TUMORES DO PÂNCREAS

TUMORES DO PÂNCREASTUMORES DO PÂNCREAS


INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

câncer freqüente em ambos os sexoscâncer freqüente em ambos os sexos28.000 mortes / ano / EUA28.000 mortes / ano / EUA4ª causa de morte por câncer 4ª causa de morte por câncer Incidência: 8 – 10 casos / 100.000 habitantesIncidência: 8 – 10 casos / 100.000 habitantes Prognóstico: 20% sobrevive um ano Prognóstico: 20% sobrevive um ano

SobrevidaSobrevida2 anos: 8%2 anos: 8%5 anos: < 5%5 anos: < 5%

UM GRANDE DESAFIOUM GRANDE DESAFIO


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Idade Idade

Relação diretaRelação direta 80% 60 / 80 anos80% 60 / 80 anos Incomum abaixo 40 anosIncomum abaixo 40 anos

Maior freqüência Maior freqüência

Raça negraRaça negra HomensHomens JudeusJudeus Países ocidentais e industrializadosPaíses ocidentais e industrializados


FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO

TabacoTabaco Associação mais consistenteAssociação mais consistente Responsável 25% casosResponsável 25% casos

Hiperplasia ductalHiperplasia ductal Carcinógenos excretados na bile refluxo pancreáticoCarcinógenos excretados na bile refluxo pancreático

DietaDieta

Rica em carne e proteínasRica em carne e proteínasLiberação de colecistoquininaLiberação de colecistoquinina

Frutas e vegetais crus Frutas e vegetais crus Fator de proteçãoFator de proteção

CaféCaféÁlcoolÁlcool

Não há relação comprovadaNão há relação comprovada



DiabetesDiabetesPossível associaçãoPossível associação1ª manifestação da doença ( 2 – 4 anos )1ª manifestação da doença ( 2 – 4 anos )

Pancreatite crônica Pancreatite crônica Possível associação Possível associação Fatores etiológicos comunsFatores etiológicos comuns

Colecistectomia Colecistectomia Cirurgia gástrica Cirurgia gástrica Fribose císticaFribose cística

AlergiaAlergia AmigdalectomiaAmigdalectomia

fator de proteçãofator de proteção



Síndromes genéticas Síndromes genéticas

Pancreatite hereditária Pancreatite hereditária AtaxiaAtaxiaTeleangiectasiaTeleangiectasiaPeutz – Jeghers Peutz – Jeghers Câncer pulmonar familiarCâncer pulmonar familiar

Exposição ocupacionalExposição ocupacionalIrradiaçãoIrradiação não há comprovação não há comprovação


PATOLOGIA PATOLOGIA

Tumores malignos Tumores malignos

Primários Primários

MetastáticosMetastáticos

Lesões benignasLesões benignas

Císticas Císticas Sólidas Sólidas

exócrinoexócrino

endócrinoendócrino


Adenocarcinoma ductal - 75%Adenocarcinoma ductal - 75%

70%10%

20%

PatologiaPatologia


PatologiaPatologia

Metástase:Metástase:

Linfonodos, fígado e Linfonodos, fígado e peritônio peritônio 60 - 80% 60 - 80%

Pulmão 50%Pulmão 50%

Adrenal 25%Adrenal 25%


QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

Perda de peso 85%Perda de peso 85%Anorexia Anorexia Icterícia 75% (sinal de alarme)Icterícia 75% (sinal de alarme)

““Silenciosa” Silenciosa” Prurido, colúria, acoliaPrurido, colúria, acolia

Fraqueza Fraqueza DepressãoDepressão

Diabetes Diabetes Inferior a 2 anos Inferior a 2 anos

Pancreatite agudaPancreatite agudaSem causa aparente Sem causa aparente


QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

Hepatomegalia Hepatomegalia Massa palpável Massa palpável AsciteAsciteVesícula palpável ( Courvoisier Terrier ) 25% Vesícula palpável ( Courvoisier Terrier ) 25% Tromboflebite migratória 10% Tromboflebite migratória 10%

