Tumeurs des voies excrétrices supérieures et de la vessie
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Tumeurs des voies excrétrices supérieures et de la vessie
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Tumeurs des voies excrétrices supérieures et de la vessie
• Anapath :
– carcinome à cellules transitionnelles : 85% = tumeur urothéliale ou urothéliome
– carcinome épidermoïde : 5%– adénocarcinome : 1%– tumeurs bénignes : 10%
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Tumeurs urothéliales : généralités (1)
• maladie de tout l’urothélium : des fonds de calices jusqu’aux premiers cm de l’urètre chez homme et femme
• lésions multifocales (4 à 20% au moment de la découverte) et récidivantes
• Voies excrétrices supérieures = du fond des calices jusqu’au méat urétéral
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Tumeurs urothéliales : généralités (2)
• Localisation des voies excrétrices supérieures : pyélique et urétérale ++ :– point de départ : calices, bassinets, uretères– extension locale :
* intraluminale= lacune, * en profondeur= striction, * dans le sinus du rein ou la graisse périurétérale= infiltration
– extension ganglionnaire : rétropéritoine– métastases : poumon, foie…..
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Tumeurs urothéliales : généralités (3)
• Localisation vésicale :
– extension locale :intraluminale = lacune,
en profondeur = sous muqueuse, détrusor, dans le pelvis = infiltration des organes
– extension ganglionnaire : rétropéritoine– métastases : poumon, foie….
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Tumeurs urothéliales : diagnostic
• Endoscopie : UPR, cystoscopie• Imagerie :
– Écho : diagnostic d’une lésion vésicale ou rénale. Recherche d’obstacle (urétéro-hydronéphrose).
– UIV : intérêt pour le haut appareil mais désormais dépassée par URO scanner– Scanner : idéal pour haut appareil, imparfait pour la vessie. Diagnostic : temps
vasculaire et temps tardif. Intérêt dans le bilan d ’extension.– IRM : pas de première intention
• Bilan d’opérabilité de certaines lésions vésicales (≥ T3)• Séquences tardives : moins performante que scanner : effet T2 du Gadolinium
concentré dans les urines• Séquences d’URO IRM (HASTE, RARE..) : Intérêt dans la localisation d’un
obstacle urétéral
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Sémiologie : échographie
– Vessie +++ : épaississement pariétal sessile ou pédiculé, signe indirect (hydronéphrose).
– Voies excrétrices sup : diagnostic difficile, tumeur rénale ou pyélo-urétérale, signe indirect (hydronéphrose)
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Lésion rénale infiltrante
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Lésion polypoïde des VES (bassinet)
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Epaississement plan de la paroi vésicale
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Epaississements polypoïdes de la paroi vésicalecaillot déclive dans le fond vésical
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Epaississements polypoïdes de la paroi vésicaleSignaux vasculaires au Doppler Couleur
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Epaississement polypoïde trigone vésicalVoie endorectale utile
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• Polype urétéral ou vésical : – rehaussement de la tumeur : tumeur vascularisée
contrastant avec les urines hypodenses.
Sémiologie : scanner temps vasculaire
T
U
• Lésion intra rénale : lésion infiltrante hypodense par rapport au parenchyme sain
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IV -
Polype urétéral ou vésical
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Contraste positif
Polype urétéral ou vésical
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Contraste positifIV -
Polype urétéral ou vésical
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Contraste positif
Polype urétéral
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Contraste positif
Polype vésical
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Lésion infiltrante hypodense par rapport au parenchyme sain
Lésion intra rénale
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• Tumeur intra luminale d’origine muqueuse : polype– Lacunes dans les VES ou la vessie– signe de Bergman (uretère) = dilatation de
l’uretère en aval de la lacune
Sémiologie :UIV ou série tardive au scanner
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• Temps excrétoire :
– lacune intra luminale : calice, bassinet, uretère, vessie
TT
U
Sémiologie :UIV ou série tardive au scanner
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Lacune
Polype des VES :bassinet droit
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Lacunes
polypes de l’uretère gauche
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Lacune
Polype des VES :bassinet droit
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Lacunes
Polypes des VES :bassinets droit et gauche
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Lacune
Polype des VES :bassinet gauche
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Signe de Bergman
Lacune (polype)
Dilatation d’aval
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Lacune
Polype vésical
