Farmakoterapi (Tugas Kasus)

Kelompok 2 - Farmasi 6A

Dienar Fitri PratamiMahmudahNeta Serian HadiatiNur SriatiTina Puspita

KASUS 5Tn C usia 34 tahun , menderita sakit perut, berat badan turun, mual. Pasien telah menggunakan ranitidine tetapi tidak ada perbaikan. Setelah dilakukan endoskopi terlihat adanya ulkus pada antrum lambung. Adanya limfoma non-Hodgkin tingkat rendah. Konsentrasi hemoglobinnya 10,1 g/dL dengan MCV 72 fl

PERTANYAAN

1. Pengobatan apa yang cocok untuk Tn C?

2. Apa saja informasi yang harus diketahui tentang pasien ini?

Analisa awalGejala yang dialami :

– Sakit perut– Berat badan turun– Mual Dari gejala tersebut , maka dilakukan pemeriksaan Uji lab, yaitu– Endoskopi

Hasil uji menunjukan adanya ulkus pada antrum lambung dan limfoma non-Hodgkin tingkat rendah.

– Uji hemoglobinHasil uji menunjukan konsentrasi hemoglobin : 10,1 g/dL (berada dibawah kadar normal)

– Uji leukosit Hasil uji menunjukan MCV 72 fl (berada di bawah kadar normal)

Dari diagnosa diatas dapat di duga bahwa tn C menderita peptic ulcer tingkat tinggi yang disertai dengan limfoma non-Hodgkin tingkat rendah.

TERAPI PEPTIC ULCER

Endoskopi = adanya ulkus pada antrum lambung

Ket: Uji H. Pylori dapat dilakukan dengan tes invasif dan non invasif.

Tes invasif : dengan endoskopi dan biopsi mukosa atas lambung untuk histologi, kultur bakteri dan mendeteksi aktivitas ureaseTes non invasif : uji pernafasan urea dan tes deteksi antibodi

Uji H.pylori

( - )( + )

H. Pylori ( + )

• Terapi dengan PPI yang didasarkan oleh regimen obat eradikasi H. Pylori

Apakah terjadi gejala setelah 1-2 minggu setelah terapi ??– Jika “ya”

• Sedang menggunakan obat AINS : terapi dengan PPI yang dibantu koterapi PPI atau misoprostol atau COX2 inhibitor

• Tidak menggunakan obat AINS : terapi dengan obat antagonis Reseptor H2 (ARH2)dan pump proton inhibitor (PPI)

– Jika “tidak”• Tidak ada terapi lanjutan.

H. Pylori ( - )• Jika menggunakan obat AINS : terapi

dengan PPI yang dibantu cotherapy PPI atau misoprostol atau COX2 inhibitor

• Jika tidak mengunakan obat AINS : terapi dengan obat antagonis Reseptor H2 (ARH2)dan pump proton inhibitor (PPI)

Analisa lanjutan• Nilai hemoglobin dan leukosit rendah dapat

disebabkan oleh adanya limfoma non hodgkin. • Limfoma non hodgkin adalah sekelompok

keganasan (kanker) yang berasal dari sistem kelenjar getah bening yang biasanya menyebar ke seluruh tubuh.

• Penyakit ini disebabkan oleh virus yang saat ini belum diketahui jenisnya.

• Gejala pada limfoma ini mendukung terjadinya penurunan sel darah merah yang merupakan salah satu gejala peptic ulcer tingkat tinggi

Terapi H. Pylori (+)• Terdapat beberapa perbandingan regimen obat untuk

eradikasi H. Pylori yang dapat dipilih, yaitu:– regimen 2 obat– regimen 3 obat, dan– regimen 4 obat dengan bismuth

• regimen 2 obat kurang efektif dibandingkan regimen 3 obat dan hanya 1 antibiotik yang dapat menyebabkan resistensi antimikroba

• regimen 4 obat dengan bismuth juga efektif tetapi memiliki aturan dosis yang kompleks dan tingginya efek yang tidak diinginkan

