CA KOLONREKTAL

Anatomi kolon dan Rektum

Intestinum crassum (Usus Besar) dibagi menjadi caecum, appendix vermiformis, colon ascendens, colon tranversum, colon descendens, colon sigmoideum, rectum, dan canalis analis. Intestium crassum melengkung dan meliputi lengkunganilengkungan intestinum tenue dan cenderung lebih terfiksasi dibandingkan eintestinum tenue (usus halus) (Snell, 2006).

Gambar. Anatomi usus besar (Robert, 2007)

Caecum merupakan kantong dangan ujung buntu yang menonjol kebawah pada regio iliaca kanan di bawah junctura ileocaecalis. Caecum diperdarahi oleh arteria caecalis anterior dan arteria caecalis posterior membentuk arteria ileocolica, sebuah cabang arteri mecenterica superior. Venae menikuti arteriae yang sesuai dan mengalirkan darahnya ke vena mecenterica superior. Saraf-saraf pada caecum berasal sari cabang-cabang sara simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) membentuk plexus superior (Snell, 2006).

Appendix vermiformis berbentuk seperti cacing dan berasal dari sisi medial caecum. Arteria appendicularis merupakan cabang arteria caecalis posterior. Arteria ini berjalan menuju ujung appendix versifoemis di dalam meso-appendix. Vena appendicularis mengalirkan darahnya ke vena caecalis posterior. Saraf-saraf berasal dari cabang-cabang saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari plexus mesentericus superior. Serabut saraf aferen yang menghantarkan rasa nyeri visceral dari appendix vermiformis berjalan bersama saraf simpatis dan masuk ke medula spinalis setinggi vertebra thoracica X (Snell, 2006).

Colon ascendens berjalan ke atas dari caecum ke permukaan inferior lobus hepatis dexter, menempati regio kanan bawah dan kuadran atas. Pada waktu mencapai hepar, colon ascendens membelok ke kiri membentuk flexsura coli dextra. Colon ascendens dipendarahi oleh arteria ileocolica dan arteri colica dextra yang merupakan cabang arteria mesenterica

superior. Venae mengikuti arteriae yang sesuai dan bermuara ke ena mecenterica superior. Saraf berasal dari cabang saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari flexus mesenterica superior(Snell, 2006).

Colon transversum menyilang abdomen di regio umbilicalis dari flexsura coli dextra sampai flexsura coli sinistra. Colon transversum membentuk lengkungan membentuk huruf U besar. Pada pesisi berdiri, bagian bawah U dapat turun sampai ke pelis. Colon tranversum, pada waktu mencapai daerah lien melengkung ke bawah membentuk flexsura coli sinistra untuk menjadi colon descendens. Dua pertiga proksimal colon transversum diperdarahi oleh arteria mesenterica superior. Sepettiga bagian distal diperdarahi oleh arteria colica sinistra, cabang arteria mesenterica inferior. Venae mengikuti arteriae yang sesuai dan bermuara ke vena mesenterica superior dan vena mesenterica inferior. Dua pertiga proksimal colon transversum dipeersarafi oleh saraf simpatis dan vervus vagus melalui plexus mesentericus superior, sepertiga distal dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis nervi splanchnici pelvici melalui plexus mesentericus inferior (Snell, 2006).

Colon descendens terbentang dari flexsura coli sinistra sampai apertura pelvis superior. Colon descendens menempati kuadran kiri atas dan bawah arteria colica sinistra dan arteriae sigmoideae merupakan cabang arteria mesenterica inferior. Vena mengikuti arteri yang sesuai dan bermuara ke vena mesenterica inferior. Colon descendens dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis nervi splanchnici pelvici melalui plexus mesentericus inferior (Snell, 2006).

Colon sigmoideum mulai pada apertura pelvis superior dan merupakan lanjutan colon descendens. Colon ini tergantung ke bawah ke dalam cavitis pelvis dalam bentuk sebuah lengkung. Colon sigmoideum beralih menjadi rektum di depan Os Cacrum (Snell, 2006).

Rectum menempati bagian superior cavitas pelvis. Ke atas merupakan lanjutan colon sigmoideusm dan berjalan ke bawah turun di depan os sacrum, meninggalkan pelvis dengan menembus diaphagma pelvis. Di sini rectum melanjutkan diri sebagai canalis analis di dalam perineum (Snell, 2006).

