Otitis media supuratif kronis (OMSK), dahulu disebut otitis media perforata (OMP) atau dalam bahasa awam disebut sebagai congek, ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah, baik terus-menerus atau hilang timbul. Penyakit ini muncul sebagai kelanjutan dari OMA yang rekuren, namun dapat pula muncul sebagai kelanjutan dari penyakit lain dan trauma. OMA dengan perforasi membran timpani akan menjadi OMSK apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila proses infeksi kurang dari 2 bulan, maka disebut OMS subakut. Perbedaan OMSK dengan otitis media serosa kronis adalah bahwa pada otitis media serosa kronis tidak disertai adanya perforasi membran timpani.1,2,5Penyakit ini sudah dikenal sejak jaman dahulu di berbagai belahan dunia. Orang Mesir kuno mengenal OMSK sebagai penyakit telinga dan mengobatinya dengan lemak bebek, boraks, dan susu sapi. Sementara ahli pengobatan tradisional India mengobati penyakit ini melalui pendekatan medis dan perilaku. Mereka menganggap bahwa mengkonsumsi mentega, bersikap diam, dan mencegah kelelahan, dapat mengobati OMSK. Hippocrates memahami bahwa OMSK dapat bersifat rekuren dan menempatkan pasien pada terapi medis dan perilaku yang berbeda tergantung dari supurasi yang terjadi. Dia akan meresepkan air hangat, air susu ibu, dan minuman anggur manis, serta menyarankan kepada pasiennya untuk menghindari sinar matahari, angin kencang, dan ruangan berasap. Untuk kasus rekuren, Hippocrates akan menambahkan serbuk topikal berisi timbal oksida dan timbal karbonat.5McKenzie dan Brothwell (1967) menyatakan tentang dokumentasi OMSK pada jaman prasejarah dan penemuan kolesteatoma pada tulang tengkorak di Norfolk, Inggris, yang diduga berasal dari periode Anglo-Saxon. Perubahan radiologi pada mastoid akibat infeksi ditemukan pada 417 tulang temporal dari pemakaman orang Indian Dakota Selatan (Gregg, 1965) dan pada 15 tulang temporal orang Iran jaman prasejarah (Rathbun, 1977).3

2.2. EpidemiologiInsidensi OMSK tampaknya tergantung pada ras dan faktor sosioekonomi. OMSK lebih sering ditemukan pada orang Eskimo, Indian Amerika (Fairbanks, 1981), Alaska (Tschopp, 1977), anak-anak Aborigin Australia (McCafferty, 1977), dan kulit hitam Afrika Selatan (Meyrick, 1951).3

2.2.1. FrekuensiDi Amerika Serikat, terdapat lebih dari satu juta pemasangan saluran ventilasi pada membran timpani sebagai penatalaksanaan terhadap otitis media dan otitis media serosa, dan dilaporkan bahwa pada 1 3 % yang mendapatkan pemasangan saluran ventilasi tersebut, akan mengalami OMSK. Selain itu, beberapa penelitian menunjukkan bahwa insidensi OMSK mencapai 39 kasus per 100.000 anak-anak dan remaja berusia 15 tahun ke bawah. Di Inggris, 0,9 % anak-anak dan 0,5 % orang dewasa menderita OMSK. Sementara di Israel, hanya 0,039 % anak-anak yang terkena penyakit ini.52.2.2. RasBeberapa populasi ras tertentu memiliki risiko lebih tinggi untuk menderita OMSK. Orang Indian Amerika dan Eskimo menunjukkan kecenderungan peningkatan risiko untuk terkena infeksi ini. Sekira 8 % orang Indian Amerika dan hingga 12 % orang Eskimo menderita OMSK. Anatomi dan fisiologi tuba Eustachius memiliki peran penting pada peningkatan risiko ini. Tuba Eustachius pada kedua populasi tersebut lebih lebar dan lebih terbuka dibandingkan dengan populasi lainnya, sehingga mereka lebih berisiko untuk mengalami refluks bakteri melalui nasal yang biasa terjadi pada OMA yang dapat berkembang lebih lanjut menjadi OMSK. Selain kedua populasi tersebut, populasi lainnya yang memiliki peningkatan risiko terkena OMSK adalah anak-anak dari Guam, Hong Kong, Afrika Selatan, dan Kepulauan Solomon.52.2.3. Jenis KelaminPrevalensi OMSK tampaknya terbagi rata antara pria dan wanita, sehingga diduga penyakit ini tidak memiliki kecenderungan untuk diderita oleh jenis kelamin tertentu.52.2.4. UsiaPrevalensi yang tepat dari OMSK terhadap berbagai kelompok usia belum diketahui secara pasti. Namun beberapa penelitian menunjukan insidensi tahunan OMSK mencapai 39 kasus per 100.000 anak-anak dan remaja berusia 15 tahun ke bawah.5