Regimen 3 obatProton pump inhibitor–based three-drug regimens

Omeprazole 20 mg twice dailyor lansoprazole 30 mg twice dailyor pantoprazole 40 mg twice daily

or esomeprazole 40 mg dailyor rabeprazole 20 mg daily

+Clarithromycin 500 mg twice daily

+Amoxicillin 1 g twice daily

or metronidazole 500 mg twice daily

Regimen 4 obatBismuth-based four-drug regimens b

Omeprazole 40 mg twice dailyor lansoprazole 30 mg twice dailyor pantoprazole 40 mg twice daily

or esomeprazole 40 mg dailyor rabeprazole 20 mg daily

or Standard ulcer-healing dosagesof an H2-receptor antagonist taken

for 4–6 weeks (see Table 33–9)+

Bismuth subsalicylate 525 mg four times daily+

Metronidazole 250–500 mg four times daily+

Tetracycline 500 mg four times dailyor amoxicillin 500 mg four times

daily, or, clarithromycin250–500 mg four times daily

Obat yang direkomendasikan• Disarankan menggunkan 3 regimen obat PPI untuk

eradikasi H. Pylori, yaitu:– Omeprazole – Clarithromycin– Amoxicillin• Omeprazole 20 mg

Dosis: 2 x 1 hari selama 10-14 hari

Efek samping: sakit kepala , diare , ruam, gatal-gatal dan pusing, urtikaria, mual-muntah, konstipasi, kembung, nyeri abdomen, lesu , demam, insomnia, berkeringat, gangguan kecap, agitasi.

Saran: telan seluruh kapsul atau buka kapsul dan campur isinya dengan buah atau yogurt.

• CLARITHROMYCIN 500 mg

Dosis : 2 x 1 hari selama 10-14 hari

Efek samping: diare, mual, gangguan pengecapan, dispepsia, rasa tidak nyaman pada perut, sakit kepala

Kontraindikasi: hipersensitif terhadap klaritromisin atau golngan makrolid lain

• AMOXICILLIN 1 gr

Dosis : 2x1 hari selama 10-14 hari

Efek samping: reaksi hipersensitifitas

Kontraindikasi : hipersensitif terhadap penisilin gangguan ginjal, leukimia limfatik, super infeksi

Interaksi Obat: probenesid meningkatkan waktu paruh amoksisilin dalam plasma dan alupurinol meningatkan insiden kemerahan.

Terapi H. Pylori (-)• Dan untuk pemeliharaan dapat digunakan

ARH2 dosis rendah, PPI atau sukralfat namun penggunaannya harus dibatasi (pemilihan obat in digunakan jika pasien tidak sedang mengkonsumsi obat AINS)

• Dan jika pasien sedang mengkonsumsi obat AINS, maka obat yang digunakan cukup dengan PPI.

Terapi H. Pylori (-)Obat Dosis

penyembuhanDosis

pemeliharaan

ARH2•Cimetidine

• Famotidine

• Nizatidine

•Ranitidine

300 four times daily 400–800 at bedtime400 twice daily800 at bedtime

20 twice daily40 at bedtime

150 twice daily300 at bedtime150 twice daily300 at bedtime

400–800 at bedtime20–40 at bedtime

150 twice daily

150–300 at bedtime

Obat Dosis penyembuhan

Dosis pemeliharaan

PPI•Omeprazole•Lansoprazole•Rabeprazol•Pantopraole•Esomeprazole

20–40 daily 15–30 daily 20 daily40 daily 20–40 daily

20–40 daily15–30 daily20 daily40 daily20–40 daily

Promote mucosal defenseSucralfate(g/dose)

1 four times daily2 twice daily

1–2 twice daily1 four times daily

Obat yang direkomendasikan, jika H.pylori ( - )

• Karena penggunaan obat ranitidin sudah tidak efektif lagi, maka disarankan untuk mengubah obat golongan antagonis reseptor H2 yang lain yaitu:– Famotidin

dosis: 40 mg sebelum tidur malam selama 4-8minggu. (anak-anak tidk dianjurkan)

ES : BAB berubah, pusing, ruam kulit, letih, keadaan bingung yang reversibel.

– Atau nizatidindosis : 300 mg sebelum tidur atau 150 mg 2 x sehari selama 4-8 minggu

ES : BAB berubah, pusing, ruam kulit, letih, keadaan bingung yang reversibel.

Dan Obat PPI jika h.pylori ( - )

OMEPRAZOLE

Dosis: 20 mg sehari selama 8 minggu

Efek samping: sakit kepala , diare , ruam, gatal-gatal dan pusing, urtikaria, mual-muntah, konstipasi, kembung, nyeri abdomen, lesu , demam, insomnia, berkeringat, gangguan kecap, agitasi.

