TUGAS MANDRI PBL BLOK 19

SISTEM KARDIOVASKULAR II

ANDRIE YOGIE PUTRA

10 - 2007 - 129

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JAKARTA

2009

BAB I

PENDAHULUAN

Trombosis vena dalam adalah suatu keadaan terjadinya gumpalan darah (trombus) pada

pembuluh darah balik (vena) dalam di daerah tungkai bawah. Setiap tahunnya diperkirakan

terdapat 1 di antara 1000 orang menderita kelainan ini. Dari jumlah tersebut, kurang lebih satu

sampai lima persen penderita meninggal akibat komplikasi yang ditimbulkan. Trombus yang

terbentuk di tungkai bawah tersebut dapat lepas dari tempatnya dan berjalan mengikuti aliran

darah, disebut dengan emboli. Emboli yang terbentuk dapat mengikuti aliran darah hingga ke

jantung dan paru. Biasanya emboli tersebut akan menyumbat di salah satu atau lebih pembuluh

darah paru, menimbulkan suatu keadaan yang disebut dengan embolisme paru (pulmonary

embolism). Tingkat keparahan dari embolisme paru tergantung dari jumlah dan ukuran dari

emboli tersebut. Jika ukuran dari emboli kecil, maka akan terjadi penyumbatan pada pembuluh

darah paru yang kecil, sehingga menyebabkan kematian jaringan paru (pulmonary infarction).

Namun jika ukuran emboli besar maka dapat terjadi penyumbatan pada sebagian atau seluruh

darah dari jantung kanan ke paru, sehingga menyebabkan kematian. Ini menunjukkan bahwa

thrombosis memberikan dampak luar biasa pada morbiditas, mortalitas dan biaya perawatan

medik. Sebagian morbiditas tersebut dapat dicegah dengan pencegahan primer, dan sebagian lagi

dengan pencegahan sekunder sesudah terjadi serangan. Oleh karena itu pengertian tentang faktor

risiko dan patogenesisnya menjadi sangat penting dalam rangka menyusun cara pencegahan dan

pengobatan yang baik. Kecenderungan yang sama dapat dijumpai di negaran-negara berkembang

termasuk Indonesia. Di Indonesia, thrombosis (penyakit jantung koroner dan stroke) merupakan

penyebab kematian nomor satu, lebih sering dari penyakit infeksi1,2,7.

BAB II

ISI

Pemeriksaan 1,2,6

Anamnesis :

• Kaki bengkak & nyeri

• RPD & RPK: pernah terdapat DVT atau thrombosis

• faktor resiko

Fisik :

• Edema tungkai unilateral: iliaka, femoral, popliteal. Banyak di lower extrimity

• Eritema

• Warmth/hangat

• Cord/ tonjolan

• Peningkatan turgor jaringan

• Distensi vena superfisial

• Vena kolateral

• Tanda houman (+) : nyeri & peningkatan resistensi ketika kaki yang edema dorsofleksi

• Kulit:

- Phlegmasia cerculea dolens: sianotik/biru

- Phlegmasia alba dolens: pallor di tunkai yang bengkak

Laboratorium :

• Peningkatan D-dimer

• Antitrombin

Noninvasif

• Duplex Venous USG:

- Mengetahui adanya vena kolaps dan kompresi vena

- Negative pada wanita hamil pada daerah pelvis, iliaka, & v. cava

- Lebih sensitif & spesifik pada DVT proximal

• USG Doppler:

- Mengetahui kecepatan aliran darah aliran darah menurun pada kondisi: gangguan

respirasi & kompresi vena

- Lebih sensitif & spesifik pada DVT proximal

• MRI:

- Mengetahui thrombosis pada vena cava & vena pelvis

- Untuk wanita hamil

Invasif

• Venografi/ phlebografi

- Mengetahui defek atau tidak adaknya blood filling di vena tersebut

- Pada DVT: betis, paha, ileofemoral

- Kerugian: pasang kateter → syok, injeksi kontaras/ yodium→ alergi

Diagnosis Kerja

Deep Vein Thrombosis (Sumbatan Pembuluh Vena Dalam)

Etiologi 1,3

Ditemukan 3 faktor yang berperan dalam terjadinya trombosis vena dalam:

1. Cedera pada lapisan vena

2. Meningkatnya kecenderungan pembekuan darah : terjadi pada beberapa kanker dan pemakaian

pil KB (lebih jarang). Cedera atau pembedahan mayor juga bisa meningkatkan kecenderungan

terbentuknya bekuan darah.

