1Fresenius Kabi INFO XIII./46. 2011.

Tartalom:

The Impact of Glutamine Dipeptide-Supp-lemented Parenteral Nutrition on Outcomes of Surgical Patients: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials

A glutamin-dipeptiddel kiegészített parente-rális táplálás hatása a sebészeti betegek kli-nikai kimenetelére: Randomizált klinikai ta-nulmányok metaanalízise

Yan Wang, MSN; Zhu-Ming Jiang, MD; Marie T. Nolan, PhD; Hua Jiang, MD; Hae-Ra Han, PhD; Kang Yu, MD; Hai-Long Li, MD; Bin Jie, PhD; and Xiao-Kun Liang, PhD

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition/ Vol. 34, No. 5, September 2010.....................3. oldal

Clinical Use of Glutamine Supplementation

A glutamin kiegészítés klinikai alkalmazása

Jan Wernerman

The Journal of Nutrition, Supplement 2008,

2040S-2044S...........................................6. oldal

A parenterális L-alanyl-L-glutamine javítja a 6 hónapos túlélést a legsúlyosabb bete-gekben

Parenteral L-alanyl-L-glutamine improves 6-month outcome in critically ill patients

Christiane Goeters, MD; Anke Wenn, MSc; Norbert Mertes, MD; Carola Wempe, PhD; Hugo Van Aken, MD, PhD; Peter Stehle, PhD, Hans-Georg Bone, MD

Crit Care Med 2002 Vol. 30, No.9................9. oldal

Tisztelt Kollégák!

A szerkesztőség

Az előző FK INFO-ban arról is olvashattak, hogy hogyan olvassunk szakirodalmat.Szó esett a metaanalízisekről, a reviewk-ról, a kontrollált randomizált tanulmá-nyokról.

Ebben a számunkban mindhárom jelen van és mindhárom a glutaminnal kapcsolatos. Fontos a megjelenés időpontja is. Az időben visszafelé haladunk, először a legújabb, a metaanalízis, azután a review, majd a RCT olvasható.

A legújabb mindazt – számszerűen is – összefoglalja amit korábban sok-sok vizsgá-lat bizonyított, a középső az összegyűjtött érveket szöveges formában mutatja be, míg a harmadik a klasszikus klinikai tanul-mány formájában igazolja az intravénás glutamin halálozást csökkentő, szövődmé-nyeket csökkentő, mellékhatásmentes al-kalmazását. Mindhárom tanulmány azt üzeni: éljünk vele.

Továbbra is kérjük és várjuk véleményü-ket, hozzászólásaikat!

Fresenius Kabi INFO

Szerkesztőbizottság:

Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László

Cím: 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72E-mail: info@fresenius-kabi.huHonlap: www.fresenius-kabi.huISSN: 2061-1846

XIII./46. 2011.

Tudományos információk a tárgyköréből

klinikai táplálás INFO

FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 8371, Fax: 250 8372 Honlap: www.fresenius-kabi.huE-mail: info@fresenius-kabi.huRendelésfelvétel: 250 8350

Fresenius Kabi INFO XIII./46. 2011. 3

The Impact of Glutamine Dipeptide-Supplemented Parenteral Nutrition on Outcomes of Surgical Patients: A Meta-Analysis of Randomized Cli-nical Trials

A glutamin-dipeptiddel kiegészített pa-renterális táplálás hatása a sebészeti betegek klinikai kimenetelére: Rando-mizált klinikai tanulmányok metaana-lízise

Yan Wang, MSN; Zhu-Ming Jiang, MD; Ma-rie T. Nolan, PhD; Hua Jiang, MD; Hae-Ra Han, PhD; Kang Yu, MD; Hai-Long Li, MD; Bin Jie, PhD; and Xiao-Kun Liang, PhD

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol. 34, No. 5, September 2010

