Tugas Bimbingan Dr Kote

55
TUGAS BIMBINGAN Pemeriksaan Fisik THT Pembimbing: dr. Kote Noordhianta, Sp. THT-KL Disusun oleh: Yulius Andi Ruslim (2010-061-049) Efrem Fridolin Suryadi (2010-061-144) Farrell Tanoto (2010-061-149) KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA DAN LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA JAKARTA

Transcript of Tugas Bimbingan Dr Kote

Page 1: Tugas Bimbingan Dr Kote

TUGAS BIMBINGAN

Pemeriksaan Fisik THT

Pembimbing:

dr. Kote Noordhianta, Sp. THT-KL

Disusun oleh:

Yulius Andi Ruslim (2010-061-049)

Efrem Fridolin Suryadi (2010-061-144)

Farrell Tanoto (2010-061-149)

KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA DAN LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA JAKARTA

RSUD SYAMSUDIN, S.H., SUKABUMI

PERIODE 22 OKTOBER 2012 - 17 NOVEMBER 2012

Page 2: Tugas Bimbingan Dr Kote

1. Patogenesis, manifestasi, dan gambar fascies adenoid.

Patogenesis

Facies adenoid umumnya terjadi akibat hipertrofi adenoid. Hipertrofi adenoid

menyebabkan blokade jalan napas nasal sehingga pasien menggunakan pernapasan

melalui mulut (mouth breathing). Pernapasan melalui mulut ini menyebabkan

modifikasi postural yang bertujuan menstabilisasi jalan napas. Modifikasi postural

yang terjadi antara lain mulut yang terbuka, posisi lidah yang lebih turun, rotasi

mandibula ke anterior dan posteroinferior, dan perubahan postur kepala. Struktur

fasial dipengaruhi oleh gangguan postural pada jaringan lunak yang menyebabkan

perubahan equilibrium tekanan terhadap gigi dan tulang – tulang fasial.

Mulut yang terbuka dan posisi lidah ke bawah menyebabkan

ketidakseimbangan antara tekanan lidah dan otot – otot pada pipi, sehingga otot – otot

pipi menekan prosesus alveolaris pada regio premolar. Penekanan tersebut

menyebabkan rahang atas yang sempit dan palatum yang tinggi serta rahang bawah

tertarik ke belakang dan sempit sehingga terjadi maloklusi (open-bite, cross bite).

Rahang yang sempit menyebabkan berkurangnya tempat untuk pertumbuhan gigi,

sehingga terjadi dental crowding. Pernapasan melalui mulut mengiritasi mukosa

sehingga terjadi pembesaran tonsil yang akhirnya berperan dalam gangguan tidur dan

sleep apnea.

Penelitian menunjukkan bahwa obstruksi pernapasan atas/pernapasan melalui

mulut berhubungan dengan ganggaun tidur dan sleep apnea. Anak dengan gangguan

tidur mengalami kesulitan dalam berkonsentrasi, sering lelah, dan memiliki masalah

perilaku.

Manifestasi:

- Wajah tampak panjang dan sempit

- Pinched nostril

- Mulut terbuka

- Bibir atas memendek

- Vacant and dull expression

- Palatum sempit dan tinggi (narrow palate, high palatal vault)

- Gigi – geligi bertumpuk/ramai (dental crowding)

Page 3: Tugas Bimbingan Dr Kote

- Pembesaran tonsil

- Gangguan tumbuh – kembang, kesulitan konsentrasi, mendengkur waktu tidur,

sering merasa lelah dan mengantuk pada siang hari

Page 4: Tugas Bimbingan Dr Kote

Sumber: Jefferson Y. Mouth breathing: adverse effects on facial growth, health, academics, and behavior. General Dentistry, Jan/Feb 2010.

2. Perforasi membran timpani

A. Letak perforasi

a. Perforasi sentral (sub total) : Letak perforasi di sentral dan pars tensa membran

timpani. Seluruh tepi perforasi masih mengandung sisa membran timpani.

b. Perforasi marginal : Sebagian tepi perforasi langsung berhubungan dengan anulus

atau sulkus timpanikum. Tipe marginal perforasi berada di pinggir membran

timpani.

Page 5: Tugas Bimbingan Dr Kote

c. Perforasi attic (pars flacid) : Letak perforasi di pars flaksida membran timpani.

d. Perforasi tipe tuba : Letak perforasi dekat muara timpani dengan tuba eustachius.

B. Ukuran perforasi

a. Kecil: hanya melibatkan 1 kuadran atau < 10% pars tensa

b. Sedang: melibatkan 2 kuadran atau 10 - 40 % pars tensa

Page 6: Tugas Bimbingan Dr Kote

c. Besar: melibatkan 3 - 4 kuadran atau > 40% dari pars tensa dengan sisa

membrana timpani yang masih lebar

d. Subtotal : melibatkan 4 kuadran dan mencapai annulus fibrosus

e. Total : perforasi seluruhnya dari pars tensa dan anulus fibrosus

3. LARING

Batas – batas subglotik, glotik, dan supraglotik.

Supraglotiko Superior : epiglottis

o Inferior : plika vokalis

o Anterior : posterior dari vallecula dan plika ventrikularis

o Posterior : arytenoid

Glotik

Page 7: Tugas Bimbingan Dr Kote

o Superior : plika vokalis

o Inferior : 5 mm di bawah plika vokalis

o Anterior : komisura anterior

o Posterior : komisura posterior

Subglotik

o Superior : 5 mm di bawah plika vokalis

o Inferior : bagian inferior karilago krikoid

4. Laringoskopi direk dan indirek

A. Laringoskop indirek

Page 8: Tugas Bimbingan Dr Kote

Suatu pemeriksaan untuk memeriksa keadaan tenggorok dan adneksanya secara tidak

langsung atau menggunakan reflektor.

Alat: - kaca reflektor yang sudah dihangatkan

- kassa

Cara pemeriksaan:

1. Pasien diminta membuka mulut lebar-lebar kemudian menjulurkan lidahnya

semaksimal mungkin.

