TÜRK TOPLUMUNDA SEREBRAL PALSİLİ...
Transcript of TÜRK TOPLUMUNDA SEREBRAL PALSİLİ...
-
T.C.
EGE NVERSTES TIP FAKLTES
FZKSEL TIP VE REHABLTASYON ANABLM DALI
Prof. Dr. Yeim Kirazl
TRK TOPLUMUNDA SEREBRAL PALSL ERGENLERDE
CP-QOL TEEN LENN GEERLLK-GVENRLLK
DEERLENDRLMES
Uzmanlk Tezi
Dr. Serpil elik
Tez Danman
Prof. Dr. Berrin Durmaz
ZMR-2012
-
ii
NSZ
Uzmanlk eitimim boyunca kendileriyle alma frsat bulamasam da sayn
hocam Prof. Dr. Ramazan AKTi ve Prof. Dr. Fikret CREKLBATIR rahmetle ve
saygyla anarken; varlyla her zaman yanmzda olduunu bildiimiz sayn hocam
Prof. Dr. Gnay CELEBOLUna; almalarmda byk destek ve katklar olan, her
konuda yol gsteren ve yardmlarn esirgemeyen bata anabilim dal bakanmz
saynProf. Dr. Yeim KRAZLI olmak zere, deerli hocalarm Prof. Dr. Berrin
DURMAZ, Prof. Dr. Simin HEPGLER, Prof. Dr. Yeim AKKO, Prof. Dr. Arzu ON,
Prof. Dr. Kazm APACI, Prof. Dr. Cihat ZTRK, Do. Dr. Sibel EYGR, Do. Dr.
Funda ATAMAZ ve Do.Dr. Dr. Hale KARAPOLAT a itenlikle teekkr ederim.
Tezimin her aamasnda byk destek ve yardmlarn grdm tez danman sayn
hocam Prof. Dr. Berrin DURMAZa ve ayrca Do. Dr. Funda Atamaza kranlarm
sunarm. Uzmanlk eitimim sresince daima yakn destek ve dostluklarn grdm
tm doktor arkadalarma; kliniimizin tm fizyoterapist, hemire, teknisyen,
personeline teekkr ederim.
Ayrca tm eitim srem boyunca beni yalnz brakmayarak her konuda destek
olan ablam SBEL ELKe ve yine her zaman desteklerini esirgemeyen anneme
babama ve kardelerime sonsuz teekkrlerimi sunarm.
Dr. Serpil elik
ZMR-2012
-
iii
NDEKLER
NSZ ............................................................................................................................ ii
BLM 1. GR ........................................................................................................... 1
BLM 2. GENEL BLGLER.................................................................................... 2
2.1.Serebral Palsi ..................................................................................................... 2
2.1.1.Tanm ...................................................................................................... 2
2.1.2.Epidemiyoloji .......................................................................................... 2
2.1.3.Etyoloji ve risk faktrleri ........................................................................ 3
2.1.4. Nropatoloji ........................................................................................... 5
2.1.5. Tan ......................................................................................................... 7
2.1.6. Snflandrma .......................................................................................... 7
2.1.7.Serebral palsi ile ilikili problemler ...................................................... 12
2.1.8.Serebral Palsili ocuun deerlendirilmesi ........................................... 17
2.1.8.1. Nrolojik muayene ............................................................................ 17
2.1.8.2. Kas iskelet sistemi muayenesi ........................................................... 18
2.1.8.3. Yryn deerlendirilmesi ............................................................ 24
2.1.8.4. Serebral palside fonksiyonel deerlendirme metodlar ..................... 25
2.1.9.Serebral Palside Tedavi Yntemleri ...................................................... 28
2.1.10. Serebral Palside Rehabilitasyon ......................................................... 29
2.1.11. Spastisite Tedavisi .............................................................................. 40
2.1.12.Serebral Palside kullanlan yaam kalitesi lekleri ........................... 44
-
iv
BLM 3. GERE-YNTEM ................................................................................... 47
3.1.Hasta Seimi .................................................................................................... 47
3.2. Yntem ........................................................................................................... 47
3.3. Veri Analizi ve statistiksel Yntem .............................................................. 50
BLM 4. BULGULAR .............................................................................................. 50
BLM 5. TARTIMA .............................................................................................. 57
ZET ............................................................................................................................. 66
SUMMARY ................................................................................................................... 68
KAYNAKLAR .............................................................................................................. 70
EKLER .......................................................................................................................... 82
-
1
BLM 1. GR
lkemizde yaplan bir almada insidansnn her canl doumda % 0.4 arasnda olduu
tahmin edilen Serebral palsi (SP), ocukluk anda yaygn, fiziksel yetersizliklerle
karakterize bir hastalktr (1).
SPli ocuklarda; fiziksel, kognitif, duyu, emosyonel ve sosyal bozukluklara bal
gelien fonksiyonel yetersizlikler, bu ocuklarn toplum iindeki rollerini yerine getirmeyi
zorlatrmakta, buna bal olarak da Salkla lgili Yaam Kalitesini (SYK)
etkilemektedir(1,2).
Son yllarda SPli ocuk ve genlerde salkla ilgili yaam kalitesi odakl almalar
artmaktadr. Dnya Salk rgt (DS) yaam kalitesini; kiinin bulunduu kltr ve deer
sistemlerine gre hayattaki pozisyonunun bireysel alglanmas ve kiinin hayattan beklentileri,
amalar ve standartlar ile ilikilendirmitir. Yine yaam kalitesi; kiinin kendisini fiziksel,
sosyal, duygusal ve ruhsal olarak mutlu hissetmesi olarak da tanmlanmtr (3).
Gemite yaam kalitesi zerine pek ok lek kullanlmtr. Bu lekler fiziksel evre,
aile sal, bireyin toplumda ve ailede kabullenilmesiyle ilgili konulardan ok fiziksel salk
ve fonksiyonellik zerinedir (4,5).
lkemizde de SP ye spesifik ve zellikle ergen hasta populasyonuna gre oluturulmu
bir lek yoktur. Trkiye de SP li ergenlerde yaam kalitesi zerine yaplan almalarda daha
ok SF-36, NHP (Nottingham Salk Profili), Beck Depresyon-anksiyete, ocuk sal
lekleri kullanlmtr.
Bu alma Trkiyede ergenlere ve SP ye spesifik yaam kalitesi leklerine olan
ihtiyatan yola klarak planlanmtr. Bu sayede, hem bu ihtiyac karlayabilecek bir
lein geerlilik ve gvenilirlii aratrlm, hem de daha nce sadece lei gelitiren
aratrmac grup tarafndan allan CP QOL-TEEN leinin baka toplumlara uygun olup
olmad irdelenmitir.
Bu lek ile tek alma anketin yaratcs olan E. Davis ve ark. tarafndan yaplmtr.
Bu alma lein geerlilik ve gvenirliliinin iyi olduunu gstermitir. ocuun kendi
doldurduu form psikometrik adan da kabul edilebilir bulunmutur (6).
Bu almann amac CP QOL-TEEN leinin Trkiye de geerlilik- gvenirliliinin
test edilmesidir.
-
2
BLM 2. GENEL BLGLER
2.1. Serebral Palsi
2.1.1. Tanm
Serebral Palsi (SP); geliimini srdrmekte olan fets veya infant beyninde oluan
ilerleyici olmayan bir hasara bal olarak ortaya kan aktivite kstllna neden olan, hareket
ve postr bozukluuyla karakterize bir grup kalc yetersizliktir (1-2).
Serebral palsideki motor bozukluklara ounlukla duyusal ve algsal problemler,
kognitif bozukluklar, iletimsel ve davransal problemler, epilepsi ve sekonder kas-iskelet
sistemi problemleri elik eder.
Tanmdaki beyin terimi serebrum, serebellum ve beyin sapn iermektedir. SPde
durum kalcdr ancak deimez deildir, ocuk bydke baz vakalarda klinik grnm
deiir (7).
SPye yol aan beyin hasar iin kesin bir ya snr olmamakla birlikte ilk 2-3 yl daha
nemlidir. Beynin erken geliim dnemi ilk 18 ay olmakla birlikte 6 yaa kadar oluan ve
progresif olmayan beyin lezyonlarnn tm SP olarak adlandrlr (8).
2.1.2. Epidemiyoloji
Serebral Palsi ocukluk ann en sk zrllk nedenlerindendir. SP insidans her
1000 canl doumda 2-2.5 olarak tespit edilmitir (9,10).
eitli lkelerde yaplan epidemiyolojik almalarda;
Trkiye 2/1000
Avrupada 1,51-2,2/1000
A.B.Dde 1,7-2,0/1000
inde 1,28-1,92/1000
olarak bildirilmitir (11-17).
Trkiye de 2006 ylnda yaplan almada insidans ise 1000 canl doumda 4.4
bulunmutur (18).
-
3
2.1.3. Etyoloji ve Risk faktrleri
Olgularn ounun etyolojisi bilinmemektedir. SP ye neden olan beyin hasar doum
ncesi, doum sras veya doum sonras dnemde geliebilir.
SP risk faktrleri:
Doum ncesi:
Genetik hastalklar
Enfeksiyonlar (Toksoplazmozis, Rubella, Herpes,)
Annenin metabolik hastalklar (Diyabet, hipo/hipertiroidi, gebelik toksemisi)
Intrauterin anoksi kayna ya da fetusun kan akmnn azalmas (Plasenta
yetmezlii, maternal hiper/hipotansiyon, respiratuvar uyumsuzluk, anemi, maternal epilepsi)
Rh uyumsuzluu
lk trimesterde radyasyona maruz kalma
Kimyasal zehirlenme (alkol, sigara)
Komplikasyonlu gebelik, kanama
Prenatal beyin kanamas
Beyin, damar yaplarnn anormal geliimine bal geliimsel defektler
Doum srasnda
Prematurite >32 hafta
Dk doum arl
-
4
Enfeksiyon
Bradikardi ve hipoksi
Konvulsiyonlar
Hiperbiluribinemi
Doum sonras
Hipoksi
Neonatal hiperbiluribinemi
Travma
Enfeksiyon(ensefalit,menenjit)
ntrakraniyal kanama
Nbetler
Koagulopatiler (1,19,20)
SPli Trk ocuklarnn risk faktrlerinin srasyla
-Dk doum arl
-Pretem doum
-Doum asfiksisi
-Akraba evlilii olduu saptanmtr (21).
Bu almada SP li ocuklarn % 21 inde herhangi bir etyololojik faktr saptanmayp, %
62.5de birden fazla etyolojik faktr bulunmutur.
-
5
2.1.4. Nropatoloji
Volpe yenidoan dnemdeki ensefalopati tablosunu 3 aamada snflandrmtr:
lk 24 saat: Tonus normal, DTR de artma, uyank ve fakat kompleks cevaplara yetersiz
yant vardr. Adrenerjik aktivite art (taikardi, pupiller dilatasyon gibi) ve fontanel
gerginlii saptanabilir.
lk 2- 14 gn: Hipotoni ve letarji mevcuttur. Miyokloniler gzlenebilir. Epileptik
nbetler sktr. Emme gibi kompleks refleksler zayf ya da yoktur. Solunum desteine ihtiya
duyabilir. Bradikardi, diyare ve pupil konstrksiyonu gibi kolinerjik aktivite hakimdir.
lk haftalar: Bebekte geveklik, stupora eilim, deserebre postr ya da tm reflekslerde
kayp saptanr(22).
Hipoksik iskemik ensefalopati gestasyon yana ve hipoksinin iddetine gre balca 6
tipte serebral lezyona neden olur (22).
1. Status marmoratus: Bazal ganglionlarn bilateral, simetrik lezyonuna verilen isimdir.
Daha ok perinatal dnemde ve term bebeklerde meydana gelir. Balca ekstrapiramidal
sistem belirtilerine yol aar. Klinikte zellikle korerateotoz gzlenir. Nadir bir lezyondur.
2. Simetrik talamik lezyon: Perinatal asfiksi bulgusu olmayan term bebeklerde
grlmektedir. Kt prognozludur. Doumdan 2- 4 hafta nce meydana gelen olas hipoksik-
iskemik bir olay dndrr. Mortalite skl dier gruplara gre daha sktr.
3. Watershed infarktlar: Tipik olarak orta serebral arterin beslenme alanlar arasndaki,
kollateral dolamn zayf olmasndan dolay sistemik kan basnc deiikliklerine hassas,
serebral korteksin superior medial ve posterior blgelerinde, bilateral, bazen asimetrik grlen
infarktlardr. Sklkla term bebeklerde grlr. Spastik quadripleji, grme ve iitme
problemleri elik edebilir.
4. Periventrikler lkomalazi: zellikle lateral ventrikllerin posterior ve yan
komuluklarndaki beyaz maddedeki nekrotik alanlar tariflemektedir. Tipik olarak
ventrikllerin arka boynuzlarnda genileme grlmektedir. Motor korteksten inen liflerin
getii alanlar etkilendiinden alt ekstremitelerde spastik dipleji sktr, lezyonun daha laterale
uzanmas ile kollara giden lifler de etkilenir ve tetrapleji saptanabilir. Sklkla preterm ve
1500 gr alt bebeklerde grlr.