A glutamin (GLN) a szervezet legnagyobb mennyiségű szabad aminosava, a test szabad aminosav raktárainak több mint 50%-át teszi ki. Nem-esszenciális aminosavnak tartották, melyet a szervezet más, esszenciális amino-savakból képes szintetizálni. Újabban azon-ban kiderült, hogy nagysebészeti beavatko-zások, súlyos trauma vagy szepszis miatti katabolikus állapotokban a GLN felhaszná-lás nagyobb, mint az endogén produkció. Emiatt a GLN-t kondicionálisan esszenciális aminosavnak tartják.A GLN fontos a nitrogén-transzportban, fenntartja a sejtek redox-státuszát, az ener-gia felhasználásban a metabolizmusban köz-vetítő szerepet játszik. A GLN nemcsak a fe-hérjeszintézis és a glutation perkurzora, de az enterociták, kolonociták, leukociták és makrofágok, az immunrendszer és a sebgyó-gyulásban szerepet játszó sejtek elsődleges tápanyaga. Ezen kívül a GLN a sav-bázis háztartás résztvevője, a heat-shock protein expresszió fokozója és elősegíti a limfocita proliferációt is.

Elektív sebészeti beavatkozások után a be-tegek katabolikusak, ami a szénhidrát és a fehérjeanyagcserét is érinti. Ennek az állapotnak a jellemzői a hiperglikémia és

a nitrogén-veszteség növekedése, ami fokozhatja az infekciók, a sebgyógyulás elhúzódásának veszélyét, csökkenti az izomerőt, ami a kórházi tartózkodás elhú-zódásához vezet.Számos vizsgálat igazolta hogy a GLN ja-vítja a posztoperatív nitrogénegyensúlyt, az immunfunkciót, fenntartja a gasztroin-tesztinális struktúrát és funkciót és csök-kenti a bél permeabilitását. Vannak vizs-gálatok arra nézve, hogy a parenterálisan adagolt GLN csökkenti a gyulladásos szö-vődményeket és a kórházi tartózkodási időt. A legnagyobb előnyt a nagydózisú, parenterálisan adott GLN esetében ész-lelték.

Ennek a metaanalízisnek a célja a gluta-minnal kiegészített parenterális táplálás (GLN-PN) hatásának elemzése a sebé-szeti betegek klinikai és pénzügyi kime-netelére.

Módszer

Az irodalom kiterjesztett elektronikus elemzése a MEDLINE, az EMBASE, a Web of Science és a Cochrane adatbázi-sokban. A fő kulcsszavak a „glutamine”, „parenteral”, „surgical”, „postoperative” voltak. Human populációban, angol nyel-ven az elmúlt 2 évtizedben megjelent ta-nulmányokat elemezték. A keresés idő-pontjának lezárása 2008. október 30.

A bevételi kritériumokban – többek kö-zött – csak a randomizált, klinikai tanul-mányok szerepeltek, sebészeti populáció-ban GLN alkalmazásával, megfelelő izo-nitrogén, izokalorikus kontrollcsoporttal. A klinikai végpontok az infekciós szövőd-mények, a kórházi tartózkodási idő (LOS), a mortalitás és a költségek voltak. A Jadad score alapján megkülönböztet-ték a magas és alacsony minőségű vizs-gálatokat. Két független elemző értékelte a vizsgálatokat, az adatok analízisét a RevMan 4.2 szoftverrel végezték a Coch-rane könyvtár alapján.

4 Fresenius Kabi INFO XIII./46. 2011.

A parenterális glutamin-dipeptid ha-tása a fertőzéses szövődményekre

Az összesített eredmények alapján a GLN-PN-ban részesült betegekben csökkent az infekciós szövődmények aránya.(1. számú ábra)

A parenterális glutamin-dipeptid ha-tása a kórházi tartózkodási időre.

A LOS szignifikánsan 3,84 nappal volt rövidebb a GLN-PN csoportban.(2. számú ábra)

Az infekciók kezelése drága és kb. 4 nap-pal meghosszabbítja a kórházi tartózko-dási időt.A GLN dipeptid metabolikus hatása a szervek működésének általános javulá-sához vezet, ami az infekciós rizikót, a be-teg általános állapotát és egyéb paramé-tereket is érinti, ami végül is az orvos döntését előnyösen befolyásolja a kórházi elbocsátás vonatkozásában.A költségek ugyancsak fontosak a klini-kus döntéseinek befolyásolásában.

