica dimostrata in soggetti che, guariti dopo exeresi di un cancro bronchiale, hanno sviluppato un altro cancro bronchiale dopo qualche anno dimostrata in soggetti che, guariti dopo exeresi di un cancro bronchiale, hanno sviluppato un altro cancro bronchiale dopo qualche anno Sono osservabili cancri bronchiali in pazienti che hanno avuto un altro tumore delle vie aeree o in altra sedeSono osservabili cancri bronchiali in pazienti che hanno avuto un altro tumore delle vie aeree o in altra sede Eziologia

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Nei confronti della sede si distinguono tre aspetti principali: Il tumore ilare Il tumore ilare Il cancro bronchiale medio-parenchimale a palla Il cancro bronchiale medio-parenchimale a palla Il cancro periferico invasivo Il cancro periferico invasivo Anatomia patologica

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Esistono 5 istotipi fondamentali: Carcinoma pavimentoso (o epidermoide o a cellule squamose) Carcinoma pavimentoso (o epidermoide o a cellule squamose) Anatomia patologica

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Esistono 5 istotipi fondamentali: Adenocarcinoma Adenocarcinoma Anatomia patologica

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Esistono 5 istotipi fondamentali: Carcinoma anaplastico a medie e grandi cellule Carcinoma anaplastico a medie e grandi cellule Carcinoma anaplastico a piccole cellule (microcitoma) Carcinoma anaplastico a piccole cellule (microcitoma) Carcinoma alveolare Carcinoma alveolare Anatomia patologica

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Ai fini prognostici e terapeutici consuetudine considerare due sottogruppi principali: Carcinomi non-microcitomi (NSCLC) Carcinomi non-microcitomi (NSCLC) Microcitomi (SCLC) Microcitomi (SCLC) Anatomia patologica

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Per contiguit agli organi e strutture vicine Per contiguit agli organi e strutture vicine Per via linfatica Per via linfatica Per disseminazione ematogena Per disseminazione ematogena Per disseminazione intra-bronchiale (rara) Per disseminazione intra-bronchiale (rara) Vie di diffusione

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Per contiguit agli organi e strutture vicine Parete toracica, mediastino e diaframma possono essere invasi da un tumore polmonare Parete toracica, mediastino e diaframma possono essere invasi da un tumore polmonare Il pericardio in genere si oppone allinvasione neoplastica Il pericardio in genere si oppone allinvasione neoplastica Lesofago quasi mai invaso ma pu essere compresso da linfonodi mediastinici colpiti Lesofago quasi mai invaso ma pu essere compresso da linfonodi mediastinici colpiti Vie di diffusione

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Per contiguit agli organi e strutture vicine Sindrome di PANCOAST-CIUFFINI: dolori violenti al collo, alla spalla e allarto superiore per invasione parietale del tumore situato allapice del polmone, con coinvolgimento delle radici C 8, T 1 e T 2 del plesso brachiale Sindrome di PANCOAST-CIUFFINI: dolori violenti al collo, alla spalla e allarto superiore per invasione parietale del tumore situato allapice del polmone, con coinvolgimento delle radici C 8, T 1 e T 2 del plesso brachiale Sindrome oculoparalitica di Claude BERNARD-HORNER: miosi, enoftalmo e ptosi palpebrale per invasione del simpatico cervicale Sindrome oculoparalitica di Claude BERNARD-HORNER: miosi, enoftalmo e ptosi palpebrale per invasione del simpatico cervicale Vie di diffusione

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Per via linfatica La linfa di un lobo affetto da cancro bronchiale raggiunge i linfonodi lobari e poi quelli ilari del polmone; da questi passa ai linfonodi del mediastino La linfa di un lobo affetto da cancro bronchiale raggiunge i linfonodi lobari e poi quelli ilari del polmone; da questi passa ai linfonodi del mediastino Solo nel 10-12% dei casi chirurgici possibile una diffusione linfatica crociata o verso laddome attraverso il diaframma Solo nel 10-12% dei casi chirurgici possibile una diffusione linfatica crociata o verso laddome attraverso il diaframma Dal mediastino la linfa pu portare le cellule neoplastiche ai linfonodi sopraclaveari Dal mediastino la linfa pu portare le cellule neoplastiche ai linfonodi sopraclaveari Vie di diffusione