2.3. EtiologiMekanisme infeksi saluran telinga tengah terjadi akibat translokasi bakteri dari saluran telinga luar melalui perforasi memban timpani kemudian masuk ke telinga tengah. Beberapa ahli menduga bahwa organisme patogen masuk melalui refluks tuba Eustachius, namun data-data yang mendukung teori ini kurang memuaskan. Sebagian besar bakteri patogen yang masuk adalah bakteri yang terdapat pada saluran telinga luar.5Beberapa penelitian yang berupaya menunjukkan hubungan antara frekuensi penyakit dengan pendidikan orang tua, perokok pasif, pola menyusui, status sosioekonomi, dan jumlah infeksi saluran pernafasan atas dalam setahun, tidak memberikan hasil yang memuaskan.5Pasien dengan anomali kraniofasial merupakan populasi khusus yang berisiko untuk menderita OMSK. Celah palatum, sindrom Down, sindrom Cri du Chat, atresia khoana, celah bibir, dan mikrosefal adalah berbagai kelainan yang dapat meningkatkan risiko OMSK. Hal ini diduga karena adanya perubahan anatomi dan fungsi tuba Eustachius pada berbagai kelainan tersebut.5Jenis bakteri penyebab OMSK berbeda dengan jenis bakteri penyebab OMA. Organisme yang biasa ditemukan pada OMSK meliputi Pseudomonas aeruginosa, spesies Proteus, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, difteroid, dan infeki anaerobik campuran. Bakteri anaerob dan jamur dapat pula berkembang bersama dengan bakteri aerob secara simbiotik.2,5Pseudomonas aeruginosa merupakan penyebab tersering yang ditemukan pada OMSK. Berbagai ahli selama beberapa dekade terakhir menemukan bakteri ini pada 48 98 % pasien dengan OMSK. Stafilokokus aureus merupakan organisme tersering kedua; data menunjukkan bahwa bakteri ini ditemukan pada 15 30 % pasien dengan OMSK. OMSK juga disebabkan oleh berbagai jenis bakteri gram negatif. Bakteri spesies Klebsiella (10 21 %) dan Proteus (10 15 %) sedikit lebih sering ditemukan pada OMSK dibandingkan dengan bakteri gram negatif lainnya.5Selain faktor bakteri, status sosioekonomi yang rendah, kepadatan penduduk yang tinggi, gizi buruk, dan penyakit infeksi (seperti campak), turut berperan dalam perkembangan OMSK. OMSK dapat pula merupakan hasil dari predisposisi genetik, terutama berkaitan dengan disfungsi tuba Eustachius. Disfungsi ini dapat dilihat pada berbagai populasi, seperti pada orang Eskimo dan Indian Amerika, dan juga pada orang dengan celah palatum. Hipertrofi adenoid dan sinustis kronis juga berperan pada perkembangan OMSK.3

2.4. PatofisiologiOMSK timbul sebagai kelanjutan dari infeksi akut yang berulang. Patofisiologi OMSK diawali dengan iritasi dan inflamasi subsekuen pada mukosa telinga tengah. Respon inflamasi menyebabkan edema mukosa. Proses peradangan yang berlangsung pada akhirnya menyebabkan ulserasi mukosa dan kerusakan epitel. Upaya tubuh untuk menanggulangi infeksi atau peradangan menghasilkan jaringan granulasi yang dapat berkembang menjadi polip dalam rongga telinga tengah. Siklus inflamasi, ulserasi, infeksi, dan pembentukan jaringan granulasi dapat terus berlanjut, sehingga menyebabkan kerusakan tulang di sekitarnya dan akhirnya menyebabkan berbagai komplikasi dari OMSK.5Walaupun belum terbukti, kepentingan hubungan antara bakteri anaerob dengan bakteri aerob pada OMSK diduga meningkatkan virulensi infeksi ketika kedua jenis bakteri tersebut berkembang di telinga tengah. Dengan memahami mikrobiologi penyakit ini, ahli kesehatan dapat mengembangkan suatu rencana penatalaksanaan dengan efikasi terbaik dan morbiditas terendah.2,52.5. JenisOMSK dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu OMSK tipe benigna (tipe mukosa = tipe aman) dan OMSK tipe maligna (tipe tulang = tipe bahaya). Berdasarkan aktifitas sekret yang keluar, dikenal juga OMSK aktif dan OMSK tenang. OMSK aktif ialah OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif, sedangkan OMSK tenang ialah yang keadaan kavum timpaninya terlihat basah atau kering.1Proses peradangan pada OMSK tipe benigna terbatas pada mukosa saja, dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. Umumnya OMSK tipe benigna jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Pada OMSK tipe benigna tidak terdapat kolesteatoma.1Yang dimaksud dengan OMSK tipe maligna ialah OMSK yang disertai dengan kolesteatoma. OMSK ini dikenal juga dengan OMSK tipe bahaya atau OMSK tipe tulang. Perforasi pada OMSK tipe maligna letaknya marginal atau di atik, terkadang terdapat juga kolesteatoma pada OMSK dengan perforasi subtotal. Sebagian besar komplikasi yang berbahaya timbul pada OMSK tipe maligna.1