Eredmények

1500 tanulmányból a bevételi kritériu-mok alapján 35 alkalmas maradt, a teljes szöveg áttekintése után 587 beteget fel-ölelő 14 randomizált, kontrollált tanul-mány maradt a metaanalízisben. 10 ta-nulmány Alanil-Glutamint, 4 Glicyl-Glu-tamint alkalmazott. A dózis 0,18 g/ttkg/ nap és 0,5 g/ttkg/nap között volt. További elemzések alapján végül is 10 tanulmány került az elemzésbe, 447 beteggel.

Megbeszélés

Ez a sebészeti betegekre vonatkozó meta-analízis bebizonyította, hogy a GLN-PN az infekciós szövődmények és a LOS szig-nifikáns csökkenésével jár. Jiang és mtsai hasonlóképpen a sebészeti betegekben vizsgálta a GLN dipeptid hatását euró-pai és kínai tanulmányokban és ugyan-csak a fertőzéses szövődmények szigni-fikáns csökkenését találta.(lásd Fresenius Kabi INFO VIII./28, 2006).

1.számú ábra. A parenterális glutamin-dipeptid hatása a fertőzéses szövődményekre

5Fresenius Kabi INFO XIII./46. 2011.

Mertes azt találta, hogy a GLN-PN cso-portban a költségek szignifikánsan ala-csonyabbak voltak, mint a kontroll cso-portban. Klek és mtsai a GLN-PN költ-séghatékonyságáról számoltak be az in-fekciós szövődmények csökkenése miatt, bár a napi terápiás költségek maga-sabbak. Griffith és mtsai az intenzíves költségek 25%-os csökkenését demonst-rálták és az összkórházi költségek 15%-os redukcióját.A GLN jótékony hatása dózis-dependens. A 0,2 g/ttkg/nap adagnál több biztosította a kritikus állapotú betegek számára a legtöbb előnyt.

(A referáló megjegyzése: Ez a megállapí-tás 2002-es adatokon alapult. Az alanil-glutamin dózisát azóta hazánkban első-ként és nemzetközileg is 0,5 g/ttkg/napra emelték, és az ESPEN Guideline is ezt erősítette meg 2009-ben!)

Következtetés

A jelen metaanalízis és egyéb klinikai ta-nulmányok alapján sebészeti betegekben a glutaminnal kiegészített parenterális táplálás alkalmazása kapcsolódik a pozi-tív klinikai eredményekhez. A GLN peri-operatív adagolása előnyös a kórházi tar-tózkodási idő és az infekciós szövődmé-nyek csökkentésére.

2. számú ábra. A parenterális glutamin-dipeptid hatása a kórházi tartózkodási időre

Regisztrált egészségügyi szakemberek számára készült akkreditált, internetes továbbképzési, oktatási program, melyben kiváló hazai szakemberek élő, videófelvétellel

kísért előadásait tekinthetik meg.

A 2011. I. félévi szemeszterén 3 kurzuson vehetnek részt:

A klinikai táplálással 16 előadás foglalkozik. Eredményes vizsga esetén 13 kreditpont érhető el.A volumenterápia aktualitásai kurzus elvégzése esetén 5 pontot kaphatnak.

A vesebetegek diétája kurzus 2 kreditpont értékű.

Minden előadáshoz tesztkérdések tartoznak, melyet gyakorlásképpen korlátozás nélkül kitölthetnek, és az eredményről azonnal visszajelzést kapnak. A kurzusokat lezáró tesztvizsga eredményes kitöltése esetén a résztvevő megkapja a megítélt kreditpontot és diplomát nyomtathat ki. A kurzusok elvégzése térítésmentes, az akkreditációval járó költségeket a Fresenius Kabi Hungary Kft. vállalja magára.

