TÜBERKÜLOZ

PERİTONİT

VAKA SUNUMU

GÜLDEN ÇELİK

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Araştırma Ve Uygulama Hastanesi

Nefroloji Bilim Dalı Periton Diyalizi Ünitesi

PERİTONİT

Parietal ve visseral peritonun

inflamasyonudur.

0.21epizod/hasta/yıl

Türkiye Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayıt

Sistemi 2015 Yılı Raporu

Periton diyalizinin (PD) sık görülen ciddi bir komplikasyonudur.

En sık hastaneye yatış nedenidir.

Önemli bir sorun olma özelliğini korumaktadır.

PD hastalarında gelişen peritonitlerin yalnızca %1-2’sini tüberküloz peritoniti oluşturmaktadır.

Kronik böbrek yetmezliği olan hastalar

azalan hücresel immüniteye bağlı olarak

artmış tüberküloz insidansına sahiptirler.

Genel popülasyonla karşılaştırıldığında

son dönem böbrek yetmezliği olan

hastalarda ekstrapulmoner tüberküloz

daha sık görülmektedir.

SDBY hastalarında akciğer tüberkülozu

sık olmasına rağmen, tüberküloz peritonit

oldukça nadir görülen bir tablodur.

PD hastalarında görülen peritonitlerde

etken sıklıkla gram pozitif ve negatif

bakteriler olmasına karşın, tüberküloz

peritoniti de nadiren görülebilmektedir.

Tüberküloz basili peritona barsak

duvarından, genital organlardan direkt

yayılımla veya primer pulmoner odaktan

hematojen yayılımla ulaşır.

36 yaş, erkek hasta

Evli

Yüksekokul mezunu

Laborant olarak çalışıyor

Şikayet: Ateş, halsizlik, karın ağrısı,

bulanık diyalizat, nefes darlığı ve öksürük

yakınmalarıyla merkezimize başvurdu.

Muayene ve değerlendirme sonucu

peritonit ön tanısı ile hastaneye yatırıldı.

Hikaye:

Primer diffüz kresentik glomerülonefrite

bağlı son dönem böbrek yetmezliği tanısı

almış.

6 yıldır PD (APD) uygulanmaktadır.

Daha önce ilki S. aureusa bağlı, diğerleri

kültür negatif üç peritonit atağı geçirmiş.

S. aureusa bağlı tekrarlayan kateter çıkış

yeri infeksiyonları gözlenmiş.

Özgeçmiş:

SDBY : 2007

HT : 2007

Periton diyalizi : 2009

Viral perikardit : 2008

Sigara : 7 paket/yıl, 3 yıl önce

bırakmış

Soygeçmiş:

Baba : KOAH

Anne : Guatr

Kardeş : Böbrek taşı

Hala : Nefrotik sendrom + Diyabet

FİZİK MUAYENE

Vücut sıcaklığı: 38.3 oC, Kan basıncı: 140/80 mmHg, Nabız: 92/dk

Baş-Boyun: Konjunktivalar soluk, LAP ve kitle yok.

Solunum Sistemi: Sağ akciğerde orta ve alt zonlarda solunum sesleri duyulmuyor. Sağ akciğerde yaygın, sol akciğerde yer yer raller mevcut, ronküs yok.

Kardiyovasküler Sistem: Kalp sesleri normal.

Abdomen: Yaygın hassasiyet, rebaund ve kateter çıkış yeri etrafında hiperemi mevcut.

Ekstremiteler: Normal

LABORATUVAR SONUÇLARI

Lökosit (x109/L) 18000 Kalsiyum (mg/dl) 8,7

Hemoglobin (gr/dl) 7,9 Fosfor (mg/dl) 7,9

Hematokrit (%) 24,7 Total protein (gr/dl) 6,6

CRP (mg/L) 73.6 Albumin (gr/dl) 2,9

ESR (mm/saat) 117 Total kolesterol (mg/dl) 117

Kan şekeri (mg/dl) 116 Trigliserid (mg/dl) 97

BUN (mg/dL) 46 ALT (UI/L) 7

Kreatinin (mg/dL) 12,1 AST (UI/L) 5

Sodyum (mEq/L) 138 GGT (UI/L) 20

Potasyum (mEq/L) 4,3 Alkalen fosfataz (UI/L) 110

Klor (mEq/L) 83 Ürik asit 7,1

LDH (UI/L) 151

Diyalizat hücre sayımı : 200 hücre/mm³ ve

polimorfonükleer lökosit hakimiyeti var.