2.6. DiagnosisDiagnosis OMSK ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Apabila diperlukan, maka pemeriksaan penunjang dapat dilakukan.

2.6.1. AnamnesisUntuk menegakkan diagnosis OMSK melalui anamnesis, maka pemeriksa perlu menanyakan / mengetahui hal-hal sebagai berikut:1,51. Sekret keluar dari telinga tengah, baik terus-menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah.2. Gangguan pendengaran pada telinga yang terkena.3. Riwayat OMA rekuren, perforasi karena trauma, atau pemasangan saluran ventilasi.4. Adanya demam, vertigo, atau nyeri dapat menunjukkan adanya komplikasi intratemporal atau intrakranial.5. Riwayat OMSK persisten harus dicurigai sebagai adanya kolesteatoma.2.6.2. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik, akan ditemukan hal-hal sebagai berikut:1,51. Kanalis akustikus eksterna dapat terlihat edema dan biasanya tampak keras.2. Sekret dapat berupa encer atau kental, bening atau berupa nanah.3. Perforasi membran timpani.4. Adanya jaringan granulasi yang terlihat pada kanalis media atau rongga telinga tengah.5. Mukosa telinga tengah yang terlihat melalui perforasi membran timpani, dapat terlihat edema atau polipoid, pucat atau edema. 2.6.3. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium- Penatalaksanaan OMSK dapat dilakukan tanpa pemeriksaan laboratorium.- Sebelum terapi sistemik dilakukan, pemeriksaan kultur harus dilakukan untuk mengetahui sensitifitas. Pencitraan- CT Scan 1. Jika OMSK tidak responsif terhadap terapi medikamentosa, maka CT scan terhadap tulang temporal dapat memberikan penjelasan. Alasan yang mungkin terjadi pada kegagalan terapi termasuk kolesteatoma atau adanya benda asing. 2. CT scan perlu dilakukan apabila pemeriksa curiga adanya proses neoplastik pada telinga tengah atau untuk mengantisipasi komplikasi intratemporal atau intrakranial. 3. CT scan dapat menunjukkan adanya erosi tulang akibat kolesteatoma, erosi osikular, keterlibatan apeks petrosus, mastoiditis koalesen, erosi saluran Fallopi, dan abses subperiosteal.

- MRI 1. Lakukan pemeriksaan MRI pada tulang temporal dan otak jika diduga adanya komplikasi intratemporal atau intrakranial. 2. MRI pun dapat menunjukkan adanya peradangan dura, trombosis sinus sigmoid, labirintitis, serta abses bakteri, ekstradural, dan intrakranial. Lain-lain- Audiogram sebaiknya juga dilakukan. Pada pasien dengan OMSK, pasien diduga akan menderita tuli konduktif. Namun jika pasien menderita tuli campuran, maka hal ini menunjukkan penyakit tersebut berada dalam keadaan lebih ekstensif, sehingga pemeriksa harus sadar terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.

2.7. PenatalaksanaanTerapi OMSK tidak jarang memerlukan waktu lama, serta harus berulang-ulang. Sekret yang keluar tidak cepat mengering atau selalu kambuh lagi. Keadaan ini antara lain disebabkan oleh beberapa keadaan, yaitu:11. Adanya perforasi membran timpani yang permanen, sehingga telinga tengah berhubungan dengan dunia luar.2. Terdapat sumber infeksi di faring, nasofaring, hidung, dan sinus paranasal.3. Sudah terbentuk jaringan patologis yang ireversibel dalam rongga mastoid.4. Gizi dan higienis yang kurang.