Fresenius Kabi Virtuális Akadémia

Virtuális Akadémia

Fresenius Kabi

www.fresenius-kabi.hu

Fresenius Kabi Virtuális Akadémia

6 Fresenius Kabi INFO XIII./46. 2011.

Clinical Use of Glutamine Supplementation

A glutamin kiegészítés klinikai al-kalmazása

Jan Wernerman

The Journal of Nutrition, Supplement 2008, 2040S-2044S

Bevezetés

Súlyos betegségekben a glutamin (GLN) plazma-, és szöveti szintje jelentősen csök-ken. Az elmúlt 20 évben a GLN kiegé-szítéssel kapcsolatban tanulmányok sora igazolta ennek előnyös hatását különböző betegcsoportokban, ugyanakkor gyakorla-tilag egyetlen beszámoló sem jelent meg negatív hatásokról, vagy mellékhatások-ról.Ma a GLN-kiegészítés a standard napi el-látás része a súlyos állapotú betegek intra-vénás táplálása során.

Élettan

A GLN nem-esszenciális aminosav, mely de-novo szintézisének legjelentősebb része a vázizomzatban történik. Az egyéb szer-vek közül az agy és a tüdő vesz részt a szer-vezet GLN-ellátásában. Ezekből a szervek-ből a GLN a vérárammal jut el a splanch-nikus terület szerveihez. Azok a sejtek, me-lyek a GLN-t felhasználják az immunkom-petens sejtek, az enterocyták és a hepatoci-ták. A GLN-t mind alaphelyzetben, mind kritikus állapotokban elsősorban oxidatív szubsztrátumként hasznosítja a szervezet. A GLN endogén termelődése, izotóp tech-nikákkal meghatározva, 40-80 g/24 óra.Kritikus állapotokban megmérve a szin-tézis és a megjenési arány hasonló, mint az alaphelyzetben. Az izomzatból történő ki-áramlás mennyisége is azonos, vagy csak minimálisan nagyobb kritikusan súlyos állapotokban, mint egészséges önkénte-seknél mért alaphelyzetben. A glutamin-szintetáz 3D-s modellje

A glutamin biológiája és metabolizmusa

A glutamin metabolizmust két alapvetően fon-

tos enzim szabályozza: a glutamináz és a gluta-

min szintetáz. A glutamináz hidrolizálja a glu-

tamint ammoniára és glutamátra, ennek az en-

zimnek a magas aktivitása alapvető a szervezet

gyorsan osztódó sejtjei számára.

A glutamin szintetáz a glutamin szintézisét kata-

lizálja glutamátból és ammoniából ami első-

sorban a vázizomzatban és az agyban zajlik.

Az enterocyták nagyon fontosak a glutamin

metabolizmusban, ugyanis a glutamin az ente-

rociták elsődleges tápanyaga, és mint ilyen, a bél-

struktúra fenntartásához normál és stressz körül-

mények között alapvetően szükséges.

Katabolikus körülmények között a vékonybél

glutamin felvétele és metabolizmusa felgyor-

sult, megnövekszik. Ezt a plusz glutamint a szer-

vezet a vázizomból biztosítja.

Prevention of chemotherapy and radiation toxicity withglutamine. Diane M.F. Savarese et al.Cancer treatment reviews 2003; 29: 50 1-5 13

Glutaminesynthetase

ADP + Pi

NH ATP3 + NH 3

H O 2

Glutaminase

Glutamine

Glutamate

A glutamin szintézise és bomlása

7Fresenius Kabi INFO XIII./46. 2011.

A glutamin kiegészítés alapjai

A GLN-kiegészítés alapja a súlyos bete-gekben fennálló GLN-hiány – ez klinikai evidencia. Két tanulmány is igazolta többszervi elégtelen betegekben a 20- 25 g/ttkg/nap dózisú GLN-nal kiegészített parenterális táplálás előnyeit az in-tenzíves tartózkodási időre és a 6 hóna-pos halálozás szignifikáns csökkentésére. Az intenzív osztályra érkezéskor észlelt alacsony plazma GLN-érték a halálozás független rizikófaktora. A GLN-hiány, melyet a plazmaszint tükröz, prognoszti-kus faktor. Ugyanakkor a szövetekben, a vázizomzatban is hiány van, ez a nor-mál érték 25%-ra esik.

Egészségesekben éhezés, de betegekben közepes méretű sebészeti beavatkozás esetében is lecsökken az intracelluláris GLN-koncentráció, ennek normalizáló-dása csak 2 hét után következik be, míg egészségesekben néhány nap alatt.Kritikusan súlyos állapotú betegekben mind a plazmaszint csökkenése, mind az intracelluláris hiány fennáll, és ez utóbbi kifejezettebb.