-
6
5. Selektif nronal nekroz: Spesifik olarak baz nronlar hasardan etkilenir. En ok
parietooksipital blgelerde yer alan serebral ve serebellar korteks etkilenir. Parezi st
ekstremitelerde hakimdir. Term bebeklerde korteksin deiik derecelerde etkilenir. Genellikle
bilateral, bazen de asimetrik olarak etkilenebilir. Kraniyal MRda bulgu vermeyebilir.
Yaayan bebeklerde spastik tetrapleji, hemipleji, ataksi, epilepsi, mental gerilik gibi bulgular
saptanr.
6. Fokal ve multifokal beyin nekrozlar: Ana serebral arterin dalm alanlarna uygun
blgelerdeki nekroz alanlardr. 1/3 olguda orta serebral arter beslenme alannda ve genellikle
32 haftalk gestasyon yandan byk bebeklerde meydana gelir. ounlukla hemiplejik ya da
tetraplejik olarak karmza karlar (22).
Yaplan epidemiyolojik almalarda srayla en sk perivenrikler beyaz madde hasar
(%19.2), yaygn gri madde hasar (%14.6), serebral damar hasar (%11.7) ve serebral
malformasyon (11.3%) saptanmtr. Katlmclarn %18.8inde non-spesifik radyolojik
bulgular, 13.1% inde normal grntleme saptanmtr (23).
Periventrikler ve interventrikler kanama: Bu duruma sklkla 32 haftadan kk
preterm bebeklerde rastlanlanlr. lk 48- 72 saatte ve ounlukla da solunum stres sendromu
gibi hipoksik bir durum eliinde meydana gelir. Kanama lateral ventrikln ependim
tabakas altndaki germinal matriksten kaynaklanr. Germinal matriks damarlardan zengin ve
travmaya ok hassastr. Bu nedenle bu blgenin kan akmndaki dalgalanmalar kanamay
balatabilir. ntraventrikler ve periventrikler kanamaya sklkla prematre bebeklerde,
nadiren de term bebeklerde rastlanr. Doum arl 1500 gr altnda olanlarda % 20, 500- 700
gr arasnda % 50 gibi bir oranda grlebilmektedir. Prematrelerde oluan kanamalar % 90
orannda nucleus kaudatus bandaki germinal matrikste ve % 50 orannda bilateral (sol daha
fazla etkilenmek zere) oluur (22).
ntraventrikler kanamalar farkl derecelerde olabilir:
Grade 1, germinal matrikste lokalizedir;
Grade 2, ventrikl iine kanama mevcuttur, ancak ventrikl normal byklktedir;
Grade 3, intraventrikler kanama ve ventrikler dilatasyon sz konusudur;
Grade 4, intraventrikler kanama ve parankimal kanama mevcuttur (1,24).
-
7
2.1.5. Tan
SP tansn dorulamak iin zamana ihtiya vardr. Avrupa SP veritaban alma grubu
(SCPE) tany dorulamak iin en uygun yan 5 olduunu kabul etmitir (25) . Erken tan
konmas ocuk iin nemli ve gereklidir. Bu ocuklarn mevcut fiziksel, kognitif ve
emosyonel kapasitelerinin korunabilmesi ve mmkn olabildiince en iyi fonksiyonel dzeye
gelebilmeleri iin ok nemlidir (26).
SP nin erken bulgularn prematr bebekler de gsterebilirler. Bu durum Prematrn
geici distonisi olarak adlandrlr. Gvde hipotonik olmakla birlikte 4-14 ay arasnda
bacaklarnda tonus art olabilir. Genellikle 2 yanda kendiliinden dzelir(27).
Anormal doum, preterm doum ve anormal perinatal yks olan bebekler SP iin
artm riske sahiptirler ve yakn takip gerekir. Dier risk faktrleri ve ayrntl gebelik yks
sorgulanmaldr. Muayene edilen ocuun motor geliiminin kronolojik yayla uyumlu olup
olmad kontrol edilmelidir. SP motor geliimde belirgin gecikme, ilkel reflekslerin devam
ve otomatik hareket reaksiyonlarnn ve istemli motor kontroln ortaya kmasnn gecikmesi
ile karekterizedir. Progresif nrolojik hastalklardan phelenilmezse, anamnez ve fizik
muayene ounlukla SP tansn koydurur (24). Spastisite genellikle 6 aydan nce
saptanamad, atetoid hareketler 2 yaa kadar belirgin olmad ve Babinski 2 yaa kadar
anlaml olmad iin iki yandan nce SP tans koymak zordur (28,19) .
Serebral Palsi tans klinik olarak konur. Laboratuar ve grntleme yntemleri ile tan
konmaz (29).
Laboratuar testlerinde; SP ye spesifik bir test yoktur. Dier ocukluk a metabolik
hastalklarn dlamak iin serum glukoz, amonyak, laktat, piruvat, aminoasid analizi, riner
organik asid analizi, arteryel asit-baz durumu deerlendirilmelidir (30).
Santral sinir sistemi grntleme bulgular: Santral sinir sistemindeki patoloji BT ile %
77, MRG ile % 89 orannda gsterilir (1). Lezyonun morfolojisi hasar anndaki beyin
maturasyonuna baldr. MRG normal nrogeliimsel evrelere dayanarak, beynin hasarland
zaman tahin etmede kullanlabilir (31).
2.1.6. Snflandrma
Serebral palsi tanm ve snflandrlmas ile ilgili tartmalar tp literatrnde 19.
yzylda yer almaya balamtr.1889da Kanadal William Osler;
1-nfantil hemileji,
2-Bilateral spastik hemipleji
3-Spastik parapleji snflandrmasn kullanmtr (22).
-
8
1959da Crothers ve Paine spastik ve ekstrapiramidal model kullanmlardr (22).
2000 ylnda Avrupa SP aratrma grubu (Surveillance of Cerebral Palsy in Europe)
(SCPE) tonus ve hareket anormalliinin baskn tipine gre snflandrma oluturmutur.
Spastik (unilateral ya da bilateral)
Ataksik
Diskinetik (distonik ya da koreatetoid)
Mikst (32) .
Daha sonra bu snflandrma modifiye edilmi ve yaygn olarak kullanlmtr.
Bu snflama beyindeki lezyonun yerine, tonus deiikliklerine veya hareket
bozukluunun tipine (rnein spastik veya diskinetik) ve etkilenen ekstremite saysna gre
(monopleji, dipleji, tripleji, quadripleji) yaplmtr.
A) Spastik tip:
Monopleji
Parapleji (Dipleji)
Hemipleji
Tripleji
Tm vcut tutulumu
B) Diskinetik tip:
Atetoid
Koreik
Koreoatetoid
Distonik
C) Ataksik tip
D) Hipotonik tip
E) Karma tip
Benzer bir snflama aada ematize edilmitir (33).
-
9
2006 Nisan aynda yaplan uluslararas toplantda SP snflamas batan deerlendirilmi
ve bileenleri drt ana balk altnda toplanmtr (34).
Yeni snflamann bu bileenleri iermesi gerektii vurgulanmtr.
1. Motor anormallikler
a. Motor bozukluun doas ve tipi: Spastisite, ataksi, distoni, atetoz gibi tan konmu
hareket bozukluu yan sra, gzlenen tonus anormallikleri muayenede deerlendirilir
(rnein hipertoni, hipotoni ). SP baskn olan nromotor anormallie gre spastik diskinetik
( distoni ve koreoatetoza ayrlabilir) ve ataksik olarak e ayrlr. Anormal kas tonusu ya da
istemsiz hareketler dominant olmadnda mikst tip olarak adlandrlr. Mikst teriminin
bileenleri ayrntl olarak belirtilmelidir.
b. Fonksiyonel motor yetenekler: st ve alt ekstremite fonksiyonlar, oromotor ve
konuma fonksiyonlar ayr ayr objektif leklerle deerlendirilmelidir. Ambulasyon
fonksiyonu GMFCS (Gross Motor Function Measure Classification System)skalas, st
ekstremite fonksiyonu GMFCS ye paralel bir snflandrma lei olan BFMF (Bimanuel
Fine Motor Function) , el ve kol fonksiyonlar MACS (Manual Ability Classification System)
lei ile deerlendirilmektedir. Bulbar ve oromotor fonksiyonlarla ilikili aktivite kstllk
skalas yoktur. Ancak tutulumun varl ve iddeti kaydedilmelidir.
-
10
2. Elik eden bozukluklar
Kas-iskelet sistemi sorunlar, epilepsi, iitme kayb, her bir gzn grme kayb, dikkat,
davran, iletiim ve/veya kognitif kayplar gibi motor olmayan nrogeliimsel veya duyusal
sorunlarn varl veya yokluu belirtilmeli, varsa hastann aktivitelerini engellemedeki rol
ve derecesi tanmlanmaldr. IQ, grme ve iitme disfonksiyonlarnn derecelerinin
standardize yntemlerle tanmlanmaldr.
3. Anatomik ve nrolojik grntleme bulgular
a. Anatomik dalm: Farkl anatomik blgeler gznnde bulundurularak motor
bozukluk veya limitasyonlarn etkiledii vcut paras (extremiteler, gvde, bulbar blge gibi)
aka belirtilmelidir.
b. Nro-grntleme bulgular: Amerikan nroloji akademisinin tavsiyesi tm SP li
ocuklarda nro grntleme bulgularnn elde edilmesidir. Ventrikler genileme, beyaz
cevher kayb veya beyin anormallii gibi BT veya MRG deki nro anatomik bulgular
kaydedilmelidir.
4. Sebep ve zamanlama
SP birok risk faktrnn etkileimi sonucunda oluur. Vakalarn ounda tanmlayc
bir neden bulunmaz. Hasarn zaman postnatal menenjit, kafa travmas gibi ak bir neden
varsa tanmlanabilir.
SEREBRAL PALS TPLER
Spastik Tip
Spastisite ekstremitenin pasif harekete kar gsterdii fizyolojik direncin artmasdr. En
sk karlalan tiptir (yaklak %75). Artm kas tonusu, stereotipik ve kstl hareket
paternleri, aktif ve pasif eklem hareket aklnda azalma, kontraktr ve deformite geliimine
eilim, ilkel ve tonik reflekslerin kalcl ve postral refleks mekanizmalarn zayf geliimi
ile karakterizedir.
Spastik monopleji: Nadir grlr. zole tek alt/st ekstremite tutulumu, genelde hafif
klinii olup sklkla tan konmamtr.
-
11
Spastik hemipleji: Vcudun bir tarafnda anormal kas tonusu ve fonksiyon kayb
vardr. Sa taraf tutulumu sola gre daha fazladr (36). st ekstremite anlaml olarak alt
ekstremiteden daha fazla tutulur. Spastik SP nin yaygn tipidir. %70-90 konjenitaldir.
Sklkla konuma gl, strabismus, oromotor disfonksiyon, somatosensoryal disfonksiyon,
algsal bozukluklar ve renme glkleri elik eder.
Spastik dipleji: Littles hastal diye de bilinir. En sk prematurelerde grlen tipidir
(36). Gvde ve alt ekstremitelerin st ve alt ekstremitelerden daha fazla tutulumu ile tm
vcudun etkilendii bir tiptir. Adduktr kaslarda, gastroknemius ve kala fleksrlerindeki
spastisitenin ortaya kard diplejik yrme paterni gzlenir. Strabismusun sk olduu gz
bulgular (%50), grme defektleri (%63), nbetler (%20-25), kognitif bozukluk (%30) elik
eder. MR (manyetik rezonans) da PVL (periventrikl lkomalazi) tipiktir (36).
Spastik tripleji: ekstremite tutulur. Genelde bilateral alt ekstremite ve tek st
ekstremitedir.
Spastik quadripleji: Bu hastalarn drt ekstremitesinde de spastisite veya ilave
patolojik semptomlar vardr. Total tutulumlu SP, iki tarafl hemipleji veya kuadripleji/
kuadriparezi eklinde ikiye ayrlr. ki tarafl hemiplejide kollar bacaklardan daha iddetli
tutulmutur. Kuadriparezik ocuklarda ise ba, boyun ve gvde tutulumu nedeniyle ciddi
motor kontrol kusurlar vardr (36). Term bebeklerde doum asfiksisi veya ok immatur
bebeklerde 3. ve 4. derece intravenrikler kanamaya bal geliir. Bebek nce hipotoniktir.
Bozukluk ciddi ise tonus ocuun postur ve hareketini basklar. Grme iitme defektleri,
konvlzyonlar, mental retardasyon ve oral motor bozukluklar ska elik eden problemlerdir.
Kontraktr, deformiteler zellikle skolyoz ve kala dislokasyonu daha fazla tutulan tarafta
geliir (1,8,19,37).
Diskinetik tip:
Eritroblastozis fetalis, bazal ganglion hasar ve esas olarak perinatal asfiksi ya da
iddetli sarlk sonucu geliir. Ekstrapiramidal hareket paternleri ile karakterizedir. yle
tanmlanr:
Atetoz: Yava, kvrml, istemsiz zellikle distal ekstremitelerde grlen istem d
hareketlerdir. Hem agonist hem antagonist kaslar aktiftir. Rehabilitasyon asndan dier
tiplere oranla daha fazla glk arz eder (8).
