SUB DIVISI BEDAH DIGESTIF REFERATFAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2010UNIVERSITAS HASANUDDIN

TUMOR AMPULLA VATER

Oleh:

Juliansyih Safitri S.C111 05 075

Pembimbing:dr. Arie G.

Supervisor:dr. Ibrahim Labeda, SpB-KBD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR

2010

1

TUMOR AMPULLA VATER

A. Pendahuluan

Ampulla vater merupakan bagian penting pada traktus gastrointestinal. Yaitu

tempat di mana empedu, enzim pankreas dan isi lumen mengalir. Adanya komponen

karsinogenik dapat menjadi predisposisi terjadinya keganasan pada ampulla. Tumor

ampulla jarang terjadi dan prevalensinya yang rendah menjadikannya sulit untuk

dipelajari. Sejak tahun 1980-an penggunaan endoskopi yang semakin luas, membuat

tumor ampulla semakin sering ditemukan. Tumor ampulla perlu dibedakan dengan

tumor pada kantung empedu. Gejala yang paling sering muncul akibat tumor ini

adalah tanda-tanda obstruksi biliaris. Tumor pada kantung empedu dan saluran

empedu umumnya asimptomatik pada awal perjalanan penyakit dan baru

bermanifestasi ketika tumor sudah pada stadium lanjut, sehingga kemungkinan untuk

melakukan reseksi kuratif menurun. Sedangkan keganasan pada ampulla vater sering

bermanifestasi pada stadium dini sehingga kemungkinan prognosis akan lebih baik.

Penelitian terbaru yang dilakukan lebih difokuskan untuk menentukan penyebab dan

letak sumbatan serta menggambarkan luas tumor untuk kemungkinan dilakukan

reseksi.1,2,3

Adenoma dilaporkan terjadi pada 0,04% sampai 0,62% pada penelitian

postmortem. Bukti kuat menunjukkan bahwa adenoma menjadi karsinoma sehingga

adenoma lalu dipertimbangkan sebagai prekanker dan biasanya muncul pada dekade

ke-4 dan ke-5. Adenokarsinoma merupakan keganasan yang paling sering terjadi

pada tumor ampulla, tetapi secara keseluruhan masih jarang. Adenokarsinoma

ampulla vater relatif jarang. Yaitu sekitar 0,2% dari keganasan pada traktus

gastrointestinal dan sekitar 7% dari karsinoma periampullar. Karsinoma ampulla

ditemukan pada 0,2% otopsi penelitian yang dilakukan oleh Knox dan Kingston.

Keganasan yang terjadi kemungkinan disebabkan oleh produksi bahan karsinogen

lokal yang terbentuk dari kombinasi antara empedu, cairan pankreas, dan bahan-

bahan pada duodenum1,2

2

Karsinoma pada ampulla vater adalah suatu tumor maligna yang timbul pada

bagian akhir saluran empedu, melewati dinding duodenum dan papilla ampulla.

Duktus pankreatikus (Wirsung) dan saluran empedu menyatu dan keluar sebagai satu

jalur pada ampulla ke duodenum. Epitel dari duktal pada area ini adalah kolumnar

dan menyerupai bagian bawah saluran empedu. 2

Bedah reseksi yang bersifat kuratif merupakan satu-satunya pilihan untuk

kelangsungan hidup yang lebih panjang. Dekompresi biliaris dengan pembedahan

akan menghilangkan obstruksi pada daluran keluar gaster, dan kontrol nyeri akan

dapat meningkatkan kualitas hidup, tetapi tidak mempengaruhi angka kelangsungan

hidup secara keseluruhan.4

B. Anatomi

Ampulla adalah suatu saluran berukuran paling kurang 1,5 cm. Pada sebagian

besar individu dibentuk dari persatuan segmen terminal dari pankreas dan common

bile duct (duktus koledokus). Pada 42-67 % individu, ampulla merupakan akhir dari

common bile duct saja, sedangkan saluran dari pankreas memiliki saluran tersendiri