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Per via linfatica Per via linfatica Le metastasi possono essere presenti in linfonodi piccoli e assenti in linfonodi ingrossati Le metastasi possono essere presenti in linfonodi piccoli e assenti in linfonodi ingrossati Possono essere saltate delle stazioni (skip metastasis) Possono essere saltate delle stazioni (skip metastasis) Lo stadio di diffusione non determinabile allosservazione clinica o macroscopica intraoperatoria Lo stadio di diffusione non determinabile allosservazione clinica o macroscopica intraoperatoria Linvasione metastatica di un linfonodo pu allinizio essere solo intranodale (capsula integra) e in seguito extranodale (con invasione capsulare) Linvasione metastatica di un linfonodo pu allinizio essere solo intranodale (capsula integra) e in seguito extranodale (con invasione capsulare) Vie di diffusione

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Per disseminazione ematogena Possibili metastasi a distanza quando il tumore invade rami delle vene polmonari: gli emboli neoplastici raggiungono il cuore sinistro e di l il grande circolo e tutti gli organi Possibili metastasi a distanza quando il tumore invade rami delle vene polmonari: gli emboli neoplastici raggiungono il cuore sinistro e di l il grande circolo e tutti gli organi Precoce metastatizzazione ematogena del cancro a piccole cellule e delladenocarcinoma Precoce metastatizzazione ematogena del cancro a piccole cellule e delladenocarcinoma Sedi preferenziali: fegato, cervello, ossa, surreni Sedi preferenziali: fegato, cervello, ossa, surreni Sedi rare: cute, retina Sedi rare: cute, retina Vie di diffusione

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Per disseminazione broncogena Questa via di diffusione la pi rara. Si distinguono due modalit: Frammenti di un tumore vegetante nel bronco si staccano e con la tosse sono spinti in altri lobi o nel polmone controlaterale Frammenti di un tumore vegetante nel bronco si staccano e con la tosse sono spinti in altri lobi o nel polmone controlaterale Le cellule tumorali seguono i linfatici peribronchiali e per inversione di corrente attecchiscono nella parete bronchiale di un altro lobo Le cellule tumorali seguono i linfatici peribronchiali e per inversione di corrente attecchiscono nella parete bronchiale di un altro lobo Vie di diffusione

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I segni clinici del carcinoma bronchiale dipendono dalla sede, dal volume e dallo stadio di invasione. Distinguiamo: Sintomi locali Sintomi locali Sintomi generali aspecifici Sintomi generali aspecifici Sintomi da invasione extratoracica Sintomi da invasione extratoracica Sintomatologia

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Il cancro del polmone resta a lungo asintomatico, dando segni di s quando raggiunge i grossi bronchi (causando tosse ed emoftoe) oppure la superficie pleurica (causando dolore). I primi segni locali sono quelli dellirritazione bronchiale: Tosse, modico escreato, febbricola Tosse, modico escreato, febbricola Lemoftoe il segno pi importante Lemoftoe il segno pi importante Lesame obbiettivo muto Sintomi locali

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Quando il tumore ha gi stenosato in parte un bronco lobare o segmentario compaiono i segni della polmonite ostruttiva: Febbre, escreato, segni di infezione Febbre, escreato, segni di infezione Lesame obbiettivo pu rivelare unatelettasia distrettuale, sibili e rantoli bronchiali Sintomi locali

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Il dolore indice dellinvasione della pleura. La sua comparsa subordinata alla sede del tumore Il dolore indice dellinvasione della pleura. La sua comparsa subordinata alla sede del tumore Invasione della pleura viscerale e parietale che causa di solito un versamento pleurico Invasione della pleura viscerale e parietale che causa di solito un versamento pleurico Invasione del nervo frenico (diffusione verso il mediastino) con paralisi dellemidiaframma Invasione del nervo frenico (diffusione verso il mediastino) con paralisi dellemidiaframma Sintomi locali

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Invasione del nervo ricorrente con paralisi della corda vocale omolaterale e raucedine Invasione del nervo ricorrente con paralisi della corda vocale omolaterale e raucedine Invasione dellesofago con conseguente disfagia Invasione dellesofago con conseguente disfagia Invasione della vena cava superiore con sindrome mediastinica Invasione della vena cava superiore con sindrome mediastinica Sintomi locali

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Sono dovuti al riassorbimento di materiale necrotico e al depauperamento delle proteine plasmatiche per infezioni, emorragie, produzione di sostanze tossiche: Sintomi generali aspecifici Calo ponderale Calo ponderale Anoressia Anoressia Astenia Astenia Anemia Anemia Nausea Nausea Insonnia Insonnia

