tudat

1

Tudatzavarok

Debrecen, Neurológiai Klinika

Tudat

• Éberség, alvás/ébrenlét (mennyiségi)• Tudatosság (minőségi, tartalmi):

– ingerek felfogása, értelmezése, reagálás– Az ÉN és a környezet viszonyának megfelelő

ismerete, értelmezése

2

Éberségi szintek

1. Fokozott: külvilág gyengén tudatosul, feszült, figyelmetlen

2. Normális éber állapot: figyel, alkalmazkodik

3. Ellazulás: nem koncentrál, jó introspectio

4. Éber álmodás, álmodozás, révetegség: irracionális gondolkodás

5. Felületes alvás6. Mély alvás7. eszméletlenség

Non-hypnoid tudatzavar

• Locked in: hídkárosodás, tetraplégia, intakt verticalis szemmozgás

• Apalliumos, decorticatiós sy, (permanens) vegetatív állapot, „vigil coma”: intakt agytörzs, károsodott cortex, nyitott szemek

• Akinetikus mutismus: a frontalis lebeny efferens pályái súlyos iniciatíva-hiány, reflexek működnek.

3

Hypnoid tudatzavarok, vigilitas (energetikai) zavar

• Gyengeség-elesettség, kábultság: csökkent percepció-reakció

• Somnolens: aluszékony, inger nélkül elalszik, ingerre van célmozgás

• Sopor: alvásszerű, erős fájdalomingerre verbalisan vagy /és elhárító mozdulattal reagál, de lassan

• Coma: eszméletlenség, nem ébreszthető, nem beszél, nincs szemnyitás, incontinens

4

A legfontosabb az életveszély elhárítása

• AIRWAY, • BREATHING, • CIRCULATION • D (diagnózis),• E (értékelés) • F (feladatok)

D (diagnosztika)• Előzmények! • Külső jelek (hematoma, ascites, myoclonus?)• Gyors neurológiai vizsg.

– Pupillák,– Szemmozgások

• pozició (skew dev)• spontán • stimulacióra (babafej, kalóriás)

– V-VII agyidegek/agytörzsi reflexek– Légzés– Reflexek, kóros reflexek– motoros válaszok

5

• Előzmények • Külső jelek (hematoma, ascites, myoclonus?)• Gyors neurológiai vizsg.

– Pupillák, – Szemmozgások


– V-VII agyidegek/agytörzsi reflexek– Légzés– Reflexek, kóros reflexek– Motoros válaszok

Pupillák

• Mko. reagál, szimmetrikus: metabolikus ok• Kivéve cerebellaris vérzés vagy infarktus: kezdetben

lehet egyforma és reagálhat• Thalamus feletti és pons alatti lézió általában nem

okoz pupilla-rendellenességet, kivéve Hornert(cervico-thorac átmenet)


– Pupillák,– Szemmozgások



7

Agytörzsi reflexek?

• pupilla (anisocoria? reakció?): II, szimpaticus és paraszimpatikus III

• babafej tünet (III, IV, VI, + FLM).• cornea reflex: afferens: V; efferens: VII.• kalóriás reakció: VIII; FLM és III, IV, VI.• garat reflex: afferens IX; efferens X.• spontán légzés





8

LÉGZÉS– Cheyne-Stokes hypo és hyperventilatio váltakozik.

Bilaterális vagy diencephalis károsodás bárhol az előagy és a pons között.

– Centralis neurogén hyperventilatio: a pons centralistegmentuma, ventralisan az aqueductustól vagy a IV. kamrától 40-70/perc. Ha pO2< 80 mm Hg vagy pCO2 >40 mm Hg, más okot keressünk!

– Apnoes légzés: megnyúlt inspirium, szünet, kilégzés. A pons dorsolateralis alsó fele.

– Cluster: magas nyúltvelői, periodikus, ritmus, amplitudóirregularis a szünetek hossza is változik

– Ataxiás:ritmus, amplitudó változik, medullaris, preterminalis

9

Fájdalom-stimulusok





Dekortikált:hajlítás könyökben, csuklóban,lézió a nucleus ruber fölött

10

Decerebrált:befelé rotált, addukált fvt. csuklóban, avt-ban extenzió: ko. mesencephalon, pons

Éber állapot feltétele

Agytörzs Cortex

Külső ok• trauma

•fert•drug

Belső ok•met.•góc

Diffúz supratent.Károsodás!!

