tugas kasus gigi dan mulut

TEMUAN KASUS DI POLI GIGI DAN MULUT RSUD DR MOEWARDI

1. KASUS BARU

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. HS

Usia : 56 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Bulakrejo, Sukoharjo

Tanggal Pemeriksaan : 24 Juli 2015

2. STATUS MEDIS/ ANAMNESIS SISTEMIK

Alergi : (-)

Riwayat penyakit keluarga : (-)

Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (+)

Riwayat mondok : (-)

3. STATUS ORAL

Extra oral:

a. Maxilla : tidak ada kelainan

b. Mandibular : tidak ada kelainan

c. Bibir : tidak ada kelainan

Intra oral:

a. Lingua : tidak ada kelainan

b. Left buccal : tidak ada kelainan

c. Upper gingival : tidak ada kelainan

d. Palatum : tidak ada kelainan

e. Right buccal : tidak ada kelainan

f. Lower gingival : tidak ada kelainan

g. Oral higiene : sedang

1

4. DENTAL FORMULA

M C F C C F M M

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17

M M F C M M

5. SUBJECTIVE

a. Chief complain : Pasien datang ingin memeriksakan gigi atas kiri

belakang

b. Present Illness : Sekarang gigi tidak sakit

c. Disease History : Pasien merasa sakit pada gigi atas kiri belakang sejak

5 hari yang lalu. Kemudian pasien periksa ke

puskesmas dan dirujuk ke RS DKR Sukoharjo. Di RS

DKR Sukoharjo pasien diberi obat pereda nyeri dan

sekarang pasien sudah tidak merasa nyeri pada gigi.

Pasien datang ke RS Dr.Moewardi untuk

memeriksakan gigi atas kiri belakang.

6. OBJECTIVE

a. Element : 12 terdapat cavitas pada permukaan buccal dengan kedalaman

pulpa.

b. Sondasi : (-)

c. Palpasi : (-)

d. Perkusi : (-)

e. Chloor etil : (-)

f. Inspeksi lain:

Rontgen : panoramic

Laboratorium : (-)

7. DIAGNOSA : 12 nekrosis pulpa

8. TERAPI : 12 pro perawatan saluran akar

2

2. KASUS BARU

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SS

Usia : 45 tahun


Alamat : Gondangrejo, Karanganyar



Alergi : (-)


Riwayat penyakit dahulu : (-)

Riwayat mondok : (-)

3. STATUS ORAL

Extra oral:




Intra oral:



c. Upper gingival : tidak ada kelainan




g. Oral higiene : buruk

4. DENTAL FORMULA

C C C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17

C C M C

3

5. SUBJECTIVE

a. Chief complain : Pasien datang ingin memeriksakan gigi atas kiri

belakang.

b. Present Illness : Sekarang pasien merasa sakit gigi atas kiri belakang.

c. Disease History : Pasien merasa sakit pada gigi atas kiri belakang sejak

2 bulan yang lalu. Sudah periksa ke puskesmas,

kemudian ke RS Nipang dan ditambal sementara.

Karena masih merasa sakit, pasien kemudian periksa

ke RS dr.Oen dan dirujuk ke RS Dr.Moewardi.

6. OBJECTIVE

a. Element : 13 terdapat cavitas pada permukaan disto palato oklusal

dengan kedalaman pulpa

b. Sondasi : (-)

c. Palpasi : (-)

d. Perkusi : (+)


f. Inspeksi lain:

Rontgen : (-)

Laboratorium : (-)

7. DIAGNOSA : 13 nekrosis pulpa dengan periodontitis

8. TERAPI : 13 pro perawatan saluran akar

4

3. KONSULAN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S

Usia : 46 tahun


Alamat : Bendosari, Sukoharjo



Alergi : (-)


Riwayat penyakit dahulu : (+) Hipertensi

Riwayat mondok : (+) operasi batu ginjal 1 tahun yang lalu

3. STATUS ORAL

Extra oral:




Intra oral:



c. Upper gingival : terdapat benjolan pada gusi kiri depan




g. Oral higiene : buruk

4. DENTAL FORMULA

M C C C M

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17

M M C M M M

5

5. SUBJECTIVE

a. Chief complain : Pasien datang dari poliklinik saraf dengan diagnosis

TTH dan trigeminal nerve disorder.