Az enterális, vagy parenterális GLN-ki-egészítéssel foglalkozó összes tanul-mányt figyelembe véve gyakorlatilag nin-csenek mellékhatásokról, vagy káros ha-tásokról szóló adatok. Az egyetlen álla-pot, mely igen magas GLN-koncentrá-cióval jár, az akut májelégtelenség. GLN adásával együttjáró magas GLN-szintről, illetve ezzel kapcsolatos májelégtelen-ségre jellemző tünetekről nincsenek iro-dalmi beszámolók.

Összefoglalva az adatokat, egyértelmű evidenca van arra vonatkozólag, hogy a parenterális táplálásban részesülő kri-tikus állapotú betegek esetében a gluta-minnal történő kiegészítés túlélési előnyt jelent.

Az adagolás útja

A GLN-dipeptidek adagolása gyakorla-tilag az alkotó aminosavak azonnali hid-rolízisével jár. Ez a peptidáz aktivitás va-lószínűleg az endotélium felszínén zajlik. A GLN-dipeptid fél-életideje egészséges önkéntesekben kevesebb mint 3 perc, intenzíves betegekben kevesebb mint 10 perc. Intravénásan adagolva, a plaz-maszint azonnal emelkedik az exogén bevitelre. Kritikus állapotú betegekben a plazmaszint normalizálódik. A klírensz és az eloszlás egyedi, ezért a GLN adago-lást a plazma koncentráció irányíthatja.

Az alanyl-glutamin koncentrátum (200 g/l) ozmolalitása <900 mOsmol, ezért perifé-riás vénába is biztonságosan adagolható. Ez azt jelenti tehát, hogy az iv. GLN abban az esetben is adagolható, ha centrális véna nem áll rendelkezésre.A szervezet összes sejtje felhasználja a GLN-t. Kísérletes tanulmányok igazol-ták, hogy az intesztinális mukózasejtek-be facilitált glutaminfelvétel történhet a boholyhámon keresztül a béllúmen fe-lől. Másfelől a bélhám atrófiáját állatok-ban iv. GLN adásával csökkenteni lehe-tett, és így a bakteriális transzlokációt is meg lehetett akadályozni.

Enterális GLN-bevitel esetén a glutamint a gasztrointesztinális traktus felső sza-kasza azonnal felveszi. Az enterális GLN hatása a plazmakoncentrációra rendkí-vül változó, és gyakran elhanyagolható mértékű. A bevitt GLN legnagyobb részét a bél, az enterocyták és az immunkom- petens sejtek használják fel, a maradékot a máj a first pass elimináció során. Miután az enterocyták és az immunsejtek célsejtek, mindez elegendő lehet a klini-kai kimenetel javítására, de az egyen-lőtlen eloszlás gondot okozhat.Kritikus állapotokban további probléma a felszívódás és a felhasználás bizonyta-lansága – minden enterálisan adagolt tápanyag esetében. Ez további bizony-

8 Fresenius Kabi INFO XIII./46. 2011.

talanságot jelent, különösen, ha a plaz-maszintre történő hatás csak marginális.Összefoglalóan az intravénás adagolás előnyöket jelenthet, hátránya a maga-sabb költség.

Dózis és a terápiás célok

Amennyiben a GLN-t intravénásan ada-goljuk, dózis-válasz hatással számolha-tunk, annak értelmében, hogy minél ma-gasabb a dózis, annál magasabb a plaz-maszint.Kritikus állapotú betegekben végzett vizs-gálatok alapján nem áll fenn feedback mechanizmus, ami szerint a kívülről be-vitt GLN visszaszorítaná az endogén pro-dukciót.Posztoperatív betegekben a napi 20 g i.v. GLN mérsékli az egyébként észlelt váz-izombeli csökkenést. Alacsonyabb i.v. GLN dózisok nem elegendőek ahhoz, hogy normalizálják a plazma koncentrá-ciót az intenzíves betegekben.A hosszasan intenzív osztályokon kezelt betegekben a GLN-export az izomzatból változatlan, legalábbis az első 3 héten. Az izomtömeg emiatt rapidan csökken.