2. Dengan menggunakan kasa, pemeriksa memegang dan menarik lidah pasien.

3. Dengan hati-hati, pemeriksa memasukkan kaca reflektor ke rongga mulut pasien,

dengan kaca ke arah bawah.

4. Dengan menggunakan kaca reflektor, pemeriksa mengangkat uvula untuk

mendapatkan gambaran laring yang lebih baik.

Organ yang dilihat pada laringoskopi:

- Sinus piriformis - Pita suara

- Valecula - Trakea bagian atas melalui pita suara

-

B. Laringoskopi direk

Pemeriksaan dengan menggunakan alat

laringoskop.

a. Laringoskop fleksibel

Inspeksi menggunakan laringoskop

fleksibel diindikasikan untuk diagnostik,

misalnya ketika pasien mengalami suara serak,

kesulitan bernafas, atau nyeri tenggorokan

Page 9: Tugas Bimbingan Dr Kote

yang parah. Pengamatan langsung terhadap laring diperlukan untuk

mengkonfirmasi diagnosis, misalnya paralisis dari pita suara, arthritis dari struktur

penunjang (cricoarytenoid arthritis), atau adanya massa pada leher atau laring.

Beberapa kelainan kongenital juga dapat didiagnosis dengan laringoskopi

fleksibel misalnya laryngomalacia ("floppy" larynx); stenosis subglotis; vascular

rings (abnormalitas dari pembuluh darah utama jantung atau paru); congenital

laryngeal webs (adanya membran yang menutup pita suara); dan laryngocele

(kista).

b. Laringoskop rigid

Penggunaan laringoskopi rigid lebih bersifat terapeutik, misalnya untuk

pengambilan jaringan (biopsi), pengambilan benda asing atau mukus yang tebal,

atau dapat juga dikombinasikan dengan operating microscope atau laser untuk

membuang polip atau kista pada pita suara.

Maxillofacial

5. Nervus kranialis

N.I (Nervus olfaktorius)

Perjalanan saraf:

Serat-serat saraf di lempeng cribiform bulbus olfaktorius cerebrum

- Keluhan: Anosmia

- Pemeriksaan: Tes indera penghidu

N.II (Nervus opticus)

Page 10: Tugas Bimbingan Dr Kote

- Perjalanan saraf:

Sel ganglion di retina kanalis optikus kiasma optic badan geniculate

lateral (midbrain)

- Keluhan: Hilangnya kontriksi pupil, kelainan lapangan pandang

- Pemeriksaan: asies visus, campus visus, penglihatan warna, funduskopi

N.III (Nervus oculomotoris)

- Perjalanan saraf:

Midbrain pedunkel cerebri dinding lateral sinus cavernosus masuk ke

mata melalui fisura orbitalis superior otot levator palpebra superior, oblik

inferior, superior, medial, dan rektus inferior

- Keluhan: dilatasi pupil, ptosis, refleks pupil pada sisi lesi menghilang

- Pemeriksaan: kedudukan bola mata, ptosis, diplopia, gerak bola mata, bentuk dan

besar pupil, refleks cahaya

N.IV (Nervus troklearis)

- Perjalanan saraf:

Otak bagian posterior pedunkel serebri tentorium serebeli masuk ke mata

melalui fisura orbitalis superior otot oblik superior

Page 11: Tugas Bimbingan Dr Kote

- Keluhan: ketidakmampuan melihat ke bawah saat mata adduksi

- Pemeriksaan: kedudukan bola mata, gerak bola mata

N.VI (Nervus abdusens)

- Perjalanan saraf:

Pyramid medularis sinus kavernosus fisura orbitalis superior otot rektus

lateralis

- Keluhan: mata tidak bisa bergerak ke lateral, diplopia ketika melihat ke lateral

- Pemeriksaan: kedudukan bola mata, gerak bola mata

N.V (Nervus trigeminalis)

- Perjalanan saraf:

Pons anterolateral fosa cranial posterior ganglion trigeminal 3 divisi

(oftalmikus, maksilaris, mandibularis)

- Keluhan: mata kehilangan sensasi sentuhan; parestesia; muskulus masseter dan

temporalis tidak bisa berkontraksi; deviasi mandibula ke sisi lesi ketika

mulut dibuka

- Pemeriksaan: membuka mulut, menggerakkan rahang, menggigit/mengunyah,

pemeriksaan raba, suhu, dan nyeri, refleks kornea, refleks masseter

Page 12: Tugas Bimbingan Dr Kote

N.VII (Nervus fasialis)

- Perjalanan saraf:

Ponto medullary junction meatus akutikus interna kanalis fasialis melalui

tulang temporal bagian petrous

- Keluhan: Paralisisi muskulus fasialis; mata tidak bisa menutup penuh; sudut mulut

jatuh; dahi tidak bisa mengerut; kornea kering dan kehilangan sensasi

rasa pada 2/3 anterior lidah

- Pemeriksaan: raut wajah, mengangkat alis, menutup mata rapat, mengembungkan

pipi, memperlihatkan gigi, mencucurkan bibir, rasa kecap 2/3 depan

Page 13: Tugas Bimbingan Dr Kote

N.VIII (Nervus vestibulokoklearis)

- Perjalanan saraf:

o vestibular : ganglion vestibular canalis semicircularis

o koklearis : ganglion spiral koklea

- Keluhan: kehilangan pendengaran progresif yang bersifat unilateral, tinnitus

- Pemeriksaan: vertigo, nystagmus, keseimbangan, tes gesekan jari, tes Schwabach,

tes Rinne, tes Weber

Page 14: Tugas Bimbingan Dr Kote

N.IX (Nervus glosofaringeus)

- Perjalanan saraf:

Medulla meninggalkan fosa kranialis posterior melalui foramen jugularis

masuk ke faring bersama dengan otot stilofaringeus

- Keluhan: Kehilangan pengecapan pada 1/3 posterior lidah; kehilangan

kemampuan sensorik pada palatum molle sisi lesi

- Pemeriksaan: suara, menelan, batuk, kesimetrisan arkus faring, refleks faring

N.X (Nervus vagus)

- Perjalanan saraf:

Medulla meninggalkan fosa kranialis posterior melalui foramen jugularis

palatum, faring, laring

- Keluhan: Deviasi uvula ke sisi yang normal, suara serak oleh karena paralisis pita

suara

- Pemeriksaan: suara, menelan, batuk, kesimetrisan arkus faring, refleks faring

N.XI (Nervus aksesorius)

- Perjalanan saraf:

Medulla terbagi 2 :

Page 15: Tugas Bimbingan Dr Kote

1. cranial root bergabung dengan nervus vagus di fossa kranialis posterior dan

didistribusikan pada cabang motorik nervus vagus di palatum, faring, dan laring

2. spinal root melalui foramen jugular dan memasuki otot

sternocleidomastoideus dan trapezius

- Keluhan: kelumpuhan muskulus sternokleidomastoideus dan muskulus trapezius

bagian superior; bahu jatuh

- Pemeriksaan: menoleh kanan dan kiri, mengangkat bahu

N.XII (Nervus hipoglosus)

- Perjalanan saraf:

Medulla keluar dari fosa kranialis posterior melalui kanal hipoglosus dan

memasuki otot ekstrinsik dan intrinsic dari lidah

- Keluhan: lidah yang dijulurkan mengalami deviasi ke sisi lesi; disatria sedang

- Pemeriksaan: disartria, posisi lidah, gerakan lidah, fasikulasi atau atrofi lidah

Page 16: Tugas Bimbingan Dr Kote

6. Trauma maxillofacial

Trauma maxillofacial dewasa ini cukup banyak dikarenakan semakin luasnya

transportasi di masyrakat. Pada kasus trauma maxillofacial, diperlukan penanganan yang

tepat untuk menghindari komplikasi lanjut. Langkah-langkah tersebut antara lain :

1. Penanganan awal

a. Airway : Menjaga jalan nafas agar memudahkan udara dapat masuk ke

saluran pernafasan. Seperti dengan mengeluarkan benda-benda

asing sampai intervensi seperti intubasi trakea. Trakeostomi tidak

dianjurkan dalam trauma maxillofacial kecuali jika segala usaha

gagal/tidak berhasil.

b. Breathing : Menjamin asupan oksigen yang adekuat. Pemberian oksigen

dapat membantu pasien.

c. Circulation : Menjamin aliran darah yang cukup dengan pemberian cairan

intravena. Dengan tujuan mencegah terjadinya syok hipovolemic

pada pasien.

2. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

a. Anamnesis diperlukan terutama untuk mengetahui kejadian secara rinci. Dengan

mengetahui kejadian secara rinci dapat membantu penegakan diagnosis maupun

terapi yang diberikan.

b. Pemeriksaan fisik:

i. Status kesadaran pasien

ii. Inspeksi secara cermat : meliputi seluruh area wajah termasuk bagian dalam

telinga, hidung, dan mulut. Juga memeriksa mobilisasi wajah untuk

mengetahui fungsi nervus VII.

iii. Palpasi :

1. dari puncak kepala sampai kebawah

Page 17: Tugas Bimbingan Dr Kote

2. sinus frontal : apakah terdapat tanda-tanda fraktur

3. hidung : apakah ada deormitas, ataupun pergerakan abnormal

4. pipi : apakah terdapat fraktur os zygoma

5. mandibula

6. gigi

7. leher : apakah terdapat udara bebas (ruptur percabangan trakeobronkial),

adakah krepitasi dan nyeri tekan

8. servikalis : apakah terdapat fraktur servikali (ditandai dengan spasme

otot-otot leher. Jika terdapat tanda-tanda fraktur servikalis, maka

imobilasasi leher harus dilakukan sampai terbukti tidak ada fraktur

melalui pemeriksaan radiologi.

3. Pemeriksaan radiologi

a. Fraktur os nasal : dapat dilihat dengan radiogram lateral

b. Fraktur sepertiga tengah wajah dan sinus paranasal : dilihat dengan foto Waters

c. Fraktur basis orbita dan fossa kranii anterior : dilihat dengan laminagrafik

d. Fraktur os mandibula : dilihat dengan foto oblik atau panoramik

e. Laserasi pada duktus parotis : dapat dilihat dengan sialografi (pemberian kontras

secara retrogard ke muara duktus parotis).

Adanya luka pada jaringan lunak harus ditutup pada 4-5 jam pertama. Sementara

reduksi dapat dilakukan sampai hari ke 4-5 dengan maksimal 2 minggu pertama. Hal ini

dilakukan dengan pertimbangan untuk menghindari malunion (karena penyembuhan

yang cepat) dan non union (karena keterlambatan reduksi dan fiksasi).

1. Fraktur os nasal

a. Merupakan cedera tulang tersering pada trauma wajah

b. Jenis tersering dari fraktur os nasal : depresi salah satu hidung dengan

pergeseran piramid

c. Tanda-tanda fraktur os nasal:

i. Depresi atau pergeseran tulang hidung

ii. Edema hidung

iii. Epistaxis

iv. Fraktur kartilago septum disertai pergeseran atau dapat digerakkan

Page 18: Tugas Bimbingan Dr Kote

2. Fraktur os mandibula

a. Merupakan fraktur kedua tersering pada trauma maxillofacial

b. Lokasi tersering adalah bagian angulus dan korpus

c. Perawatan awal : menjaga higiene mulut, pemberian antibiotik, analgetik dan

stabilisasi

d. Tanda-tanda fraktur mandibula :

i. Maloklusi geligi

ii. Gigi dapat digerakkan

iii. Laserasi intraoral

iv. Nyeri saat mengunyah

v. Deformitas tulang

3. Fraktur os zygoma dan dasar orbita

a. Fraktur os zygoma umumnya disebabkan karena benturan pada korpus

zygoma

b. Fraktur dasar orbita terutama disebabkan oleh benturan dari objek yang

menutup orbita saat menerpa wajah

c. Tanda-tanda fraktur os zygoma :

i. Deformitas yang teraba pada lingkar bawah orbita

ii. Diplopia saat melirik ke atas

iii. Hipestesia pada pipi

iv. Pendataran sisi lateral pipi

v. Ekimosis periorbita

vi. Pergeseran bola mata ke bawah

4. Fraktur os maxilla

a. Tanda-tanda fraktur os maxilla

i. Mobilitas atau pergeseran palatum

ii. Mobilitas hidung menyertai palatum

iii. Epistaxis

iv. Mobilitas atau pergeseran seluruh bagian sepertiga tengah wajah

b. Klasifikasi Le Fort

i. Le Fort I : fraktur melintang rendah maxilla yang melibatkan

palatum dengan ciri mobilitas atau pergeseran arkus

Page 19: Tugas Bimbingan Dr Kote

dentalis maxilla dan palatum ditambah dengan maloklusi

gigi

ii. Le Fort II : atau disebut fraktur pyramid, merupakan fraktur en bloc

palatum dengan dicirikan mabilitas palatum dan hidung

en bloc disertai epistaxis

iii. Le Fort III : merupakan fraktur paling berat, fraktur meliputi seluruh

perlekatan rangka wajah pada kranium yang terputus.