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Metastatizzazione ai linfonodi prescalenici Metastatizzazione ai linfonodi prescalenici Sindrome di Pancoast-Ciuffini nei tumori dellapice polmonare sconfinati oltre la pleura Sindrome di Pancoast-Ciuffini nei tumori dellapice polmonare sconfinati oltre la pleura Sintomi causati dalle localizzazioni metastatiche cerebrali: deficit muscolari ad un arto, cefalea, disturbi della visione, della parola, della deambulazione Sintomi causati dalle localizzazioni metastatiche cerebrali: deficit muscolari ad un arto, cefalea, disturbi della visione, della parola, della deambulazione Segni di diffusione extratoracica

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Sintomi causati dalle localizzazioni metastatiche epatiche e surrenaliche: inappetenza, calo ponderale, perdita delle forze Sintomi causati dalle localizzazioni metastatiche epatiche e surrenaliche: inappetenza, calo ponderale, perdita delle forze Circa il 10-15% dei pazienti ha metastasi a distanza al primo accertamento Circa il 10-15% dei pazienti ha metastasi a distanza al primo accertamento Segni di diffusione extratoracica

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Quadri patologici che apparentemente non hanno alcun riferimento diretto con il tumore polmonare. Alcune di tali sindromi sono causate da secrezione di ormoni polipeptidici da parte della cellula tumorale Sindromi paraneoplastiche

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Disturbi endocrini: sindrome Cushing-simile (con ipercalcemia e ginecomastia), ritenzione idrica per produzione di ormone antidiuretico Disturbi endocrini: sindrome Cushing-simile (con ipercalcemia e ginecomastia), ritenzione idrica per produzione di ormone antidiuretico Disturbi neuromuscolari: neuropatia periferica, degenerazione cortico-cerebellare, mielopatia Disturbi neuromuscolari: neuropatia periferica, degenerazione cortico-cerebellare, mielopatia Sindromi paraneoplastiche

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Alterazioni cutanee e muscolari: acanthosis nigricans e dermatomiosite Alterazioni cutanee e muscolari: acanthosis nigricans e dermatomiosite Alterazioni ematiche vascolari: porpora fibrinolitica, endocardite e anemia mielopriva Alterazioni ematiche vascolari: porpora fibrinolitica, endocardite e anemia mielopriva Sindromi paraneoplastiche

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Anormalit del tessuto connettivo con artralgia, dita a bacchetta di tamburo (sindrome di Pierre Marie- Bamberger) Sindromi paraneoplastiche

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Tutti questi disturbi paraneoplastici possono costituire il primo sintomo del tumore del polmone. Di fronte a uno di questi segni si impone la ricerca di unopacit polmonare, talora di piccolo volume e asintomatica, ma sicuro segno di tumore. Sindromi paraneoplastiche

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Alla radiografia standard in due proiezioni il cancro bronchiale pu simulare qualsiasi malattia del torace. I quadri principali sono i seguenti: Esame radiologico Tumore a palla Tumore a palla Atelettasia Atelettasia Versamento pleurico Versamento pleurico Tenue velatura apicale Tenue velatura apicale Accentuazione dellombra ilare Accentuazione dellombra ilare Sollevamento di un emidiaframma Sollevamento di un emidiaframma Cavit con bordi spessi e irregolari Cavit con bordi spessi e irregolari

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Esame radiologico Tumore a palla apice polmone destro

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Esame radiologico Atelettasia lobo polmonare medio. Si noti lopacit a triangolo

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Tomografia assiale computerizzata: valuta la sede e i rapporti di ogni area polmonare a minore contenuto aereo, evidenzia le stazioni linfonodali polmonari e mediastiniche. Tomografia assiale computerizzata: valuta la sede e i rapporti di ogni area polmonare a minore contenuto aereo, evidenzia le stazioni linfonodali polmonari e mediastiniche. considerato patologico un linfonodo con diametro maggiore superiore a 1,5 cm e diametro minore superiore a 1 cm. La TAC ha il limite di non poter stabilire se lipertrofia linfonodale sia di natura infiammatoria o tumorale Esame radiologico

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Tomografia assiale computerizzata: molto importante nello studio dei linfonodi mediastinici sui quali eventualmente eseguire una biopsia. Sulla guida TAC viene eseguita anche lagobiopsia transparietale su nodi polmonari anche molto piccoli Tomografia assiale computerizzata: molto importante nello studio dei linfonodi mediastinici sui quali eventualmente eseguire una biopsia. Sulla guida TAC viene eseguita anche lagobiopsia transparietale su nodi polmonari anche molto piccoli Esame radiologico

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Risonanza magnatica nucleare: offre maggiori particolari rispetto alla TAC sui limiti di un tumore Risonanza magnatica nucleare: offre maggiori particolari rispetto alla TAC sui limiti di un tumore che invade la parete (definisce meglio linvasione di un tumore di Pancoast verso la regione sovraclaveare e lo speco vertebrale Esame radiologico