Gânglio supraclavicular (Troisier)Gânglio supraclavicular (Troisier)Linfonodo periumbilical Linfonodo periumbilical doença avançadadoença avançadaNodulações pélvicasNodulações pélvicas


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOClínico Clínico

Alto índice de suspeitaAlto índice de suspeitaBaseado história Baseado história

exame Físico exame Físico

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

LaboratorialLaboratorial

Caracterizar icterícia obstrutivaCaracterizar icterícia obstrutivaBilirrubina total e direta Bilirrubina total e direta Fosfatase alcalinaFosfatase alcalinaGama GTGama GT

Aminotransferases aumento moderadoAminotransferases aumento moderadoSorologia hepatiteSorologia hepatiteAnemia normocrômica Anemia normocrômica Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia

Alteração de fatores de coagulação vit. K dependentes Alteração de fatores de coagulação vit. K dependentes

muito elevadasmuito elevadas



Marcador tumoral Marcador tumoral

CA 19 – 9 CA 19 – 9 Mais usadoMais usadoValor de corte 37 unid./mlValor de corte 37 unid./mlNão é utilizado como teste de triagem Não é utilizado como teste de triagem Empregado no acompanhamento do tratamento Empregado no acompanhamento do tratamento Acurácia 80%Acurácia 80%


DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTODIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO

ImagemImagem

Ultrassonografia transparietalUltrassonografia transparietal Exame de triagemExame de triagem

Caracteriza: Caracteriza: Massa pancreáticaMassa pancreática

Dilatação via biliarDilatação via biliar Doença metastática Doença metastática

Desvantagem: Operador dependente Desvantagem: Operador dependente Não define ressecabilidadeNão define ressecabilidade



ImagemImagem

Tomografia helicoidal computadorizada Tomografia helicoidal computadorizada

MELHOR EXAMEMELHOR EXAME

Semelhante à ultrassonografiaSemelhante à ultrassonografia

Vantagem: Avaliar gorduras / vasos adjacentesVantagem: Avaliar gorduras / vasos adjacentes doença metastática ( peritonial )doença metastática ( peritonial )

Tomografia por emissão de pósitron ( PET )Tomografia por emissão de pósitron ( PET )


DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTODIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTOTomografia helicoidal Tomografia helicoidal computadorizadacomputadorizada



ImagemImagem

Ressonância nuclear magnéticaRessonância nuclear magnética

Semelhante à tomografiaSemelhante à tomografia

Útil: Diagnóstico diferencialÚtil: Diagnóstico diferencial



ImagemImagem

CPERCPER

Visualização sistema Visualização sistema ductalductal

Suspeita clínica sem Suspeita clínica sem imagem de massa imagem de massa

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial TerapêuticaTerapêutica



ImagemImagem

Ultrasom endoscópicoUltrasom endoscópico

Alta resoluçãoAlta resolução

Útil: Diagnóstico diferencialÚtil: Diagnóstico diferencial Lesões pequenasLesões pequenas Biópsia da lesão Biópsia da lesão EstadiamentoEstadiamento



LaparoscopiaLaparoscopia

Evitar laparotomiaEvitar laparotomia20 – 40% - metástase peritonial e hepática20 – 40% - metástase peritonial e hepática

Ultra som laparoscópicoUltra som laparoscópico

Comprometimento vascularComprometimento vascularMetástase hepática (intraparenquimatosa) Metástase hepática (intraparenquimatosa)



HistopatológicoHistopatológico

Biópsia pancreática Biópsia pancreática Reservada para doença irressecávelReservada para doença irressecávelClínica e imagem não sugerem adenocarcinoma Clínica e imagem não sugerem adenocarcinoma

pancreáticopancreático

Obter material para tratamento neoadjuvante Obter material para tratamento neoadjuvante Percutâneo / ultra som endoscópicoPercutâneo / ultra som endoscópico

Complicações Complicações


Até quando e quanto investir no pré-operatório ?Até quando e quanto investir no pré-operatório ?