masuk ke duodenum berdekatan dengan ampulla. Pada individu ini ampulla mungkin

sulit ditentukan ataupun tidak ada. Ampulla terhubung dengan duodenum, biasanya

pada bagian dinding posterior-medial, melewati mukosa, papila duodenum dan

disebut dengan ampulla vater. Meskipun karsinoma dapat berkembang pada mukosa

ampulla ataupun permukaan duodenum pada papilla duodenum, pada umumnya

muncul di dekat pertemuan dari dua tipe mukosa pada orrificium ampulla. Hampir

semua kanker yang tumbuh pada area ini merupakan adenocarsinoma.5,6

Papila duodenal memiliki komponen mayor dan minor. Papila mayor terdiri

dari ampulla vater, spinchter oddi dan papilla duodenal mayor. Ampulla vater

merupakan saluran utama dari duktus pankreatikus, yang terkadang sedikit berdilatasi

membentuk suatu kamar kecil atau ampulla. Spinchter oddi meliputi serabut otot

polos yang mengelilingi bagian akhir dari saluran empedu, membentuk sphincter.

Spinchter ini mengatur aliran dari pankreas dan empedu menuju duodenum. Papilla

duodenal major merupakan terminal berbentuk tonjolan pada elemen ini, bersama-

3

sama dihubungkan dengan glandula dan struktur lain, bermuara pada orificium dari

ampulla.6

Papila duodenal minor khas berada pada anterior dan proksimal dari papila

major, merupakan bagian akhir dari saluran pankreas yang pada umumnya

berhubungan dengan duktus Santorini. Pada sekitar 20- 33 % pasien, duktus ini tidak

masuk ke dalam dinding duodenum, serabut otot polos membungkus bagian akhir

dari saluran ini dan adakalanya membentuk spinchter Helly. Terkadang pada

pankreatitis yang kambuh, aksesori duktus pankreas dapat muncul dengan dilatasi

kistik dan menjadi Santorinicele. 6

Gambar 1. Sistem duktus pankreatik.

Duktus pankreatik (duktus Wirsung) bersatu dengan common bile duct membentuk saluran

(panjang 0,5-1,0 cm)sebelum masuk ke dalam duodenum pada papilla mayor (ampulla vater).

Duktus Santorini memngalir terpisah menuju duodenum pada papilla minor 1,0-1,5 cm

proksimal ampulla vater. (A) Pola saluran yang umum pada kira-kira 67% populasi.

(B) pada populasi yang tersisa, tidak umum di mana saluran muncul dari kedua duktus

mengalir ke ampulla

4

Regional Lymph Nodes. A rich lymphatic network surrounds the pancreasand periampullary region, and accurate tumor staging requires that all lymphnodes that are removed by analyzed. Optimal histologic examination of a pancreaticoduodenectomyspecimen should include analysis of a minimum of10 lymph nodes. The regional lymph nodes are the peripancreatic lymph nodes,which also include the lymph nodes along the hepatic artery, celiac axis, andpyloric regions (Figures 17.2, 17.3). Anatomic division of regional lymph nodesis not necessary; however, separately submitted lymph nodes should be reportedas submitted.

Patofisiologi

Regio periampullar kompleks secara anatomis. Terdapat pertemuan 3 epitel

yaitu dari duktus pankreatikus, saluran empedu (bile duct) dan mukosa duodenu,.

Karsinoma pada ampulla vater dapat timbul dari 1 sampai 4 tipe epitel: (1) terminal

saluran empedu, (2) mukosa duodenum, (3) duktus pankreatikus atau (4) ampulla

vater.2

Pembeda antara kanker ampulla dan tumor periampullar adalah pemahaman

biologi lesi ini. Setiap tipe mukosa memproduksi suatu pola sekresi mucus. Pada

suatu penelitian histokimia, Dawson dan Connolly membagi asam mucin menjadi

sulfomucin dan sialomucin secara umum. Kanker ampulla memproduksi sialomucin,

sedangkan tumor periampullar mensekresi mucin bersulfat. Penelitian ini

5

menunjukkan bahwa tumor ampulla mensekresi sialomucin dan memiliki prognosis

yang lebih baik (27% 5-years survival rate). Peneliti lain telah mengkonfirmasi

kekuatan prognosis dari pola sekresi mucin ini.2

Carter dkk mengatakan bahwa, secara histologi, tumor ampulla dapat

diklasifikasikan sebagai bagian dari pancreaticobiliary atau intestinal. Klinis tumor

ini menggambarkan klasifikasi tersebut dimana bagian dari intestinal adenocarsinoma

ampulla mirip dengan bagian duodenum, sedangkan sebagai tumor

pancreaticobilliary mengikuti bagian yang lebih mirip dengan adenokarsinoma

pankreas.2

C. Epidemiologi

Di Amerika Serikat adenokarsinoma ampulla vater merupakan tomor yang

secara relatif jarang yaitu kira-kira 0,2% dari keganasan pada traktus gastrointestinal

dan kira-kira 7% dari seluruh karsinoma periampullar. Suatu penelitian dari National

