Tumor neuroendocrino pulmonar maligno
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CASO CLINICO: PRURITO Y ENSANCHAMIENTO MEDIASTINICO
PACIENTE: Mujer de 41 años
Pepe MelladoAlfonso CruzAna PradosMar Llorente
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre falleció por trombosis mesentérica. Madre vive sana. Hermano vive sano.
ANTECEDENTES PERSONALES:
No alergias medicamentosas conocidas. No toma habitualmente medicinas. Menarquia a los 14 años. Fuma un paquete de tabaco al día. Toma cerveza.
HISTORIA ACTUAL:
Hace año y medio comienza con prurito generalizado. Varias consultas a su MAP recetándole antihistamínicos que le aliviaban.
Hace mes y medio comienza con dolor subcostal derecho y hombro del mismo lado, acompañado de tos y disnea.
Aporta Rx tórax donde se aprecia derrame pleural derecho y adenopatías hiliares.
No presenta más sintomatología acompañante. No síndrome constitucional.
01/08/2007
Adenopatías hiliares
Pinzamiento seno costofrénico
Aporta RX TORAX
EXPLORACIÓN FÍSICA:
BEG, BHP, COC, Eupneica en reposo, normocoloreada. Exp. Cabeza y cuello: no adenopatías palpables, no IY. Exp. CR: Corazón rítmico a buena frecuencia. BMV con
Hipoventilación en base pulmonar derecha. Exp. Abdominal: Blando y depresible. No dolorosa a la
palpación. No signos de irritación peritoneal. No masas nimegalias.
Exp. MMII: No edemas, no TVP. Exp. Neurológica: Normal. Exp. Física: Peso 57 kg; Talla: 1,52 m.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
HEMOGRAMA: Hb 15.9, hematocrito: 46.3 VCM 97,2 leucocitos 16,6 plaquetas 347 VSG 54
BIOQUIMICA: Glucosa 98 Urea 17 Creatinina 0,90 ácido urico 6 Albúmina 4,8 GOT 17 GPT 12 GGT 36 BrrT 1,1 FA 149 LDH 380 Fósforo 3,7 Calcio 9,8
ESTUDIO DE LIPIDOS: Normal ESTUDIO TIROIDEO: Normal MARCADORES TUMORALES: CEA 4,8/ Alfa fetoproteina
3,5 /CA.125 :26,5 /CA 15.3 :11 INMUNOPROTEINAS: Normales ESTUDIO HEPATICO: Negativo
MICROBIOLOGIA:1. Brucella: Negativo
2. Síndrome mononucleosico: Citomegalovirus IgM: Negativo/ VEB IgM: Negativo
3. Toxoplasma IgG: Negativo
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Adenopatías hiliares
Derrame pleural
RX TORAX (01.08.2007)
T.A.C ABDOMEN PELVIS Y TORAX(07.08.2007)
Conglomerados adenopáticos hiliar derecho
Subcarinal y retrocavo - pretraqueal
Moderado derrame pleural derecho
Abdomen y pelvis sin hallazgos
CIRUGIA TORACICA
Se remite a Servicio de C.T. Videotoracoscopia Biopsia de ganglios linfáticos retrocavos Diagnostico intraoperatorio: Neoplasia
maligna de celulas pequeñas Alta
28/08/2007
29/08/2007
01/09/2007
ANATOMIA PATOLOGICA
Diagnóstico definitivo
METASTASIS DE CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE CELULAS GRANDES
ANATOMIA PATOLOGICA
El estudio inmunohistoquímico (H07-01063) demuestra que las células neoplásicas son positivas para sinaptofisina y cromogranina, y dan resultados negativos para CD45, CD3, CD20 y TdT.
El índice de proliferación( Ki 67) es superior al 70%
ANATOMIA PATOLOGICA
¿QUE SIGNIFICA DIAPOSITIVA ANTERIOR? Son características microscopicas de los TNE:1. Todos tienen en común que la inmunohistoquimica
demuestra positividad para marcadores neuroendocrinos como cromogranina(95%) y sinaptofisina(90%).Pieza clave para el diagnostico.
2. Ki-67:índice de proliferación que nos indica la actividad proliferativa del tumor. En nuestro caso clínico: CNECG:suele ser>50%
ONCOLOGIA MEDICA
Paciente se remite al servicio de OM con Dº:CNECG donde según las caracterísicas del tumor se decide dar QT con Cis-DDP y Etopoxido en principio 3ciclos y valoración de respuesta
10/09/2007
T.A.C ABDOMEN Y TORAX (16.11.2007)
• Masa mediastinica ha disminuido
• Masa existente en hilio derecho practicamente ha desaparecido
• Zona de condensación parenquimatosa con morfología triangular
07/08/2007
16/11/2007
ONCOLOGIA MEDICA
Valorando TAC de control se proponen otros 3ciclos de QT
URGENCIAS
Paciente acude a urgencias porque tras TAC Torax/Abdomen de control 3ºciclo de QT refiere palpitaciones acompañadas de dolor centrotoracico irradiado a espalda
17/11/2007
URGENCIAS17/11/2007
Rx Torax T.A.C Tórax: Conglomerado adenopático hiliar
derecho y subcarinal. Condensación con broncograma aéreo y atelectasia en lm y segmento basal lateral del lóbulo inferior compatibles con focos inflamatorios infecciosos o por tapones de moco
ECG: Taquicardia sinusal 120 lpm Hemograma: Hb: 12,7/ Hematocrito 35,6/ Leucocitos
9,8/ Plaquetas 166 Coagulación: Normal. Dimero D : 261,1 Bioquimica: K+ 3,2. Resto Normal
Gasometría A: Ph 7,48/ PCO2 33,8/ PO2 86,5/ HCO3 24/ sat02 97,2
Orina: Normal
URGENCIAS
DIAGNOSTICO: Taquicardia sinusal Hipopotasemia leve(K+:3.2) ALTA:18/11/2007
17/11/2007
ONCOLOGIA MEDICA
En la actualidad tras 6ciclo QT ha presentado hipoplasia medular por lo que se ha suspendido QT y esta pendiente de nueva valoración de respuesta
11/02/2008
TUMORES NEUROENDOCRINOS
Tumores derivados de la cresta neural con capacidad para producir cualquier péptido u hormona.Son raros con una incidencia:1.3x100000 y con máx.incid:50-60años.
