TULAREMTULAREMİİ TEDAVTEDAVİİSSİİ

Prof.DrProf.Dr. Ay. Ayşşe e WillkeWillke

TopcuTopcuKocaeli Kocaeli ÜÜniversitesi Tniversitesi Tııp Fakp FaküültesiltesiEylEylüül 2009, Edirnel 2009, Edirne

TularemideTularemide antimikrobiyalantimikrobiyal tedavinin amatedavinin amaççlarlarıı

İİyileyileşşme sme süüreressini kini kıısaltmak, saltmak, KomplikasyonlarKomplikasyonlarıı öönlemek,nlemek,RelapslarRelapslarıı azaltmak, azaltmak, ÖÖllüümleri mleri öönlemek nlemek

TularemiTularemi ve ve mortalitemortalite

Antibiyotik Antibiyotik ööncesi dncesi döönemde nemde ööllüüm oranm oranıı>% 30>% 30

Streptomisinin tedavide kullanStreptomisinin tedavide kullanıılmaya lmaya babaşşlamaslamasıı ile fatalite hile fatalite hıızzıı <% 4<% 4

PennPenn

RL. RL. PrinciplesPrinciples

andand

PracticePractice

of of InfectiousInfectious

DiseasesDiseases. 2005. 2005

TularemiTularemi Tedavisinde Tedavisinde KullanKullanıılan lan AntimikrobiyallerAntimikrobiyaller

Streptomisin (ilk tercih),Streptomisin (ilk tercih),GentamisinGentamisin, , TetrasiklinTetrasiklin, , DoksisiklinDoksisiklin, , KloramfenikolKloramfenikolYeni Yeni kinolonkinolon ttüürevleri revleri

Everett

ED. Clinical

manifetations, diagnosis, and treatment

of tularemia. www.uptodate.com

2008

ŞŞifaifa

RelapsRelapsStreptomisinStreptomisin %97 %97 yokyokGentamisinGentamisin %86 %86 %6 %6 TetrasiklinTetrasiklin %88%88 %12%12KloramfenikolKloramfenikol %77 %77 %21%21

Enderlin GL. et al. Enderlin GL. et al. ClinClin

InfectInfect

DisDis

19941994

TularemiTularemi Tedavisinde Tedavisinde AminoglikozidlerAminoglikozidler

BiyoterBiyoteröörr sonucu gelisonucu gelişşen en tularemilitularemili hastada tedavi hastada tedavi öönerilerinerileri

İlk tercihler Alternatif seçenekler

Erişkin Streptomisin, 2x1 g IMGentamisin, 1x5 mg/kg IM, IV

Doksisiklin, 2x100 mg, IVKloramfenikol, 4x15 mg/kg, IVSiprofloksasin, 2x400 mg ,IV

Çocuk Streptomisin, 2x15 mg/kg IM Gentamisin,3x2.5mg/kg IM,IV

Doksisiklin; > 45 kg, 2x100 mg, IV < 45 kg, 2x2.2mg/kg,IV

Kloramfenikol, 4x15 mg/kg, IVSiprofloksasin, 2x15 mg/kg, IV

Gebe Gentamisin, 1x5 mg/kg IM, IV Streptomisin, 2x1 g, IM

Doksisiklin, 2x100 mg, IV Siprofloksasin, 2x400 mg, IV

Dennis

DT, et al. Tularemia

as a biological

weaponmedical

and

public

health

management. JAMA. 2001

TularemiTularemi Tedavisinde Tedavisinde AminoglikozidlerAminoglikozidler

AvantajlarAvantajlarııBakterisidalBakterisidal olmalarolmalarııTedavi baTedavi başşararııssıızlzlığıığı ve ve relapsrelaps oranlaroranlarıınnıın dn düüşşüük k olmasolmasıı

DezavantajlarDezavantajlarııOtotoksikOtotoksik ve ve nefrotoksiknefrotoksik yan etkileriyan etkileriSadece Sadece parenteralparenteral kullankullanıılabilmelerilabilmeleri

Tedaviye uyum gTedaviye uyum güçüçllüüğğüüBeyin Beyin omirilikomirilik ssııvvııssıına gena geççiişşlerinin dlerinin düüşşüük olmask olmasıı

Menenjitte tek baMenenjitte tek başışına kullanna kullanıılmamalarlmamalarıı

PennPenn

RL. RL. PrinciplesPrinciples

andand

PracticePractice

of of InfectiousInfectious

DiseasesDiseases. 2005. 2005

TularemiTularemi Tedavisinde Tedavisinde TetrasiklinlerTetrasiklinler

AvantajlarAvantajlarıı::Oral yolla kullanOral yolla kullanıım kolaylm kolaylığıığı

DezavantajlarDezavantajlarıı::BakteriyostatikBakteriyostatik etkili olmasetkili olmasııRelapsRelaps oranlaroranlarıınnıın fazla olmasn fazla olmasııGastrointestinalGastrointestinal yan etkileriyan etkileriGebelerde, Gebelerde, laktasyonlaktasyon ddööneminde, < 8yaneminde, < 8yaşşkullankullanıılmamaslmamasıı