Cancer Institute’s Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) Program

menemukan 5625 kasus kanker ampulla antara tahun 1973 dan 2005. Frekuensi

penyakit ini meningkat sejak 1974.2

Menurut penggolongan ras karsinoma ampulla vater jarang ditemukan.

Penelitian mengenai pola ini pada berbagai kelompok etnik belum dilakukan.

Sedangkan menurut jenis kelamin kanker ampulla lebih sering pada pria. Hal ini

dikemukakan oleh National Cancer Institute’s SEER program.2

Mortalitas dan Morbiditas

Pancreaticoduodenectomy adalah operasi yang berat, angka morbiditas dan

mortalitas yang tinggi dihubungkan dengan riwayat prosedur. Sampai saat ini. Angka

mortalitas operasi dilaporkan kira-kira 20%. Pada beberapa tahun terakhir, beberapa

center melaporkan banyak kasus dengan angka sekitar 5%. Penelitian saat ini pada

130 pasien dengan pancreaticoduodenectomi di Stanford University Medical Center

selama 5 tahun mengungkap angka mortalitas 3 %. Pembuktian ini dihubungkan

dengan peningkatan pengalaman bedah, peningkatkan seleksi pasien, peningkatan

6

anastesi, sistem imaging preoperatif yang lebih baik, peningkatan umum manajemen

penyakit pasien.2

Angka morbiditas kurang lebih 65% dihubungkan dengan pembedahan. Pada

beberapa kasus, kurang lebih 13 % pasien memerlukan laparotomi ulangan untuk

komplikasi. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu pembentukan fistula, fungsi

intestinal tertunda, pneumonitis, infeksi intra-abdominal, abses, atau trombophlebitis,

ulserasi marginal, diabetes, disfungsi pankreas (steatorrhea) dan gangguan motilitas

gastrointestinal yang dapat bermanifeatasi sebagai komplikasi yang lambat timbul

setelah pembedahan.2

D. Manifestasi Klinik

Jaundice tipe obstruktif adalah manifestasi klinik yang paling umum dari

karsinoma ampulla vater. Tumor ini cenderung mengobstruksi common bile duct pada

permulaan proses penyakit, dibandingkan dengan neoplasma pankreas, dengan

demikian penyakit ini dapat didiagnosis segera. Beberapa gejala yang tidak spesifik

seperti penurunan berat badan, nyeri perut yang samar-samar, dispepsia, malaise,

demam, dan anorexia dapat timbul. Pankreatitis, obstruksi sekunder dari saluran

pankreas, dapat menjadi gejala pertama yang muncul. Obstruksi bile duct yang

intermitten dari karsinoma ampulla dapat timbul akibat bagian intraduktal tumor

dapat “slough off” dan bertumbuh ke belakang secara berulang. Jika jaundice

berkurang secara spontan mungkin saja telah terjadi pembentukan fistula ke common

bile duct. Tumor ampulla dapat menyebabkan heme-positive stools dan dapat

menyebabkan anemia defisiensi Fe. Seorang pasien dengan adenocarsinoma ampulla

dapat terjadi perdarahan massif upper gastrointestinal. Perdarahan merupakan gejala

sekunder akibat adanya massa ampulla yang besar (2,5x2x2 cm).1,2,5

Pemeriksaan fisis dapat tampak jaundice yang luas, kandung empedu dapat

dipalpasi (Courvoisier's sign). Alkalin fosfat meningkat merupakan tanda pertama

terjadinya obstruksi dini, meskipun transaminase tdan bilirubin tampak normal. 1,2

Keluhan yang sering dikemukakan pasien dengan karsinoma ampulla vater

yaitu anoreksia, nausea, muntah, kulit kuning, gatal dan penurunan berat badan.