2.7.1. Medikamentosa Prinsip terapi OMSK tipe benigna ialah konservatif atau dengan medikamentosa. Bila sekret yang keluar terus-menerus, maka diberikan obat pencuci telinga berupa larutan H2O2 3 % selama 3 5 hari. Setelah sekret berkurang, maka terapi dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan kortikosteroid. Banyak ahli berpendapat bahwa semua obat tetes yang dijual di pasaran saat ini mengandung antibiotika yang bersifat ototoksik. Oleh sebab itu, Djaafar (2004) menganjurkan agar obat tetes telinga tidak diberikan terus-menerus lebih dari 1 atau 2 minggu, atau pada OMSK yang sudah tenang. Secara oral diberikan antibiotika dari golongan ampisilin, atau eritromisin (bila pasien alergi terhadap penisilin), sebelum tes hasil resistensi diterima. Pada infeksi yang dicurigai karena penyebabnya telah resisten terhadap ampisilin, dapat diberikan ampisilin asam klavulanat.12.7.2. PembedahanIndikasi pembedahan pada OMSK adalah sebagai berikut:3 Perforasi yang bertahan lebih dari 6 minggu. Otore yang berlangsung lebih dari 6 minggu setelah menggunakan antibiotik. Pembentukan kolesteatoma. Bukti radiografi adanya mastoiditis kronis.Jenis operasi mastoid yang dilakukan tergantung pada luasnya infeksi atau kolesteatoma, sarana yang tersedia, serta pengalaman operator. Beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain:1

1. Mastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy). Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe benigna yang dengan pengobatan konservatif tidak sembuh. Dengan tindakan operasi ini, dilakukan pembersihan ruang mastoid dari jaringan patologis. Tujuannya ialah agar infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi. Pada operasi ini, fungsi pendengaran tidak diperbaiki.2. Mastoidektomi radikal.Operasi ini dilakukan pada OMSK maligna dengan infeksi atau kolesteatoma yang sudah meluas, Pada operasi ini, rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologis. Dinding batas antara lubang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi satu ruangan. Tujuan operasi ini ialah untuk membuang semua jaringan patologis dan mencegah komplikasi ke intrakranial. Fungsi pendengaran tidak diperbaiki.Kerugian operasi ini ialah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidupnya. Pasien harus datang dengan teratur untuk kontrol agar tidak terjadi infeksi kembali. Pendengaran berkurang sekali sehingga dapat menghambat pendidikan atau karir pasien.Modifikasi operasi ini ialah dengan memasang tandur (graft) pada rongga operasi serta membuat meatal plasty yang lebar, sehingga rongga operasi kering permanen, tetapi terdapat cacat anatomi, yaitu meatus luar lubang telinga menjadi lebar.3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi. (Operasi Bondy).Opeasi ini dilakukan pada OMSK dengan kolesteatoma di daerah atik, tetapi belum merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior lubang telinga direndahkan. Tujuan operasi ialah untuk membuang semua jaringan patologis dari rongga mastoid, dan mempertahankan pendengaran yang masih ada.4. Miringoplasti.Operasi ini merupakan jenis timpanoplasti yang paling ringan, dikenal juga dengan nama timpanoplasti tipe I. Rekonstruksi hanya dilakukan pada membrana timpani. Tujuan operasi ialah untuk mencegah berulangnya infeksi telinga tengah pada OMSK tipe benigna dengan perforasi yang menetap. Opearasi ini dilakukan pada OMSK tipe benigna yang sudah tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membran timpani.5. Timpanoplasti.Operasi ini dikerjakan pada OMSK tipe benigna dengan kerusakan yang lebih berat atau OMSK tipe benigna yang tidak bisa ditenangkan dengan pengobatan medikamentosa. Tujuan operasi ialah untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran. Pada operasi ini, dilakukan rekonstruksi membran timpani dan rekonstruksi tulang pendengaran. Berdasarkan bentuk rekonstruksi tulang pendengaran yang dilakukan, maka dikenal istilah timpanoplasti tipe II, III, IV, dan V. Sebelum rekonstruksi dikerjakan, dilakukan terlebih dahulu eksplorasi kavum timpani dengan atau tanpa mastoidektomi untuk membersihkan jaringan patologis. Tidak jarang operasi ini terpaksa dilakukan dua tahap dengan jarak waktu 6 12 bulan.6. Pendekatan kombinasi timpanoplasti (Combined approach tympanoplasty).Operasi ini merupakan teknik operasi timpanoplasti yang dikerjakan pada kasus OMSK tipe maligna atau OMSK tipe benigna dengan jaringan granulasi yang luas. Tujuan operasi ini ialah untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal (tanpa meruntuhkan dinding posterior lubang telinga).Pembersihan kolesteatoma dan jaringan granulasi di kavum timpani, dikerjakan melalui dua jalan (combined approach), yaitu melalui lubang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. Teknik operasi ini pada OMSK tipe maligna belum disepakati oleh para ahli, karena sering terjadi kolesteatoma kambuh kembali.