LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 25 TAHUN DENGAN BENJOLAN DI LEHER

KANAN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepanitraan Klinik

Stase Bedah RSUD Tugurejo Semarang

Pembimbing :

dr. Irwan , Sp.B

Disusun Oleh :

Herizko Silvano Kusuma

H2A008024

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO

SEMARANG

2013

1

KASUS

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Ely

Umur : 25 tahun

Jeniskelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Dukuh sari RT 4/ III Wonosari Ngalian

CM : 229940

Tanggal masuk : 31 Januari 2013

Tanggal pemeriksaan : 5 Febuari 2013

B. ANAMNESIS :

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 31 Januari

2013 di ruang Anggrek RS Tugurejo Semarang.

KeluhanUtama :

Benjolan di Leher Kanan

RiwayatPenyakitSekarang :

Pasien datang ke RSUD Tugurejo dengan keluhan benjolan di leher

kanan yang dirasakan sejak ± 1bulan yang lalu. Awalnya benjolan tersebut

hanya kecil kemudian makin lama makin membesar. Menurut pasien benjolan

tersebut tidak nyeri, hanya ada rasa sedikit tidak nyaman pada benjolan

tersebut. Sebelumnya pasien pernah mengalami benjolan serupa di lokasi

yangs ama ± 4 tahun yang lalu dan di operasi d RSUD Tugurejo

2

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah mengalami penyakit serupa

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat kencing manis : disangkal

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

Riwayat operasi sebelumnya : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggotakeluarga yang memiliki riwayat seperti pasien.

Riwayat penyakit hipertensi : disangkal

Riwayat penyakit DM : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat dengnan menggunakan JAMKESMAS. Kesan ekonomi

cukup.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : Tensi : 100/90 mmHg

Nadi : 76 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi respirasi : 16 x/menit, reguler

Suhu : 36,50C (per axiller)

Status gizi : BB : 40 kg

TB : 160 cm

BMI : 23,43 kg/m2

KESAN : Normoweight

Kulit : Warna kuning/ikterik (-), kering (-).

3

Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, lurus, mudah

rontok (-), luka (-).

Wajah : Tampak pucat (-)

Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-), pupil bulat isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek

cahaya (+/+).

Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan

tragus (-/-), membran timpani intak (+/+)

Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

penghidu dalam batas normal

Mulut : bibir sianosis (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-), ,lidah

kotor (-), tonsil hiperemis (-), ukuran T1-T1, faring hiperemis

(-)

Leher : teraba massa diameter ±3cm pembesaran kelenjar tyroid (-)

Thorax : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-)

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV 2 cm medial LMCS, tidak kuat

angkat.

Perkusi : Batas jantung atas : ICS II linea parasternal sinistra

Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra

Batas jantung kanan bawah : ICS V linea parasternal dextra

Batas jantung kiri bawah : ICS V 2 cm medial ke linea

medioclavicularis sinistra

Kesan : konfigurasi jantung : dalam batas normal

Auskultasi : Reguler

Bunyi jantung I-II reguler

Bising (-),Gallop (-)

4

Pulmo

Anterior :

Inspeksi

Statis : normochest, simetris, sela iga melebar (-)

Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga

melebar (-), retraksi intercostal (-)

Palpasi

Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, pada pemeriksaan stem

fremitus kanan=kiri.

Perkusi

Kanan : sonor seluruh lapang paru

Kiri : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi

(-/-)

Kiri : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Posterior :

Inspeksi

Statis : normochest, simetris, sela iga melebar (-)

Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga

melebar (-), retraksi intercostal (-)

Palpasi

Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, pada pemeriksaan stem

fremitus kanan=kiri.