7

Selain itu pasien terkadang mengeluhkan nyeri perut. Diare umumnya terjadi namun

bukan merupakan gejala yang umum, hal ini dapat dihubungkan dengan tidak adanya

lipase pada usus akibat obstruksi saluran pankreas.2

Pada pemeriksaan fisis kadang sulit dibedakan dengan Courvoisier

gallbladder (distended, gallbladder terpalpasi pada pasien dengan jaundice). Demam

dapat timbul , terutama ketika traktus bilier .1,2

E. Pemeriksaan Penunjang8

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah rutin, elektrolit, fungsi

hati (prothrombin time, bilirubin [direct dan indirect], transaminase, alkaline

phosphatase, CEA, dan CA 19-9.

- Peningkatan kadar bilirubin diakibatkan oleh jaundice obstruktif

merupakan tanda yang sering muncul.

- CA 19-9 adalah suatu serum penanda tumor yang sering meningkat pada

keganasan pankreas dan dapat berperan dalam memperkirakan respon

terapi, memprediksi rekuren tumor.

- CEA adalah penanda tumor lain yang tidak spesifik yang kadang-kadang

meningkat pada keganasan pankreas. Kemungkinan dapat berperan dalam

memperkirakan respon pengobatan atau rekuren tumor. Karena CEA juga

dapat meningkat pada pasien dengan kaganasan gastrointestinal (yaitu

sebagian kolon dan rectal), menyingkirkan kemungkina tumor primer pada

pasien.

2. Pencitraan

USG Abdomen

- USG abdomen merupakan sutu cara yang dapat mengevaluasi common

bile duct atau duktus pankreatikus

- Dilatasi dari duktus ini penting untuk mendiagnosis obstruksi

ekstrahepatik

8

- Dilatasi duktus bilier atau pankreatik dapat menjelaskan terjadinya nyeri

abdomen pada pasien dengan penyakit yang terlokalisasi dan noninvasif.

- Pada 10-15% pasien dengan normal common bile duct pada hasil USG

ditemukan obstruksi ekstrahepatik bilier pada hasil CT scannya.

- USG maupun CT dapat membantu memperlihatkan penyakit metastasis

pada liver dan kelenjar limfe regional

CT scan abdomen dan/atau pelvis

- Hasil CT scan dapat mengevaluasi daerah sekitar dan dapat dimungkinkan

untuk evaluasi metastasis.

- Pada CT scan dapat memperlihatkan suatu massa tetapi tidak membantu

untuk membedakan karsinoma ampulla dengan tumor pada caput pankreas

atau regio periampullar. Jika lesinya kurang dari 2 cm, dilatasi duktus

pankreatikus dan bilier dapat menjadi satu-satunya abnormalitas yang

dapat ditemukan pada CT scan.

- Beberapa temuan sering dianggap sebagai keganasan pada pankreas dan

mebutuhkan evaluasi, biasanya dengan Endoscopic Retrograde

Cholangiopancreatography (ERCP)

- Dynamic CT scan (scan kecepatan tinggi diperoleh selama material

kontras iodin dimasukkan segera melalui intravenous) dapat

menampakkan tumor pada vaskuler. Beberapa center masih mengandalkan

angiography untuk membantu mengidentifikasi tumor yang dapat

direseksi.

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

- ERCP dapat mengevaluasi arsitektur duktus

- Penemuan pada ERCP yang kemungkinan sebagai kanker pankreas

meliputi duktus pankreas sempit dan irregular, displacement duktus

pankreas, destruksi atau displacement dari cabang duktus, dan pooling

kontras pada area nekrotik tumor.

Foto thoraks: diperlukan untuk melihat adanya metastasis

9

Positron emission tomography (PET) atau PET-CT scan, telah diadopsi secara

luas untuk melihat aktifitas metabolik pada beberapa jenis tumor. PET atau

PET CT scan dapat mendeteksi metastase yang sangat kecil yang dideteksi

melalui CT scan.

F. Staging8

Dalam beberapa tahun, berbagai sistem staging tumor diperkenalkan diantaranya:

- Martin mengemukakan sistem 4 stage (stadium) yaitu:

Stage I - pertumbuhan tumor terbatas pada epitel, tanpa melibatkan

sphincter oddi.

Stage II – tumor berada pada lapisan submukosa duodenum tanpa

melibatkan otot propria duodenum tetapi dapat melibatkan sphincter

oddi

Stage III – tumor pada lapisan muskuler propria duodenum.