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Vessie : attention si remplissage excessif à l’UIV et au scanner=> Non visibilité des petits polypes
Lacune
Polype vésical
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Lacune
Polype vésical
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LacunePolype vésical
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Temps portal Temps tardif
Tumeur vésicale
LacuneRehaussement
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Tumeur engainante : striction
� Sténose� Amputation d’un calice� Obstacle voire rein muet
Sémiologie :UIV ou série tardive au scanner
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Sténose
Striction
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Striction
amputation
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striction
sténose
sténose
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Obstacle : hydronéphrose gauche
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Obstacle : hydronéphrose gauche
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T0 : pas de tumeur décelableTis : carcinome in situ (plan, respectant la membrane basale)Ta : carcinome de type papillaire non invasif (respectant la membrane basale)T1 : Tumeur franchissant la membrane basale et envahissant le chorion-------------------------------------------------------------------------------------------------------T2 : tumeur envahissant le détrusor• A : envahissement superficiel (moitié interne)• B : envahissement profond (moitié externe)T3 : Tumeur envahissant la totalité du muscle avec atteinte de la graisse périvésicale• A : atteinte microscopique• B : atteinte macroscopiqueT4 : tumeur envahissant les structures de voisinage• A : atteinte des organes avoisinants• B : atteinte de la paroi pelvienne ou abdominale
Classification TNMCancer de la vessie : stade T
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• Tumeur superficielle : n’atteint pas le détrusor : T0, Tis, Ta, T1
• Tumeur profonde : atteint voire dépasse le détrusor : T2 à T4
• Différenciation superficiel vs profond : importante car pronostique
RTUV = résection transurétrale de vessie et
analyse anapath des copeaux
Classification TNMCancer de la vessie : stade T
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Tumeur superficielle
Pas de bilan d’extensionRecherche 2ème localisation aux VES
uroscanneruroscanner
RTUV
Tumeur profonde
Bilan d’extension
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Bilan d’extension : tumeur profondeStade T
– Indication imagerie : grosse tumeur T3 ou T4 = Bilan d’opérabilité• Extension macroscopique périvésicale : T3a vs T3b
– Recherche de nodules (1 cm et +) dans la graisse périvésicale– Attention aux images « en flammèche » (post RTUV) = faux +
• Atteinte des organes environnants : T4
Faire une IRM du pelvis
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• IRM du pelvis : – Séquences T2, T1 (plans
multiples) +/- Séquences dynamiques après gadolinium
– T3 ou T4– Bilan d’opérabilité
Bilan d’extension : tumeur profondeStade T
Extension digestive = T4
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• Atteinte périvésicale : T3 ?
– Attention aux remaniements post RTUV= faux +
Cancer vessie : scanner
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• N0 : absence d’adénopathie régionale.
• N1 : adénopathie unique et homolatérale à la tumeur < 2 cm.• N2 : adénopathie unique de 2 à 5 cm ou multiple < 5 cm.• N3 : adénopathie > 5 cm unique ou multiple.
Classification TNMCancer de vessie : stade N
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Imagerie du stade N vessie
• Taille : adénomégalie ?– Amélioration fiabilité avec coupes fines– Thorax :
• analyse du petit axe : limite 10 mm– Abdomen :
• analyse du grand axe : limite 10 mm– Pelvis :
• analyse du grand axe : de 6 à 9 mm (iliaque int, ext, primitif)
• Forme du ganglion : ovale, arrondie• Contenu : centre graisseux, comparaison avec tumeur primitive.
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• Scanner :
– Méthode actuelle imparfaite (Se ≅ 80%, Sp ≅ 90%)– Analyse morphologique (fonctionnalité = 0)– Risques d’erreurs :
• faux + (inflammation)• faux – (micrométastases)
– Nécessité d’optimisation +++ :
• Coupes fines• Analyse multiplanaire taille, forme, densité• Confrontation avec tumeur primitive
Imagerie du stade N vessie
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• Localisation des ganglions N + :
– Pas de gg « sentinelle »– Localisation préférentielle mais non systématique : (iliaque
externe sous veineux)
Imagerie du stade N vessie
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Imagerie du stade N vessie
Cancer vessie : adCancer vessie : adéénomnoméégalie iliaque externe sous veineuse gauchegalie iliaque externe sous veineuse gauche
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• M0 ou M1• Localisations à distance• Exclusion des organes avoisinants (T4)• Diffusions préférentielles :
– poumon, foie, cerveau
Classification TNM stade M Vessie
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• Examen systématique :– Scanner TAP
• Si symptômes évocateurs : autres examens– scanner cérébral, scintigraphie osseuse, IRM rachis ….