-
12
Korea: Ani, dzensiz, srayc hareketlerdir. Genelde ba, boyun ve ekstremitelerde
olur.
Koreatetoid: Atetozla koreiform hareketlerin kombinasyonudur. Genelde byk
amplitdl, istemsiz hareketlerdir.
Distoni: Gvde ve ekstremitelerin proksimalinde belirgin yava, ritmik tonus
deikenlii ile seyreden hareketlerdir (1,8,19,37).
Ataksik:
Serebellumun geliimsel defisitlerine bal olarak geliir. Denge bozukluu ve
kokontraksiyonla sonulanan dk postural tonus ve belirgin postural fonksiyon defekti
yerekimine kar devaml kontrol gletirir. Elik eden problemler nistagmus, zayf gz
takibi, gecikmi ve zayf artiklasyonlu konumadr (1,8,19,37).
Hipotonik:
Atetoz veya spastisitenin geliiminde ounlukla bir gei evresidir. stirahatte azalm
kas tonusu, azalm germe refleksleri, ilkel refleks paternlerinde azalma ile kendini gsterir.
Hekim hipotonik bir ocukla karlatnda hipotonik SP tans koymadan nce dier
nromuskuler hastalklar dlamaldr (1,8,19,37).
Karma tip/Mikst tip
Hem spastik hem diskinetik tipin birarada grld tiptir. Sklkla atetozla birlikte
spastik dipleji grlr(1,8,19,37).
2.1.7. Serebral Palsili ile ilikili problemler
Mental Retardasyon
En ciddi problemdir ve insidans yaklak %23-44dr (16).leri tutulumlu ocuklarn
%97,7sinde MR vardr. Hemiplejiklerin %40nn bilisel kabiliyetleri normaldir. Salkl
ocuklarla karlatrldnda davran problemleri SPlilerde %25,5 kat fazladr (9).
-
13
Epileptik Nbetler
En son yaplan epidemiyolojik almada epilepsi oran % 35, ila kullanm %72 olarak
bulunmutur. Diskinetik ve bilateral spastik tiplerde epilepsi ve dier problemler daha sk
gzlenmitir (38).
Tetraplejiklerde dier tiplerden daha erken balar. Ciddi tutumlularn %79,5inde
vardr. leri mental bozukluu olan tetraplejiklerin %94nde vardr. Her tip epilepsi olmasna
ramen en sk jeneralize ve parsiyel epilepsi grlr (9). ki yllk nbetsiz dnemden sonra
ila kesimini takiben tekrar nbetlerin ortaya kma riski, hemiplejik serebral palsili
ocuklarda serebral palsili olmayan ocuklara oranla daha yksek olmakla birlikte (yaklak
%60) diplejik serebral palsili ocuklarda bu oran daha dktr (yaklak %14) (39,40).
Oromotor Problemler
SP ve dier nrogeliimsel yetersizliklerde oromotor disfonksiyon ska grlr ve bu
durum beslenme gl, aspirasyon riski, uzam beslenme zaman ve malnutrisyona yol
aar. SPli olgularda beslenme bozukluunun iddetini belirlemek iin ayrntl olarak kulak,
burun, boaz muayenesinden geirilmelidir (41).
lk 12 ayda emme (%57) ve yutma (%38) problemleri yaygndr. leri tutulumlu
ocuklarda %68,2 orannda anlaml sessiz aspirasyon bulunmutur. SPli ocuklarn yaklak
1/3 son alt ayda en az bir pulmoner enfeksiyon geirmitir (9).
Salya akmas
Fasiyal tonus azalmas, ba kontrolnn yetersiz olmas ve seyrek yutkunma sonucu
retilen salya birikir. Oral duysal problemler sebebi ile salya akmas sorunu grlr. Sk
grlen bu problem %10 hastada ciddi bir sorun olarak ortaya kar ve hastann sosyal
yaantsn ok olumsuz etkiler (19,22).
Botulinium toksin, farmakolojik tedavi (benztropin, glikoprilat) tedavide denenmi
fakat etkinlii ve gvenirlilii konusunda yeterli delil yoktur (42).
Konuma Problemleri
Konuma bozukluu yaygndr (%42-81) ve motor bozukluun tipi ve ciddiyeti ile
ilikilidir. Diskinetiklerde %95, tetraplejiklerde %85, hemiplejide %30, diplejide %20 olarak
tespit edilmi (9). SPli ocuklarda sklkla konuma ve ses retme glkleri gzlenir. Bunun
temel nedeni gs kafesi kaslarnn tutulumuna bal solunum, larenks kaslarnn tutulumuna
bal fonasyon ve oromotor fonksiyon bozukluuna bal artiklasyon glkleridir (8).
-
14
Gastrointestinal Problemler
SPli ocuklarda gastrozofagial refl, kusma ve konstipasyon gibi gastrointestinal
semptomlar sktr (1).
Hipotoni, gsz emme, yutma mekanizmasnn zayf kontrol, hiperaktif rme
refleksi gibi motor sorunlara bal olarak beslenme bozukluu ve sonuta byme, gelime
gerilii grlr. Zayflk ve gelime gerilii zellikle tm vcut tutulumlu ve distoniklerde
ok belirgindir (8).
Proksimalde refl, distalde ise gei zamannda uzamayla giden gastrointestinal
mobilite bozukluu grlr (8).
Grme Problemleri
Grme bozukluklar hastalarn %62sinde grlr. Grme keskinlii dkl %71,
strabismus %50, hemianopsi %15- 25 orannda bildirilmitir (36). Kas dengesizlii sklkla
diplejik ve kuadriplejik ocuklarda grlr. Sekonderambliyopi oluabilir. Homonim
hemianopsi, hemiplejik serebral palsili hastalarda grlebilir. Yukar bak paralizisi, saf
diskinetik ocuklarda, nistagmus, ataksiklerde, izleme defekti ise tm tiplerde grlr. Grme
bozukluunun nedeni olarak krma kusurunun varlnn gzden karlmamas ok nemlidir
(39).
Di Problemleri
Primer veya hiperbilurubinemi nedeniyle di minesi bozukluu, spastisiteye bal
maloklzyon, beslenme bozukluuna bal rk, antiepileptik kullanmna bal jinjival
hiperplazi grlebilir (8). SPli ocuklar kronik salya ak, besin ve sekresyonlarn
kontrolndeki zayfla bal olarak di rkleri asndan artm risk tarlar. Bu durum
ajitasyonda arta neden olan spastisiteyi ktletiren, ailenin bakmnda gle neden olan
bir ar kaynadr. Bu nedenle erken giriim ve tedavi nemlidir (39).
Solunum Problemleri
Serebral palsili hastalarda pulmoner problemler de sktr. Solunum sistemi
infeksiyonlarndaki artm risk hem ekstrinsik (kt ksrmeye neden olan gs kaslarnda
zayf kontrol ve anormal tonus art) hem de intrinsik (bronkopulmoner displazi) nedenlere
baldr. Solunum kaslarnn kt kontrol pulmoner ventilasyonu bozabilir. Tekrarlayan
aspirasyon pnmonileri grlebilir (8,39).
-
15
SP de major morbidite ve mortalite solunum problemlerinden oluur. Tekrarlayan
pulmoner aspirasyonlar, patojen bakterilerle havayolu kolonizasyonu, bronektazi geliimi ve
uykuda solunum bozukluu yaam sresini ksaltan en nemli etkenlerdir (43) .
itme Problemleri
Gelimekte olan lkelerde SP li olgularda iitme kayb tipi, oran ve iddetinde belirgin
farkllk vardr. Olgularn %7sinde deiik dzeylerde bilateral iitme kayb ve % 3-4nde
iddetli iitme kayb grlr (44).
En sk TORCH (toxoplazmosis, rubella, sitomegalovirus ve herpes) gibi doumsal
santral sinir sistemi infeksiyonlarnda grlr (45).
itme kayb palatal distorsiyona bal olarak anormal staki borusu fonksiyonunun
sonucu olarak iletim tipinde olabilir. Yenidoan dneminde aminoglikozid kullanmna bal
olarak sensorinral sarlk eklinde de olabilir. Erken dnemde deerlendirme yaplabilir ve
iki tarafl kayt ykseltici kullanlabilir (39).
riner Problemler
Primer riner inkontinans yaklak ocuklarn 1/4nde vardr (38). nhibe edilemeyen
mesane veya kontrol edilemeyen spastik detrusor kontraksiyonu ile eksternal sfinkter
spastisitesine bal olarak spastik dissinerjik mesane formunda olabilir.
riner yaknmalar olan serebral palsili olgularn yaklak 1/3 normal rodinamik
bulgular gsterir. En sk mesane kapasitesinde azalma, detrsr aktivitesinde artma ve rezid
miktarnda art grlr (46).
riner inkontinans nedenleri arasnda mobilitenin, iletiimin ve bilisel ilevlerin
azalmas gsterilmektedir (8). 6 yanda tetraplejiklerin %54, hemiplejik ve diplejiklerin
%80i spontan olarak kontinans kazanrlar (9).
Kas-iskelet Sistemi Bozukluklar
zellikle spastik SP de motor bozukluklar dier kas-iskelet sistemi bozukluklarna yol
aar. Ekstremitelerde asimetrik lineer byme olabilir (45). Spastisite kontraktrlere, kala
dislokasyonuna, skolyoza, lordoza yol aabilir (47).
Tetraplejiklerin %75inin kala subluksasyonu, %73nn kontraktrleri, %72sininde
skolyozu vardr (9).
-
16
Ar
Kronik ar salkl erikinlerde %15 orannda bildirilirken, SPli erikinlerin %28inde
bildirilmitir. Srt ars btn tiplerde yaygndr ve en az prevalans hemiplejiklerdedir.
Ayak, ayak bilei arlar diplejiklerde, diz ars diplejiklerde,boyun, omuz ve ba ars ise
diskinetiklerde yaygndr (9). Ar fiziksel ve mental fonksiyonu etkiler, aktiviteleri azaltr ve
izolasyona neden olur (48).
SPli olgularda ar ileri ya ve inaktivite ile ilgilidir.Arnn kkeni ortopedik sorunlar,
dk kemik mineral younluu ve sonucunda olan krklar, di ve ene sorunlar ve
beslenme ile ilgili sorunlardr.Medikal tedavilerde botulinium toksin ve intratekal baklofen
ary azaltrken egzersiz ve biofeedback de alternatif tedavi olarak kullanlmaktadr (49).
Osteopeni
Femurda osteopeni nonambule SPlerin 3/4nde grlr. Disabilitenin ciddiyeti,
beslenme gl, antikonvlzan kullanm, dk triseps deri kalnl dk KMY(kemik
mineral younluu) ile ilikilidir (50). SP de 8 aylk fiziksel aktivite programndan sonra
artm KMY saptanmtr (51).
SPli bireylerde kemik mineral younluunu arttrmada bifosfonat kullanmnn kant
dzeyi B, vitamin D ve kalsiyum replasmannn kant dzeyi Cdir. Arlk tama
egzersizlerinin KMY nu artrmadaki etkisiyle ilgili deliller yetersizdir. Frajilite krklarn
nlemede bifosfonatlarn kant dzeyi C, vitamin D ve kalsiyum kullanmnn, arlk tama
egzersizlerinin etkinliiyle ilgili kantlar ise yetersizdir (52).
Uyku Bozukluklar
SPli olgular uyku bozukluu iin yksek riske sahiptir. Bu durum hem bireyi hem de
aileyi etklemektedir (53).
Ciddi tutulumlu SPlerde, daha az vcut pozisyon deiiklii, makroglossi,
glossopitozis ve gastrozofageal reflye bal aspirasyon nedeniyle uykunun her saatinde
apne, hipopneler oluabilir (47).
-
17
2.1.8. Serebral Palsili ocuun deerlendirilmesi
SPli bir olgu muayene edilirken ama; tutulum tipini belirlemek, mevcut fonksiyonel
durumunu, ikincil deformiteleri, elik eden sorunlar tespit etmek ve bunlar gz nnde
bulundurarak olguya zg bir tedavi plan izmektir.
Kk ocuklar annelerinin kucanda iken muayeneye balanmal, ocuk ortama
altktan sonra muayene masasna veya yere konmaldr. Baz durumlarda ocuk ok
alyorsa ve koopere olmuyorsa muayene annesinin kucanda iken tamamlanr.
Byk ocuklarda mobilite ve el becerilerini deerlendirebilmek iin ortamda uygun
oyuncaklar bulundurulmal, yrmeyi gzlemek iin oda geni ve ferah olmaldr (8).
2.1.8.1. Nrolojik muayene
Mental durum, grme-iitme-konuma, kas gc ve istemli kas kontrol, refleksler, kas
tonusu (Ashworth skalas ile), istemsiz hareketler, nromotor geliim deerlendirilir.
lk 6 ayda SP iin erken belirtiler unlardr.