3. Melambatnya aliran darah di dalam vena : terjadi pada pasien yang menjalani tirah baring

dalam waktu yang lama karena otot betis tidak berkontraksi dan memompa darah menuju

jantung. Misalnya trombosis vena dalam bisa terjadi pada penderita serangan jantung yang

berbaring selama beberapa hari dimana tungkai sangat sedikit digerakkan; atau pada penderita

lumpuh yang duduk terus menerus dan ototnya tidak berfungsi.

Trombosis juga bisa terjadi pada orang sehat yang duduk terlalu lama (misalnya ketika

menempuh perjalanan atau penerbangan jauh).

FAKTOR RISIKO UTAMA 6,7

- Imobilitas yang nyata

- Dehidrasi

- Keganasan lanjut

- Diskrasia darah

- Riwayat DVT

- Varises vena, dan

- Operasi atau truma pada tungkai bawah atau pelvis.

FAKTOR PREDISPOSISI 5

- Pemakaian obat anti hamil yang mengandung esterogen

- Kehamilan

- Gagal jantung kongestif kronik obesitas

Patofisiologi 1,2,3,6

Penyabab utama rombosis Vena belum jelas, tatapi ada tiga kelompok factor pendukung yang

dianggap berperan penting dalam pembentukannya yang dikenal sebagai TRIAS VIRCHOW;

Stasis aliran darah vena, terjadi bila aliran darah melambat, seperti pada gagal jantung atau syok;

ketika vena berdilatasi, sebagai akibat terapi obat, dan bila kontraksi otot skeletal berkurang,

seperti pada istirahat lama, paralysis ekstremitas atau anastesi. Hal-hal tersebut menghilangkan

pengaruh dari pompa vena perifer, meningkatkan stagnasi dan pengumpulan darah di ekstremitas

bawah. Cedera dinding pembuluh darah, diketahui dapat mengawali pembentukan thrombus.

Penyebabnya adalah trauma langsung pada pembuluh darah, seperti fraktur dan cedera jaringan

lunak, dan infuse intravena atau substansi yang mengiritasi, seperti kalium klorida, kemoterapi,

atau antibiotic dosis tinggi. Hiperkoagulabilitas darah, terjadi paling sering pada pasien dengan

penghentian obat antikoagulan secara mendadak. Kontrasepsi oral dan sejumlah besar diskrasia.

Rangsangan trombosis vena Meningkatkan resistensi aliran vena dari ekstremitas bawah.

Pengosongan vena terganggu Rangsangan trombosis vena peningkatanan vol. dan tek. darah

vena. Stasis & penimbunan darah di ekstremitas, trombus melekat di Pembuluh Darah, risiko

embolisasi. Emboli menuju sirkulasi paru.

Manifestasi Klinis 1,3,6

- Emboli paru, sebagai petunjuk klinis pertama dari thrombosis.

- Edema dan pembengkakan ekstremitas karena aliran darah tersumbat

- Nyeri tekan akibat inflamasi dinding vena

- Tanda Homan : nyeri tekan pada betis sewaktu dorsofleksi kaki

- Tanda Lowenburg : nyeri di paha atau betis sewaktu pengembungan manset

- Peningkatan turgor jaringan, Kenakan suhu kulit Bintik-bintik dan sianosis karena stagnasi

aliran

- Penurunan Hb

Sekitar 50% penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali. Jika trombosis menyebabkan

peradangan hebat dan penyumbatan aliran darah, otot betis akan membengkak dan bisa timbul

rasa nyeri, nyeri tumpul jika disentuh dan teraba hangat. Pergelangan kaki, kaki atau paha juga

bisa membengkak, tergantung kepada vena mana yang terkena. Beberapa trombus mengalami

penyembuhan dan berubah menjadi jaringan parut, yang bisa merusak katup dalam vena. Sebagai