Dengan keluhan gusi atas kiri depan bengkak dan

terasa nyeri.

b. Present Illness : Sekarang pasien masih merasa sedikit nyeri.

c. Disease History : pasien merasa gusi atas kiri depan bengkak dan terasa

nyeri sejak 1 bulan yang lalu. Belum pernah

diperiksakan dan belum pernah diberi obat.

.

6. OBJECTIVE

a. Element : 11 terdapat benjolan pada gusi regio rahang atas kiri depan,

berwarna kemerahan, teraba kenyal, dan terasa nyeri.

11 terdapat cavitas pada permukaan mesio pallatal dengan

kedalaman pulpa.

b. Sondasi : (-)

c. Palpasi : (+)

d. Perkusi : (-)


f. Inspeksi lain:

Rontgen : Pro foto panoramic

Laboratorium : Darah rutin, HBsAg, PT/APTT, glukosa sewaktu

7. DIAGNOSA : 11 abses ec nekrosis pulpa

8. TERAPI : 11 pro exo

6

TEMUAN KASUS BANGSAL RSUD DR MOEWARDI

A. Identitas penderita

Nama : Ny. WL

Umur : 34 tahun


Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Tasikmadu, Karanganyar, Jawa Tengah

No RM : 01307761

Bangsal/Kamar : Melati 1 / 7A


B. Data dasar

1. Keluhan utama

Kaki bengkak

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluhkan kaki membengkak sejak 1 bulan SMRS. Kaki kanan

lebih besar daripada kaki kiri, nyeri tekan kaki kanan (+). Pasien tidak dapat berjalan

sejak 1 bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan timbul bercak hitam pada kaki kanan

dan kiri sejak 2 minggu yang lalu. Bercak hitam semakin lama semakin banyak.

Pasien juga mengeluhkan demam +1 bulan yang lalu yang dirasakan terus

menerus dan tidak berkurang dengan pemakaian antipiretik. Pasien juga memiliki

riwayat radang sendi sejak 2 tahun yang lalu dengan awalnya dirasakan nyeri di

pergelangan kaki dan tangan. Nyeri memberat saat pagi hari. Pasien juga

mengeluhkan batuk tanpa dahak dan sesak napas sejak 1 hari SMRS

3. Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat keluhan serupa : (-)

b. Riwayat mondok : (-)

c. Riwayat sakit lainnya

Diabetes Melitus : disangkal

Hipertensi/Jantung : disangkal

Alergi : disangkal

7

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluhan serupa : disangkal

Riwayat penyakit DM/Hipertensi/Jantung : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

5. Riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan

Pasien adalah seorang perempuan usia 34 tahun bekerja sebagai karyawan

swasta. Pasien berobat dengan menggunakan BPJS.

Pasien biasanya melakukan sikat gigi 2 kali sehari dan belum pernah

memeriksakan gigi ke dokter gigi.

C. Pemeriksaan fisik

a) Kondisi umum : Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi kesan kurang

b) Vital Sign : TD 100/80 mmHg, nadi 100x/menit, RR 20x/menit, T : 37,30C

c) Kulit : warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-)

d) Kepala : mesocephal, luka (-), rambut warna hitam

e) Mata : reflek cahaya (+/+), konjungtiva pucat(-/-), sklera ikterik (-/-)

f) Telinga : sekret (-/-), nyeri tragus (-/-), nyeri mastoid (-/-)

g) Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-)

h) Mulut : bibir kering(-), sianosis (-),mukosa pucat(-), gusi berdarah (-),

stomatitis (-), oral thrust (+), papil lidah atrofi (-)

i) Tenggorokan : tonsil hiperemis (-), faring hiperemis (-)

j) Leher : simetris, trachea di tengah, JVP tidak meningkat, KGB

membesar (+), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)

k) Thorax : normochest, simetris, retraksi supraternal (-), pernapasan tipe

thoraco-abdominal

l) Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler,bising (-), Gallop (-)

m) Paru :

Anterior

Inspeksi statis : permukaan dada kanan = kiri

Inspeksi dinamis: pengembangan dada kanan = kiri

8

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-), RBK (-/-)

Posterior

Inspeksi statis : permukaan dada kanan = kiri

Inspeksi dinamis: pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-), RBK (-/-)

n) Abdomen

Inspeksi :dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi :timpani

Palpasi :supel, nyeri tekan (-), hepar teraba membesar dan lien tidak

teraba

o) Ekstremitas : oedem (-/-/+/+), akral dingin (-/-/-/-)