Stage IV - tumor pada area periduodenal atau pankreas, melibatkan

limfonodus proksimal atau distal

- Klasifikasi sistem Yamaguchi dan Enjoji yang sama dnegan klasifikasi Martin

- Talbot dkk membagi sistem yang menskor tumor berdasarkan derajat infiltasi

(dari 1-4 berdasarkan peningkatan infiltrasi) dan berdasarkan diferensiasi

tumor (1-3 mulai dari diferensiasi baik, sedang dan kurang baik), kemudian

hasilnya akan dipisahkan pasien dalam 2 kelompok (skor 2-4 dan skor 5-7).

- Sistem staging lain yang umum yaitu oleh American Joint Committee on

Cancer digunakan pada karsinoma ampulla, menekankan pada pentingnya

invasi pankreas dan metastase pada kelanjar. Ukuran memiliki sedikit

pengaruh pada stadium tumor. Definisi dari tumor primer (T), limfanodus

regional (N), metastase jauh (M) untuk klasifikasi dan staging dari metastasis

kelenjar tiroid dan staging pada kanker ampulla vater

1. Tumor primer (T)

Tx : tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : tidak ada tanda tumor primer

10

Tis : karsinoma in situ

T1 : tumor terbatas pada ampulla vater

T2 : tumor menginvasi dinding duodenum

T3 : tumor menginvasi pankreas < 2 cm

T4 : tumor menginvasi >2 cm ke dalam pankreas atau organ lain

yang berdekatan

11

2. Limfanodus regional (N)

Nx : limfanodus regional tidak dapat dinilai

N0 : tidak terdapat metastasis pada limfanodus regional

N1 : Metastasis limfanodus

Direkomendasikan subklasifikasi kategori N1 menjadi N1a (hanya 1

matastasis ke limfanodus) dan N1b (2 atau lebih metastsi limfanodus)

karena kedua kategori tersebut menunjukkan prognosis yang berbeda.

12

Jumlah total limfanodus pankreas yang ditemukan pada spesimen

pembedahan harus disebutkan.

3. Metastasis jauh (M)

Mx : metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 : tidak ada metastasis jauh

M1 : ada metastasis jauh

Limfanodus splenikus dan yang berada di ekor pankreas tidak termasuk

limfanodus regional. Jadi metastasis pada limfanodus ini diklasifikasikan

sebagai metastasis jauh.

13

Tabel 1. Penentuan stadium berdasarkan TNM

G. Penatalaksanaan 1,6,7

14

Stadium T N MStadium 0 Tis N0 M0Stadium I T1 N0 M0Stadium II T2-3 N0 M0Stadium III T1-3 N1 M0Stadium IV T4 N0-1 M0

T1-4 N0-1 M1

Bedah reseksi pada karsinoma ampulla merupakan modalitas terapi yang

utama. Angka perawatan yang terbaik dicapai bila tumor terdapat pada daerah

ampullar. Laparatomi dapat dibuat untuk mencapai daerah yang akan direseksi . Bila

USG, CT-scan dan laparoskopi tidak dapat melihat penyebaran tumor. Dengan

perkembangan manajemen postoperative dan teknik bedah , angka mortalitas setelah

operasi telah menurun menjadi 3-5% pada beberapa center dengan tenaga ahli yang

berpengalaman. Pemeriksaan preoperative jantung, pernafasan, ginjal dan fungsi otak

dialkukan. Rata-rata angka bertahan hidup pada pasien dengan karsinoma ampulla

vater lebih baik daripada keganasan daerah periampullar, karena penyakit ini

menunjukkan gejala pada stadium awal. Tok, dkk melaporkan sebanyak 25 pasien

dengan umur rata-rata 65 tahun memiliki tumor ampullar, ditemukan 88% dapat

dioperasi tanpa kematian intraoperatif.

Operasi yang dapat dialkukan pada tumor ampulla antara lain:

1. Pancreaticoduodenectomy (procedure Whipple standar)

Operasi pancreaticoduodenectomy (prosedur whipple) pertama kali

diperkenalkan oleh Alan Whipple pada tahun 1930 . Pada tahun 1960-1970 angka

mortalitas pasien yang dioperasi dengan prosedur ini sangat tinggi. Sekitar 25%

pasien meninggal setelah operasi. Namun sekarang prosedur whipple sudah aman

dilakukan dengan angka mortalitas setelah operasi sekitar 4%.