Diyalizat kültürü : Üreme yok

KÇY kültürü : Pseudomonas aeruginosa

LABORATUVAR SONUÇLARI

Burun kültürü

Boğaz kültürü

İdrar kültürü

Balgam kültürü

Gaita kültürü

Kan kültürü

ÜREME YOK

Peritonite yönelik ceftriaxone ve kateter çıkış

yeri infeksiyonuna yönelik imipenem başlandı.

1 hafta içinde diyalizat rengi açıldı.

Tedavi 14 güne tamamlanarak kesildi.

Ancak, 38 °C’yi aşan ateş devam etti ve diyalizat renginde

zaman zaman hafif düzeyde bulanıklaşmalar gözlendi.

Akciğer grafisinde sağda belirgin orta ve

alt zonlarda plevral effüzyon saptanması

nedeniyle torasentez ile 1000 cc sıvı

boşaltıldı.

Sıvı hemorojik eksuda vasfında idi ve glukoz

düzeyi düşük bulundu.

Plevra sıvısında ARB negatif bulundu ve

sitolojide kronik lenfositik inflamasyon

bulguları saptandı.

Kültürde üreme yok.

Bilgisayarlı toraks tomografisi

Sağda plevral effüzyon ve minimal plevral

kalınlaşma, sağda plevral effüzyona

komşu akciğer parankim alanlarında

kompresif atelektazi alanları ile orta ve alt

zonlarda fibrotik çekintiler izlenmiştir.

Paratrakeal, prekarinal, subkarinal, sol

hiler ve her iki aksiller bölgelerde kalsifiye

nodüller mevcuttur.

Abdomino-pelvik tomografi Özellik yok.

EKO: Sol ventrikül boşluk boyutu normal, sol

atriyum boşluk boyutu büyük, sağ kalp boşluk boyutları hafif büyüktür. Kapaklarda darlık, sol ventrikül duvar hareketlerinde belirgin bozukluk ve perikardiyal sıvı yoktur. İnceleme alanında bilateral plevraleffüzyon ile içerisinde yoğun fibrin yapılar izlenmiştir.

EKG: Normal.

PPD: Negatif.

Enfeksiyon hastalıklarına danışılarak 4’lü anti-

tbc tedavi başlandı.

Rifampisin 600 mg/gün + Etambutol 1500 mg/

gün aşırı + Pirazinamid 1500 mg/gün + izoniazid

300 mg/gün.

BALGAMDA ARB: Pozitif

DİYALİZATTA ARB: Pozitif

DİYALİZATTA TÜBERKÜLOZ PCR: Pozitif

Hastada anti-tüberküloz tedaviye hızlı bir

şekilde yanıt alındı.

Periton diyalizine devam eden hasta 1.5

yıl sonra diyaliz yetersizliği nedeniyle

hemodiyalize transfer edildi.

1 yıl önce kadavradan böbrek nakli olan

hasta, halen böbrek fonksiyonu normal

olarak takip edilmektedir.

Nötrofil hakimiyeti olsa da, kültürde üreme

olmayıp antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen

peritonitlerde mutlaka tüberküloz peritonit

akla gelmelidir.

Tüberküloz peritonit olan hastalarda erken

tanı oldukça önemli olup tanıda gecikme

mortalite ve morbidite oranını arttırmaktadır.

Hastalığın ayırıcı tanısında periton

sıvısının makroskopik görünümü,

mikroskobik incelenmesi, biyokimyasal ve

mikrobiyolojik analizi son derece önemlidir.

Laparoskopi ve eşliğinde biyopsi alınması

tüberküloz peritonit teşhisinde altın

standart olarak kabul edilmektedir.

Tüberküloz peritonit tedavisinde, standart

antitüberküloz ilaçlar ile başarılı sonuçlar

alınmaktadır.

Tüberküloz peritonit sıklığı hem genel

toplumda, hem de böbrek hastalarında

bölgesel ve etnik farklılıklar gösterebilir.

PD hastalarında gerçek sıklığını

belirleyebilmek için çok merkezli ve geniş

kapsamlı çalışmalar gerekir.

TEŞEKKÜRLER