Perkusi

Kanan : sonor seluruh lapang paru

5

Kiri : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi

(-/-)

Kiri : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : cembung, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-), caput medusa

(-)

Auskultasi : peristaltik(+) normal, Bising usus (+) normal

Perkusi : pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran

abdomen

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba, lien tidak

teraba, nyeri menjalar ke punggung (-), turgor kembali cepat

Ektremitas :

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

Motorik:

Gerak +/+ +/+

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N N/ N

Reflekfisiologis +/+ +/ +

Reflekpatologis -/- -/ -

6

STATUS LOKALIS

Region colli dextra:

Inspeksi: tidak tampak kelainan, terdapat bekas operasi sebelumnya

Palpasi: teraba 2 massa diameter kurang lebih 3 cm konsistensi keras,

mobile(-), nyeri (-), perabaan hangat (-)

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Lab. Darah (tanggal 30 Januari 2013)

Darah rutin Hasil Nilai Normal

Leukosit 5,30 3,8-10,6

Eritrosit 4,56 4.4 -5,9

Hemoglobin 14.50 13,2-17,3

Hematokrit 42.60 40-52

MCV 93,40 80-100

MCH 31,80 26-34

MCHC 34.00 32-36

Trombosit 228 150-440

7

RDW 12.30 11,5-14,5

Eosinofil 4.00 2-4

Basofil 0.60 0-1

Neutrofil 52.00 50-70

Limfosit 34.00 25-40

Monosit 8.00 2-8

Hematologi EDTA (B)

CT + BT

Waktu pembekuan 6-15 menit 2-8

Waktu perdarahan 1-3 menit 1-3

Kimia klinik

(SERUM) B

Glukosa sewaktu

Ureum

Creatinin

Albumin

94

22,0

0,77

4,0

<125

10-50

0,70-1,10

3,2-5,2

IV. DIAGNOSA KERJA

Tumor colli multiple

V. PENATALAKSANAAN

IP.Tx :

Terapi cairan : infus RL 20 tpm

Asam mefenamat 3x500mg

Konsul ke dokter spesialis Bedah untuk penanganan selanjutnya.

8

IP.Mx :

Keadaan umum

Vital sign

IP.Ex :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang

diderita pasien

Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang pemeriksaan yang

akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan mengevaluasi terapi.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa diperlukan konsul ke

dokter spesialis bedah untuk penanganan lebih lanjut.

PEMBAHASAN

9

Anatomi Colli

Leher adalah bagian tubuh yang terletak diantara inferior mandibula dan linea

nuchae superior (diatas), dan incsura jugularis dan tepi superior lavicula (dibawah).

Jaringan leher dibungkus oleh 3 fasia, fasia colli superfisialismembungkus

m.sternokleidomastoideus dan berlanjut ke garis tengah di leher untuk bertemu

dengan fasia sisi lain. Fasia colli media membungkus otot pretrakeal dan bertemu

pula dengan fasia sisi lain di garis tengah yang jugamerupakan pertemuan dengan

fasia colli superfisialis. Ke dorsal fasia colli media membungkus a.carotis communis ,

v.jugularisinterna dan n.vagus menjadi satu. Fasia colli profunda membungkus

m.prevertebralis dan bertemu ke lateral dengan fasia colli lateral.

Pembuluh darah arteri pada leher antara lain a.carotis communis (dilindungi

oleh vagina carotica bersama dengan v.jugularis interna dan n.vagus, setinggi cornu

superior cartilago thyroidea bercabang menjadi a.carotis interna dan a.carotis

externa), a.subclavia (bercabang menjadi a.vertebralis dan a.mammaria interna).

Pembuluh darah vena antara lain v.jugularis externa dan v.jugularis

interna.Vasa lymphatica meliputi nnll.cervicalis superficialis (berjalan

sepanjangv.jugularis externa) dan nnll.cervicalis profundi (berjalan sepanjang

v.jugularisinterna). Inervasi oleh plexus cervicalis, n.facialis, n.glossopharyngeus,

dann.vagus.

Sistem aliran limfe leher penting untuk dipelajari karena hampir semuabentuk

radang atau keganasan kepala dan leher akan terlihat dan bermanifestasi kekelenjar

limfe leher. Kelenjar limfe yang selalu terlibat dalam metastasis tumoradalah kelenjar

limfe rangkaian jugularis interna yang terbentang antara klaviculasampai dasar

tengkorak, dimana rangkaian ini terbagi menjadi kelompok superior,media dan

inferior. Kelompok kelenjar limfe yang lain adalah submental,submandibula,

servicalis superficial, retrofaring, paratrakeal, spinalis asesorius,skalenus anterior dan

supraclavicula.