Classification TNM stade M Vessie
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• Uniquement tumeur profonde• Bilan d’extension locale = IRM (stades T3 ou T4)
– Stade T (+/- N pelvien)– Bilan d’opérabilité
• Bilan d’extension ganglionnaire (N) et métastatique (M) = scanner TAP– Stades N et M– Autres localisations tumorales aux VES
Synthèse : bilan extension cancer de vessie
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Localisation aux VES
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• Degré d’envahissement :– Tumeur superficielle : RTUV itérative +/- instillations
– Tumeur profonde : traitement radical si possible• Chirurgie :
–vessie : cystectomie partielle ou totale (Bricker ou Camey)
• Chimiothérapie : si envahissement ou métas
Cancer de vessie : traitement
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Suivi post thérapeutique
• Type de traitement• Gravité (TNM ou pTNM, autres…)• Caractéristiques :
– Durée– Rythme– Examens à pratiquer
• Intérêt : – Diagnostiquer et traiter le plus tôt possible une récidive
locale ou à distance
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Surveillance : cancer de vessie
• Tumeur superficielle :– Durée = 15 ans– Cystoscopie tous les 3 à 6 mois / 2ans puis tous les ans : résections
itératives, instillations.– recherche 2ème loc (uroscanner / 2ans)
• Tumeur infiltrante : surveillance après cystectomie :– Durée = 10 ans (récidives tardives possibles)– Scanner TAP : tous les 6 mois / 2 ans puis tous les ans. – recherche 2ème loc (uroscanner / 2ans)
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Néo-vessie de type BRICKER
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Néo-vessie de type CAMEY
Aspect post opératoire
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T0 : pas de tumeur décelableTis : carcinome in situ (plan, respectant la membrane basale)Ta : carcinome de type papillaire non invasif (respectant la membrane basale)T1 : Tumeur franchissant la membrane basale et envahissant le chorion :
A : tumeur n’atteignant pas la musculaire muqueuseB : tumeur dépassant la musculaire muqueuse
T2 : tumeur envahissant le muscle
T3 : Tumeur envahissant la totalité du muscle avec atteinte de la graisse environnante (péripyélique ou périurétérale) ou le parenchyme rénal.
• A : atteinte microscopique• B : atteinte macroscopique
T4 : tumeur envahissant les structures et organes de voisinage ou la graisse périrénale au travers du rein.
Classification TNM Tumeur des VES : stade T
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• N0 : absence d’adénopathie régionale.
• N1 : adénopathie unique < ou = à 2 cm.• N2 : adénopathie unique de > à 2 cm et < ou = à 5 cm ou
multiples < ou = à 5 cm.
• N3 : adénopathie > 5 cm unique ou multiple.
Classification TNM Tumeur des VES : stade N
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• Mx : diffusion non évaluée• M0 : absence de métastase à distance • M1 : présence de métastase(s) à distance
• Exclusion des organes avoisinants (T4)• Diffusions préférentielles :
– poumon, foie, cerveau
Classification TNM Stade M Tumeur des VES
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• Diganostic :– Cytologie urinaire et Uroscanner de première intention– UPR ou urétéroscopie souple de seconde intention
• Bilan d’extension loco régional et à distance (TNM) – Scanner TAP
Diagnostic-bilan extension Tumeur des VES
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Tumeur urothéliale intra rénale
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Tumeur urothéliale dans un calice
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05Dec2013
21juin2012
Tumeur urothéliale du bassinet
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• Chirurgie :
–Néphrourétérectomie totale (référence)–Urétérectomie segmentaire ou traitement enurologique (urétéroscopie souple) si tumeur à faible risque.
• Chimiothérapie : si envahissement T3 ou T4, N+ ou M+
Tumeurs des VES : traitement
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Surveillance : Tumeur des VES
• Après NUT : Durée = 5 ans au moins– Tumeur superficielle :
• Cystoscopie/cytologie urinaire à 3 mois puis tous les ans• Uroscanner tous les ans
– Tumeur infiltrante : • Cystoscopie/cytologie urinaire à 3 mois puis tous les ans• Uroscanner tous 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans
• Après traitement conservateur : Durée = 5 ans au moins• Cytologie, uroscanner à 3 mois puis 6 mois puis tous les ans.