Everett

ED. Clinical

manifetations, diagnosis, and treatment

of tularemia. www.uptodate.com

2008

AvantajlarAvantajlarıı::Beyin Beyin omirilikomirilik ssııvvııssıına gena geççiişşinin iyi olmasinin iyi olmasııTularemiTularemi menenjitinde streptomisinle kombine bir menenjitinde streptomisinle kombine bir şşekilde ekilde öönerilmektedir nerilmektedir

DezavantajlarDezavantajlarıı::BakteriyostatikBakteriyostatik olmasolmasııToksikToksik etkilerietkileriGGüünde 4 kez kullannde 4 kez kullanıım zorlum zorluğğuuDiDiğğer seer seççeneklerin varleneklerin varlığıığı

PennPenn

RL. RL. PrinciplesPrinciples

andand

PracticePractice

of of InfectiousInfectious

DiseasesDiseases. 2005. 2005

TularemiTularemi Tedavisinde Tedavisinde KloramfenikolKloramfenikol

İİn n vitrovitro ççalalışışmalarda malarda (E(E--testle ve testle ve agaragardildilüüsyonlasyonla))

F.F.tularensistularensis’’ee karkarşışı MIC deMIC değğerleri 0.02erleri 0.02--0.1mg/L 0.1mg/L MBC ve MIC deMBC ve MIC değğerleri ile benzer erleri ile benzer

Ikaheimo

I, et al. In

vitro

antibiotic

susceptibility

of Francisella

tularensis

isolated

from

humans

and

animals. J Antimicrob

Chemother

2000.

Sandra

K. Et al. In

Vitro

Susceptibility

of Isolates

of Francisella

tularensis

Types

A and

B from

North America. Antımıcrobıal

Agents

and

hemotherapy

2008

TularemiTularemi Tedavisinde Tedavisinde KinolonlarKinolonlarıınn YeriYeri

TularemiTularemi Tedavisinde Tedavisinde KinolonlarKinolonlarıınn YeriYeri

PnPnöömonikmonik TularemiTularemi tedavisinde tedavisinde 2 2 immunsupreseimmunsuprese erierişşkin kin AtipikAtipik pnpnöömonimoniLevofloksasinLevofloksasinKKüür sar sağğlanmlanmışış ve 12 aylve 12 aylıık takipte k takipte relapsrelapssaptanmamsaptanmamışış

LimayeLimaye

AP, AP, HooperHooper

CJ. CJ. TreatmentTreatment

of of tularemiatularemia

withwith

fluoroquinolonesfluoroquinolones: : twotwo

casescases

andand

reviewreview. . ClinClin

InfectInfect

DisDis

19991999

ÜÜlseroglandlseroglandüülerler tularemitularemi tedavisindetedavisindeYaYaşşlarlarıı: 1: 1--10 ya10 yaşş arasarasıındanda12 12 üülseroglandulerlseroglanduler tularemitularemi olgusuolgusuSiprofloksasinSiprofloksasin2 hasta 3. ve 7.g2 hasta 3. ve 7.güünde dnde döökküüntntüü nedeniyle tedaviyi nedeniyle tedaviyi bbıırakmrakmışış10 hastan10 hastanıın hepsinde kn hepsinde küür sar sağğlanmlanmışış

JohanssonJohansson

A, et al. A, et al. CiprofloxacinCiprofloxacin

forfor

treatmenttreatment

of of tularemiatularemia

in in childrenchildren. Pediatr . Pediatr InfectInfect

DisDis

J 2000J 2000

TularemiTularemi Tedavisinde Tedavisinde KinolonlarKinolonlarıınn YeriYeri

OrofaringealOrofaringeal tularemitularemi tedavisindetedavisindeYaYaşşlarlarıı: 1: 1--81ya81yaşş145 145 orafaringealorafaringeal tularemitularemi olgusu (1 yolgusu (1 yııllllıık izlem)k izlem)

TdvTdv

babaşşararııssıızlzlığıığı

(55 hasta)(55 hasta)AminoglikozidAminoglikozid (44) (44) %25%25

22 streptomisin22 streptomisinKinolonKinolon (48) (48) %25%25

37 37 siprofloksasinsiprofloksasin,,11 11 moksifloksasinmoksifloksasin

DoksisiklinDoksisiklin (53)(53) %49%49

KinolonKinolon = = aminoglikozidaminoglikozid > > doksisiklindoksisiklin

TularemiTularemi Tedavisinde Tedavisinde KinolonlarKinolonlarıınn YeriYeri

MericMeric

M, M, WillkeWillke

A, et al. A, et al. EvaluationEvaluation

of of clinicalclinical, , laboratorylaboratory, , andand

therapeutictherapeutic

featuresfeatures

of 145 of 145 tularemiatularemia

casescases: : thethe

role of role of quinolonesquinolones

in in oropharyngealoropharyngeal

tularemiatularemia. APMIS 2008. APMIS 2008

AvantajlarAvantajlarıı::Oral yolla kullanOral yolla kullanıım kolaylm kolaylığıığıKlinik baKlinik başşararııssıızlzlıık ve k ve relapsrelaps oranlaroranlarıınnıın n ddüüşşüük olmask olmasıı