Gambar. Perdarahan kolon (Riwanto dkk, 2010)

(1) a. ileokolika, (2) a.kolika, (3) a.kolika media, (4) a.mesenterika superior, (5) duodenum bagian horisontal, (6) a.mesenterika inferior, (7) a.kolika sinistra, (8) bifurkasio aorta, (9) a.sigmoid, (10) a.rektalis superior, (11) batas antara usus tengah dan usus belakang

Fisiologi

Fungsi usus besar ialah menyerap air, vitamin, dan elektrolit, ekskresi mukus, serta penyimpanan feses, dan kemudian mendorongnya keluar. Dari 700-1000 mL cairan usus halus yang diterima oleh kolon, hanya 150-200 mL yang dikeluarkan sebagai feses setiap harinya.

Udara ditelan sewaktu makan, minum, atau menelan ludah. Oksigen dan CO2 di dalamnya diserap di usus, sedangkan nitrogen bersama dengan gas hasil pencernaan dan peragian dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas di dalam usus mencapai 500 mL sehari. Pada infeksi usus, produksi gas meningkat dan bila mendapat obstruksi usus gas tertimbun di saluran yang menimbulkan flatulensi (Riwanto dkk 2010)

Penatalaksanaan

Perjalanan alami

Meskipun adenoma kolon merupakan lesi premaligna, namun perjalanan menjadi adenokarsinoma belum diketahui. Literatur lama dari laporan pengamatan jangka panjang menunjukan bahwa perkembangan menjadi adenokarsinoma dari polip 1 cm 3% setelah 5 tahun, 8% setelah 10 tahun, dan 24% setelah 20 tahun diagnosis ditegakkan.

Pertumbuhan dan potensi menjadi ganas bervariasi secara substansial. Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk perubahan adeno menjadi adenokarsinoma adalah 7 tahun. Laporan lain menunjukan polip adematosus dengan atipia berat menjadi kanker membutuhkan waktu rata-rata 4 tahun sementara bila atipia sedang 11 tahun (Abdullah, 2010).

Pengobatan

Kemoprevensi

Obat antiinflamatori Nonsteroid (OAIN) termasuk aspirin dianggap berhubungan dengan penurunan mortalitas Kanker Kolorektal (KKR). Beberapa OAIN seperti Sulindac dan Celecoxib. Telah terbukti secara efektif menurunkan insidens berulangnya adenoma pada pasien dengan FAP (Familial Adenomatous Polyposis). Data epidemiologi menunjukan adanya penurunan resiko kanker dikalangan pemakai OAIN, namun bukti yang mendukung manfaat pemberian aspirin dan OAIN lainnya untuk mencegah KKR sporadik masih lemah (Abdullah, 2010).

Endoskopi dan Operasi

Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif ialah tindakan bedah. Tujuan utama tindakan beddah ialah mempelancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun nonkuratif.

Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat kuratif (Riwanto dkk, 2010).

Tindakan bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limf regional. Bila sudah metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel, dan nyeri (Riwanto, 2010).

Gambar. Tindakan bedah kuratif (Riwanto dkk, 2010)

A. karsinoma sekum atau kolon asendens. Hemikolektomi terdiri dari reseksi bagian kolon yang diperdarahi oleh a.ileokolika, a.kolika kanan, dan a.kolika media termasuk kelenjar limf, yaitu kelenjar limf parakolika s.d kelenjar limf di pangkal a.mesenterika superior,

B. Karsinoma kolon trenversum. Reseksi kolon transversum, kedua fleksura hepatika dan mesenterium daerah a.kolika media termasuk kelenjar limf,

C. Karsinoma fleksura lienalis atau karsinoma kolon desendens. Hemikolektomi kiri, meliputi daerah a.kolika kiri dengan kelenjar limf sampai dengan kelenjar limf di pangkal a.mesenterika inferior,

D. Karsinoma sigmoid. Reseksi sigmoid dengan mesosigmoid termasuk kelenjar limf di pangkal a.mesenterika inferior,

E. Karsinoma rektum. Reseksi abdominoperineal dengan kelenjar pelvis dan kelenjar retroperitoneal.

Umumnya polip adenomentasi dapat diangkat dengan tindakan pilopektomi. Bila ukuran < 5 mm maka pengangkatan cukup dengan biopsi atau elektrokoagulasi bipolar disamping pilipektomi KKR dapat diatasai dengan operasi. Indikasi untuk hemikolektomi adalah tumor di caekum, kolon asenden, kolon transfersum tetapi lesi di fleksura lienalis dan kolon desenden diatasi dengan hemikolektomi kiri (Abdullah, 2010).