Javaslatok

Biztos evidenciák állnak rendelkezésre jelenleg a parenterális táplálásban ré-szesülő súlyos állapotú betegek intra-vénás GLN adagolását illetően. A tanul-mányok intenzíves időszakra vonatkoz-nak, az eredményeket azonban a poszt-intenzíves időszakra is extrapolálni lehet.A GLN supplementációnak gyakorlatilag nincs kontraindikációja. Az egyetlen be-tegcsoport ahol a GLN-koncentráció ma-gas, az akut májelégtelenség, ez azonban

nem jelent táplálási problémát, mert rö-vid időn belül visszanyerik a máj funk-cióit, vagy transzplantációra kerülnek. A krónikus májelégtelen betegek viszont gyakran alultápláltak és nem zárhatók ki a GLN terápiából. Hasonlóképpen a sú-lyos állapotú veseelégtelen betegeknek, akiket dializálnak, a GLN terápia foko-zottan fontos. A dializálásonkénti kb.10 g aminosavvesztés intermittáló dialízis esetén és a naponként 3-5 g/24 óra folya-matos kezelés esetén a GLN-pótlást külö-nösen fontossá teszi, az adag napi 25-35 g között kell legyen.Idegsebészeti betegeknél különösen ko-ponyasérülteknél aggodalmat okoz az, hogy a külső GLN-bevitel emelheti az in-tersticiális glutamát szintet az agyban. Egy mikrodialízissel végzett biztonsági vizsgálatban azt igazolták, hogy a kívül-ről bevitt GLN következtében emelkedett plazma GLN-szint nem befolyásolja a plazma glutamát, vagy az intracerebrális glutamát szintet. Következésképpen ko-ponyasérültekben nincs kontraindikáció-ja a GLN használatának.

Következtetések

Összefoglalóan a GLN klinikai haszná-latát evidencia támasztja alá a súlyos ál-lapotú betegekben az intenzív osztályon, a hematológiai és onkológiai betegekben. Erős evidencia szól a a parenterális táplá-lás esetén a glutaminnal történő kiegé-szítésről. Ezt standard terápiának kell tekinteni. A legtöbb beteg esetében a napi 20-25 g GLN elegendő a glutamin plaz-maszint normalizálásához. Folyamatos vesepótló kezelés esetén 25-35 g/nap szükséges. Ugyancsak fontos, hogy a GLN-szupplementációval kapcsolatban nincsenek negatív hatásokról, vagy mellékhatásokról szóló adatok.

9Fresenius Kabi INFO XIII./46. 2011.

Parenteral L-alanyl-L-glutamine im-proves 6-month outcome in critically ill patients

A parenterális L-alanyl-L-glutamine javítja a 6 hónapos túlélést a legsú-lyosabb betegekben

Christiane Goeters, MD; Anke Wenn, MSc; Norbert Mertes, MD; Carola Wempe, PhD; Hugo Van Aken, MD, PhD; Peter Stehle, PhD, Hans-Georg Bone, MD

Crit Care Med 2002 Vol. 30, No.9

Az intenzív osztályokon kezelt súlyos álla-potú betegek gyakran elhúzódó kataboli-kus állapotban vannak. Még a legerőtel-jesebb táplálási terápiával sem lehet meg-akadályozni a száraz testtömeg, a szövetek vesztését, és a fokozódó metabolikus káro-sodásokat.Azon betegek, akik nem gyógyulnak meg néhány napon belül és hosszasan az inten-zív osztályokon tartózkodnak, az osztályok tevékenységének és anyagi erőinek jelen-tős részét kötik le. A sokszervi elégtelenség és a szepszis a gyomor-bél rendszer elég-telenségéhez, az enterális táplálás kivite-lezhetetlenségéhez és magas mortalitáshoz vezetnek.

A glutamin (GLN) nemcsak a fehérjeszin-tézis prekurzora és regulátora, de a meta-bolikus és szintetikus biológiai folyamatok résztvevője, a gyorsan proliferálódó sejtek – beleértve a limfocitákat és az enterocitákat is – tápanyaga és a szervek közötti nitrogén transzferben is szerepet játszik.

