TUGAS KEPERAWATAN IMUNOLOGI DAN HEMATOLOGI PROGRAM B (ALIH JENIS) KELAS AJ-2

OLEH :KELOMPOK V

Ahmadi Ramadhan

NIM : 131411123066

Alifiatul Oza HamanuNIM : 131411123070

Azizs nurul Huda

NIM : 131411123068

Husna Ardiana

NIM : 131411123064

Oktavina Batubara NIM : 131411123062

Rudianto

NIM : 131411123058

Sondi Andika SeptianNIM : 131411123060

FAKULTAS KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA20141. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada asuhan keperawaan bayi dan anak dengan HIV/ AIDSa. Keseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

b. Resiko kekurangan volume cairan

c. Kerusakan membran mukosa oral

d. Resiko terjadi infeksi sehubungan dengan penurunan daya tahan tubuhe. Hipertermia sehubungan dengan infeksi Hiv, infeksi oportunistikf. Nyeri berhubungan dengan pruritus dari lesi kulit2. Rencana keperawatan yang diberikan sesuai dengan diagnosa keperawatan

No.Diagnosa keperawatanKriteria hasilIntervensi keperawatan

1Keseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan/ kesulitan menelan, infeksi saluran pencernaan, atau peningkatan status metabolisme dan status nutrisi, yang ditandai dengan :

DS/ DO

Penurunan berat badan

Kehilangan lemak subkutan dan massa otot (wasting syndrome)

Penurunan nafsu makan

Perubahan sensasi rasa

Kram perut

Menunjukkan adanya peningkatan bising usus

Diare

Sariawan, luka/ inflamasi mukosa mulut

Hasil pemeriksaan laboratorium, menunjukkan defisiensi vitamin, mineral, dan protein

Adanya gangguan/ ketidakseimbangan elektrolitNOC(status nutrisi)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam, tidak terjadi penurunan berat badan pada klien, dengan kriteria :

Menunjukkan peningkatan berat badan

Bebas dari tanda-tanda malnutrisi

Menunjukkan peningkatan tingkat energiNIC

(Monitoring status nutrisi)

1) Kaji kemampuan untuk mengunyah, merasakan, dan menelan. R/ Lesi pada area mulut seperti, herpes simpleks, OHL, dan kandidiasis oral membatasi kemampuan mengunyah klien dan menurunkan nafsu makan

2) Kaji bising usus. R/ Hipermotilitas usus mengindikasikan adanya muntah dan diare. Pada kasus CMV, mengindikasikan adanya intoleransi pada laktulosa

3) Kaji berat badan sesuai indikasi, evaluasi berat badan pada awal sakit dan bandingkan dengan pengukuran rutin setiap minggu. R/ Mengkaji tingkat kebutuhan nutrisi dan kecukupan intake

4) Kaji adanya efek samping dari terapi. R/ pengobatan profilaksis atau anti-retroviral bisa menimbulkan efek samping terhadap status nutrisi, seperti ZDV menimbulkan mual dan muntah

(Terapi nutrisi)

5) Batasi makanan yang dapat merangsang mual dan tidak dapat ditoleransi oleh klien sehubungan dengan adanya luka di mulut klien. R/ rasa nyeri yang ditumbulkan oleh luka di mulut dapat menyebabkan klien tidak suka makan

6) Buat jadwal antara pemberian obat dan waktu makan, batasi masukan cairan peroral waktu makan jika dapat ditoleransi kecuali jika cairan peroral mempunyai nilai nutrisi. R/ Lambung yang penuh menurunkan nafsu makan dan masukan makanan peroral

7) Berikan perawatan mulut secara teratur, hindari penggunaan alkohol dalam tindakan. R/ Mengurangi perasaan tidak nyaman pada mulut, perawatan mulut yang teratur dapat meningkatkan nafsu makan.

(Kolaborasi)

8) Dalam pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui BUN, LFT, kadar glukosa, elektrolit dan albumin klien. R/ Mengindikasikan status nutrisi klien, fungsi organ liver dan mengetahui kebutuhan elektrolit yang dibutuhkan.

9) Konsul dengan ahli gizi. R/ Menyediakan diet yang tepat bagi klien.