10

11

I. Kelenjar yang terletak di segitiga submental dan submandibula

II. Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar limfe jugularsuperior,

kelenjar digastik dan kelenjar servikal posterior superior

III. Kelenjar limfe jugularis diantara bifurkasio karotis dan

persilanganm.omohioid dengan m.sternokleidomastoid dan batas posterior

m.sternokleidomastoid.

IV. Grup kelenjar di daerah jugularis inferior dan supraclavicula

V. Kelenjar yang berada di segitiga posterior servikal

Tumor Colli

Definisi

Adalah setiap massa baik kongenital maupun didapat yang timbul disegitiga anterior

atau posterior leher diantara klavikula pada bagian inferior danmandibula serta dasar

tengkorak pada bagian superior. Pada 50% kasus benjolan pada leher berasal dari

tiroid, 40% benjolan pada leher disebabkan oleh keganasan, 10 % berasal dari

peradangan atau kelainan kongenital.

12

Patologi

Pembengkakan pada leher dapat dibagi kedalam 3 golongan:

1. Kelainan kongenital : kista dan fistel leher lateral dan median, sepertihygroma

colli cysticum, kista dermoid

2. Inflamasi atau peradangan : limfadenitis sekunder karena inflamasi banal(acne

faciei, kelainan gigi dan tonsilitis) atau proses infamasi yang lebihspesifik

(tuberculosis, tuberculosis atipik, penyakit garukan kuku,actinomikosis,

toksoplasmosis). Disamping itu di leher dijumpaiperbesaran kelenjar limfe pada

penyakit infeksi umum seperti rubella danmononukleosis infeksiosa.

3. Neoplasma : Lipoma, limfangioma, hemangioma dan paragangliomacaroticum

yang jarang terdapat (terutama carotid body; tumor glomuscaroticum) yang berasal

dari paraganglion caroticum yang terletak dibifurcatio carotis,merupakan tumor

benigna. Selanjutnya tumor benignadari kutub bawah glandula parotidea, glandula

submandibularis dankelenjar tiroid. Tumor maligna dapat terjadi primer di dalam

kelenjar limfe(limfoma maligna), glandula parotidea, glandula

submandibularis,glandula tiroidea atau lebih jarang timbul dari pembuluh darah,

saraf, otot,jaringan ikat, lemak dan tulang. Tumor maligna sekunder di leher

padaumumnya adalah metastasis kelenjar limfe suatu tumor epitelial primerdisuatu

tempat didaerah kepala dan leher. Jika metastasis kelenjar leherhanya terdapat

didaerah supraclavikula kemungkinan lebuh besar bahwatumor primernya terdapat

ditempat lain di dalam tubuh.

Ada dua kelompok pembengkakan di leher yaitu di lateral maupun di

midline/line mediana :

1. Benjolan di lateral

a. Aneurisma subclavia

b. Iga servikal

c. Tumor badan karotis

13

d. Tumor clavikularis

e. Neurofibroma

f. Hygroma kistik

g. Limfonodi-inflamasi, karsinoma sekunder, retikulosis

h. Kista branchiogenik

i. Tumor otot

j. Tumor strnomastoideus

k. Kantung faringeal

l. Kelenjar ludah-inflamasi, tunor. Sindroma sjorgen

m. Lipoma subcutan, dan subfascia

n. Kista sebasea

o. Laringokel

2. Benjolan di Linea mediana

a. Lipoma

b. Kista sebasea

c. Limfonodi submental-inflamasi, karsinoma sekunder, retikulosis

d. Pembesaran kelenjar thyroid-diffuse, multinodular, nodular soliter

e. Kista thyroglossus

f. Dermoid sublingual

g. Bursa subhyoid

Pembengkakan pada tiroid dapat berupa kista, struma maupun

neoplasma.Pembengkakan akibat neoplasma misalnya Ca.metastasis, limfoma

primer, tumorkelenjar saliva, tumor sternomastoid, tumor badan carotis.

Pembengkakan akibatperadangan meliputi adenopati infektif akut, abses leher,

parotitis. Sedangkankelainan kongenital meliputi hygroma kistik, kista ductus

tiroglosus, kistadermoid, dan tortikolis. Kelainan vascular meliputi aneurisma

subclavia maupunektasi subclavia.