-Tiz sesle alama, letarji, emme, yutma glkleri
-Dil ile gdalar dar itme
-Glmenin gecikmesi
-Spontan motor aktivite anomalileri
-Anormal tonus ve duru
-Geliim basamaklarna ge ulama
-lkel reflekslerin kaybolmamas (52,53)
Refleksler:
Normalde basklanmas gereken ilkel reflekslerin hangilerinin devam ettii
deerlendirilir. Asimetrik tonik boyun ve simetrik tonik boyun refleksi, Moro refleksi,
ekstansr itme, ayak basma reflekslerinin devam etmesi, parat ve boyun dorultma
reaksiyonunun gelimemesi olumsuz prognoz gstergeleridir.
Alt aylktan sonra ise motor geriliin saptanmas ve uyarc dier bulgular unlar
olmaldr (56,57).
-
18
- Geliim basamaklarna ulamada gecikme (3 aylkken ban tutamayan, 6 ay
civarnda dnemeyen, 8 ayda oturamayan ve 18 aylkken hala yryemeyen ocuk mutlaka
SP asndan deerlendirilmelidir)
- lkel reflekslerin kaybolmamas
- El tercihinin olmas
- Anormal hareket paterni
- Gvde ataksisi olmas
- Parmak ucuna basma
- W pozisyonunda oturma
- stemsiz hareketler
- Spastisite, DTR artmas, patolojik refleksler, klonus
Ayrcadiskinetik SPde ise genellikle tendon refleksleriartmaz, klonus ve patolojik
refleks nadirdir (8).
2.1.8.2. Kas-iskelet sistemi muayenesi
Muayene srasnda ocuun mmkn olduunca sakin olmas salanmaldr. En rahat
olduu pozisyonda (yzst veya srtst) tonusu deerlendirilir. Tonus durumu palpasyonla
kontrol edilir, ayrntl olarak eklem hareket akl, kas gc ve spastisite deerlendirmesi
yaplr. Spastisiteyi deerlendirmek iin Ashworth Skalas, Modifiye Ashwort Skalas,
Modifiye Tardiue Skalaskullanlabilir.
Ashworth Skalas
0:Kas tonusunda art yok
1:Kas tonusunda hafif art var, EHAnn yarsndan aznda diren hissedilir
-
19
2:Kas tonusu art daha belirgindir, EHAnn ounda diren hissedilir, fakat etkilenen
ekstremite kolaylkla hareket ettirilir
3:Kas tonusunda belirgin art, pasif hareket zor
4:Ekstremite fleksiyonda ve ekstansiyonda rijit (56)
Modifiye Ashworth Skalas (MAS):
0: Kas tonusunda art yok
1: Kas tonusunda hafif art. Etkilenen ekstremite hareket ettirildiinde EHA sonunda
minimal direncin hissedilmesi veya yakalama brakma hissinin varl
1+: Kas tonusunda hafif art. Hareket srasnda ekme hissi, EHAnn yardan aznda
hissedilen diren
2: Tonusta daha belirgin artma. EHAnn ounda hissedilir, fakat etkilenen ksm
kolaylkla hareket ettirilir
3: Tonusta belirgin artma. EHA boyunca pasif hareket zor
4: Tonusta iddetli artma. Etkilenen ksm fleksiyonda veya ekstansiyonda rijit (57) .
Tardieu Skalas
V1:Yava
V2:Yerekimi etkisinde
V3:Hzl(Standardizasyonu yok)
0-Refleks aktivite yok
1- Yalnzca gzlenebilen kontraksiyon
2- Hafif bir yakalama hissi
3- Birka saniyede sonlanan kontraksiyon ya da klonus
-
20
4- Birka saniyeden daha uzun sren kaslma ya da daha uzun sreli klonus
Modifiye Tardieu Skalas
0-Pasif hareket sresince hi diren yok
1-Pasif hareket srasnda hafif bir diren, ancak herhangi bir ada yakalama hissi yok
2-Pasif hareket spesifik bir ada yakalama hissi ile kesilir, daha sonra rahatlama olur
3-10 saniyeden daha az devam eden klonus
4-10 saniyeden daha fazla devam eden klonus
5-Eklem hareket ettirilemez (59)
Son zamanlarda distoni iin Barry-Albright Distoni Skalas (BADS), Unified Dystonia
Rating Scale (UDRS), Burke-Fahn-Marsden Distoni Skalas (BFMDS) gelitirilmitir (59).
Bunun dnda tremor, kore, atetoz, ataksi gibi istemsiz hareket varlna baklr ve SP
tipi belirlenir.
Srt-bel muayenesi: Yryebilen hastada ayakta ve ne eilerek, oturan hastada
sandalyede skolyoz, kifoz ve lordoz deerlendirilir. zellikle skolyozu veya kala k olan
ocuklarda oturma dengesi incelenir (8).
st ekstremite muayenesi:
Omuz, dirsek, nkolda eklem hareket aklklarna baklr. Spastisiteye neden olan kas
grubunu belirlemek iin proksimal interfalangeal (PF) veya (distal interfalangeal) DF
eklemler muayene edilir. Yzeyel fleksrler gerginse PF de, derin fleksrler spastikse
DFte kstllk gzlenir. En sk grlen deformitelerin banda baparmak avu iinde
deformitesi gelir (thumb in palm) (8).
Kala muayenesi:
Thomas testi: Ama iliopsoas kasnda tonus art ve ksalmay saptamaktr. ocuk
srtst uzanrken, test edilen deil de kar kala fleksiyona getirilerek lomber omurga
-
21
stabilize edilir. Kalada fleksiyon kontraktr yoksa karkala tmyle ekstansiyonda uzanr.
Kalada fleksiyon kontraktr varsa; kar kalaekstansiyonunda kstllk olacak, uyluk
fleksiyona gelerek muayene masasndanuzaklaacaktr (8).
Stahelli testi: Yzst muayene masasna yatrlan ocuun bacaklar kaladan itibaren
masann dna uzatlr. Bir kala 90 fleksiyondayken, test edilen kala ekstansiyona getirilir.
Test edilen fleksiyon kontraktrl bacak tam ekstansiyona gelemez, tam ekstansiyonda kalan
a (uyluk masa dzlemi aras) kala fleksiyon kontraktrnn derecesini verir (1). Serebral
palsili hastalarda kala fleksiyon kontraktrn saptamada geerlilii en yksek metoddur
(60).
Adduktor kaslarnn deerlendirilmesi:
Kalada addksiyon, primer olarak uniartikler add. longus, add. magnus ve add. brevis
kaslar ile biartikler grasilis kas ve bir miktar medial hamstring kas ile gerekleir. Grasilis
kas diz fleksiyonuna da katlmaktadr. Addktr kaslardaki tonus art ve ksalmann test
edilmesi iin dizler aras mesafenin lm, phelps grasilis testi, grasilis testi ve pendelum
testi kullanlr (61).
3 pozisyonda deerlendirme yaplr.
1. Kala ntralde- diz ekstansiyonda : Grasilis ,medial hamstring ve adduktrler
deerlendirilir.
2. Kala ntralde dizler muayene masasndan sarktlr: Grasilis ve adduktrler
3. Kala ve diz fleksiyonda: Sadece adduktrler deerlendirilir (62).
Alt ekstremitenin rotasyonel deerlendirmesi:Doumda fizyolojik olarak 40lik bir
anteversiyon ve 25lik bir fleksiyon kontraktr mevcuttur.16 ya civarnda erikin deeri
olan yaklak 15 lik anteversiyon ulalr.
Rotasyon testi, femoral anteversiyonunun miktarn deerlendirmede kullanlr. ocuk
yzst uzanr dizleri 90 fleksiyona getirilir, bir el trokanter zerinde dier el tibiann
-
22
distalinden kavrayp kalay i rotasyona yavaa getirir. Byk trokanterin en iyi hissedildii
anda tibia aft ile vertikal dzlem arasndaki a femoral anteversiyon asn verir.
CPde kala fleksr ve addktorlerindeki tonus art normalde grlen anteversiyon
azalmasn engeller.Gluteus medius kasndaki spastisitenin internal rotasyon deformitesinin
geliiminde ok nemli olduu bilinmektedir (1).
Diz muayenesi:
Patella pozisyonuna baklr. Patella alta (patellann normalden daha proksimalde
olmas), patella baja (patellann normalden daha distalde olmas) varl tespit edilir. Patella
alta sebepleri rektus spastisitesi, ar, patellofemoral instabilite, subluksasyon olabilir (8).
Popliteal a lm:
Ama: Medial hamstringlerde ksalma ve kas tonusundaki art saptamak. Srtst
yatan ocukta deerlendirilen ekstremitenin kala ve dizi 90 fleksiyona getirilir. Bu
konumda diz gelebildii kadar ekstansiyona getirilir. Tam ekstansiyondan eksik kalan aya
popliteal adenir. Medial hamstringlerde ksalma ve spastisite saptanr. Fiks kontraktr ve
spastisiteyi ayrt etmek iin diz ekstansiyona hem hzl hemde yava getirilir. Aradaki fark
fazla ise spastisite lehinedir (61).
Posterior kapsl gerginlii:
Kalalar ekstansiyonda iken dizlerin tam ekstansiyona gelmesine diren olmasdr (4).
Ely testi:Rektus femoris kontraktrn deerlendirmek iin kullanlr. Yzst yatan
ocuun baca dizden fleksiyona getirilir. Pelvis masa dzleminden kalkyorsa test pozitiftir
(kontraktr vardr) (8).
-
23
Ayak bilei eklemi:
Ayakbilei ekleminde dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon, subtalar eklemde varus,
valgus, hareket akl ve parmak deformiteleri deerlendirilir.
Silfverskild testi:
Ama: Gastroknemius ve soleus kontraktr ayrt edilir. Hasta srtst yatarken test
edilen tarafta diz ve kala tam ekstansiyonda ve 90 derece fleksiyondayken pasifolarak ayak
bilei dorsifleksiyonu llr. Diz ekstansiyonda iken daha azdorsifleksiyon yaplabilmesi
gastroknemius ksaln ve spastisitesini gsterir (61).
Ayak bilei dorsifleksiyonunu lerken ayan inversiyonda tutulmasna dikkat
edilmelidir, aksi takdirde triseps ksal anlalmayabilir (8).
Kas gc deerlendirmesi:
ocuk bir hareket yapmak istediinde, gereken eklemini deil btn ekstremitesini
birden oynatr. Bu nedenle kas gc hibir zaman izole olarak deerlendirilemez, ocua basit
hareketler yaptrarak dolayl fikir edinilir. Boyd ve Graham tarafndan botulinium toksin
enjeksiyonu sonras ayak bilei dorsifleksiyonunu deerlendirmek zere selektif motor
kontrol skalas tanmlanmtr.
Selektif motor kontrol skalas
0- Aktif hareket yok
1- Ekstansr hallusis longus ve ekstansr digitorum longusda aktivite mevcut
2- Ekstansr hallusis longusdaki aktivite ile birlikte tibialis anteriorda da aktivite
mevcut
3- Kala ve diz fleksiyonu ile birlikte tibialis anterior kaslmas ile ayak bilei
dorsifleksiyonu
4- Ayak bileinde selektif dorsifleksiyon (61).
Oturma muayenesi:
ocuun 3 oturma dzeyinden hangisinde olduu deerlendirilir.
-
24
1. Desteksiz oturma ( ellerden destek almadan )
2. Ellerden destekli oturma
3. Cihaz veya yastk destei ile oturma (8).
2.1.8.3. Yryn deerlendirilmesi
Yrmenin deerlendirilmesinde;
Gzlemsel yrme analizi
Video kaytlama ile yrme analizi
Bilgisayarl yrme analizi kullanlabilir.
plak gzle basit ve ksa bir gzlem yaparak yrme paternindeki sapmalar
tanmlamak olduka zordur. Baars ve gvenilirlii tecrbeye baldr.
Makaslama (Scissoring gait): Kalada adduktor spastisite hakimdir. ocuk bacaklarn
aamaz, makas tarznda iki diz birbirine arpararak yrr. En sk tm vcut tutulumlu
olgularda grlr (8).
Bkk diz (Crouch knee gait):Basma faznda artm diz fleksiyonu vardr. Kala
fleksorlar ve hamstringler gergin, kuadrisepsler ve triseps sura zayftr. Ar pes valgus ve
tibial torsiyon bulunabilir. Kala ve dizler artm fleksiyonda, ayakbilekleri
dorsifleksiyondadr. Diplejikler ve yryebilen tm vcut tutulumlu olgularda uygunsuz
triseps uzatmas sonras bu yry tipi gzlenir (22,36).
Tutuk diz (Stiff knee): Tm salnm dnemi boyunca ar diz ekstansiyonu vardr.
Diplejik SPde sk grlr. Nedeni rektus femorisin spastisitesi veya faz d
kontraksiyonudur (63).