Planejar tratamentoPlanejar tratamento

DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTODIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTOTUMORES DO PÂNCREASTUMORES DO PÂNCREAS

DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO – UICC*DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO – UICC*

EstádioEstádio Tumor (T)Tumor (T) Linfonodo (N)Linfonodo (N) Metástase (M) Metástase (M)

II TT11 e T e T22 NN00 MM00 IIII TT33 NN00 MM00 IIIIII Qualquer TQualquer T NN11 MM00 IVIV Qualquer TQualquer T Qualquer NQualquer N MM11

T1: Limitado ao pâncreasT1: Limitado ao pâncreasT2: Extensão ao duodeno, ducto biliar ou tecido peripancreáticoT2: Extensão ao duodeno, ducto biliar ou tecido peripancreáticoT3: Extensão ao estômago, baço, cólon ou vasos adjacentesT3: Extensão ao estômago, baço, cólon ou vasos adjacentesN0: Ausência de metástase N0: Ausência de metástase N1: Presença de metástaseN1: Presença de metástaseM0: Ausência de metástase a distânciaM0: Ausência de metástase a distânciaM1: Presença de metástase a distânciaM1: Presença de metástase a distância

UNIÃO INTERNACIONAL DE CONTROLE DO CÂNCER*UNIÃO INTERNACIONAL DE CONTROLE DO CÂNCER*


DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIALTumores periampolares Tumores periampolares Pancreatite crônica tumoralPancreatite crônica tumoral

Papila, colédoco, duodenoPapila, colédoco, duodeno

ColedocolitíaseColedocolitíaseTumores retroperitoniaisTumores retroperitoniais


TRATAMENTO TRATAMENTO

Ressecção cirúrgicaRessecção cirúrgica

Única chance de curaÚnica chance de cura

Indicação: Doença localizadaIndicação: Doença localizada Boa condição clínica Boa condição clínica

FactívelFactível 20% cabeça 20% cabeça 8% tumores distais8% tumores distais



Técnicas Técnicas

Gastroduodenopancreatectomia ( Whipple )*Gastroduodenopancreatectomia ( Whipple )*

Duodenopancreatectomia ( DPPP )*Duodenopancreatectomia ( DPPP )*

Morbidade 40 – 50%*Morbidade 40 – 50%*Mortalidade 5%*Mortalidade 5%*

Pancreatectomia distalPancreatectomia distal


Gastroduodenopancreatectomia ( Whipple )Gastroduodenopancreatectomia ( Whipple )TUMORES DO PÂNCREASTUMORES DO PÂNCREAS

Duodenopancreatectomia ( DPPP )Duodenopancreatectomia ( DPPP )TUMORES DO PÂNCREASTUMORES DO PÂNCREAS

Proximidade de grandes vasos

Necessidade de anastomose vascular


PrognósticoPrognósticoReservadoReservado

Estádios Estádios Sobrevida 5 anosSobrevida 5 anos

EstádioEstádio II 20 – 40% 20 – 40%EstádioEstádio IIII 10 – 25% 10 – 25%Estádio Estádio IIIIII 10 – 15% 10 – 15%Estádio Estádio IVIV 0 – 8% 0 – 8%

Sobrevida*: média 18 – 20 mesesSobrevida*: média 18 – 20 meses

5 anos 10%5 anos 10%

Tamanho tumor < 3cm*Tamanho tumor < 3cm*Ausência de linfonodos comprometidos*Ausência de linfonodos comprometidos*Margem cirúrgica livre*Margem cirúrgica livre*


tratamento paliativoressecçãooutras formas

TRATAMENTO PALIATIVOTRATAMENTO PALIATIVOIMPORTÂNCIAIMPORTÂNCIA

Maioria dos doentesMaioria dos doentes

60%60%

20%20%

20%20%


Doença metastática (peritônio, fígado) Doença metastática (peritônio, fígado)