14

Pada anak-anak, banyak disebabkan karena kelainan kongenital danperadangan

meliputi hygroma kistik, kista dermoid, tortikolis, kista brankial,limfadenitis, adenitis

virus/bakteri, neoplasma maligna jarang pada anak(misalnya Limfoma).Pada dewasa

muda banyak disebabkan oleh karena adanya peradangan dankeganasan tiroid

misalnya adenitis/limfadenitis virus/bakteri, limfadenopati dankanker tiroid. Pada

usia diatas 40 tahun, dianggap sebagai suatu keganasan meliputi limfadenopati

metastatik limfadenopati primer, neoplasma primer tiroid.

Jenis Tumor

Pada anak-anak, banyak disebabkan karena kelainan kongenital danperadangan antara

lain hygroma kistik, tumor glomus caroticus, kista brankial,cold abses, dan

hemangioma Sehingga akan dibahas beberapa diagnosis tumorleher yang sering

mengenai anak pada bagian anterolateral seperti tersebut diatas

a. .Hygroma kistik (limfangioma)

Definisi

Higroma merupakan Moist Tumor dan anomaly dari system limpatik

yangditandai dari single atau multiple kista pada soft tissue. Kebanyakan (sekitar

75%) higroma kistik terdapat di daerah leher. Kelainan ini antara lain juga

dapatditemukan di aksila, mediastinum dan region inguinalis.Higroma

kistikmerupakan benjolan yang berisi cairan yang jernih atau keruh seperti cairan

lympeyang diakibatkan oleh blok atau hambatan pada system limpatik. System

limpatikmerupakan jaringan pembuluh yang menyuplai cairan ke dalam

pembuluh darahsebagai transport asam-asam lemak dan sel-sel system

immune.Higroma kistikdapat merupakan kelainan congenital yang dibawa saat

lahir ataupun yang terjadipada masa neonatus. Higroma kistik pada bayi dapat

berlanjut ke keadaan hydrops(peningkatan jumlah cairan di dalam tubuh) yang

kadang-kadang dapatmenyebabkan kematian dan dapat menjadi sangat besar di

bandingkan denganbadan bayi/anak.

15

b. Hemangioma

Hemangioma adalah suatu tumor jaringan lunak / tumor vaskuler jinak akibat

proliferasi (pertumbuhan yang berlebih) dari pembuluh darah yang tidak normal

dan dapat terjadi pada setiap jaringan pembuluh darah. Hemangioma muncul di

setiap tempat seperti kepala, leher, muka, kaki atau dada. Seringkali, hemangioma

bisa berada di superfisial dan di dalam kulit. Hemangioma memiliki diameter

beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter. Hemangioma bersifat s Jarang

sekali hemangioma menunjukkan pertumbuhan tumor pada saat lahir. Walaupun

perjalanan penyakit dari hemangioma sudah diketahui, sangat sulit untuk

memprediksi durasi dari pertumbuhan dan fase involusi untuk setiap individu.

Superfisial hemangioma biasanya mencapai ukuran yang maksimal sekitar 6-8

bulan, tapi hemangioma yang lebih dalam mungkin berproliferasi untuk 12-14

bulan.olid, tapi sekitar 20% mempunyai pengaruh pada bayi dengan lesi yang

multipel, Gambaran klinis umum ialah adanya bercak merah yang timbul sejak

lahir atau beberapa saat setelah lahir, pertumbuhannya relatif cepat dalam

beberapa minggu atau beberapa bulan; warnanya merah terang bila jenis

strawberry atau biru bila jenis kavernosa. Bila besar maksimum sudah tercapai,

biasanya pada umur 9-12 bulan, warnanya menjadi merah gelap.

c. Cold abses

Adalah suatu abses yang umumnya berhubungan dengan tuberculosis.