Jelen nyílt, prospektív, randomizált tanul-mány fő kérdése, hogy az L-alanyl-L-gluta-min (Ala-GLN) kiegészítés képes-e befolyá-solni a több mint 5 napig intenzív osztályon kezelt sebészeti betegek klinikai kimene-telét? Alcsoport analízist is végeztek a több mint 9 napig Ala-GLN-al kezelt betegekben a hosszú távú hatásokat vizsgálva.

A klinikai kimenetelt az intenzíves és kór-házi tartózkodási idővel, az intenzív osz-tályos és a 30 napos, illetve a 6 hónapos mortalitással mérték.

Betegek és módszerek

A betegeket standard parenterális táplá-lású (Control) és Ala-GLN-nal kiegészített parenterális táplálású csoportba (Ala-Gln) randomizálták. Traumatizált, hasi, szív-sebészeti és kevert sebészeti betegek kerül-tek beválogatásra. Feltétel volt, hogy nem később, mint a felvételt követő 3. napon kerültek az intenzív osztályra, az indokolt teljes parenterális táplálás (PN) megkez-dése előtt, és várhatóan legalább 5 napig tartózkodjanak ott. A PN 1,5 g/ttkg/nap aminosavat tartalmazott a Control csoport számára, 1,2 g aminosavat + 0,3 g/ttkg/nap Ala-GLN-t az Ala-Gln csoport számára. Az energiabevitelt úgy alakították, hogy

a se-glukóz , a triglicerid ≤2,8 mmol/l, 3 g/ttkg/nap szénhidrát és 1 g/ttkg/nap zsírbevitel mellett. Az Ala-GLN-t folyamatosan adagolták Dipep-

®tiven (Fresenius Kabi Bad Homburg, Né-metország) formájában. Az enterális táplá-lást (EN) amilyen korán lehetett elkezd-ték, a PN-t addig nem csökkentették, amig az EN el nem érte az effektív 700 ml/nap bevitelt (tápoldat bevitel mínusz regurgi-tátum). Az Ala-GLN-t addig adagolták, ameddig a betegnek centrális vénás kanül-je volt. A rutin laboratórium vizsgálatok mellett az APACHE II score-t rögzítették.

Eredmények

1998 április és 2000 január között 144 be-teget randomizáltak. Azokat, akik 5 nap-nál korábban elhagyták az intenzív osz-tályt, kizárták a vizsgálatból. Végül is 95 beteget kezeltek ≥ 5 napig, alcsoport-ként 68-at ≥9 napig a tanulmány feltételei között. Súlyos politraumatizált betegeket, súlyos peritonitiszes, légzési elégtelen és

≤10 mmol/l legyen

Fresenius Kabi INFO XIII./46. 2011.

szívelégtelen sebészeti betegeket vontak be. Az Ala-Gln és a Control csoport bete-gei demográfiai adatok, az APACHE-II score, szervelégtelenség és a sebészeti be-avatkozások szempontjából összehason-líthatóak voltak.A tanulmány feltételeinek megfelelően (fo-lyamatos GLN bevitel csökkenő PN mel-lett) az Ala-Gln csoport több aminosavbe-vitelben részesült, mint a Control csoport. A kalkulált szükséglet több mint 90%-át megkapták a betegek az Ala-GLN-ból. Az effektív EN-ben részesülők (≥700 ml/nap) az Ala-GLN infúziót folyamatosan tovább kapták, az intenzív osztály elhagyásáig.

vagy dialízist igénylő veseelégtelenné. Ja-vult vesefunkcióval 19 beteg távozott az in-tenzív osztályról (Ala-Gln 9, Control 10). 17 betegben átmeneti, 7-ben (3 és 4) vég-állapotú májelégtelenség alakult ki halá-luk előtt a sokszervi elégtelenség része-ként. 10 beteg (5-5 mindkét csoportból) tá-vozott javult májfunkcióval. A máj- és vesefunkció változása nem hozható össze-függésbe a táplálási terápiával. Az Ala-GLN infúzióval szövődmény nem volt ösz-szefüggésbe hozható.