Pancreaticoduodenectomy merupakan prosedur reseksi yang standard an

terbaik pada penanganan karsinoma ampulla. Operasi pancreaticoduodenectomy

melibatkan bagian distal dari lambung (antrectomy), kandung empedu

(cholecystectomy), duktus koledokus (choledochectomy), kaput pankreas,

duodenum, jejunum proksimal dan limfanodus regional. Pada operasi ini pankreas

ditranseksi ke bagian kiri dari vena porta, sepanjang processu uncinatus (agar

diseksi limfanodus sepanjang arteri mesenterika superior dapat dilakukan).

Limfanodus sepanjang arteri hepatikus communis yang berada di dalam ligament

hepatoduodenal dan precaval diangkat. Kandung empedu, sepanjang duktus

15

koledokus bagian distal dan sepertiga distal dari gaster direseksi. Tindakan

restorasi untuk menjamin kontinuitas saluran gastrointestinal adalah dengan

pancreaticojejunostomy, hepaticojejunestomy, dan gastrojejunostomy.

Gambar 2. Whipple procedure dengan variasi anastomosis, hepatojejunostomy,

duodenojejunostomy dan pancreaticojejunostomy untuk memperbaiki kontinuitas traktus

gastrointestinal.8

2. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (prosedur whipple dengan

mempertahankan pylorus)

Prosedur ini mempertahankan pylorus secara keseluruhan, sepanjang 1-2 cm dari

bagian pertama duodenum. Kontinuitas saluran gastrointestinal dijamin dengan

duodenojejunostomy. Prosedur ini lebih lanjut dapat diterima secara fisiologis,

dengan angka kelangsungan hidup yang sama. Komplikasi postgastrectomy

seperti kebocoran dan ulserasi marginal dapat diminimalkan. Perlambatan

pengosongan lambung dapat terjadi secara tiba-tiba. Pelepasan gastrin dan

secretin postprandial hamper normal pada pasien yang menjalani prosedur ini.

16

3. Eksisi lokal Ampullary Tumor

Eksisi lokal merupakan penanganan yang sesuai untuk beberapa tumor-tumor

kecil (<2 cm) yang terdapat pada ampulla vater atau pada pankreas atau saluran

empedu tidak lebih dari 2 cm dari ampulla. Beberapa adenoma yang kecil (< 2

cm) dapat diangkat dengan cara endoskopi dengan stenting billiary dan orrifice

duktus pankreas sehingga dapat sembuh tanpa stenosis. Tumor ini meliputi

carcinoid tumor, islet cell tumor, tubulovillous adenoma, small villous adenoma.

Pilihan untuk melakukan endoskopi untuk mereseksi lesi ini meliputi snare

papillectomy atau ampullectomy dan ablasi termal dengan menggunakan laser.

Koagulasi argon plasma, electrosurgery monopolar atau bipolar. Menurut

Binmoeller, empat kriteria dibutuhkan untuk memenuhi syarat endoscopic snare

papillectomy. Lesi ini harus kurang dari 4 cm dan harus tidak ada tanda-tanda

keganasan yang diketahui melalui endoskopi yaitu tepi reguler, tidak ada ulserasi,

konsistensi lunak. Minimal 6 biopsi forcep harus dengan hasil histologi yang

menunjukkan benign dan harus tanpa adanya pengaruh intraduktal yang

dikonfirmasdi dengan ERCP dan atau dengan endoscopic ultrasound. Namun

angka rekurensi dilaporkan mencapai 30 % dan percobaan terkadang dibutuhkan

sebeum elakukan eradikasi komplit tumor. Morbiditas mayor meliputi pankreatitis

dan perforasi duodenual pada hampir 20 % kasus.