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Nel sospetto di un carcinoma bronchiale si devono raggiungere i seguenti obbiettivi: Conferma della natura neoplastica dellaffezione polmonare Conferma della natura neoplastica dellaffezione polmonare Giudizio dello stadio di diffusione del tumore Giudizio dello stadio di diffusione del tumore Valutazione della possibilit di un intervento Valutazione della possibilit di un intervento chirurgico di exeresi chirurgico di exeresi Diagnosi

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Broncoscopia: lesame fondamentale e indispensabile di tutta la patologia tracheo-bronco-polmonare. Permette di esplorare i rami segmentari e sub-segmentari e di eseguire una biopsia Broncoscopia: lesame fondamentale e indispensabile di tutta la patologia tracheo-bronco-polmonare. Permette di esplorare i rami segmentari e sub-segmentari e di eseguire una biopsia Esame citologico: la ricerca di cellule tumorali pu essere eseguita nellescreato, nel liquido di lavaggio bronchiale o nello spazzolato bronchiale (brushing), ottenuto durante Esame citologico: la ricerca di cellule tumorali pu essere eseguita nellescreato, nel liquido di lavaggio bronchiale o nello spazzolato bronchiale (brushing), ottenuto durante la broncoscopia con particolari spazzolini Conferma della diagnosi e valutazione dello stadio

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Agobiopsia trans-parietale: permette di raggiungere la massa sospetta con un ago introdotto attraverso la cute e la parete toracica, eventualmente guidata dalla TAC Agobiopsia trans-parietale: permette di raggiungere la massa sospetta con un ago introdotto attraverso la cute e la parete toracica, eventualmente guidata dalla TAC Mediastinoscopia: indagine endoscopica eseguita attraverso una via neoformata, anteriormente alla trachea. molto utile in presenza di linfonodi paratracheali di diametro>1,5 cm, per la conferma istologica che tali linfonodi sono sede di metastasi (N2) Mediastinoscopia: indagine endoscopica eseguita attraverso una via neoformata, anteriormente alla trachea. molto utile in presenza di linfonodi paratracheali di diametro>1,5 cm, per la conferma istologica che tali linfonodi sono sede di metastasi (N2) Conferma della diagnosi e valutazione dello stadio

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Toracoscopia: pu trovare indicazione, in casi rari (specie se presente un versamento pleurico), per esplorare la cavit pleurica e eseguire biopsie sulla pleura parietale o su linfonodi ilo-mediastinici Toracoscopia: pu trovare indicazione, in casi rari (specie se presente un versamento pleurico), per esplorare la cavit pleurica e eseguire biopsie sulla pleura parietale o su linfonodi ilo-mediastinici Conferma della diagnosi e valutazione dello stadio

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Grave insufficienza respiratoria restrittiva o ostruttiva Grave insufficienza respiratoria restrittiva o ostruttiva Cardiopatici o infartuati cardiaci recenti Cardiopatici o infartuati cardiaci recenti Pazienti con cirrosi epatica o con insufficienza renale o pancreatica conclamate Pazienti con cirrosi epatica o con insufficienza renale o pancreatica conclamate Valutazione delloperabilit: Pazienti inoperabili per cause generali

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Carcinomi ilari quando il paziente tollera solo unexeresi lobare Carcinomi ilari quando il paziente tollera solo unexeresi lobare Carcinomi N3 Carcinomi N3 Carcinomi T4 con versamento pleurico emorragico o neoplastico, con paralisi ricorrenziale, invasione tracheale, dellesofago, della cava superiore e con sindrome mediastinica Carcinomi T4 con versamento pleurico emorragico o neoplastico, con paralisi ricorrenziale, invasione tracheale, dellesofago, della cava superiore e con sindrome mediastinica Valutazione delloperabilit: Pazienti inoperabili per cause tecniche

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in funzione dellistotipo, dello stadio di invasione e della velocit di crescita del tumore Istotipo: miglior prognosi carcinoma squamocellulare, Istotipo: miglior prognosi carcinoma squamocellulare, pi infausta SCLC Stadio di invasione: miglior prognosi in stadi precoci (I e II) Stadio di invasione: miglior prognosi in stadi precoci (I e II) Prognosi

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Tx:presenza di cellule neoplastiche nel broncolavaggio T1: < 3 cm senza evidenza broncoscopica di invasione prossimale T2:> 3 cm o con atelettasia lobare, distanza dalla carena >2 cm, assenza di versamento pleurico T3:qualsiasi dimensione, con estensione per contiguit; distanza dalla carena