A ≥9 napig Ala-GLN-kezelt csoportban az átlagos GLN plazmakoncentráció szig-nifikánsan emelkedett a 6-9. nap közötti időszakban. (1. számú ábra)

Megbeszélés

Sok posztoperatív tanulmány készült a glutamin alkalmazásával kapcsolatban. A nitrogén egyensúly javulását, a rövi-debb kórházi tartózkodást bizonyították. A máj- és veseelégtelen betegeket azon-ban mindeddig kizárták az elemzésekből. Emiatt a szelekció miatt a beválogatott randomizált betegeknek kisebb volt a ha-lálozása, mint a nem beválogatott, nem randomizált betegeknek. Ebben a tanul-mányban a vese- és májelégtelen betegek is szerepelnek, ugyanis ennek a vizsgá-latnak a célja az volt, hogy a tipikus, szé-leskörű, nemszelektált, súlyos állapotú sebészeti intenzív osztályos betegeket vizsgálja.

Farmakokinetikai vizsgálatok alapján a dipeptideket biztonságosan lehet alkal-mazni máj- és veseelégtelenségben is.

Ebben a vizsgálatban 0,3 g/ttkg/nap Ala-GLN-t, azaz 0,2 g/ttkg/nap glutamint ada-goltak a parenterális tápláláshoz. Sok ta-nulmányban ennél magasabb dózist al-kalmaztak.

(A referáló megjegyzése: Ez a tanulmány, mint láttuk, 1998 és 2000 között készült.

A GLN bevitelt a veselégtelen és az átme-neti májelégtelenségben szenvedők is jól tolerálták. A vizsgálati időszakban a 68 be-tegből 33 (Ala-Gln 13; Control 20, p= nem szignifikáns) vált venovenózus filtrációt,

Control

Ala-Gln

Glutamine plasma concentrations

1 2 3

800

600

400

200

0

mmol/L

1.számú ábra Az átlagos glutamin plazmakoncentráció a táplálás megkezdése előtt (1), a 3-5. napon (2), a 6-9. napon (3)

2.számú ábra A több mint 9 napig kezelt betegek 6 hónapos túlélési görbéje

túlé

lés

10

11Fresenius Kabi INFO XIII./46. 2011.

Azóta egy sor vizsgálat alapján már „A” szintű evidencia a 0,5 g/ttkg/nap Ala-GLN, vagyis 2,5 ml/ttkg Dipeptiven adagolása, mert a hatás dózisfüggő!)

Szignifikáns 6 hónapos mortalitáscsökke-nést igazoltak a glutamin szupplementált csoportban azon betegekben, akik 9 napig részesültek kezelésben. Ezen betegek túl-élése 66,7% az Ala-GLN-ban nem része-sült betegek 40%-val szemben.(2. számú ábra.)

A GLN plazmakoncentrációjának emel-kedése csak a 6-9 nap között volt ész-lelhető, mely valószínűleg az alacsony dózissal van összefüggésben.

Ez a nyílt, randomizált klinikai vizsgálat a legsúlyosabb, intenzívosztályos betegek mindennapos táplálási gyakorlatát tük-rözi. Ezekre a betegekre költik az inten-

zívosztályos költségek legnagyobb hánya-dát és enterális táplálásuk gyakran nem lehetséges. A GLN-kiegészítést a fennálló hiány pótlásának is tekinthetjük, ugyanis a szokásos parenterális aminosav-oldatok ezt nem tartalmazzák. A GLN adása fede-zi a szükséges igényeket.

A rendkívül magas 6 hónapos halálozást a nem megfelelő parenterális táplálás okozhatja. Ezen tanulmány bizonyítja a halálozás szignifikáns csökkenését a parenterálisan alkalmazott glutamin-nal, ugyanis a glutamin-hiány pótlása korrigálhatja a nem-megfelelő parente-rális táplálás mellett észlelhető extrém magas halálozást.

Jelen tanulmány az első, mely igazolta az Ala-GLN terápia túlélésre gyakorolt elő-nyét heterogén, súlyos állapotú intenzív osztályos betegeken.

(A cikkeket referálta: Dr. Kálmán István)