Perkembangannya sangat lambat dimana terjadi inflamasi ringan, dan berubah

Menjadi nyeri hanya ketika terjadi tekanan pada daerah sekitar. Tipe abses ini

Mungkin dapat muncul dimanapun bagian tubuh tetapi terutama ditemukan pada

Tulang belakang, panggul, nodus limfatik, atau daerah genital. Pada gambaran

Radiology mungkin memberikan gambaran adanya erosi tulang lokal pada abses

Atau adanya perluasan kompresi pada organ. Alat sinogram akan d perluasan

Abses didemonstrasikan pada abses. Ultrasonografi sangat berguna untuk

Menunjukkan adanya pembesaran musculus psoas ditunjukkkann dengan

16

Gambaran hypoechogenic, tapi ini bukan hasil yang akurat dibandingkan hasil

Yang ditunjukkan oleh ct-scan, sementara itu mri dapat ,menunjukkan proses

Meskipun abses primer pada psoas jarang dijumpai pada anak-anak di Negara

berkembang akan tetapi tidak jarang kita menemukan di negara tropic dan

Subtropik dengna kondisi social-ekonomi yang lemah. Staphylococcus aureus

Adalah jenis bakteri di lingkungan yang sering menimbulkan adanya infeksi.

Dimana pada anak-anak dijumpai keluhan pireksia, nyeri pada region flank serta

Keluhan lain pada panggul. Abses pada psoas dapat joga merupakan masalah

Sekunder yang berhubungan dengan spondylitis tuberculosa atau berhubungan

Dengan penyakit infeksi pada usus. Sedangkan abses primer biasa ditemukan pada

Pasien dengan penyakit sickle cell, drug user, immunocompromised individuals

d. Tumor glomus caroticus

Merupakan tumor yang jarang terjadi terdapat pada kemoreseptor badan karotis

yang muncul sebagai benjolan tidak nyeri pada bungkus karotis, letaknya dibatas

atas kartilago tiroid. Sangat jarang menimbulkan efek penekanan pada nervus

hipoglosuss, simpatica servical atau arteri karotis interna. Tumor ini licin, atau

berlobulasi dan muncul gerakan kelateral namun gerakan ke vertikal terbatas.

Bervariasi ukurannya, dari ukuran sebesar kacang sampai telur ayam,

pertumbuhan lambatdan terbatas di leher saja. Invasi malignansi ke struktur lokal

dan limfonodi jarang terjadi. Keras dan putih, seperti

e. Kista brankial (Kista Bronkhiogenik)

Kelainan brankiogen dapat berupa fistel, kista dan tulang rawan ektopik. Arkus

brankialis ke-3 membentuk os.hioid, sedangkan arkus brankialis ke-4 membentuk

skelet laring yaitu rawan tiroid , krikoid, dan aritenoid. Fistel kranial dari tulang

hioid yang berhubungan dengan meatus akutikus eksternus berasal dari celah

brankialis pertama. Fistel anatara fosa tonsilaris ke pinggir depan

m.sternokleidomastoideus berasal dari celah brankialis kedua. Fistel yang masuk

17

ke sinus pirifomis berasal dari celah brankialis ketiga. Sinus dari celah brankialis

keempat tiak pernah ditemukan. Sinus atau fistel mungkin berupa saluran yang

lengkap tau mungkin menutup sebagian. Fistel brankial sisa celah brankialis ke-2

akan terdapat tepat di depan m.sternokleidomastoideus. Bila penutupan terjadi

sebagian, sisanya dapat membentuk kista yang terletak agak tinggi di bawah sudut

rahang. Bila terbuka ke kulit akan menjadi fistel.

Pada anamnesa diketahui bahwa kista merupakan benjolan sejak lahir. Fistel

terletak di depan m.sternokleidomastoid dan mengeluarkan cairan. Fistel yang

buntu akan membengkak dan merah, atau merupakan lekukan kecil yang dapat

ditemukan unilateral atau bilateral. Pada palpasi, sebelah kranial dari fistel teraba

sebagai jaringan fibrotik bila leher ditegangkan dengan cara menarik ke kaudal.

Jaringan ini menuju ke kraniodorsal sepanjang tepi depan m.stenokleidomastoid.

Fistulografi mungkin memperlihatkan masuknya bahan kontras ke faring. Kista

dapat langsung diekstirpasi, Fistel diisi bahan warna, kemudian dapat disi bahan

pewarna.

18