DezavantajlarDezavantajlarıı::KKııkkıırdak gelirdak gelişşimi imi üüzerindeki yan etkilerizerindeki yan etkileriDeneyimlerin az olmasDeneyimlerin az olmasıı

TularemiTularemi Tedavisinde Tedavisinde KinolonlarKinolonlarıınn YeriYeri

TularemideTularemide tedavi tedavi BaBaşşararııssıızlzlığıığı

SemptomlarSemptomlarıın devam etmesi ya da tekrar n devam etmesi ya da tekrar ortaya ortaya ççııkmaskmasıı

LenfadenopatiLenfadenopati durumunda;durumunda;Lenf Lenf nodunodu bbüüyyüümesinin devam etmesi mesinin devam etmesi Yeni lenf Yeni lenf adenopatilerinadenopatilerin ççııkmaskmasıı

Tarnvik

A, Berglund

L. Tularemia. Eur

Respir

J 2003

Tedavinin 14 gTedavinin 14 güün gen geçç babaşşlanmaslanmasıı ((LogistikLogistikregresyon)regresyon)

Tedavi baTedavi başşararııssıızlzlığıığınnıı 13 kat 13 kat ↑↑İİyileyileşşme sme süüresini 3 kat resini 3 kat ↑↑

MericMeric

M, M, WWilke A, et al. ilke A, et al. EvaluationEvaluation

of of clinicalclinical, , laboratorylaboratory, , andand therapeutictherapeutic

featuresfeatures

of 145 of 145 tularemiatularemia

casescases: : thethe

role of role of

quinolonesquinolones

in in oropharyngealoropharyngeal

tularemiatularemia. APMIS 2008. APMIS 2008

TularemideTularemide tedavi tedavi BaBaşşararııssıızlzlığıığı

Tedavinin 14 gTedavinin 14 güün gen geçç babaşşlanmaslanmasıı ((LogistikLogistikregresyon)regresyon)

Tedavi baTedavi başşararııssıızlzlığıığı 13 kat 13 kat ↑↑İİyileyileşşme sme süüresi 3 kat resi 3 kat ↑↑

MericMeric

M, M, WillkeWillke

A, et al. A, et al. EvaluationEvaluation

of of clinicalclinical, , laboratorylaboratory, , andand therapeutictherapeutic

featuresfeatures

of 145 of 145 tularemiatularemia

casescases: : thethe

role of role of

quinolonesquinolones

in in oropharyngealoropharyngeal

tularemiatularemia. APMIS 2008. APMIS 2008

TularemideTularemide tedavi tedavi BaBaşşararııssıızlzlığıığı

Lenf Lenf nodununnodunun drenajdrenajıı

Lenf Lenf nodununnodunun spontanspontan supsupüürasyonununrasyonununöönlenmesinlenmesiEstetik aEstetik aççııdan ddan düüzgzgüün iyilen iyileşşmemeDaha Daha ççabuk klinik cevapabuk klinik cevap

İİnce ince iğğne ne aspirasyonuaspirasyonu

Cerrahi drenajCerrahi drenaj

Lenf Lenf nodununnodunun drenajdrenajıı

İİnce ince iğğne ne aspirasyonuaspirasyonu

AvantajlarAvantajlarıı::Kolay uygulanabilir olmasKolay uygulanabilir olmasııCerrahi komplikasyon riskinin olmamasCerrahi komplikasyon riskinin olmamasııSkarSkar bbıırakmamasrakmamasıı

DezavantajlarDezavantajlarıı::Yeterli drenaj saYeterli drenaj sağğlayamamaslayamamasııTekrar giriTekrar girişşim gerekliliim gerekliliğğii

Cerrahi Lenf Cerrahi Lenf NoduNodu DrenajDrenajıı

AvantajlarAvantajlarıı::Yeterli drenaj saYeterli drenaj sağğlamaslamasııKliniKliniğğin daha in daha ççabuk dabuk düüzelmesizelmesiSpontanSpontan supsupüürasyonarasyona ggööre daha az re daha az skarskar oluoluşşumuumu

DezavantajlarDezavantajlarıı::Cerrahi komplikasyonlar (kanama, Cerrahi komplikasyonlar (kanama, anestezikanestezik ilailaççallerjisiallerjisi vb)vb)Uygun dUygun döönemin yakalanmasnemin yakalanmasıı iiççin klinik tecrin klinik tecrüübe ve be ve hasta takibinin gerekmesihasta takibinin gerekmesiMericMeric

M,M,WillkeWillke

A, et al. A, et al. EvaluationEvaluation

of of clinicalclinical, , laboratorylaboratory, , andand

therapeutictherapeutic

featuresfeatures

of 145 of 145 tularemiatularemia

casescases: : thethe

role of role of quinolonesquinolones

in in oropharyngealoropharyngeal

tularemiatularemia. . APMIS 2008APMIS 2008