Saran: telan seluruh kapsul atau buka kapsul dan campur isinya dengan buah atau yogurt.

Sediaan yang beredar:

Omeprazole (generik) kapsul 20 mg (K)

Lambuzol (bintang toedjoe) kapsul 20 mg (K) Loklor (medikon prima) kapsul 20 mg (K)

Losec (Merck Astra Indonesia)

OMZ (Dexa Medica) kapsul 20 mg (K)

Prilos (pyridam) kapsul 20 mg (K)

Protop (Interbat) kapsul 20 mg (K)

Pumpitor (Sanbe) kapsul 20 mg (K)

Socid (Soho) kapsul 20 mg (K)

Cat: • Pasien harus menggunakan seluruh obat (kecuali

PPI) dengan makanan dan pada waktu istirahat. Sedangkan untuk PPI harus dikonsumsi 15-30 menit sebelum makan.

• Eradikasi H. Pylori tidak menjamin kesembuhan pasien yang tidak patuh atau tidak toleran,pada pasien dengan tukak karena NSAID/AINS yang bebas H. Pylori atau pasien dengan Zollinger-Ellison

• Gejala yang menetap atau kambuh setelah beberapa minggu pengobatan, menunjukkan kegagalan penyembuhan tukak atau adanya penyakit alternatif seperti gastroesopageal refluks.

Terapi limfoma non-hodgkin• Terdapat 2 pilihan obat yang dapat digunakan untuk

menangani limfoma non-hodgkin, yaitu:– Obat tunggal :

Klorambusil oral :0,1-0,2 mg/kg/hari

6-12 mg/hari– Obat kombinasi

Siklofosfamid IV : 500-1500 mg/m

(interval 2-4 minggu)

+ oral : 60-120 mg/m 2/hari (bersama atau

sesudah makan)

– Obat kombinasi(lanjutan...)

+

Vinkristin oral : 1,4-2 mg/m2/minggu

(alkaloid vinka)

+

Prednison oral : 20-100 mg/1-2 hari

(hormon steroid & antagonis)

Terapi Tambahan • Berdasarkan hasil uji lab, Tn.C memiliki nilai

hemoglobin dan leukosit yang agak rendah (anemia), maka diperlukan obat antianemia. Disarankan untuk menggunakan obat yang mengandung besi (obat antianemia umum) seperti sangobion karena anemia tergolong ringan.

efek samping: cairan mengandung besi dapat menodai gigi untuk sementara (email tidak terpengaruhi) nyeri abdominal, konstipasi, diare, iritasi sal. Pencernaan, mual, muntah, feses berwarna lebih gelap

Kontraindikasi: hemokromatosis, hemosiderosis, anemia hemolitik, reaksi hipersnsitivitas.

Peringatan:

1. Individu dengan keseimbangan besi normal tidak boleh mengkonsumsi besi secara kronis

2.Overdosis produk yang mengandung besi menyebabkan keracunan fatal pada anak-anak berumur < 6th

3.kehamilan: kategori A

Terapi Nonformakologi• Mengurangi stress• Hindari merokok• Hentikan penggunaan NSAID• Jika tidak bisa menghentikan NSAID diganti

dengan asetaminofen, COX2 inhibitor selektif, COX2 inhibitor selektif kuat

• Menghindari makanan dan minuman yang menyebabkan dispepsia atau penyakit tukak, seperti: makanan pedas, kafein dan alkohol

• Kombiasi antasida dengan anti tukan lainnya.

Kesimpulan....• Dapat disimpulkan bahwa tn C yang

diduga menderita peptic ulcer tingkat tinggi yang disertai limfoma non hodgkin harus melakukan diagnosis tambahan untuk penentuan apakah terdapat H.pylori atau tidak.

• Selanjutnya terapi dapat dilakukan setelah hasil pemeriksaan H.Pylori keluar sesuai dengan jenis obat yang sesuai.

Daftar Pustaka

Dipiro, Joshep T.2000.PHARMACOTHERAPY. Mc.Graw-hill : medical publishing division

Sukandar, Prof.Dr.Elin Yulinah,Apt.dkk.2008.ISO FARMAKOTERAPI.Jakarta : ISFI

Sardjono,Prof.dr.dkk.2007.Farmakologi dan Terapi.Jakarta : UI

Kumala, Poppy.dr.dkk.1998.Kamus Saku Kedokteran Dorland.Jakarta : EGC