Constituyen un grupo heterogéneo en sus manifestaciones clínicas condicionado por su gran versatilidad en la produción de distintos péptidos y hormonas
El 33% de los tumores NE son funcionantes y se asocian con síndromes relacionados con la hormona que secretan, dicha hormona se convierte en marcador tumoral que permite precisar el diagnostico y monitorizar la respuesta al tratamiento
TUMORES NEUROENDOCRINOS:
Debido a la gran extensión del sistema neuroendocrino pueden desarrollarse en cualquier parte del organismo,siendo la localización mas frecuente la región GEP(70%)
Los podemos encontrar desde el sistema nervioso, formando parte de las células neuroblásticas y paraganglionicas, hasta el sistema digestivo pasando por órganos tan dispares como el tiroides (células C),piel (carcinoma de Merkel), carcinoides y cánceres broncopulmonares, entre otros
.http://eusalud.uninet.edu/cl_autopsias/Sesiones/5.03/index3.htm
Imágenes tomadas de:
TUMORES NEUROENDOCRINOS:ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
Sopecha clínica
Diagnóstico bioquímicoDiagnostico de
localización
Diagnóstico Patológico Diagnostico genético
Estrategia diagnostica
1.Sospecha clínica: datos historia, mayoría son encontrados como “incidentaloma”en Rx tórax o abdomen, por “efecto masa tumoral” y otras formas menos frecuentes por manifestaciones clínicas relacionadas con la funcionalidad del tumor (ej:síndrome carcinoide, por producción de serotonina)
2.Diagnostico bioquímico: Característica común:-gránulos de secreción hormonal,que les confieren sus características
tintoriales -Capacidad de secretar marcadores tumorales:
Cromogranina A(CgA),Enolasa Nuclear Específica(NSE),Gonadotropina coriónica(hCG),subunidad alfa.
Estrategia diagnostica
3.Diagnóstico de localizacion y extensión tumoral. Dºde imagen: TACAR,RMN y PET-TAC
4.Diagnóstico patológico
5.Diagnóstico genético: investigación de síndromes
hereditarios asociados (MEN I,MEN II,Von Hipple Lindau..)
TUMORES NEUROENDOCRINOS:CLASIFICACION
NUEVA CLASIFICACION (OMS,2000):1. TNE BIEN DIFERENCIADO (GRADO 1 Y 2):Atipia celular
leve,con muy pocas mitosis.2. TNE BIEN DIFERENCIADO (GRADO 3):Atipia mas evidente,
necrosis escasa y actividad mitótica importante. Incluidos todos los tumores funcionantes de cualquier tamaño.
3. TNE POCO DIFERENCIADO DE ALTO GRADO DE MALIGNIDAD (GRADO 4):Atipia marcada, elevado índice mitótico, con mitosis atipicas y abundante necrosis. Son muy agresivos. También se denominan carcinoma de células pequeñas o carcinoma indiferenciado de célula grande.
TUMORES NEUROENDOCRINOS PULMONARES
TNE DEL PULMON
CARCINOIDETÍPICO
CARCINOIDE ATÍPICO
CARCINOMA DE CÉLULASGRANDES
CARCINOMA DE CELULAS
PEQUEÑAS
TUMORES NEUROENDOCRINOS PULMONARES:CNECG
Los CNECG constituyen un 2-3% de las neoplasias malignas pulmonares. Se reconocen actualmente como un carcinoma de células no pequeñas, histologicamente de grado alto con un pronóstico parecido a cáncer de pulmón de celulas pequeñas.
CARACTERÍSTICAS: células grandes con citoplasma evidente y nucleolo visible;+de10mitosis por2mm2;morfología neuroendocrina; extensas necrosis;1 o + marcadores neuroendocrinos: Ej: cromogranina y sinaptofisina +.
Pueden ser centrales o periféricos y presentan a la sección áreas de necrosis y hemorragia.Con frecuencia existen metastásis en ganglios linfáticos.
TRATAMIENTO
De forma global el tratamiento de los TNE es el quirúrgico,reservándose el tratamiento médico y radioterápico como complementarios al primero.El tratamiento médico esta basado en la actualidad en el uso de análogos de la somatostatina,interferón y en la QT.
INDICACIONES DE LA QT:1. Bien diferenciados(Ki67<10%):metastásico con enfermedad
progresiva no quirurgica,metastasico con enfermedad de Bulky.
2. Indiferenciado(Ki67>10%)
PRURITO:¿Por qué?
PATOGÉNESIS DEL PRURITO EN DISTINTAS ENFERMEDADES
MEDIANTE CIRCULACIÓN DE SUSTANCIAS TÓXICAS.
LIBERACION DE HISTAMINA Y LEUCOPEPTIDASAS
AUMENTO DE LA CONCENTRACION DE QUININOGENO
LIBERACIÓN DE PRECURSORES DE BRADICININA E HISTAMINA
LIBERACIÓN DE SEROTONINA