akibatnya terjadi pengumpulan cairan (edema) yang menyebabkan pembengkakan pada

pergelangan kaki. Jika penyumbatannya tinggi, edema bisa menjalar ke tungkai dan bahkan

sampai ke paha. Pagi sampai sore hari edema akan memburuk karena efek dari gaya gravitasi

ketika duduk atau berdiri. Sepanjang malam edema akan menghilang karena jika kaki berada

dalam posisi mendatar, maka pengosongan vena akan berlangsung dengan baik. Gejala lanjut

dari trombosis adalah pewarnaan coklat pada kulit, biasanya diatas pergelangan kaki. Hal ini

disebabkan oleh keluarnya sel darah merah dari vena yang teregang ke dalam kulit. Kulit yang

berubah warnanya ini sangat peka, cedera ringanpun (misalnya garukan atau benturan), bisa

merobek kulit dan menyebabkan timbulnya luka terbuka (ulkus, borok).

Penatalaksanaan 1,2,6,9

Tujuan terapi :

• Stop peningkatan thrombus

• Batasi progresivitas edema tungkai

• Lisis & buang bekuan darah (trombektomi)

• Cegah: disfungsi vena, emboli paru & past-thrombotic syndrome

Medikamentosa & non medikamentosa:

• Antikoagulan

Unfractioned heparin / low molecular weight heparin

- i.v 18 IU/kg BB/ jam → cek trombosit, PTT, APTT meningkat 2x →heparin subkutan

ESO: trombositopenia [heparin- induced thrombositopenia/ HIT], thrombosis arterial, &

iskemia.

Warfarin [ heparin ]

Efek: full antikoagulan

Beri di minggu pertama selama 4-5 hari, lalu stop warfarin. Karena efeknya akan overlapping

dengan heaparin dan warfarin tidak efektif lagi

• Trombolitik

Tujuan: lisis thrombus

Ex: streptokinase, urokinase & tPA

Kurang efektif untuk cegah emboli paru

• Trombektomi

Bila terdapat:

1. Trombosis vena ileofemoral akut

2. Fistula arteriovena

• Filter vena kava

Untuk DVT Proksimal → cegah emboli paru

Komplikasi 1,2

Pulmonary embolism adalah komplikasi utama dari deep vein thrombosis. Ia dapat hadir dengan

nyeri dada dan sesak napas dan adalah kondisi yang mengancam nyawa. Lebih dari 90% dari

pulmonary emboli timbulya dari kaki-kaki. Post-phlebitic syndrome dapat terjadi setelah deep

vein thrombosis. Kaki yang terpengaruh dapat menjadi bengkak dan nyeri secara kronis dengan

perubahan-perubahan warna kulit dan pembentukan borok-borok (ulcer) disekitar kaki dan

pergeangan kaki.

Prognosis 7

Baik bila diagnosis, terapi cepat dan tepat serta menggunakan profilaksis.

Diagnosis Banding

Trombosis arteri perifer 2,4,8

Trombosis arteri perifer bisa merupakan akibat dari empat keadaan lazim yang ditemukan :

arterosklerosis, aneurisma, trauma, trauma iatrogenik.

Manifestasi klinik

Pada penyempitan arteri tungkai yang terjadi secara perlahan, gejala pertamanya adalah

nyeri, sakit, kram atau rasa lelah pada otot kaki selama melakukan aktivitas; atau disebut dengan

klaudikasio intermiten. Bila berjalan, otot terasa sakit dan rasa nyeri lebih cepat timbul dan lebih

berat jika penderita berjalan cepat atau mendaki. Yang paling sering terasa nyeri adalah betis;

tetapi juga bisa mengenai kaki, paha, pinggul, tergantung kepada lokasi penyempitan. Nyeri bisa

dikurangi dengan istirahat. Biasanya setelah 1-5 menit duduk atau berdiri, penderita bisa

menempuh jarak yang sama dengan seperti sebelumnya, sebelum kemudian akan merasa sakit

lagi. Nyeri yang sama pada saat melakukan aktivitas juga bisa disebabkan oleh penyempitan

arteri di lengan. Sejalan dengan bertambah buruknya penyakit, jarak yang dapat ditempuh oleh

penderita dalam keadaan tidak nyeri, menjadi lebih pendek. Pada akhirnya otot terasa sakit

meskipun dalam keadaan istirahat.