Srama yry (Jump knee gait): Kalada fleksiyon ve adduksiyon, bacaklarda
makaslama, dizde fleksiyon, ayakbileinde ekinovalgus postr grlr, diplejiklerin ve baz
tm vcut tutulumlu olgularn tipik yry tarzdr (8)
Geni tabanl yry: Adduktorlarn ar uzatlmas veya dengenin kt olmas
sonucu ift destek faznda ayaklarn pelvis geniliinden daha fazla almas ile karekterizedir
(63).
-
25
Genu rekurvatumda yrme: Hamstringler ve kuadrisepsler arasndaki imbalansa
bal basma faznda dizlerde ar ekstansiyon vardr (63).
Oraklama yry: Kala fleksiyonu ve ayak bilei dorsifleksiyonu yaplamaz. Ayak
varustadr. Salnm faznda aya yerden kesebilmek iin pelvik elevasyon ve kala
sirkumduksiyonu oluur. Bu yry tipi hemiplejiklere zgdr (8).
Spastik hemiplejik olgularda farkl bir snflandrma sistemi gelitirilmitir.
Tip 1 hemipleji: Ayak bilei dorsifleksrlerinin gszlne bal salnm faznda
dk ayak grlr.
Tip 2 hemipleji: En sk grlen tiptir.
Tip 2a:Ayak bilei ekinde, diz ntral pozisyonda, kala ekstansiyondadr.
Tip 2b: Ayak bilei ekinde, diz rekurvatumda, kala ekstansiyondadr.
Tip 3 hemipleji: Ayak bilei plantar fleksrlerindeki spastisite veya kontraktre bal
olarak dorsifleksiyon yetersizdir. Hamstring-quadriceps dengesizliine bal olarak tutuk diz
yry grlr. zellikle salnm faznda rektus femoriste artm aktivasyon gzlenir.
Tip 4: Tip 3 hemipleji bulgularna ilave olarak kalada fleksiyon ve anterior pelvik tilt
grlr. Kalada adduksiyon ve i rotasyon da grlebilir. Subluksasyon insidans yksektir
(64).
2.1.8.4. Serebral palside fonksiyonel deerlendirme metodlar
Fonksiyonel deerlendirmeler iin eitli ltler ve geerlilik ve gvenilirlii
gsterilmi deerlendirme skalalar kullanlr. Bu skalalartedaviyi belirleme, takip, tedavi
etkinliini lmede kullanlr. SCPE ye gre multipl defisitleri snflandracak yeterli skala
yoktur, GMFCS skoru hatta BFMF bile, elik eden entelektel problemlerin varl veya
yokluundan etkilenir ve bu yzden bu lmler yalnz motor fonksiyonu tanmlamaz.
Kaba Motor Fonksiyon Snflama Sistemi (KMFSS) (Gross Motor Function
Measure Classification System (GMFCS)) :
Yaygn olarak kullanlan, geerli, gvenilir, hassas ve kant temelli bir snflandrma
sistemidir. ocuklarn motor fonksiyonlar yaa baml olarak deitiinden, her seviye iin
2 yan alt, 2-4 ya aras, 4-6 ya aras ve 6-12 ve 12-18 ya aras olmak zere her ya
-
26
grubundaki ocua gre fonksiyonlar tanmlanmtr. Bu snflandrmada ama, ocuun
KMFSSnin belirlenmesidir. Kiisel fonksiyonunu aklayacak nitelikte deildir, gelime
potansiyeli hakknda karar vermede kullanlmaz.
Seviye 1: Bamsz yrr. leri kaba motor becerilerde limitasyon vardr.
Seviye 2: Yardmc ara olmadan yrr. Toplum iinde yrrken limitasyonu vardr.
Seviye 3: Yardmc arala yrr. Toplum iinde yrrken limitasyonu vardr.
Seviye 4: Limitasyonu vardr. Kendi kendine mobildir. Toplum iinde tanr veya
tekerlekli sandalye kullanr.
Seviye 5: Yardmc teknolojiler kullanlsa da mobilizasyon ciddi derecede snrldr (65,
66, 67, 68).
Kaba Motor Fonksiyon lt (KMF) (Gross motor Function
Measure(GMFM)) : 5 ay- 16 ya aras ocuklardaki kaba motor fonksiyonlar ve bu
fonksiyonlardaki deiiklii gstermede kullanlan lmdr. Normal fizyolojik geliimsel
srada birbirini takip eden srtst, yzst, drt nokta pozisyonu, oturma, dizst, ayakta
durma, yrme ve merdiven kullanm eklindeki aktiviteleri iermektedir. 5 ana blme
ayrlmaktadr. Yatma-yuvarlanma blmnde 17, oturma blmnde 20, emekleme-dizst
ksmnda 14, ayakta durma ksmnda 13, yrme koma merdiven kma blmnde 24
olmak zere toplam 88 maddeden olumaktadr (69,70).
Pediatrik Fonksiyonel Bamszlk lm (PFB) (WeeFIM): 6 ay ile 7 ya aras
kullanlr. Mental ve sosyal fonksiyonlar dahil tm fonksiyon alanlarnda bamszlk
derecesini gvenilir biimde deerlendirmektedir. Botulinum toksin uygulamas, intratekal
baklofen, selektif dorsal rizotomi, ok seviyeli ortopedik mdahale gibi rehabilitatif
giriimlerin fonksiyona etkisini len, kiinin fonksiyonlarnn zaman iindeki deiimini
gsterebilen deerlendirici bir lmdr (71,72).
-
27
Pediatrik zrllk Deerlendirmesi (Pediatric Evaluation of Disability
Inventory) (PEDI): 73 kendine bakm, 59 mobilite, 65 sosyal fonksiyon olmak zere toplam
alanda 197 maddeden oluan 6 ay 7,5 ya aras ocuklarn, aktiviteleri yerine getirmedeki
becerilerine ve alnan kiisel yardm veya evresel modifikasyonun derecesine gre skorlanr.
Ayrt ettirici bir lmdr. Yaklak 45- 60 dakikada uygulanmaktadr (73).
Fonksiyonel Mobilite Skalas (Functional Mobility Scale) (FMS):
Fonksiyonel mobilite skoru giriimler sonrasnda yrme yeteneindeki deiiklikleri
gsterir. Bu deerlendirmede ocuun yrme yetenei 3 ayr mesafede deerlendirilir
(5,50,500 metre). Kaba motor fonksiyon snflandrma sistemi ile saptanamayan deiiklikler
fonksiyonel mobilite skalasnda saptanabilmektedir (74).
Bimanuel Fine Motor Function (BFMF): Her iki elin kullanmn deerlendirir. Eller
arasndaki asimetriye dikkat eder. El fonksiyonlarn 5 dzeyde tanmlar (36).
Dzey I: Bir el snrlanma olmakszn kullanlabilir. Dier el ok ileri becerilerde
snrlanma ile kullanlabilir.
Dzey II: (a) Bir el snrlanma olmakszn kullanlabilir. Dier el yalnzca yakalama ve
tutma yapabilir. (b) Her iki elde ileri motor becerilerde snrlanma mevcuttur.
Dzey III: (a) Bir el snrlanma olmakszn kullanlabilir. Dier elde fonksiyonel beceri
yoktur. (b) Bir elde ileri motor becerilerde snrlanma mevcuttur. Dier el yalnzca yakalama
yapabilir ya da daha ktdr.
Dzey IV: (a) Her iki el yalnzca kavrama yapabilir. (b) Bir el yalnzca tutabilir. Dier
el yalnzca tutabilir ya da daha ktdr.
Dzey V: Her iki el yalnzca tutabilir ya da daha ktdr (75).
-
28
Manual Ability Classification System (MACS) (El Becerileri Snflandrma
Sistemi):
MACS ocuklarn gnlk faaliyetleri srasnda nesneleri elle tutma becerilerini
snflandran bir sistemdir. MACS faaliyetlere her iki elin katlmn birlikte deerlendirirken,
ellerin ayr olarak deerlendirmesini yapamaz (76).
I - Objeleri kolaylkla ve baarl bir ekilde tutar.
II- Birok objeyi tutar fakat baarma hz ve/veya kalitesi bir miktar azalmtr.
III- Objeleri glkle tutar; aktivitelerin modifiye edilmesinde ve/veya dzenlenmesi
iin yardma ihtiya vardr.
IV- Adapte edilmi durumlarda kolayca dzenlenmi objelerin seilmi snrl bir
ksmn tutar.
V- Objeleri tutamaz ve basit bir eylemi gerekletirmek iin bile ciddi ekilde snrl
yetenee sahiptir (76).
2.1.9. Serebral Palside Tedavi Yntemleri
Serebral Palsili olgularn tedavisi belirlenirken ya ve fonksiyonel durum gz nnde
bulundurulmaldr. Tedavi program ocuun nrogeliimsel ve kas-iskelet sistemi durumu,
ailenin sosyoekonomik dzeyi, ocuun ve ailenin hedeflerine gre belirlenmelidir (8).
SP elik eden birok klinik bulgu ve belirti vardr.Bu oklu sorunlar nedeniyle SP
tedavisi multidisipliner olmaldr ve hizmetlerin mr boyu verilmesi gerekmektedir (77).
1) Medikal tedavi:
Beslenmeyi dzenlemek
Nbetleri engellemek
Spastisite ve hareket bozukluunu azaltmak
Oral medikasyonlar
ntratekal medikasyonlar
-
29
Kemonroliz (fenol, botulinum toksini)
2) Fizyoterapi
3) zel eitim
4) Psikolojik tedavi
5) Ortopedik tedavi
6) Ortezler
7) -ura terapisi
Dzeltici allama
Cerrahi Tedavi
8) Nroirurjik giriimler
Talamotomi
Derin beyin stimulasyonu
Selektif dorsal rizotomi
9) Elektrostimulasyon
Fonksiyonel elektrik stimulasyon yntemleri
Repetatif manyetik stimulasyon (8).
2.1.10. Serebral Palside Rehabilitasyon
SP rehabilitasyonunda balca iki yaklam modeli kullanlr:
1- Geleneksel yaklam: Spesifik bir nrolojik temel zerine kurulmamtr. ocuun
varolan motor bozukluklarn ve deformitelerini, eklem hareket akl egzersizleri, pasif
germe teknikleri, kas kuvvetini arttrmaya ynelik teraptik egzersizler, kardiovaskler sistem
-
30
iin fitness egzersizleri, denge koordinasyon egzersizleri, cihaz kullanm ve ortopedik cerrahi
giriimlerle dzeltmeyi amalar.
2-Nrofizyolojik (sensori-motor) yaklamlar: Vcudun yzeyel duyu reseptrleri ve
derin duyu reseptrlerinin uyarlmasyla kas gruplarnn aktivasyonunu ya da inhibe
edilmesini amalar (43,44).
Bobath teknii:
Dnyada en sk kullanlan yntemdir (8) . Bu ynteme gre serebral palsili ocukta esas
sorun anormal postrdr. Tonus artmas ve ilkel reflekslere baml olmas ocuun belirli bir
postrde kalmasna neden olur. Esas prensip bu anormal reflekslerin inhibe edilmesidir
(45,78).
Prensipleri: stenmeyen postral aktivitenin ve anormal kas tonusunun inhibe
edilmesidir. Anormal postr reaksiyonlarnn ve kas tonusunun normale yaklatrlarak istemli
hareketlere dntrlmesi, ocua bu hareketlerin doru ve fonksiyonel olarak kullanmnn,
gnlk yaam aktivitelerine (giyinme, yemek yeme, ykanma gibi), ynelik retilmesidir.
Tedavide yaklamnn temel ilkeleri: nhibisyon, fasilitasyon ve stimulasyondur.
Tonus inhibisyon paternlerini; ocuun tonusunun aktif hareket iin dzenlendii, dinamik
inhibisyon paternleri olarak tanmlamak mmkndr.
Fasilitasyon iin ocuun vcudunda, tercihen proksimalde olmak zere ba, gvde ve
ekstremitelerde hareketi balatmay kolaylatran anahtar noktalar kullanlmaktadr. Seilen
anahtar nokta ile kas tonusu ayarlanr ve hareketin miktar kontrol edilirken
(hiperkinezi/hipokinezi), ayn zamanda postral reaksiyonlar aktive edilir.
Stimulasyon; hareketi az olan ocukta hareketi artrmak, tonusu dzenlemek,
stabilizasyonu salamak ve ocuun ilgisini artrmak iin kullanlr. Deri, kas veya eklemler
zerinden taktil, proprioseptif ve vestibler uyarlar verilir (78).
Bebeklik dneminde terapi ev ortamnda ailenin maniplasyonuna dayanr, aileye
bebei spastisiteyi azaltc ve kontraktrleri nleyici pozisyonda tutma retilir. ocukluk
dneminde ise pozisyonlama gnlk yaam aktivitelerinde devam ettirilir. ocuun mmkn
olduunca mobilize olmaya tevik edilmesi ve terapinin buna ynelik olarak planlanmas
gereklidir (8).