D. Oral status

a. Extra oral

- Maxilla : tidak ada kelainan

- Mandibula : tidak ada kelainan

- Lips : tidak ada kelainan

b. Intra oral

- Palatum : tampak bercak warna putih, multipel

- Lingua : tampak bercak warna putih, multipel

- Upper gingiva : tidak ada kelainan

- Lower gingiva : tidak ada kelainan

- Left bucal : tampak bercak warna putih, multipel

- Right bucal : tampak bercak warna putih, multipel

- Oral higiene : Buruk

9

E. Dental formula

M M M M

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17

M M M M M

Element : -

Sondation : tidak dilakukan

Palpation : tidak dilakukan

Percution : tidak dilakukan

Chloor etil : tidak dilakukan

F. Pemeriksaan penunjang

Tanggal : 27 Juli 2015

Nilai Satuan rujukan

Hemoglobin 11.3 g/dL 12.0-15.6

Hematokrit 33 % 33-45

Anthal Leukosit 3.1 ribu/uL 4.5-11.0

Anthal Trombosit 162 ribu/uL 150-450

Anthal Eritrosit 3.89 ribu/uL 4.50-5.90

Ureum 37 mg/dL <50

Creatinin 0.8 mg/dL 0.6-1.1

Natrium 124 mmol/L 136-145

Kalium 3.5 mmol/L 3.3-5.1

Calsium 1.04 mmol/L 1.17-1.29

SGOT 247 u/l <31

SGPT 142 u/l <34

10

G. Gambar

Foto pasien diambil tanggal 27 Juli 2015

H. Diagnosa

- Prolonged Fever e.c klinis B20 dengan oral thrust (+)

- Suspek candidiasis oral

- Poli atrhalgia

- ISPA

I. Tatalaksana

1. O2 3 lpm

2. Diet TKTP 1700 kkal

3. IVFD NaCl 0,9% 20tpm

4. Infus Aminofluid 1 flab / 12 jam

5. Inj. Ceftriaxon 2 gr / 24 jam

6. Nistatin drop 4x4 (sesuai TS interna)

7. Curcuma 3x1

8. PCT 3 x 560

9. NAC 3x1

J. Prognosa

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

11

J. Pembahasan

Pada kasus bangsal kali ini diketahui bahwa pasien bernama Ny. WL, usia 34 tahun

merupakan pasien bagian interna. Pasien datang ke RS Dr.Moewardi dengan keluhan

utama kaki bengkak. Namun, pada pemeriksaan oral ditemukan adanya bercak–bercak

putih dibagian lingual, palatal, serta mukosa bucal kanan dan kiri. Bercak putih dapat

terkelupas ketika diangkat. Hal ini menunjukkan kecurigaan pada candidiasis

pseudomonas akut, karena salah satu tanda khas dari candidiasis pseudomembranous akut

adalah bercak putih yang dapat diangkat.

Pasien ini didiagnosis suspek HIV/AIDS. Pada orang dengan HIV/AIDS akan terjadi

imunocompromise, yaitu menurunnya sistem imunitas pada tubuh. Hal ini mengakibatkan

infeksi oportunistik seperti candidiasis oral mudah terjadi. Higinietas oral pada pasien ini

buruk, dilihat dari keadaan gigi yang banyak debris dan kalkulus. Pemeriksaan klinis

dilakukan untuk melihat gambaran klinis lesi yang terdapat pada rongga mulut. Untuk

gambaran bercak candidiasis pada pseudomembranous akut yaitu seperti plak mukosa

putih atau kuning seperti cheesy material. Pemeriksaan penunjang untuk pasien dengan

candidiasis yaitu pemeriksaan sitologi eksfoliatif, kultur swab, uji saliva, dan biopsi hal ini

berkaitan dengan diagnosis dan terapi yang tepat untuk pasien.

Pada pasien ini diberikan terapi antifungal topical yaitu nystatin drop. Selain terapi

medikamentosa, pasien juga diberikan edukasi tentang kebersihan oral pada pasien itu

sendiri. Hal ini berguna untuk mengurangi keparahan dan mengurangi risiko kekambuhan

dari candidiasis.

K. Kesimpulan

1. Candidiasis merupakan penyakit infeksi oral yang disebabkan oleh jamur candida.

2. Dalam penegakkan diagnosis candidiasis oral, perlu dilakukan pemeriksaan yang

cermat pada pasien dari anamnesis, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang.

3. Perlu menjaga kebersihan mulut sebagai pencegahan dari penyakit candidiasis oral.

12

tugas kasus gigi dan mulut

Documents

Transcript of tugas kasus gigi dan mulut