c. Prinsip dasar pada fraktur os maxilla adalah fiksasi fragmen-fragmen fraktur

secara kuat.

d. Fraktur os maxilla bersifat compound/majemuk sehingga perlu diberikan

antibiotik. Pilihan utama antibiotik yang digunakan adalah penisilin.

5. Fraktur sinus frontalis

a. Fraktur yang jarang tapi merupaka jenis fraktur yang serius, dikarenakan

adanya dformitas kosmetik dan keterlibatan sistem saraf pusat

b. Tanda-tanda fraktur sinus frontalis :

i. Depresi tabula anterior dari sinus frontalis

ii. Epistaxis

iii. Kadang terputus tabula posterior sinus frontalis dengan ruptur duramater

dan rinore cairan serebro spinal

7. KGB colli

Page 20: Tugas Bimbingan Dr Kote

Rantai jugular profunda terbentang dari dasar tengkorak sampai klavikula dan

membentuk kelompok superior, media, dan inferior dari nodul-nodul limfe.

Nodus jugular profunda superior menerima drainase utama dari palatum molle,

tonsil, palatoglossal, dan arcus palatofaringeal, lidah posterior, dasar lidah, sinus

piriformis, dan laring di atas vocal cord. Kelompok nodul limfe ini juga menerima

drainase dari nodus superior dari kepala bagian atas, dan leher (retrofaringeal, spinal

aksesorius, parotis, cervicalis superior, dan nodul submandibula).

Nodul jugular profunda yang media menerima drainase utama dari laring di atas

pita suara, sinus piriformis bagian bawah, dan cricoid posterior. Sedangkan drainase

sekunder dari nodul jugular profunda diatasnya dan nodul retrofaringeal bagian bawah.

Nodul jugular profunda inferior menerima drainase utama dari tiroid, trakea, dan

esofagus bagian cervical. Sedangkan drainase sekunder dari nodul jugular profunda di

atasnya dan nodul paratrakeal.nodus retrofaringeal dan paratrakeal berada di posterior

dari visera bagian midline. Nodul ini menerima drainase dari organ visera dan struktur

organ dalam di midline kepala contohnya : nasofaring, kavita nasal bagian posterior,

sinus paranasal, orofaring posterior. Nodul ini didrainese menuju rantai jugular profunda.

Nodul superfisial cenderung mengalir menuju nodus profunda. Nodul superfisial

terdiri submental, cervical superficial, submandibular, spinal aksesorius, dan skalenus

anterior. Nodus submental mengalir menuju dagu, bibir bawah bagian tengah, ujung

lidah, dan mulut bagian anterior. Nodul ini mengalir ke nodul submandibula. Nodul

submandibula mengalir menuju nodul jugular profunda superior. Nodul cervical

superfisial berada sepanjang vena jugular externa, yang didrainese dari kutaneus linfatik

dari wajah, khususnya dari glandula parotis, belakang telinga, nodul parotis dan

oksipital.

Nodus pada segitiga posterior berada sepanjang nervus spinalis aksesorius. Nodul

ini menerima aliran dari regio parietal dan oksipital dari kulit kepala.nodus yang bagian

atas mengalirkan ke nodul profunda superior sementara yang bagian bawah mengalir

menuju nodul supraklavikular.

Nodus skalenus anterior (Virchow) menerima drainase dari duktus thorasikus dan

berada pada sambungan dari duktus thorasikus dan vena subklavia kiri. Biasanya

merupakan tempat metastase dari tubuh bagian bawah. Nodul supraklavikular

menrimadrainase dari nodul spinalis aksesoris dan dari bagian infraklavikular. Semua

sistem limfatik mengalir menuju sistem vena, bersamaan dengan duktus torasikus bagian

kiri atau duktus limfatikus kanan.

Page 21: Tugas Bimbingan Dr Kote

Sekitar 75 buah kelenjar limfa terdapat pada setiap sisi leher, kebanyakan berada pada

rangkaian jugularis interna dan spinalis asesorius. Kelenjar limfa yang selalu terlibat

dalam metastasis tumor adalah kelenjar limfe pada rangkaian jugularis interna, yang

terbentang antara klavikula sampai dasar tengkorak. Rangkaian jugularis interna ini

dibagi dalam kelompok superior, media, dan inferior. Kelompok kelenjar limfe yang

lain adlah submental, submandibula, servikalis supervisial, retrofaring, paratrakeal,

spinalis asesorius, skalenus anterior dan supraklavikula.

Kelenjar limfe jugularis interna superior menerima aliran limfe yang berasal

dari daerah palatum mole, tonsil, bagian posterior lidah, dasar lidah, sinus piriformis

dan supraglotik laring. Juga menerima aliran limfa yang berasal dari kelenjar limfa

Page 22: Tugas Bimbingan Dr Kote

retrofaring, spinalis asesorius, parotis, servikalis superficial dan kelenjar limfa

submandibula.

Kelenjar limfa jugularis interna media menerima aliran limfa yang berasal

langsung dari subglotik laring, sinus pirimormis bagian inferior dan daerah krikoid

posterior. Juga menerima aliran limfa yang berasal dari kelenjar limfa jugularis

interna superior dan kelenjar limfa retrofaring bagian bawah.