-
31
Vojta teknii:
Vaclav Vojta tarafndan 1950 li yllrda nromskler sorunlarda hem tan, hem de
tedavi amal bir yntem gelitirilmeye balanmtr (79). Normal geliime rehberlik yapacak,
postural geliimin ve denge reaksiyonlarnn aktivasyonu temeline dayanr. Daha ok
infantlarda kullanlr. ocua normal postrde normal hareket yaptrlrsa daha sonra MSS in
anormal hareket paternlerinin, normal hareket paternleri ile yer deitirebilecei hipotezini
savunur. Spontan izole kas fonksiyonu ortaya karmak iin refleks hareket paternleri
kullanlr. Refleks srnme ve dnme iin srtst ve yan pozisyonlarda 18 tetik nokta
belirlemitir (humerus medial kondili, femur medial kondili, radius distal ucu ve kalkaneus,
spina iliaka anterior superior, akromion, scapula alt ucu ve glutael blge). Ana noktalarn
uyarm periostun, yardmc noktalarn uyarm da kaslarn gerilimi ile salanr. Her noktann
uyarlmas ile yakn cevap olarak belirli kas gruplar aktive olur, dier ekstremiteler, boyun,
gvde, oral ve anal kaslarda ise uzak cevaplar gzlenir. Hareketlerin kolaylatrlmas ve
tetiklenmesi amacyla dokunma, basn, germe gibi duysal uyarlar kullanlr. Tedavi gnde 3-
4 kez 5 dakikay gemeyecek ekilde uygulanr. Terapist tedavi plann oluturur ve
ebeveynlere bir ev program retir. Bir yl iinde sonu alnamayan vakalarda terapi
durdurulmaldr (80,81).
letiimsel eitim (Petou yntemi):
Dr.Petou tarafndan gelitirilmi, tedaviden ok renmeyi kolaylatrmay amalar(24).
Sistem eitime ve maksimum bamszln gelitirilmesine dayaldr. ocuun
gereksinimlerine gre belirlenen programlarn (genelde gnlk yaam aktivitelerini) grup
ierisinde uygulanmasna dayanr. Bu yntem motor gln renme probleminden
kaynakland teorisini esas alr. Tedavinin amac cihazsz fonksiyonellik kazandrmaktr.
Egzersiz yoktur (8).
Zorunlu Kullanm Tedavisi (Constraint Induced Movement Therapy) (CIMT)
Hemiplejik tip serebral palside uygulanan bir yaklamdr. Salam ekstremiteyi stabilize
ederek, hemiplejik kolun zorunlu kullanmn salamay amalar. 10- 12 gnlk, gnde 6
saatlik yaplandrlm oyun ve fonksiyonel aktiviteler (zamana kar yar, tekrarlanan
aktiviteler) ieren program uygulanr. Akamlar gnde 1 saat tutulan elin aktif kullanm,
youn tedavi bittikten sonra gnde 2 saat aktif el kullanm nerilir (82,83).
-
32
Hand Arm Bimanuel Intensive Training (HABIT):
ki elin kullanmn gerektiren yaa uygun ince motor ve kaba motor aktiviteleri ieren
program grupla 10 hafta, gnde 6 saat bimanuel aktivite uygulamas eklinde yaplr (83).
Phelps teknii:
Winthrop Phelps SP rehabilitasyonunun nclerindendir ve SP tedavisine ortopedik
bak as getirmitir. Poliomiyelit iin gelitirilmi bir tedavi tekniini, hareket paternleri ve
anormal tonusun basklanmas ile kombine etmitir. Hastann rehabilitasyon ekibince izlemi 5
yl devam eder. Haftann 6 gn her gn 1 saat tedavi uygulanr, tatil amacyla da 1 ay ara
verilir. Spastisiteyi azaltmak ve antagonist kaslarn kontraksiyon yeteneini artrmak iin
masajdan faydalanlr. zel sandalyeler, oturma cihazlar kullanlr.
Aktif, aktif asistif, pasif ve direnli hareketler yaptrlr. Boyun ve gvdeden balanarak,
proksimalden distale resiprokal hareketler uygulanr. Kk ve kooperasyonu olmayan
ocuklarda artlanmadan yararlanlr. Pasif normal eklem hareketleri yaptrlarak zamanla
artlanm cevaplar gelitirilir. Her hareket iin farkl ark ya da uyar kullanlr. Bylece
zamanla uyarlara uygun cevap elde edilerek aktif hareketlere ve bir sonraki aamaya
hazrlanlr. Vcudu dik tutabilmek ve deformitelere engel olmak iin cihazlama yanlsdr.
Denge ve dzeltme reaksiyonlarna ynelik egzersizler, gnlk yaam aktivitelerine
ynelik hareket paternleri altrlr. zellikle denge ve pozisyon duyusunun gelitirilmesine
odaklanlr (84).
Deaver teknii:
Ana prensip GYAlerinin gelitirilmesi olup hareket paternleri yerine fonksiyonel
beceriler zerinde durulur. Ellerin maksimal kullanm kullanl konuma, seyahat edebilme,
normal ya da normale yakn grn bu tekniin amalarndandr. Cihazlama yaygn olarak
kullanlr (84).
Rood teknii:
Amac periferden en uygun uyary kullanlarak, beynin yksek merkezlerini uyarmak
ve normale en yakn hareketi ortaya karmaktr. Deri, kas ve tendon reseptrleri
uyarlmasyla kasn gevemesi veya kontraksiyonuna yardmc olunur. Kontraktrlere germe
yapmaktansa, antagonistlerin stimle edilmesi zerinde durulur. Taktil, s, basn, germe
-
33
olmak zere drt tip uyar kullanlr. Tedavide normal geliim sras izlenir, vcut blmleri
hazr olmadan fonksiyonel aktivitelere geilmez (45).
Fay yntemi: Normal hareketi ortaya kartmak iin, bir takm refleksler ve pasif
pozisyonlama teknikleri kullanlr. Tartmal bir yntemdir (45).
Ayres yntemi: ura terapisinde kullanlr. Ama nral dzenin etkinliini artrmak
ve adaptif yantlar organize etmektir (47). Vestibler, taktil ve kinestetik uyarlar kullanlr
(85). Ayres tekniinde ocuklarn ekstremitelerinden gelen duyusal girdilerin merkezi
sinirsisteminde alglanma ve yorumlanma kusuru terapistin sistemli uyarlarylagiderilmeye
allr. Bu sayede ocuklarn motor hareket planlama becerilerinigelitirecekleri varsaylr
(8).
Pohl teknii: Cihazlamay reddeder, destek kullanlmasna izin verir. nce izole
eklemin kontrol salanr, daha sonra eklem says artrlarak fonksiyonel hareketlere
geilmelidir. 3 temel ilkesi: istemli total geveme, kas kontraksiyonu ile izole hareket ortaya
karlmas ve fonksiyonel hareketlerin karlmasdr (45).
Schwartz teknii: Bu teknie gre SPde gelime geriliinin nedeni ocuun mental ve
emosyonel olarak kendini ifade edememesidir. Tekniin temeli, ocuun kendini emosyonel,
entelektel ve fiziksel olarak anlatabilmesidir. Bu amala d evre basitletirilir, motivasyon
artrlr. almalar grup halinde ve oyun eklinde yaplr. Transferde kanadyen, koltuk
denei verilebilir (45).
Kobat teknii: Temeli antagonist kaslarn etkisi kullanlarak proprioseptif uyar
verilmesidir (45).
Collis teknii: Buna gre tedavi, SPli ocuun mental yeteneklerine baldr. Hastaya
dardan duysal ve grsel uyarlar verilir. Cihazlama kullanlmaz (45).
Doman-Delacato teknii: Pasif hareket paternleri uygulanarak, beyindeki hasarl
blgenin normalde yaptrmas gereken hareketin yerletirilebileceine inanlr.
Gnde en az 4 kez 5 er dakikalk sre ile pasif hareket paternleri uygulanr. Yze
balanan maske ile ekspirasyon havasnn tekrar inspire edilmesi, sv-tuz-eker miktarnn
kstlanmas, erken okuma eitiminin balanmas, devaml ayn elin kullanlmasnn
engellenmesi gibi yntemler kullanlr. Bilimsel temelleri tartlan bir teknik olduundan
kabul grmemitir (45).
-
34
-Ura Tedavisi:
Gnlk yaam aktiviteleri esnasnda, ocua yana uygun kiisel sorumlulukgerektiren
aktiviteler (giyinip soyunma, yemek yeme, ykanma, di fralama gibi)retilmeye allr.
ocuk bunlar bamsz olarak yapamasa bile, yardmc olmasistenir. ura terapisinde en
sk Ayres duysal entegrasyon terapisi kullanlr (8).
Hidroterapi: Kaldrma kuvveti arl azaltt iin SP'li ocuk suda daha kolay
hareket eder. Darda yapamad hareketleri suyun iinde yapmas, ocuun kendine
gvenini ve motivasyonunu artrr. Suyun akkanl tam bir hareket genilii salarken,
artan hza bal olarak diren etkisi gsterir. Genel fitness'te ve istenilen kaslarn kuvvetinde
art salanrken, eklem hareket akln korumaya ynelik almalar rahatlkla yaplr. Su
iinde havadakinden daha hzl gerekleen s transferi, spastisiteyi ve istemsiz hareketleri
azaltr. zellikle hipertonusun azalmas hareket kabiliyetinin artmasyla sonulanr (78).
Hidrostatik basn, taktil kinestetik ortam yoluyla ekstereseptr ve proprioseptrlerin
yaygn bir ekilde uyarlmasn salar. evresel uyar girdileri azalm ocuun, merkezi sinir
sistemine farkl bir ortam yoluyla youn uyarlar gnderilerek duysal geliim de desteklenmi
olur. Ayrca akcierler, solunum kaslar ve dier i organlar zerindeki basncn etkisiyle
solunum, yeme ve konuma gibi fonksiyonlarda olumlu deiiklikler beklenir. Klasik germe
ve kuvvetlendirme egzersizleri, aktif kuvvetlendirme egzersizleri yaptrlr, su ii becerilerin
artrlmasna allr (78).
Hippoterapi:
SPli ocuklarn ilgilerini ekecek ve motivasyonlarn arttracak teraptik
aktivitelerden bir tanesi de at binmedir. Atn yry, zel hareketleri, atn kendisi, uzaysal
dzlemdeki konumu, insan vcudunun pek ok sistemini birden etkiler. Postral cevaplar
fasilite etmek iin terapist, ocuu at zerinde farkl pozisyonlara koyar. Postr ve hareket
fonksiyonlarnn yannda; kognitif durum, psikolojik durum, davran ve iletiimin gelimesi
salanr. Eersiz bir ekilde at binmek, insan vcuduna atn scaklnn direk temas etmesini
salar. Atn scakl normalde insan scaklndan bir derece daha fazladr. Bu scaklk
ocukta relaksasyon salar ve spastisiteyi azaltr (78).
Atn temposu, yn ve pozisyon deiiklikleri, ritmik hareket edii, ocuklarn
dengelerinin gelimesinde yardmc olup, gerilimin azalmasna ve propriosepsiyon duyusunun
gelimesine sebep olur. SP gibi pek ok engelin bir arada bulunduu zr grubunda, mesafe
-
35
yargsn renmede, hz kontrol etmede, postr dzeltmede ve harekete kar cevaplarda
yardmc olur. Postural kontrol ve dengeyi de dzenlemektedir (30,85,86,87).
Rekreasyon:
Bir hastalktan sonra eski haline gelmek, tazelenmek, eski i ve baarsn kazanmak
anlamlarna gelen rekreasyon, zamanla eitime de girmi ve bir anlamda insanlarn bo
zamanlarnn amaca ynelik deerlendirilmesini ifade etmeye balamtr. zrl bireyi
(ocuk, ergen veya yetikin) kendini ortaya koymas iin motive etmektir.
SPde rekreasyon, rehabilitasyon srecinde yeniden yaplanmaya hazrlanrken yaplan
aktiviteler zinciridir. Rekreasyonda; zrlnn ilgi, drt, ama ve katlm ekilleri gibi
birok faktre gre deiik anlaylar sergilenir. Bireysel veya grup eklinde yaama
geirilebilir. zrl bireylerde, zamann ho bir ekilde deerlendirilmesi iin fiziksel ve
zihinsel aktivitelerden yararlanlarak yaplr.
Aktiviteler: zihinsel beceri gerektiren aktiviteler, el becerileri gerektiren
aktiviteler,bedensel beceri gerektiren aktiviteler, toplumsal arlkl aktivitelerdir (78).
Serebral Palside Ortezlerin Kullanm
Ortezler vcudun herhangi bir segmentini desteklemek, hareketini engellemek veya
artrmak iin dardan uygulanan plastik veya metal cihazlardr. Ortezlerin genel kullanm
amalar u ekilde zetlenebilir:
Fonksiyonu artrmak;
- Kontraktur ve deformite geliimini onlemek;
- Ekstremiteleri fonksiyonel pozisyonda tutmak;
- Ekstremite ve govdeyi stabilize etmek;
- Zayf kas fonksiyonlarn desteklemek;
- Selektif motor kontrolu artrmak;
- Spastisiteyi azaltmak;
-
36
- Ameliyat sonras dnemde ekstremiteyi korumak
Ancak cihazlama ile statik deformite dzeltilemez (1,78). Baston, koltuk deneigibi
yardmc cihazlar ise denge ve emniyeti salamak, endurans arttrmak ve ykdalmn
dzenlemek iin kullanlr (1).