Falta de condições clínicasFalta de condições clínicas

Doença localmente avançadaDoença localmente avançada

TRATAMENTO PALIATIVO TRATAMENTO PALIATIVO INDICAÇÃOINDICAÇÃO


TRATAMENTO PALIATIVO TRATAMENTO PALIATIVO INDICAÇÃOINDICAÇÃO


TRATAMENTO PALIATIVOTRATAMENTO PALIATIVO

Objetivos Objetivos

Aliviar sintomas Aliviar sintomas Icterícia: 60 – 70% doentesIcterícia: 60 – 70% doentes

Não há tratamento clínico Não há tratamento clínico

Obstrução duodenal: 5 – 10% doentes Obstrução duodenal: 5 – 10% doentes

Dor: 30 – 70% doentes Dor: 30 – 70% doentes Piora progressiva Piora progressiva

MELHORAR QUALIDADE DE VIDAMELHORAR QUALIDADE DE VIDA


TRATAMENTO PALIATIVO NÃO OPERATÓRIOTRATAMENTO PALIATIVO NÃO OPERATÓRIO

Endoscópico / percutâneoEndoscópico / percutâneo

Colocação de próteses Colocação de próteses Alívio da icterícia 90%Alívio da icterícia 90%Doentes com pior prognósticoDoentes com pior prognósticoNão trata todos os sintomas Não trata todos os sintomas

Tratamento da dorTratamento da dor

Analgésico ( morfina )Analgésico ( morfina )Bloqueio plexo celíaco Bloqueio plexo celíaco Radiação externa Radiação externa


TRATAMENTO PALIATIVO NÃO OPERATÓRIOTRATAMENTO PALIATIVO NÃO OPERATÓRIOTUMORES DO PÂNCREASTUMORES DO PÂNCREAS

TRATAMENTO PALIATIVO OPERATÓRIOTRATAMENTO PALIATIVO OPERATÓRIO

VantagenVantagenss Melhor estadiamentoMelhor estadiamento Confirma o diagnósticoConfirma o diagnóstico Atua sobre todos os sintomasAtua sobre todos os sintomas Procedimento único Procedimento único Chance de curaChance de cura


TRATAMENTO PALIATIVO OPERATÓRIOTRATAMENTO PALIATIVO OPERATÓRIODerivações: Biliodigestivas* / gástrica*Derivações: Biliodigestivas* / gástrica*

ColecistojejunostomaColecistojejunostoma ColedocojejunostomiaColedocojejunostomia GastrojejunostomiaGastrojejunostomia

Realizadas por videolaparoscopia*Realizadas por videolaparoscopia*


TRATAMENTO PALIATIVO OPERATÓRIOTRATAMENTO PALIATIVO OPERATÓRIO

Outras formasOutras formasEsplancnicectomia*Esplancnicectomia* RessecçãoRessecção

VIDEOLAPAROSCOPIA / TORACOSCOPIA*VIDEOLAPAROSCOPIA / TORACOSCOPIA*


Radioterapia e Quimioterapia Radioterapia e Quimioterapia

Adjuvante Adjuvante NeoadjuvanteNeoadjuvante

Drogas: 5 fluoracilDrogas: 5 fluoracil GemcitabinaGemcitabina

Resultado: Melhora da sobrevidaResultado: Melhora da sobrevida

Terapia hormonalTerapia hormonalTerapia gênica Terapia gênica

TRATAMENTO PALIATIVO OPERATÓRIOTRATAMENTO PALIATIVO OPERATÓRIOTUMORES DO PÂNCREASTUMORES DO PÂNCREAS

RESUMORESUMO

Grande desafio diagnósticoGrande desafio diagnósticoAssociado ao uso do tabaco Associado ao uso do tabaco Alto índice de suspeita Alto índice de suspeita Diagnóstico por ultrasom / tomografia Diagnóstico por ultrasom / tomografia Exames para planejamento terapêuticoExames para planejamento terapêuticoRessecção é a única chance de curaRessecção é a única chance de curaTratamento paliativo para maioria dos doentesTratamento paliativo para maioria dos doentesPrognóstico reservadoPrognóstico reservado


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