10) Berikan pengobatan sesuai indikasi, seperti anti emetik, anti diare dan antibiotik. R/ Anti emetik untuk menurunkan gejala muntah, anti diare untuk mengurangi adanya hipermotilitas saluran GI, dan antibiotik untuk mencegah adanya infeksi.

2Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik, intake inadekuat, dan kehilangan cairan berlebih sekunder diare kronik, muntah, dan diaforesisNOC (Hidrasi)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jamstatus hidrasi klien adekuat, yang ditandai dengan :

Membran mukosa tampak lembab

Turgor kulit baik

Tanda-tanda vital stabil

Produksi urin adekuatNIC (Resusitasi cairan)

(Mandiri)

1) Monitor tanda-tanda vital. Kaji adanya hipotensi postural dan peningkatan suhu tubuh. R/ Indikator volume sirkulasi adalah tekanan darah yang stabil, demam merupakan gejala yang sering pada klien dengan HIV positif

2) Kaji membran mukosa, turgor kulit dan keluhan haus. R/ Merupakan indikasi dari status vairan tubuh

3) Monitor intake peroral dan pastikan masukancairan 2500cc/ hari jika tidak ada kontraindikasi. R/ Menjaga keseimbangan cairan, mengurangi haus, dan menjaga membra mukosa tetap lembab.

(Kolaborasi)4) Berikan cairan dan elektrolit melalui intravena, atur tetesan dengan tepat. R/ Menjaga volume sirkulasi tetap adekuat, terutama jika masukan peroral tidak adekuat.5) Periksa laboratorium sesuai indikasi, seprti elektrolit serum dan urin. R/ Untuk menjaga kemungkinan adanya gangguan elektrolit dan memperkirakan jumlah hidrasi yang adekuat.

3Kerusakan membran mukosa oral berhubungan dengan penurunan imunitas, adanya lesi akibat kuman pathogen, dehidrasi, malnutrisi, oral higien inefektif, dan efek samping terapi, yang ditandai dengan :

DS/ DO

Adanya lesi pada mukosa oral Perasaan tidak nyaman pada area mulut Oral higien yang tidak efektif Adanya OHL (Oral Hairy Leukoplakia), herpes simpleks dan cheillitis angularNOC ( Oral hygiene)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, menunjukan adanya membran mukosa oral yang baik, dan bebas dari inflamasiNIC (Oral hygiene)(Mandiri)1) Kaji membran mukosa mulut, dokumentasikan adanya nyeri, bengkak, kesulitan mengunyah atau menelan. R/ Kerusakan pada membran mukosa oral menyebabkan sensasi nyeri, kesulitan mengunyah dan menelan.2) Berikan oral hygiene tiap hari setelah makan, menggunakan sikat yang lembut dan tanpa lakohol. R/ Mengurangi sensasi tidak nyaman, mencegah terbentuknya zat asam akibat sisa makanan yang tersisa di mulut3) Anjurkan klien minum 2500cc/ hari. R/ Untuk menjagamukosa oral tetap lembab4) Anjurkan klien berkumur dengan normal saline atau hidrogen peroksida encer. R/ Untuk mencegah penyebaran infeksi kandida danmenimbulkan perasaan nyaman di mulut.

(Kolaborasi)

5) Jadwalkan adanya kultur lesi oral. R/ Menunjukkan agen penyebab dan mampu memberikan terapi dengan tepat.6) Berikan pengobatan sesuai indikasi. R/ Pilihan obat sesuai indikasi tergantung dari bakteri penyebab, seperti kandida7) Konsultasikan pada dokter gigi jika infeksi meluas pada gigi dan gusi. R/ diberikan terapi yang tepat untuk mencegah kehilangan gigi

4Resiko terjadi infeksi sehubungan dengan penurunan daya tahan tubuh(NOC) Risk infection managementSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam anak terbebas dari tanda dan gejala infeksiKriterial hasil :

Tanda-tanda vital dalam batas normal Badan tampak lebih kuat/ berenergi Tidak ada tanda-tanda kemerahan pada tubuh Anak tidak terserang batuk dan rhinorrhea Jumlah sel darah putih dan hitam jenis darah batas normal Kulit tidak abrasi/ rash(NIC)