Ortezlerin snflandrlmas
Alt ekstremite ortezleri
- Ayak ortezleri (FO)
nframalleoler ayak ortezleri
UCBL: University of California Biomechanics Laboratory.
Supramalleoler ayak ortezleri
Supramalleoler ortez (SMO)
Dinamik AFO (DAFO)
- Ayak-ayak bilei ortezleri (AFO)
Solid AFO
Eklemli AFO
Yer tepkimesi AFO (YTAFO)
Refleks AFO
- Diz-ayak-ayak bilei ortezleri (KAFO)
- Kala-diz-ayak-ayak bilei ortezleri (HKAFO)
Ust ekstremite ortezleri
- Dinamik
- Statik
Spinal ortezler
UCBL
-
37
Alt Ekstremite Ortezleri: Ortezlerin seimi ve kullanmna karar verilirken eklem
hareket akl, ayan durumu, alt ekstremitenin istemli kontrol, ocuun ya, tutulum tipi,
fonksiyonel seviyesi, asosiye bulgular, cerrahi hikaye dikkate alnmaldr. Ortezin stabilite ve
mobilite zerindeki etkileri de gz nnde bulundurulmaldr (1).
Ayak ortezleri
Topuk Yast (Heel Cup): Kalkeneusu ve evresindeki yumuak dokular tutar.
Kenarlar malleoln altnda kalr. nde metatars balarnn proksimaline uzanr.Subtalar
eklemin hafif instabilitesinde kullanlr (8)
UCBL: ayak bileinin sagital plan hareketleri uzerine etkili deildirler. Hipotonikveya
ataksik SPde orta iddette planovalgus deformitesini kontrol etmek amacyla uygulanrlar
(89).
Supramalleoler ortezler (SMO) yarm ayak-ayak bilei ortezi (AFO) gibi olup, ayak
bileinin proksimalinde sonlanrlar. Bu nedenle, ayak bileinin sagital plan hareketleri
uzerine de ksmen etkilidirler.Subtalar eklemlerin medio-lateral instabilitesi, on ayakta
varus/valgus deformitesine neden olan orta ayak instabilitelerinde, hafif-orta spastisite
varlnda ve hipertonik ayak refleks aktivitesini azaltmak amacyla kullanlrlar (8,88).
Ayak bilei ortezleri
Dinamik AFO (DAFO) (Dinamik Ayak Bilei ve Ayak Ortezi): Hipertonik ayak
refleks aktivitesini azaltmak amacyla kullanlan supramalleoler ortezlere dinamikAFO
(DAFO) denir. Bunlar, olduka ince, esnek, tam temas salayarak, ayan dinamik arkn
destekler ve stabilize ederler. Her planda az miktarda harekete izin verirler. Refleks yolla
tonusu ve spastik refleksleri azaltmalar yan sra, en yksek orta hat stabilitesi ile hareketin
serbestliine izin vererek hareket kontrolu salamalar ek yararlardr. Dinamik ekin
deformitesinde kullanlrlar (89).
Solid/rijid AFO: Ayak bileinde harekete izin vermeyen, bacan arka ksmna
tamamen oturan, fibula bann distalinden metatars balarna kadar uzanan plastik ortezlerdir.
Solid AFOnun balca kullanm endikasyonlar yrmenin olmad ocuklarda spastisiteyi
-
38
azaltmak, deformite ve kontrakturu nlemek, ameliyat sonras donemde stabiliteyi salamak;
yryebilen ocuklarda ise ar spastisiteyi azaltmak, basma faz srasnda stabiliteyi
salamak ve salnm faz srasnda da ayan yerden temasnn kesilmesine yardmc olmaktr
(8).
Eklemli AFO: Solid AFOdan farkl olarak anatomik ayak bilei eklemi eksenine
uygun pozisyonda eklem ieren AFOlardr. Genellikle yryebilen, aktif, merdiven ve yoku
inip kabilen ocuklarda kullanlr. Bu ocuklarda eklemli AFO basma stabilitesini artrr, ilk
temasn normalletirilmesini salar, diz instabilitelerini kontrol eder ve salnm faznda ayan
yerden kesilmesini salar. Eklemli AFO kullanmann n art, pasif eklem bilei
dorsifleksiyonunun en az 5 olmasdr. Ayak bilei dorsifleksiyon asnn artrlmas ile genu
rekurvatum deformitesini kontrol eder (89).
Yer Reaksiyonlu Ayak-Ayakbilei Ortezi (Ground Reaction Ankle Foot
Orthosis)(GRAFO): Solid AFOya benzer; farkl taraf n yzden kapal olmasdr.
Bylece, basma faz srasnda tibiann ayak uzerinde ne translasyonunu engeller ve dizde
ekstansiyon momenti yaratr (90). Kuadriseps kasnn gerektirdii enerjiyi azaltr. Bkk diz
yry (basma faz srasnda artm diz fleksiyonu ve ayak bilei dorsifleksiyonu) yapan
SPli ocuklarda kullanlmakla birlikte, dizde ve kalcada 10 dereceden fazla fleksiyon
kontrakturu olan olgularda kullanlmaz. Bu ortezde ayakbileine 2- 3 derecelik hafif bir
plantar fleksiyon verilir. Bu cihazn iyi tolere edilebilmesi icin, diz ekstansiyonda iken
ayakbilei en azndan notral posizyona gelecek ekilde dorsifleksiyon yapabilmelidir (19,89).
Refleks AFO (Posterior Leaf Spring AFO): Basma faznn ba ile ortasnda pasif
dorsifleksiyonun ardndan basma faznn sonunda itmeyi saglamak iin posteriordan inceltilen
solid ayakbilei ortezleridir. Hafif spastik dinamik ekin deformitesinde kullanlr (8,39).
Ayak-Ayakbilei-Diz Ortezleri (KAFO): Diz, ayak bilei ve aya iine alan uzun
bacak ortezidir. Beyin felcinde bu tip ortezler yrme amacyla kullanlmazlar. Diz
ortezlerinin kullanm amalar;
(i) ok seviyeli alt ekstremite ameliyatlar sonrasnda eklem hareket akln koruma
ve zayf kaslar desteklemek,
(ii) ayakta durma srasnda veya yrme srasnda antigravite kontrolu salanncaya
kadardiz ekstansiyonunu artrmak
-
39
(iii) dizde yrme srasnda ortaya ckan hiperekstansiyonu kontrol etmektir (89,91).
Kala-Diz-Ayakbilei-Ayak Ortezleri (HKAFO):Kala pozisyonunu kontrol eder.
Yrme yeteneini anlaml ekilde iyiletirmez. Ancak deformite geliimininleyebilir
ve ayakta durmay kolaylatrabilir. Ayarlanabilir kilitli eklemkullanlmas uzun zaman iinde
fleksiyon kontraktrlerinin yava yava azaltlmasnsalayabilir. Pelvik kemere twister
(elastik veya rijid) kalann i veya drotasyonu zerinde kontrole katk salar (39).
Kala Abdksiyon Ortezi (gen Yastk): Addktr gerginlii olan
ocuklardahareket akln korumak veya subluksasyonun gelimesini nlemek iin gece
ateliolarak kullanlmasnn yarar kantlanamamtr ancak addktr gevetme sonraserken
dnemde istirahat ateli olarak kullanlmaldr (8).
Ortopedik bot kullanm
Ortopedik botlar genellikle ortezlere tercih edilir. Ancak, ortopedik botlar ekin
deformitesini onlemede yetersizdir. Spastisitesi olmayan, medio-lataral stabilitesi bozuk
cocuklarda (valgus/varus deformitesi), lateral veya medial kamalarn yerletirilmesi ile
kullanmlar snrldr. Ar derecede medio-lateral instabilitesi olanlarda ise yetersizkalrlar
(90).
st Ekstremite Ortezleri: lerleyici kontraktrlerin engellenmesi iin el ve elbileini
fonksiyonel pozisyonda tutan statik ortezler kullanlabilir (39).
Dirsek - Bilek - El Ateli: st ekstremiteyi fonksiyonel pozisyonda tutmak amac ile
istirahat ateli olarak kullanlr (78).
Opponens Splinti (Web Ateli): Baparma avu iinden kurtarmak
amacylakullanlr. stirahat ateli el fonksiyonlarn ileri derecede kstlad iin geceleri ve
gnn belirli saatleri dnda kullanlmamaldr (78).
Omurga Ortezleri: Omurga deformitelerinde kk ocuklarda cerrahi
giriimzamann geciktirerek omurga bymesine zaman kazandrmak, beslenme ve dier
gnlk yaam aktivitelerinin gerekletirilebilmesi iin oturma dengesini korumak,
postoperatif dnemde fzyon oluana kadar implante edilen materyale an yk binmesini
-
40
engellemek amacyla servikotorakolumbosakral ve torakolumbosakral ortezler veya plastik
vcut ceketleri kullanlabilir (1)
2.1.11. Spastisite Tedavisi
Tonus kaslarn pasif harekete kar oluturduu fizyolojik direntir.Spastisite gvde ve
ekstremitelerdeki bu fizyolojik tonusun artmasdr. Spastikocukta kasn pasif harekete kar
gsterdii diren hareketin hzna bal olarakartar, gvdede denge bozukluu ve
ekstremitelerde hareket gl gzlenir(8).
Tedavideki ama:
Fonksiyon ve mobiliteyi artrmak
Oturma yeteneini ve dengeyi artrmak
Deformiteyi nlemek ve kontraktrleri azaltmak
Ary azaltmak
Hijyen salamak ve hasta bakmn iyiletirmek (33).
Spastisiteye ynelik tedaviler:
1.Fizyoterapi ve rehabilitasyon: Pozisyonlama, egzersizler (germe, nrofasilitasyon),
elektrostimulasyon
2.Cihazlama
2.Oral medikasyonlar: benzodiazepinler, baklofen, tizanidin, dantrolen
3.Nromuskler bloklar: botulinum toksin, fenol, alkol
4.BOS ierisine ila uygulamalar: intratekal baklofen infzyonu
5.Cerrahi giriimler: Ortopedik: tenotomi, nroirrjik: selektif dorsal rizotomi (33).
DAZEPAM: Gama-aminobutirik asit (GABA) agonisti olup beyin sap, retikler
formasyon ve spinal kordda GABAnn postsinaptik etkilerini kolaylatrr ve arttrr. Ancak
hem beyin hem omurilik dzeyinde etki gsterir, dolaysyla yksek doz verildiinde merkez
sinir sistemindeki yan etkileri belirginleir. Baklofene gre daha hzl emilir, etkisi daha
erken ortaya kar ve daha uzun srer. Toplam 20 mg/gn amamak kaydyla 0.12- 0.8
mg/kg/gn dozlarnda kullanlr. Gnde iki ila kez verilebilir. Halsizlik, yorgunluk, uykuya
meyil, hafza bozukluklarna yol aabilir, etkilerine tolerans geliebilir, bamllk yapabilir,
santral sinir sistemi depresyonuna neden olabilir (1). Sedatif etkisi belirgindir ve alkanlk
yapabilir (8).
-
41
TZANDN: Tizanidin bir alfa- 2 adrenerjik reseptr agonistidir. Hem beyin
hemomurilik dzeyinde etki gsterir. Eksitatr nrotransmitter salnmn azaltr,
inhibitrnrotransmitter salnmn arttrr. Erikinlerde 2- 4 mg 4 saatte bir dozu ile
balanarak toplam 36 mgra kadar klabilir. Sersemlik, ba dnmesi, halsinasyon yapar,
hepatotoksiktir (8).
KLONDN: Alfa reseptr-agonist olarak otonomik disreflekside
hipertansiyontedavisinde kullanlrken, tesadfen spastisiteyi azaltt bulunmutur. Gnde iki
kez0,05- 0,1 mg dozda balanr, gerektike artrlr (39).
BAKLOFEN: Baklofen merkezi sinir sistemindeki ana inhibitr nrotransmitter olan
GABAnn agonistidir. Baklofen etkisini arlkl olarak omurilikte gsterir, internronun
ikinci motor nron zerindeki inhibitr etkisini arttrarak spastisiteyi azaltr. Oral Baklofenin
etkisini gsterebilmesi iin beyin omurilik bariyerini aarak omurilie ulamas gerekir. Bu
yaklak 1 saat srer ve etki sresi de 8 saat kadardr. Dolaysyla gnde ila drt kez
verilmelidir. 2-7 ya arasnda gnde 10- 15 mg dozlarda en fazla 40 mg, 8 ya zerinde 60
mg/gn dozunda verilebilir. Erikinde maksimum dozlar 80- 120 mg arasndadr. Sedasyon
yaratabilir, nbet eiini drr (8).
DANTROLENE: Dantrolen intrafusal ve ekstrafusal kas liflerine etki
edereksarkoplazmik retikulumdan kalsiyum salnmn azaltr (1). lkemizde
henzbulunmayan bu ila yurt dnda 25, 50 ve 100 mg'lk kapsller ve 20 mg'lk
amplformu halinde satlmaktadr. En nemli yan etkisi hepatotoksisite olup kullanm
esnasnda hepatik fonksiyonlarn dzenli izlenmesi gerekir (75). Halsizlik, yorgunluk, uyku
hali ve diare gibi yan etkileri de grlr (92).