4. Reseksi tumor ampullar transduodenal

Operasi reseksi tumor pertama kali diperkenalkan oleh William S. Halsted

pada tahun 1899. Pada umumnya, reseksi local pada tumor ampulla dilakukan

pada pasien dengan adenoma benigna tumor neuroendokrin atau pada orang

dengan resiko tinggi menderita adenokarsinoma ampullar. Untuk adenoma yang

berukuran lebih dari 1 cm, operasi reseksi diindikasikan bila tidak terdapat

metastasis. Angka mortalitas setelah operasi ampullectomy local, rendah

dilaporkan di bawah 2 %. Beberapa kelompok telah melakukan eksisi lokal pada

pasien dengan kanker ampulla dengan T1. Bagaimanapun tekniknya terbatas pada

potensi reseksi yang tidak adekuat dan keraguan akan luas tumor yang invasive ke

17

dinding duodenum dan pankreas. Dilaporkan angka kemampuan hidup 5 tahun

orang-orang dengan ampullectomy pada kasus adenokarsinoma adalah sekitar

40%. Beberapa penulis menyarankan eksisi lokal untuk karsinoma yang

terlokalisir (T2N0 atau lebih rendah) dan pada karsinoma ampulla diferensiasi

baik.

5. Operasi yang bersifat paliatif

Operasi yang bersifat paliatif dilakuakan pada tumor yang tidak dapat

direseksi atau pada pasien yang tidak dapat dilakuakan operasi kuratif. Tujuan

utama dari operasi ini adalah meringankan sumbatan biliaris, sumbatan duodenum

atau nyeri. Dapat dilakukan operasi bypass cholecystojejunostomy atau

hepaticojejunostomy. Sumbatan pada duodenum memerlukan gastrojejunostomy.

Profilaksis gastrojejunostomy seharusnya dilakukan meskipun pada saat

laparotomi tidak terdapat obstruksi duodenum karena sebanyak sepertiga pasien

akan berkembang menjadi sumbatan nantinya. Splanchnicectomy secara kimia

dapat dialkukan intraoperatif dengan menggunakan 6% fenol atau 50% alkohol .

Prosedur ini dapat mengontrol nyeri pada 80% pasien.

Meskipun kemoterapi adjuvant digunakan secara teratur pada pasien dengan

adenokarsinoma pankreas, tidak ada data yang mendukung untuk penggunaannya

pada adenokarsinoma ampuulla vater. Dari data yang sangat terbatas mengenai

kemoterapi pada adenokarsinoma ampulla didapatkan bahwa kemoterapi adjuvant

dengan 5 FU, doxorubicin, dan mitomycin C mengurangi rekurensi tumor pada

pasien dengan adenokarsinoma ampulla, tetapi dibutuhkan data yang lebih besar

untuk mendukung hasil ini.

Hal yang perlu diperhatikan setelah operasi:

- Memberikan antibiotic spectrum luas dalam 24 jam

- Aspirasi nasogastrik dilakukan dalam 24 jam pertama

- Pemberian makanan oral dimulai pada postoperasi hari kedua

- Heparin subkutan dan stocking kompressi pneumatic digunakan untuk

mencegah thrombosis vena dalam (DVT)

18

- Transfusi darah untuk menggantikan kehilangan darah saat operasi

- Memonitor elektrolit, fungsi ginjal dan fungsi hati.

- Drain abdominal dapat dilepas 3-5 hari jika tidak terdapat tanda-tanda fistula

pankreas

- Takikardi dan takipneu merupakan tanda awal terjadinya kebocoran.

Dalam operasi prosedur Whipple, kaput pankreas diangkat. Jaringan pankreas

menghasilakn insulin yng berfungsi sebagai pengatur kadar glukosa darah. Ketika

sebagian jaringan pankreas diangkat, pankreas akan menghasilkan lebih sedikit

insulin sehingga akan meningkatkan resiko terjadinya diabetes. Menurut

pengalaman, seorang penderita diabetes atau dengan kadar glukosa yang

terganggu yang hanya dikontrol dengan diet memiliki resiko yang tinggi

memburuknya penyakit diabetes yang diderita. Di lain pihak, orang yang tidak

memiliki riwayat diabetes dan pancreatitis kronik memiliki resiko yang lebih

rendah menderita diabetes setelah dioperasi.

Komplikasi jangka panjang setelah menjalani operasi dengan prosedur

whipple antara lain:

- Malabsorbsi: pankreas menghasilkan enzim yang diperlukan untuk mencerna

makanan. Pada beberapa pasien, pengangkatan bagian pankreas dalam

prosedur whipple akan mengurangi produksi dari enzim pencernaan. Pasien

mengeluhkan seringnya diare yang sangat berminyak. Pemberian enzim

pencernaan via oral jangka panjang dapat meringankan keluhan ini.