1) Kaji tanda-tanda infeksi ( demam, peningkatan nadi, Peningkatan RR, pallor, kelemahan tubuh/ lethargi ). R/ Deteksi secara dini menurunkan resiko infeksi nasokomial/ infeksi lain2) Monitor tanda-tanda vital tiap 4 jam. R/ Adanya perubahan dari tanda vital merupakan indicator terjadinya infeksi3) Berikan antibiotik, anti viral, anti jamur sesuai advis dokter. R/ Membunuh kuman penyebab4) Berikan intra venus gamma globulin sesuai advis dokter. R/ memperkecil resiko kambuh 5) Gunakan tekhnik aseptic dengan prosedur yang tepat. R/Menurunkan resiko kolonisasi bakteri dan memutuskan rantai penularan dari klien lain/ lingkungan ke anak dan sebaliknya6) Kaji batuk hidung tersumbat, pernafasan cepat dan suara nafas tambahan tiap 8 jam. R/ Mendeteksi secara dini infeksi saluran pernafasan

5Hipertermia sehubungan dengan infeksi HIV, infeksi oportunistik(NOC) Normal Temperature

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam suhu tubuh anak dalam batas normal atau suhu tubuh mengalami penurunan, dengan kriteria hasil :

Suhu tubuh 36 C - 37C Ekspresi anak nyaman Kulit/ akral tidak panas, berkeringat(NIC)

1) Ukur Vital sign terutama temperatur tiap 2-4 jam selama masa febris (>38 C). R/ Adanya peningkatan suhu yang terlalu lama meningkatkan metabolisme dan kehilangan cairan melalui penguapan serta menentukan tindakan penanganannya2) Gunakan antipiretik sesuai keperluan. R/ membantu menurunkan panas dari pusat pengatur suhu tubuh di Hipotalamus anterior3) Beri kompres hangat, beri kipas angin. R/ melancarkan aliran darah, membantu menurunkan panas dan memberikan rasa nyaman klien4) Ganti linen dan baju selama masa diaporesis. R/ membantu penguapan panas dengan lebih mudah

6Nyeri berhubungan dengan pruritus dari lesi kulit(NOC) Pain Management

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam keluhan nyeri berkurang atau nyeri hilang dengan kriteria hasil :

Anak menyatakan dia lebih nyaman

Melaporkan gatal berkurang

Tidak terlihat menggaruk ruam

Tidak ada tanda-tanda menggaruk berlebihan atau muncul perdarahan

(NIC)

1) Gunakan pakaian katun ringan pada anak sehingga panas berlebih dan keringat tidak terjadi. R/ Keringat bisa membuat gatal parah

2) Hindari pakaian woll, karena dapat mengiritasi kulit dan meningkatkan rasa gatal

3) Anjurkan cairan yang cukup untuk mempertahankan hidrasi yang baik. R/ kulit kering meningkatkan ketidaknyamanan

4) Jaga kuku anak tetap pendek untuk menghindari cedera kulit akibat menggaruk

5) Ajarkan anak untuk menekan area gatal daripada menggaruk untuk meringankan ketidaknyamanan; penggunaan kain dingin atau kompres juga dapat membantu

6) Berikan analgesik, seperti acetaminophen,bila diperlukan untuk kenyamanan. Menambahkan beberapa sendok teh baking soda ke dalam air mandi dapat menenangkan.Gunakan air hangat daripada air panas

7) Perlu diingat bahwa beberapa anak-anak membutuhkan antihistamin seperti diphenhydramine (Benadryl) untuk mengurangi gatal.Tanyakan kepada penyedia perawatan primer tentang penggunaan obat ini

Sumber :

Pillitteri, Adele. (2013). Maternal and Child HealthNursing : Care of Childbearing and Childrearing Family Seventh Edition. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.

Doenges, Marilynn E (2001) Rencana Keperawatan Maternal/ Bayi. Edisi 2. Jakarta : EGC

Marylin E. Doengoes, et.al.,(2010). Nursing Care Plans : Guidelines for individualizing client care across the life span, 8th edition. Philadelphia : F.A. Davis Company