L-DOPA: Distonik ve atetoid tedavisinde bugn iin kullanlan spesifik ve etkili biroral
medikasyon mevcut deildir. En dk gnlk L-Dopa dozundan blnm dozlar halinde
balanarak etki ve yan etki gzlenerek arttrma yoluna gitmek gerekir. 62.5, 125 ve 250 mg'lk
L-Dopa tabletleri bulunmaktadr. Yan etkiler deiken olup bulant kusma tarz
gastrointestinal yan etkiler ve kronik kullanmda psikotik etkiler en sk karlalanlardr --
(75).
NTRATEKAL BAKLOFEN NFZYONU
-
42
Oral alnan baklofenin SSS dokularna yeterli miktarda gememesi temel dayanandan
yola klarak gelitirilmitir. Azdan alnandan 30 kat daha fazla konsantrasyonda beyin
omurilik svsna (BOS) geme avantaj salar. Yan etkiler daha azalr. Bu yntemde
baklofen, BOS ierisine, vcuda yerletirilmi bir pompa ve buna bal bir kateter sayesinde
dorudan verilmektedir. Uygulama ncesi bir test yaplarak, intratekal baklofenin hastann
kas tonus artnda belirgin azalma yapp yapmadna baklmakta ve testin sonucuna gre
pompa yerletirilmektedir. Pompa genellikle karn boluuna yerletirilmekte ve buna bal
kateterin ucuda torakal veya lomber seviyelerden intratekal aralk ile balant salanmaktadr.
Doz hastann ihtiyacna gre deimekte olup ortalama birka yz mikrogram seviyesindedir.
Pompann depo haznesi, hastann ihtiyacna gre 1 yl kadar ihtiyaca cevap verebilmektedir.
Potansiyel komplikasyonlar fazladr, seroma, szma, kateterin katlanmas veya bklmesi,
yerinden oynamas, infeksiyon, pompa yetmezlii olabilir. Pompa ve bunun yerletirilmesi
ilemi, 2- 3 ayda bir tekrar doldurulmas, ilemin pahall dezavantajlardr (39, 20).
KAS ENJEKSYONLAR
BOTULNUM TOKSN: Clostridium Botulinum tarafndan retilen bir
ekzotoksindir. Bilinen sekiz tipinden A tipi klinik kullanmdadr. Nromuskler bilekede
asetilkolin salnmn inhibe ederek kimyasal denervasyon yaratr. Etki 3. gnde balar, 10.
gnde maksimuma ular ve kasta geveme 3 ila 6 ay sre ile devam eder. Doz olarak her kas
iin vcut arlnn kilosu bana 4- 6 nite toksin uygulamas nerilmektedir, ancak total
uygulama dozu vcut arlnn kilosu bana 12 niteyi gememelidir. Uygulamann
pahall dezavantajlardr (39, 20). Teknii fenole gre ok daha kolaydr, daha arszdr,
anestezi gerektirmez, nemli komplikasyonu yoktur. Dezavantajlar arasnda etkisinin geri
dnml olmas ve diren gelimesi saylabilir (8). 2 ayr formulasyonda piyasada
bulunmakta olup, birincisi 100 nitelik flakonlar halinde satlmaktadr. Bu preparatn
uygulama dozu her kas iin 2- 8 nite/kg olup birden fazla kasa ayn anda uygulandnda
total dozun 400- 600 niteyi (10- 12 nite/kg) gememesi gerekmektedir. Dier preparat ise
500 nitelik dozlarda satlmakta olup, burada 10- 20 nite/kg dozlarda kullanlmas
nerilmektedir. Tek uygulamada maksimum dozun 2000 niteyi (30- 50 nite/kg) gememesi
nerilmektedir (20).
ALKOL FENOL BLOKLARI: Periferik sinir veya kasn motor noktasna Alkol (%
10'luk etil alkol) ve Fenol (%3'lk) uygulamalar etkilenen kasn gc ve tonusunda geici
azalmaya neden olan kimyasal nrolize neden olur. njeksiyon yerinden distal rejenerasyon 4-
-
43
6 ay sonra etkinin kaybolmasna neden olur (39). Ancak zellikle alkol uygulamalar ok
arldr. Enjeksiyon yerinde ar ve kronik nropatik arlar geliebilir (1).
SELEKTF DORSAL RZOTOM:
Rizotomi bamsz yryebilen, kontraktr olmayan, gvde dengesi, motor kontrol,
kas gc, motivasyon ve zekas yeterli olan 48 ya aras diplejik ocuklarda uygulanmaldr.
ocukta spastisite dnda atetoz, distoni gibi dier tonus deiiklikleri ve fiks deformite
olmamaldr. Omuriliin L2S2 seviyeleri arasndaki posterior afferent sinir kklerinin belirli
dallarnn seilerek kesilmesidir. Bu sayede kas iciinden gelen uyar omurilie ulaamaz ve
spastisite azalr. Rizotomi ilemi srasnda posterior kkleri oluturan sinir dallar tek tek
ayrlr ve elektrofizyolojik olarak uyarlr. Bu kkler normalde afferent sinirler olduklarndan
uyarldklarnda kas aktivitesi grlmez. Kas aktivitesi varsa kkn o ksm anormal kabul
edilerek kesilir. Bu ilem sonras anestezi ve dizesteziler olabilir. Selektif dorsal rizotomi
sonras belirgin zayflk, lomber hiperlordoz ve kala subluksasyonu geliebilir.
Parapleji, duyu kayb, idrar ve gaita inkontinans, beyin omurilik svs fistl ve
enfeksiyon bu cerrahi yntemin dier nemli komplikasyonlardr (8).
ORTOPEDK TEDAV: Cerrahi tedavi, deformitelerin engellenmesi veya
dzeltilmesi, gnlk aktivitelerdeki etkinlii ve rehabilitasyonu en st dzeye karmak
amacyla uygulanr (36).
Zamanlama ile ilgili net kurallar olmamakla birlikte nerilen eitli klavuzlar vardr.
Temel olarak santral sinir sistemi maturasyonu, yrme potansiyeli ve deformitenin geliim
hz alnmaktadr. Santral sinir sistemi maturasyonu tamamlanana kadar (4-6 ya) cerrahi
yntemler uygulanmamaldr (33).
Yryen ocuklarda 5- 7 yalarnda yrme paterni yerleir. Postr ve yrmeyi
dzeltmeye ynelik giriimler bu dnemde yaplmas ve mmknse tek seansta bitirilmesi
gereklidir. st ekstremite cerrahisi ise fonksiyonel bozukluun gereki bir ekilde
deerlendirilip amalarn belirlenecei yaa braklmaldr, ocuun ameliyat sonras terapiye
daha kolay uyum salayaca 6- 12 yalar arasnda yaplrsa belirgin fonksiyonel kazanm
salanabilir.
Kala insitabilitesi nlemek iin yaplmas gereken adduktor-fleksor gevetme ve
osteotomilerde ya snr yoktur (8). Atetoid tipte cerrahi tedavi pek baarl olmadndan
ancak arl kala dislokasyonu sz konusu ise uygulanr. Tremor veya ataksiyi kontrol etmek
amac ile cerrahi tedavi uygulanmamaldr.
Serebral palside ounlukla yumuak dokuya ynelik cerrahi uygulamalar yaplr.
Yumuak doku operasyonlarnda kontrakte fleksr kaslarn uzatlmas ve geici olarak
-
44
zayflatlmas, antagonist kaslarn ise operasyon sonras glendirilmesi ve agonist kaslarla
entegrasyonu amalanr. Kemie ynelik operasyonlar uzun sredir mevcut olan ve yumuak
doku giriimleri ile dzeltilemeyen deformiteler, kala dislokasyonlar, rotatuvar bacak
deformitelerinde uygulanr (1). Ayakbilei ekini iin ail tendonu uzatma, inversiyon ve
dorsifleksiyon iin split anterior tibialis transferi inversiyon ve plantar fleksiyon iin split
tibialis posterior transferi, kalkaneovalgus iin subtalar artrodez. Bkk diz, internal
rotasyonda yry iin hamstring uzatma, hamstring zayfln dengelemek ve rekurvatumu
nlemek iin rektus transferi (sartorius veya semitendinozusa), internal rotasyon iin tibial
derotasyon. Kala fleksiyonu psoas uzatma, makaslama yry iin adduktor tenotomi,
kala subluksasyonu iin varus derotasyon osteotomisi en ok uygulanan prosedrlerdir (39).
Hasta seiminde nrolojik bozukluk, selketif motor kontrol, kognitif fonksiyonlar,
denge bozukluu, sosyal ve emosyonel sorunlar ve duyu durumu gz nnde
bulundurulmaldr.
Gnmzdeki eilim, dengesizlik ve asimetriyi nlemek iin ok seviyeli yumuak
doku cerrahisi (rektus transferi, hamstring uzatma ve ail tendonu uzatma) ve bilateral kemik
cerrahisinin (bilateral femoral varus osteotomisi) birlikte uygulanmasdr. Kompleks cerrahiye
giriilmeden nce bilgisayarl yrme analizi ile eklem kinematik, kinetiinin
deerlendirilmesi ve dinamik elektromiyografi (EMG) yaplmas nerilmektedir (39).
ELEKTROSTMLASYON YNTEMLER
Spastik adelelerin zerine konulan yzeyel elektrodlar yardmyla alak frekansl
elektrik akmlar kullanlarak stimlasyon yaplmasnn spastisiteyi ksa srelerle azaltt
gzlenmitir. Ayrca spastik adelenin antagonistine de stimlasyon uygulanabilir. Ancak
gerek hafif arl olmas gerekse de etkisinin ksa sreli oluu ve uygulamann ancak hastane
ii koullarda terapi nitelerinde uygulanabilmesi nedeniyle bu yaklam ancak fizyoterapi
seansnn bir paras olarak kullanlabilir (39).
2.1.12. Serebral palside kullanlan yaam kalitesi lekleri
SP de yaplan uygulamalarn etkinliini deerlendirmek amacyla yaam kalitesi
lekleri gelitirilmitir.
Serebral Palsi de kullanlan yaam kalitesi lekleri C&CHQ, CPCHILD, CPQOL
Chld, DISABKIDS ve PedsQOL 3.0dur.
-
45
C&CHQ (Care and Comfort Hypertonicity Questionnarie):
-Sadece bakc anketinden olumaktadr.
-ntratekal baklofen pompas uygulamas sonras etkisini deerlendirmek iin
oluturulmutur.
-almalarda kullanlmas cretsizdir (94).
CPCHILD(Caregiver Priorities Child Health Index Of Life with Disabilities):
- Sadece bakc anketinden olumaktadr.
-Anketin cevaplanmas 20-30 dakika srmektedir.
-5-12 ya aras iddetli fonksiyonel yetersizlii olan (GMFSS 3,4,5) olgular iin
kullanlmaktadr.
-almalarda kullanlmas cretsizdir (95).
CP QOL-Child (Cerebral Palsy Quality Of Life Child )
-Bakc ve ocuk anketinden olumaktadr.
-Anketin doldurulmas 15-25 dakika srmektedir.
- 4-12 ya aras Spli olgularn deerlendirilmesi iin kullanlmaktadr.
-almalarda kullanlmas cretsizdir (96).
DISABKIDS:
- Bakc ve ocuk anketinden olumaktadr.
-Anketin doldurulmas 20 dakika srmektedir.
-Ergenlerde yaam kalitesini ve hastalk etkisini deerlendirme amacyla
kullanlmaktadr.
-
46
- almalarda kullanlmas cretlidir (97).
PedsQOL 3.0:
- Bakc ve ocuk anketinden olumaktadr.
-Anketin doldurulmas 5 dakika srmektedir.
- 2-18 ya aras olgular iin gelitirilmitir.
- almalarda kullanlmas cretlidir (98).
C&CHQ lekler ierisinde zayf, DISABKIDS ve PedsQOL 3.0 daha lml
yaplandrlm olarak bulunmutur. CPCHILD,CP QOL-Child anketlerinin yaam kalitesini
lmede daha yksek standarlara sahip olduu gsterilmitir(99).
-
47
BLM 3
GERE VE YNTEM
3.1. Hasta Seimi
Ege niversitesi Tp Fakltesi E. Engelli ocuklar Rehabilitasyon ve Eitim Park
Aratrma ve Uygulama Merkezine ubatHaziran 2012 tarihleri arasnda bavuran veya
zmir ilinde SP li hastalara rehabilitasyon hizmeti veren dier merkezlerine devam eden
pediatrik nrolog tarafndan SP tans konmu hastalar alma iin deerlendirmeye alnd.
Bu aratrma iin Ege niversitesi Tp Fakltesi Klinik Aratrmalar Etik Kurulundan
onay alnd. Tm hastalarn birincil bakclar tarafndan imzal onam formu dolduruldu.
Hastalarn almaya alnma kriterle