Kelenjar limfa jugularis interna inferior menerima aliran aliran limfa yang

berasal lansung,glandula tiroid, trakea, esophagus, bagian servikal. Juga menerima

aliran limfa yang berasal dari kelenjar limfa jugularis interna superior dan media, dan

kelenjar limfa paratrakea.

Kelenjar limfa submental, terletak pada segitiga submental diantara palstima

dan m.omohioid di dalam jaringan lunak. Pembuluh aferen menerima aliran limfa

yang berasal dari dagu, bibir bawah bagian tengah, pipi, gusi, dasar mulut bagian

depan dan 1/3 bagian servikal bawah lidah. Pembuluh eferen mengalirkan limfa ke

kelenjar limfa submandibula sisi homolateral atau kontralateral, kadang-kadang dapat

langsung ke rangkaian kelenjar limfa jugularis interna.

Kelenjar limfa submandibula, terletak disekitar kelenjar liur submandibula dan

didalam kelenjar ludahnya sendiri. Pembuluh aferen menerima aliran limfa yang

berasal dari kelenjar liur submandibula,bibir bawah, rongga hidung, bagian anterior

rongga mulut, bagian kelopak mata, palatum mole dan 2/3 depan lidah. Pembuluh

eferen mengalirkan limfa ke kelenjar jugularis interna superior.

Kelenjar limfa servikal superficial, terletak di sepanjang vena jugularis

eksterna, menerima aliran limfa yang berasal dari kulit muka, sekitar kelenjar parotis

dan kelenjar limfe oksipital. Pembuluh eferen mengalirkan limfa ke kelenjar limfa

jugularis interna superior.

Kelenjar limfe retrofaring, terletak diantara faring dan fasia pravertebrata,

mulai dari dasar tengkorak samapi ke perbatasan leher dan toraks. Pembuluh aferen

menerima liran limfa dari nasofaring, hipofaring, telinga tengah dan tuba eustachius.

Pembuluh eferern mengalirkan limfa ke kelenjar limfa jugularis interna dan kelenjar

limfa spinal asesorius bagian superior.

Page 23: Tugas Bimbingan Dr Kote

Kelenjar limfa paratrakea, menerima aliran limfa yang berasal dari laring

bagian bawah, hipofaring, esophagus bagian servikal, trakea bagian atas dan tiroid.

Pembuluh eferen mengalirkan limfa ke kelenjar limfa jugularis interna inferior atau

kelenjar limfe mediastinum superior.

Kelenjar spinal asesorius, terlatk di sepanjang saraf spinal asesoris, menerima

aliran limfa yang berasal dari kulit kepala bagian parietal dan bagian belakang leher.

Kelenjar limfa parafaring menerima aliran limfa dari nasofaring, orofaring, dari sinus

paranasal.pembuluh eferan mengalirkan limfa kelenjar limfa supraklavikula.

Rangkaian kelenjar jugularis interna megalirkan limfa ke trunkus jugularis dan

selanjutnya masuk ke duktus torasikus untuk sisi sebelah kiri, dengan untuk sisi yang

sebelah kanan masuk ke duktus limfatikus kanan atau langsung ke system vena pada

pertemuan vena jugularis interna dan vena subklabia. Juga duktus torasikus dan

duktus limfatikus kanan menerima aliran limfa dari kelenjar limfa supraklavikula.

Daerah Kelenjar Limfa Leher

Letak kelenjar limfe leher menurut Sloan Kattering Memorial Cancer Center

Classification di bagi dalam lima daerah mnyebaran kelompok kelenjar, yaitu daerah:

1. kelenjar yang terletak di segitiga submental, dan submandibula

Page 24: Tugas Bimbingan Dr Kote

2. kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar limfa jugular superior,

kelenjar digastrik dan kelenjar servikal posterior superior.

3. kelenjar limfa jugularis diantara bifurcatio karotis dan persilangan m.omohioid

dengan m. sternokleidomastoideus dan batas posterior m.

sternokleidomastoideus.

4. grup kelenjar di daerah jugularis inferior dan supraklavikula

5. kelenjar yang berada di segitiga jugularis dan supraklavikula

8. Ruang leher dalam.

1. sepanjang lehera. superficial space seperti di platysma dengan kelainan seperti selulitis dan abses

superficialb. retrofaringeal space (tengkorak - T1,T2) dengan batas - batas:

i.anterior yaitu faring dan esofagusii.posterior yaitu alar layer

iii. lateral yaitu carotid sheathiv.superior yaitu basis craniiv. inferior yaitu mediastinum superior dan percabangan trakea (carina)

c. danger space (basis cranii - diafragma) berisi jaringan longgar areolar dengan batas - batas:i. anterior yaitu alar layer

ii. posterior yaitu prevertebral layeriii. lateral yaitu procesus transversa vertebra

d. prevertebral space (sepanjang columna vertebra) dengan batas-batasi. anterior yaitu prevertebral fascia

ii. posterior yaitu vertebral bodies dan deep neck muscleiii. lateral yaitu procesus transversa vertebra

e. visceral vascular space terdiri dari carotid sheats, lincoln highway

2. Suprahioida. submandibular space yaitu sublingual dan submyohioid, berisi kelenjar

sublingual, N. IX dan ductus wharton dengan batas-batas:i. anterior/lateral yaitu mandibula, m.platysma

ii. superior yaitu mukosa mulutiii. inferior yaitu superior layer of deep fascia, m.digastricusiv. posterior/inferior yaitu hyoid, m.digastricus, lig.stylomandibularv. anterior yaiut m.mylohioid dan digastricus anterior

b. parafaringeal space (basis cranii - os hyoid) terdiri dari:i. prestiloid medial yaitu fossa tonsilaris dan lateral medial pterygoid, terdiri

dari jaringan lemak, jaringan ikat dan getah bening.ii. postyloid terdiri dari carotid sheat dan cranial nerve IX, X, XII

Page 25: Tugas Bimbingan Dr Kote

c. peritonsillar space terdiri atas jaringan lunak dengan batas-batas:i. medial yaitu tonsil palatina

ii. lateral yaitu konstriktor faringeal superioriii. superior yaitu anterior tonsil pillariv. inferior yaitu posterior tonsil pillar

d. parotid space dengan isi carotis interna, V. fascialis superior, N. fascialis transverse, kelenjar parotis semua ini terbungkus oleh fascia profunda superior

e. mastikator space berisi maseter, m.pterygoid interior dan eksterna, mandibula tendo m.temporalis, N.alveolaris inferior, A.maxilaris

f. temporal space dengan isi A. maksilaris inferior, N.mandibularis dengan batas-batas:i. medial yaitu os temporal

ii. lateral yaitu fascia temporalis

3. Infrahyiod dengan batas-batasa. anterior yaitu visceral spece sampai T4, middle layer of deep fasciab. superior yaitu os hyoidc. inferior yaitu mediastinumd. anterior yaitu lapisan superficial dari fascia profundae. posterior yaitu ruang nasofaring dan prevertebra.