Nyeri biasanya dimulai di tungkai bawah atau kaki, sifatnya berat dan menetap, dan akan

memburuk jika penderita mengangkat tungkainya. Karena nyerinya penderita sering tidak dapat

tidur. Untuk mengurangi nyeri, penderita bisa menggantung kakinya di samping tempat tidur

atau istirahat duduk dengan kaki tergantung ke bawah. Kaki yang sangat kekurangan aliran darah

biasanya dingin dan mati rasa. Kulitnya mungkin kering dan bersisik dan kuku serta rambut tidak

tumbuh dengan baik. Sejalan dengan bertambah buruknya penyumbatan, bisa timbul luka

terbuka, terutama di jari kaki atau tumit dan kadang di tungkai bawah, terutama setelah

mengalami cedera. Tungkai juga bisa mengecil. Penyumbatan yang sangat parah bisa

menyebabkan kematian jaringan (gangren).

Penyumbatan total yang terjadi secara tiba-tiba pada arteri tungkai atau lengan, menimbulkan

nyeri yang hebat, kedinginan dan mati rasa. Tungkai penderita tampak pucat atau kebiruan

(sianotik). Denyut nadi di bawah bagian yang tersumbat tidak teraba.

DIAGNOSA

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik dimana denyut nadinya

lemah atau sama sekali tidak teraba pada titik-titik tertentu di tungkai. Untuk menilai aliran darah

yang menuju ke tungkai, dilakukan perbandingan dari tekanan darah di pergelangan kaki dan

tekanan darah di lengan. Dalam keadaan normal, tekanan di pergelangan kaki minimal sebesar

90% dari tekanan di lengan; pada penyempitan yang berat, bisa mencapai kurang dari 50%.

Untuk memperkuat diagnosis dilakukan pemeriksaan berikut:

1. USG Doppler : suatu penguji ditempatkan diatas kulit dari arteri yang mengalami

penyumbatan dan suara aliran darah yang terjadi menunjukkan beratnya penyumbatan

2. Color Doppler : menghasilkan gambar dari arteri yang menunjukkan laju aliran yang

berbeda dalam warna yang berbeda

3. Angiografi : larutan yang bersifat opak (tidak tembus cahaya) terhadap sinar X

disuntikkan ke dalam arteri. Kemudian dilakukan pemotretan rontgen untuk melihat

kecepatan aliran darah, garis tengah arteri dan berbagai penyumbatan. Angiografi bisa

diikuti dengan angioplasti untuk membuka arteri.

Selulitis 10

Selulitis adalah suatu penyebaran infeksi bakteri ke dalam kulit dan jaringan di bawah kulit.

Infeksi dapat segera menyebar dan dapat masuk ke dalam pembuluh getah bening dan aliran

darah. Jika hal ini terjadi, infeksi bisa menyebar ke seluruh tubuh.

Manifestasi klinik

Gejala awal berupa kemerahan dan nyeri tekan yang terasa di suatu daerah yang kecil di

kulit. Kulit yang terinfeksi menjadi panas dan bengkak, dan tampak seperti kulit jeruk yang

mengelupas (peau d'orange). Pada kulit yang terinfeksi bisa ditemukan lepuhan kecil berisi

cairan (vesikel) atau lepuhan besar berisi cairan (bula), yang bisa pecah.

Karena infeksi menyebar ke daerah yang lebih luas, maka kelenjar getah bening di dekatnya bisa

membengkak dan teraba lunak. Kelenjar getah bening di lipat paha membesar karena infeksi di

tungkai, kelenjar getah bening di ketiak membesar karena infeksi di lengan.

Penderita bisa mengalami demam, menggigil, peningkatan denyut jantung, sakit kepala dan

tekanan darah rendah. Kadang-kadang gejala-gejala ini timbul beberapa jam sebelum gejala

lainnya muncul di kulit. Tetapi pada beberapa kasus gejala-gejala ini sama sekali tidak ada.