Tumor di sigmoid dan rektum proksimal dapat diangkat dengan tindakan LAR (Low Anterior Resection). Angka mortalitas akibat operasi sekitar 5% tetapi bila operasi dikerjakan secara emergensi maka angka mortalitas menjadi lebih tinggi. Reseksi terhadap metastasis di hati dapat membeikan hasil 25-35% rata-rata mesa bebas tumur (disease free survival rate) (Abdullah, 2010).

Terapi Ajuvan.

Sepertiga pasien yang menjalani operasi kratif akan mengalami rekurensi. Kemoterapi ajuvan dimaksudkan untuk menurunkan tingkat rekurensi KKR seteah operasi. Pasien Dukes A jarang mengalami rekurensi sehingga tidak perlu terap adjuvan. Pasien KKR Dukes C yang mendapatkan Levamisol dan 5FU secara signifikan meningkatkan harapan hidup dan masa interval bebas tumor (disease free interval). Kemoterapi ajuvan tidak berpengaruh pada KKR Dukes B.

Irinotecan (CPT 11) inhibitor topoisomer dapat memperpanjang masa harapan hidup. Oxaliplatin analog platinum juga memperbaiki respin setelah diberikan 5FU dan Leucovorin. Managemen KKR yang non-reseksibel (Abdullah, 2010).

Nd-YAG foto koagulasi laser Self expanding metal endoluminal stent

Prognosis

Umumnya rekurensi kanker kolorektal terjadi dalam 4 tahun setelah pembedahan sehinggal haapan hidup rata-rata 5 tahun dapat menjadi indikator kesembuhan. Indikator buruknya prognosis kanker kolorektal setelah menjalani operasi dapat dilihat pada tabel

Tabel. Stadium dan Prognosis KKR (Dukes) (Abdullah, 2010; Riwanto, 2010).

Stadium Deskripsi histopatologi Bertahan 5 tahun (%)DUKES TNM Derajat

A T1N0M0 I Kenker terbatas pada mukosa/submukosa

>90

B1 T2N0M0 I Kanker mencapai muskularis 85B2 T3N0M0 II Kenker cenderung masuk atau melewati

lapisan serosa70-80

C1 T4N1M0 IIIA Tumor melibatkan KGB regional 65C2 T4N2M0 IIIB Tumor melibatkan KGB jauh 35D TxNxM1 IV Matastasis 5

Gambar. Nilai rata-rata relatif survival pasien kanker.

Kenker kolorektal umumnya menyebar ke KGB regional atau ke hati melalui vena portal. Hati merupakan organ yang paling sering mendapat anak sebar KGB. Sepertiga kasusKKR yang rekuren disertai dengan metastasis di hati pada waktu meninggal. KKR jarang bermetastasis ke paru. KGB superklavikula tulang atau otak tanpa ditemukan anak sebar di hati terlebih dahulu. Pengecualian terjadi bilamana tumor dapat terletak di distal rektum, seltumor dapat menyebar melalui pleksus vena paravertebrae kemudian dapat mencapai pau atau KGB superklavikula tanpa melewati sistem vena porta. Rata-rata harapan hidup setelah ditemukan metastasis berkisar 6-9 bulan (hepatomegali dan gangguan pada hati) atau 20-30 bulan (nodul kecil di hati yang ditandai oleh peningkatan CEA/Carsioembryonic Antigen dan gambaran CT-scan) (Abdullah, 2010).

Sumber:

Abdullah. Murdani. 2010. Dalam buku “Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam”. Edisi kelima Jilid I. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. Halaman : 567-575.

Snell. R.S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC. Halaman: 207-234.

Riwanto dkk. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah : Sjamsuhidayat-de Jong. Edisi 3. Jakarta: EGC. Bab 37; halaman 762-781.

Robert.D.Fry et all. 2007. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery. 18th ed. Ebook. Chapter 50.