Page 26: Tugas Bimbingan Dr Kote
Page 27: Tugas Bimbingan Dr Kote

9. Abses ruang leher

Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher dalam

sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok,

sinus paranasal, telinga tengah, dan leher. Gejala dan tanda klinis biasanya berupa nyeri

dan pembengkakan di ruang dalam leher yang terlibat.

Kebanyakan kuman penyebab adalah golongan Streptococcus, Staphylococcus,

kuman anaerob Bacteroides, atau kuman campuran.

Abses ruang leher dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring, abses parafaring,

abses submandibula, dan angina Ludovici (Ludwig’s angina).

1. Angina Ludwig

Merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari bagian superior ruang suprahioid.

Peradangan ini menyebabkan kekerasan yang berlebihan pada jaringan dasar mulut

dan mendorong lidah ke atas dan kebelakang dan dengan demikian dapat

menyebabkan obstruksi jalan napas secara potensial.

Etiologi : Angina Ludwig paling sering terjadi sebagai akibat infeksi yang berasal

dari gigi geligi, tetapi dapat berasal dari proses supuratif nodi limfatisi servikalis

pada ruang submaksilaris.

Gejala dan tanda : Terdapat nyeri tenggorok dan leher, disertai pembengakakan

didaerah submandibula, yang tampak hiperemis dan keras pada perabaan.

Penanganan terdiri dari pembedahan insisi melalui garis tengah, dengan demikian

menghentikan ketegangan yang terbentuk pada dasar mulut. Karena ini merupakan

selulitis, maka sebenarnya pus jarang diperoleh.

2. Abses Peritonsiler (Quinsy)

Etiologi : Infeksi tonsila yang berlanjut menjadi selulitis difusa dari daerah tonsila

meluas sampai palatum mole. Infeksi dipicu oleh tonsilitis atau akhir perjalanan

tonsilitis akut. Biasanya unilateral.

Gejala : Terdapat disfagia, nyeri alih ke telinga pada sisi yang terkena, salivasi yang

meningkat dan bicara menjadi sulit. Terjadi deman tinggi.

Terapi : Diberikan antibiotik setelah dilakukan biakan kuman. Kuman yang sering

yaitu Streptococcus pyogenes. Jika terbentuk abses, maka diperlukan tindakan

pembedahan drainase baik dengan teknik aspirasi jarum atau dengan teknik insisi

dan drainase.

Page 28: Tugas Bimbingan Dr Kote

3. Abses Retrofaring

Etiologi : Penyebaran abses spatium parafarigeum atau gangguan traumatik dari

batas dinding faring posterior oleh trauma yang berasal dari benda asing atau selama

penggunaan alat-alat atau intubasi.

Gejala : Demam, hilang nafsu makan, perubahan dalam bicara, kesulitan menelan

dan gejala-gejala lain yang memberikan kesan obstruksi.

Penangan pada stadium dini dengan antibiotik dapat menghentikan terbentuknya

abses. Namun jika sudah terbentuk abses maka sebaiknya dilakukan drainase abses

dengan menggunakan pisau skalpel tajam, dilakukan insisi vertikal pendek pada titik

dimana pembengkakan paling besar.

4. Abses Parafaring

Ruang parafaring dapat terjadi infeksi melalui kontaminasi ujung jarum pada saat

tonsilektomi, proses supurasi kelenjar limfa leher bagian dalam, gigi, tonsil, faring,

hidung, sinus paranasal dan penjalaran infeksi dari ruang peritonsil, retrofaring atau

submandibula.

Gejala : Trismus, pembengkakan disekitar angulus mandibula, demam tinggi, dan

pembengkakan dinding lateral faring.

Terapi : Antibiotik dosis tinggi secara parenteral terhadap kuman aerob dan anaerob.

Evakuasi abses harus segera dilakukan bila tidak ada perbaikan dengan antibiotika

dalam 24-48 jam.

5. Abses Submandibula

Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila. Etiologi

dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur, atau kelenjar limfa

submandibula. Mungkin juga sebagian kelanjutan infeksi ruang leher dalam lain.

Kuman penyebab biasanya campuran kuman aerob dan anaerob.

Tanda dan gejala : terdapat demam, nyeri leher, disertai pembengkakan di bawah

mandibula dan atau di bawah lidah, mungkin berfluktuasi. Trismus sering

ditemukan.

Terapi : antibiotik dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan

secara parenteral. Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk abses

yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam

dan luas. Pasien dirawat inap sampai 1-2 hari gejala dan tanda infeksi reda.

Page 29: Tugas Bimbingan Dr Kote

10. Tempat penyemprotan Xylocaine spray untuk anestesi lokal rinoskopi posterior.

Persarafan sensorik dan motorik pada mukosa oral dan orofaring dipersarafi oleh

cabang n. glosofaringeal (N. IX), n. vagus (N. X), dan n. hipoglosus (N.XII).

Persarafan motorik oleh nervus – nervus tersebut berperan dalam proses menelan,

sehingga diperlukan anestesi terhadap nervus – nervus tersebut dalam melakukan

rinoskopi posterior untuk mencegah refleks muntah.