- Pembatasan diet: setelah operasi whipple , direkomendasikan pasien memakan

makanan ringan di antara makanan pokok untuk memungkinkan reabsorbsi

makanan yang lebih baik dan meminimalkan gejala berupa perasaan kembung

dan merasa terlalu kenyang.

- Kehilangan berat badan: umumnya pasien mengalami kehilangan berat badan

antara 5-10% dan diadaptasi dengan cepat.

H. Prognosis

19

Kanker ampulla menunjukkan gejala pada stadium dini, kebanyakan pasien

dapat dilakukan operasi reseksi yang bersifat kuratif. Sekitar 30-50% pasien yang

diterapi dengan operasi reseksi (prosedur whipple) dapat hidup hingga 5 tahun,

sekitar 55-60% pasien dapat hidup hingga 3 tahun, dan 80% pasien dapat hidup

dalam 1 tahun setelah operasi. Kematian pasien akibat tumor ampulla vater umumnya

disebabkan oleh penyakit yang rekurens. Prognosis tumor pada ampulla umumnya

lebih baik dari pada tumor periampullar. Hal ini dijelaskan dengan munculnya gejala

pada stadium dini yang disebabkan oleh lokasi anatomis dari tumor dan agresifitas

biologi yang berbeda jika dibandingkan denga tumor pankreas. Karsinoma ampulla

menunjukkan pola pertumbuhan makroskopik yang berbeda di mana infiltrasi lokal,

invasi ke pembuluh darah dan neural lebih rendah jika diabndingkan dengan

adenokarsinoma pankreas.2,7

Kevin Conclon melaporkan bahwa klasifikasi TNM, invasi tumor primer pada

limfa dan pembuluh darah merupakan faktor yang mempengaruhi prediksi

kelangsungan hidup penderita. Selain itu dilaporkan juga bahwa ketiadaan metastasis

limfanodus, ukuran tumor primer yang kecil, tumor differensiasi baik, dan tidak

adanya invasi pada neural juga menentukan baiknya prognosis penderita.7

Kegagalan terapi pada hamper tiga perempat pasien menunjukkan prognosis

yang buruk. Masa hidup pasien setelah operasi reseksi tergantung pada luasnya invasi

lokal dari tumor primer, keterlibatan limfonodus, invasi vaskuler, invasi perineural,

proses differensiasi sel tumor, dan transfuse darah perioperatif. Angka mortalitas

setelah operasi whipple dan subtotal distal pancreatiectomy berkisar antara 2-5%

pada center dengan staff yang berpengalaman.7

Pasien dengan karsinoma stadium I-II dengan T1-2 dan/atau N0 memiliki

masa hidup 3 tahun lebih lama daripada stadium III-IV, T3-4 atau N0.7

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Jean M, Dua K. Tumor of the ampulla vater in current gastroenterology reports.

USA: Current Medicine Group LLC; 2003.

2. Mehta VK. Ampullary carcinoma. [online]. 2009. [cited 2010 February 25].

Available from URL:

http://www.emedicine.com/oncology/carsinomasofthegastrointestinaltract/

ampullarycarsinoma.htm

3. Lilimoe KD. Tumors of the gallbladder, bile duct, and ampulla in sleisenger &

fordtran’s gastrointestinal and liver disease, 8th ed. Philadelphia: Saunders

Elsevier; 2006. p 145-50.

4. Chaturverdi P. Carsinoma of the ampulla of vater. [online]. 2005 [cited 2010

February 2010]. Available from URL:

http://www.emedicine.com/med/ONCOLOGY.htm.

5. American Joint Committee on Cancer. Ampulla of vater. New York: Springer;

2006.

6. Zinner MJ, Ashley SW. Disorder of duodenal ampullae in maingot’s abdominal

operation. USA: Mc Graw Hill: 2005.

7. Little SA, Jarnagin WR. Tumors of the ampulla & bile duct in current diagnosis

& treatment in gastroenterology. McGraw Hill; 2005.

8. Hopkins J. Gastroenterology & hepatology. [online]. [cited 2010 March 5],

Available from URL: http://www.hopkins-gi.org/GDL_Disease.aspx?

CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=AF793A59-B736-42CB-9E1F-

E79D2B9FC358&GDL_Disease_ID=A6D10E80-887D-49A7-B3BB-

0517D38CE757.

21