Kadang-kadang bisa timbul abses sebagai akibat dari selulitis. Meskipun jarang, bisa terjadi

komplikasi serius berupa penyebaran infeksi d bawah kulit yang menyebabkan kematian jaringan

(seperti pada gangren streptokokus dan fasitis nekrotisasi) dan penyebaran infeksi melalui aliran

darah (bakteremia) ke bagian tubuh lainnya. Jika selulitis kembali menyerang sisi yang sama,

maka pembuluh getah bening di dekatnya bisa mengalami kerusakan dan menyebabkan

pembengkakan jaringan yang bersifat menetap.

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Meskipun resiko dari trombosis vena dalam tidak dapat dihilangkan seluruhnya, tetapi

dapat dikurangi melalui beberapa cara: Orang-orang yang beresiko menderita trombosis vena

dalam (misalnya baru saja menjalani pembedahan mayor atau baru saja melakukan perjalanan

panjang), sebaiknya melakukan gerakan menekuk dan meregangkan pergelangan kakinya

sebanyak 10 kali setiap 30 menit. Terus menerus menggunakan stoking elastis akan membuat

vena sedikit menyempit dan darah mengalir lebih cepat, sehingga bekuan darah tidak mudah

terbentuk. Tetapi stoking elastis memberikan sedikit perlindungan dan jika tidak digunakan

dengan benar, bisa memperburuk keadaan dengan menimbulkan menyumbat aliran darah di

tungkai. Yang lebih efektif dalam mengurangi pembentukan bekuan darah adalah pemberian

obat antikoagulan sebelum, selama dan kadang setelah pembedahan. Stoking pneumatik

merupakan cara lainnya untuk mencegah pembentukan bekuan darah. Stoking ini terbuat dari

plastik, secara otomatis memompa dan mengosongkan melalui suatu pompa listrik, karena itu

secara berulang-ulang akan meremas betis dan mengosongkan vena. Stoking digunakan sebelum,

selama dan sesudah pembedahan sampai penderita bisa berjalan kembali5,6,7.

PENCEGAHAN 6

Seseorang yang memiliki aliran darah yang buruk ke kaki, hendaknya melakukan beberapa

tindakan pencegahan berikut:

1. Setiap hari memeriksa kaki apakah terdapat retakan, luka terbuka, kutil atau kapalan

2. Setiap hari mencuci kaki dengan air hangat dan sabun yang ringan, lalu mengeringkannya

3. Untuk kulit yang kering, gunakan pelumas (misalnya lanolin)

4. Untuk menjaga agar kaki tetap kering, gunakan bedak bubuk yang tidak mengandung

obat

5. Guntinglah selalu kuku-kuku ibu jari, tetapi jangan terlalu pendek

6. Obati kutil dan kapalan

7. Jangan menggunakan bahan kimia yang lengket maupun yang terlalu keras

8. Gantilah kaos kaki atau stoking setiap hari

9. Jangan menggunakan stoking yang ujungnya terlalu ketat

10. Untuk menjaga agar kaki tetap hangat, gunakanlah kaos kaki wol yang longgar

11. Jangan gunakan botol air panas atau bantalan pemanas

12. Gunakan sepatu yang nyaman dan memiliki ruang yang cukup untuk jari-jari kaki

13. Jika kaki memiliki kelainan bentuk, gunakanlah sepatu khusus

14. Jangan menggunakan sepatu terbuka atau berjalan tanpa alas kaki.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sylvia, A , Prince, Lorraine , et. al. Patofisiologi. 6th ed, vol. 1. Jakarta : EGC ; 2006

2. Syamsuhidayat, R , Jong de W. Buku ajar ilmu bedah. 2th ed. Jakarta : EGC ; 2004

3. Michell RN, et al. Buku saku dasar patologis penyakit Robbins dan Cotran. 7th ed. Jakarta:

EGC; 2008

4. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. 3rd ed.

Jakarta: FKUI; 2009

5. http://www.australianprescriber.com/magazine/21/3/76/9/

6. http://medicastore.com/penyakit/645/Trombosis_vena_dalam.html

7. http://ojs.lib.unair.ac.id/index.php/ATJ/article/viewFile/3253/3231

8. http://www.cvphysiology.com/Peripheral%20Vascular%20Disease/PVD001.htm

9. http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=478

10. http://medicastore.com/penyakit/192/Selulitis.html