N. glosofaringeal berjalan ke arah depan sepanjang permukaan lateral dari faring,

dengan 3 cabangnya yang mepersarafi sensorik dari 1/3 dorsal lidah, valekula, dan

permukaan anterior epiglottis (cabang lingual), dinding posterior dan lateral faring

(cabang faringeal), dan arkus tonsil (cabang tonsilar). Serabut motorik N. IX

mempersarafi m. stylofaringeus yang berperan dalam proses menelan.

N. vagus berperan dalam motorik palatum, faring, dan laring.

N. hipoglosus berperan dalam motorik otot – otot intrinsik dan ekstrinsik lidah.

Anestesi lokal dilakukan pada daerah yang dipersarafi oleh N. IX, X, dan XII, yaitu

pada daerah:

Anterior: pangkal lidah yang berbatasan dengan papilla

vallata, palatum molle

Lateral arkus faring

Posterior: dinding faring posterior

Page 30: Tugas Bimbingan Dr Kote

Sumber : Netter FH. Atlas of Human Anatomy. Edisi keempat. USA: Saunders;2006.

11. Kelainan pada konka nasalis

- Hipertrofi, dapat terjadi pada rhinitis alergi, rhinitis simpleks dan rhinitis hipertrofi.

- Atrofi , dapat terjadi pada rhinitis atrofi.

Page 31: Tugas Bimbingan Dr Kote

12. Polip nasi

Polip nasi ialah massa lunak yang mengandung banyak cairan di dalam rongga

hidung, berwarna putih keabu-abuan, akibat inflamasi mukosa. Etiologi polip nasi masih

belum diketahui dengan pasti.

Patogenesis

Polip terjadi perubahan mukosa hidung akibat peradangan atau aliran udara yang

berturbulensi, terutama di osteo-meatal. Terjadi prolaps submukosa yang diikuti

reepitelisasi dan pembentukan kelenjar baru. Juga terjadi peningkatan penyerapan

natrium oleh permukaan sel epitel yang berakibat retensi air sehingga terbentuk polip.

Teori lain mengatakan adanya ketidakseimbangan saraf vasomotor sehingga terjadi

peningkatan permeabilitas kapiler dan gangguan regulasi vaskuler.

Makroskopis

Warna polip yang pucat disebabkan karena banyaknya cairan dan sedikitnya aliran

darah ke polip. Bila terjadi iritasi kronis, polip berubah menjadi kemerah-merahan. Polip

yang sudah menahun menjadi kekuning-kuningan karena banyak mengandung jaringan

ikat. Tempat asal tumbuhnya polip dari kompleks osteomeatal di meatus medius dan

sinus ethmoid. Ada polip yang tumbuh ke arah belakang dan membesar di nasofaring

disebut polip koana. Polip koana kebanyakan berasal dari sinus maksila.

Mikroskopis

Epitel polip serupa dengan mukosa hidung normal yaitu epitel bertingkat semu

bersilia dengan submukosa yang sembab. Polip yang sudah lama dapat mengalami

metaplasia epitel karena terkena aliran udara menjadi epitel transisional, kubik, gepeng

berlapis tanpa keratinisasi.

Anamnesis

Keluhan utama: hidung terasa tersumbat, rhinore jernih sampai purulen, hiposmia atau

anosmia, bersin-bersin, nyeri pada hidung disertai sakit kepala di daerah frontal. Bila

disertai infeksi sekunder mungkin didapati post nasal drip dan rhinore purulen.

Gejala sekunder: bernafas melalui mulut, suara sengau, halitosis, dan gangguan tidur.

Juga dapat menyebabkan gejala pada saluran nafas bawah, batuk kronik dan mengi.

Page 32: Tugas Bimbingan Dr Kote

Stadium-stadium polip menurut Mackaydan Lund :

- stadium 0 : tidak ada polip

- stadium 1 : polip masih terbatas di meatus medius

- stadium 2 : polip sudah keluar dari meatus medius, tampak di rongga hidung tapi

belum memenuhi rongga hidung

- stadium 3 : polip yang masif

Pemeriksaan fisik

Polip nasi yang masif menyebabkan deformitas hidung luar sehingga hidung tampak

mekar. Pada rhinoskopi anterior terlihat massa pucat berasal dari meatus medius dan mudah

digerakkan.

Terapi

Pemberian kortikosteroid intranasal. Kasus polip yang tidak membaik dengan terapi

medikamentosa dipertimbangkan untuk polipektomi.

13. Etiologi Faringitis

Page 33: Tugas Bimbingan Dr Kote

14. Tes fungsi pendenganran subjektif dan objektif.

Tes pendengaran objektif

Tes pendengaran objektif adalah tes pendengaran yang tidak memerlukan respon atau

kerjasama dari pasien.

Metode :

1. Pengukuran immittance:

Perubahan listrik akibat obstruksi akustik dari membran timpani akan diukur

melalui sebuah alat intra aural

Page 34: Tugas Bimbingan Dr Kote

2. Auditory evoked potensials (AEPs):

Dilakukan perasangan secara bioelektrik terhadap koklea, saraf pendengaran, jaras

pendengaran, atau kortex serebral dengan menggunakan elektode.

3. Otoacoustic emissions (OAEs):

Suara yang ada baik secara spontan maupun akustik di canalis acusticus externus

akan diukur dengan menggunakan sebuah mikrofon setelah dilakukan

perangsangan vibrasi biomekanikal aktif terhadap koklea.

Tes pendengaran subjektif

Tes pendengaran subjektif adalah tes pendengaran yang memerlukan kerjasama dari

pasien. Dalam hal ini pasien ikut berperan aktif menentukan hasil tes pendengaran.

1. Tes Berbisik

Pemeriksa akan berbisik dari jarak minimal 6 meter pada ruangan yang cukup

tenang lalu pasien diminta untuk mengulang bisikan dari pemeriksa. Pada nilai

normal tes berbisik 5/6-6/6.

Page 35: Tugas Bimbingan Dr Kote

2. Tes Garpu Tala

Dengan menggunakan garpu tala untuk menentukan tuli konduktif, sensorineural

atau gabungan dari keduanya.

Tes Rinne

Tes Rinne adalah tes untuk membandingkan hantaran melalui udara dan

hantaran melalui tulang pada telinga yang diperiksa.

Tes Rinne dilakukan dengan menggetarkan garpu tala 512 Hz dengan jari atau

mengetukkannya pada siku atau lutut pemeriksa. Kaki garputala tersebut

diletakkan pada tulang mastoid telinga yang diperiksa selama 2-3 detik

kemudian dipindahkan ke depan liang telinga selama 2-3 detik. Pasien

menentukan ditempat mana yang terdengar lebih keras. Jika bunyi terdengar

lebih keras bila diletakkan di depan liang telinga berarti telinga yang diperiksa

normal atau menderita tuli sensorineural. Keadaan ini disebut Rinne +. Bila

bunyi terdengar lebih keras di tulang mastoid, maka telinga yang diperiksa

menderita tuli konduktif dan biasanya lebih dari 20 dB. Keadaan ini disebut

Rinne -.

Page 36: Tugas Bimbingan Dr Kote

Tes Weber

Tes Weber adalah tes pendengaran untuk membandingkan hantaran tulang

telinga kiri dengan telinga kanan.

Tes Weber dilakukan dengan meletakkan kaki penala yang telah digetarkan

pada garis tengah wajah atau kepala. Ditanyakan pada telinga mana yang

terdengar lebih keras. Pada keadaan normal pasien mendengar suara di tengah

atau tidak dapat membedakan telinga mana yang mendengar lebih keras. Bila

pasien mendengar lebih keras pada telinga yang sehat (lateralisasi ke telinga

yang sehat) berarti telinga yang sakit menderita tuli sensorineural. Bila pasien

mendengar lebih keras pada telinga yang sajut (lateralisasi ke telinga yang

sakit) berarti telinga yang sakit menderita tuli konduktif.

Page 37: Tugas Bimbingan Dr Kote

Tes Schwabach

Tes Schwabach digunakan untuk membandingkan hantaran tulang orang yang

diperiksa dengan pemeriksa yang pendengarannya normal.

Penala digetarkan, tangkai penala diletakkan pada prosesus mastoideus sampai

tidak terdengar bunyi kemudian tangkai penala segera dipindahkan pada

prosesus mastoideus telinga pemeriksa yang pendengarannya normal. Bila

pemeriksa masih dapat mendengar disebut Schwabach memendek, bila

pemeriksa tidak dapat mendengar maka pemeriksaan diulang dengan cara

sebaliknya yaitu penala diletakkan pada prosesus mastoideus pemeriksa lebih

dulu. Bila pasien masih dapat mendengar bunyi disebut Schwabach

memanjang dan bila pasien dan pemeriksa kira-kira sama mendengarnya

disebut dengan Schwabach sama dengan pemeriksa.

Tes Bing (Tes Oklusi)

Tragus telinga yang diperiksa ditekan sampai menutup liang telinga sehingga

terdapat tuli konduktif kira-kira 30 dB. Penala digetarkan dan diletakkan pada

pertengahan kepala (seperti tes Weber).

Bila terdapat lateralisasi ke telinga yang ditutup berarti telinga tersebut

normal. Bila bunyi pada telinga yang ditutup tidak bertambah keras berarti

telinga tersebut menderita tuli konduktif.

Tes Stenger

Tes Stenger digunakan pada pemeriksaan tuli anorganik (simulasi atau pura-

pura tuli). Cara pemeriksaan dengan menggunakan prinsip masking.

Misalnya pada seseorang yang berpura-pura tuli pada telinga kiri, dua buah

penala yang identik digetarkan dan masing-masing diletakkan di depan telinga

kiri dan kanan dengan cara yang tidak kelihatan oleh yang diperiksa. Penala

pertama digetarkan dan diletakkan di depan telinga kanan (yang normal)

sehingga jelas terdengar, kemudian penala yang kedua digetarkan lebih keras

dan diletakkan di depan telinga kiri (yang pura-pura tuli). Apabila kedua

telinga normal karena efek masking, hanya telinga kiri yang mendengar bunyi,

Page 38: Tugas Bimbingan Dr Kote

jadi telinga kanan tidak akan menderita bunyi, tetapi bila telinga kiri tuli,

telinga kanan tetap mendengar bunyi.

Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach Diagnosis

Positif Tidak ada lateralisasi

Sama dengan pemeriksa

Normal

Negatif Lateralisasi ke telinga yang sakit

Memanjang Tuli konduktif

Positif Lateralisasi ke telinga yang sehat

Memendek Tuli sensori-neural

Catatan: pada tuli konduktif < 30 dB, Rinne bisa masih positif

3. Audiometri

Stimulus akan diberikan melalui headphone lalu pasien diminta untuk menekan

tombol tiap kali mendengar bunyi.

Derajat Ketulian Interpretasi

0-25 dB Normal

>25-40 dB Tuli ringan

>40-55 dB Tuli sedang

Page 39: Tugas Bimbingan Dr Kote

>55-70 dB Tuli sedang berat

>70-90 dB Tuli berat

>90 dB Tuli sangat berat

Interpretasi Audiogram:

Hasil Diagnosis

AC dan BC ≤ 25 dB

AC dan BC berimpit, tidak ada gap

Normal

AC dan BC > 25 dB

AC dan BC berimpit, tidak ada gap

Tuli sensorineural

BC ≤ 25 dB

AC > 25 dB

Antara AC dan BC terdapat gap

Tuli konduktif

BC > 25 dB

AC > BC, terdapat gap

Tuli campuran

15. Perbedaan Audiometri SNHL dengan mix-type hearing lossPada SNHL dan mix-type hearing loss, grafik air-conduction dan bone-conduction keduanya turun dari batas normal, yang membedakannya adalah pada mix-type hearing loss didapatkan adanya air-bone gap, sedangkan pada SNHL tidak ditemukan air-bone gap.

Page 40: Tugas Bimbingan Dr Kote

Kelainan palatum molle:Kongenital: cleft palate, narrow palate and high palatal vault (facies adenoid)Infeksi: Oral lesion herpes simplex, herpes zoster, candidiasis, stomatitis aftosaAutoimmune: Oral pemphigoid, Pemphigus bullosa , EM, SJS, TENNeoplasma: SCC