11

Hypnoid (alvásra emlékeztető) tudatzavarok

• Somnolens• soporosus• Coma• (coma depasse)

12

1. Agytörzs

Hyperglychypercapniauremia/vesehyperammon./májhyperosmol.Hypernatr.Hypercalc.hyperthermia

Hypoxiahypoglyc.Hyponatr.Hypocalc.hypothermia

2.4.Extracorp. agensbakterialisviralis inf.mérgezések

•Ischemia•vérzés

2.1.Trauma?Subcutan hem.Törés

vonalasimpressziós

epidural h. Subduralis h.SSAH (non-traum.)CommotioContusio (SAH)

2..3. Fokális nem traumás térfoglalófolyamat, mely másodlagosan okoz diffúz supratent. károsodást

•tumor

•Ischemia

•vérzés

2.2. Anyagcsere, homeostasis„kibillenése”

Causes of Coma: "SPITE ME NOT"

S space-occup. lesions M metabolic N neoplasticP psychiatric E epileptic O oxygen lack/otherI infectious/inflamm. T toxicT traumaE endocrine

13

Uncus és transtentoris beékelődés. A diencephalon és mesencephalonhorizontalisan és caudalisan eltolódik. A gyrus cinguli a falx cerebri alá ékelődik.Azonosoldali temporalis lebeny uncusa a tentorium cerebelli alá (alsó nyilak)

és nyomja az occulomotoriust (pupilla tágulat). Ellenoldali pedunculus a tentoriumnak nyomódik , Kernohan beékelődés és laesioval azonos oldali paresis lesz.

IschemiaTumorvérzés

14

Centralis transtentorialis beékelődés. (két oldali folyamat, diffúz oedema, kétoldali subduralis vagy epiduralis hematoma) felülről nyomja elongalja a diencephalont. A corpus mamillárekcaudalisan nyomulnak, de a gyrus cingularis nem ékelődik be.

Diffúz duzzadás

15

Prognosztikai tényezők

• Metabolikus kóma prognózisa jobb, • strukturális károsodással járó kóma (ischemia,

vérzés, SAV) rosszabb• Ha vegetatív állapotban van a beteg 1 hónapnál

tovább, a tudat visszatérése nem valószínű.

16

Hypoxia-ischemiás kóma

• 210 beteg, 6 óránál hosszabb ideig tartó kóma • pupilla reflexek hiánya az önálló életvezetés valószínűtlen.• az első napon hiányzott a cornea reflex, a tudat nem tért vissza • 3 nap után ha nem lehetett a mozgás választ kiváltani, akkor az

életvezetésre nincs esély• A legreménykeltőbb jel a valamennyire érthető beszéd (mormogás)

– Első napon ha legalább érthetetlen beszéd van akkor 50% a valószínűsége, hogy önálló életvezetésre alkalmas lesz:

• confusus inadekvát beszéd, • orientálódó spontán szemmozgások, • babafej tünet nincs, kalóriás ingerlés jelen van • engedelmeskedik felszólításra

Koma hosszabb ideig tart, mint 6 óra, súlyos fejsérülés után

• Jennett, 1,000 beteg• 49% meghal, • 3% vegetatív állapotban marad, • 10% súlyos károsodással éli túl, • 17% mérsékelt károsodással, • 22% javulás. • Első héten Glasgow Coma Skála, a pupilla reakciók,

szemmozgások, a motoros válaszok jellege, az életkor, a legmegbízhatóbb 6 hónapos kimenetellel kapcsolatban.

17

Prognózis szívmegállás után Kómás még 6 órával a resucitáció után is.

Klin. Factorok:fixált pupillák, myoclonusos status, felfelé tekintésLab. tényezők:SEP: corticalis válasz hiánya, burst-suppr. minta az EEG-n

Összefoglalás

• A kóma alvásra emlékeztető állapot, amelyben a beteg nem reagál a környezet ingereire.

• Nagyon fontos a megelőző kórtörténet. Gyorsan el kell végezni a neurológiai vizsgálatot

– Pupilla reakciókat, • Ha fényreakció megvan, akkor ált. metabolikus vagy toxikus kómáról van szó

(kisagyi infarktus vagy vérzés kivétel) • Ha nem reagál vagy aszimetriás pupilla, akkor valamilyen strukturális

károsodás– szemmozgások – Motoros válaszok

• prognózis az okától függ.

18

Éber vagy gyorshajtóraVadászó rendőr

Az aktuálisrésztvevő

Kómában vanvagy

orvostanhallgató

Agyhalál

• Komplett irreverzibilis a foramen magnumtólproximálisan

• Diagnózis:• coma• Motoros működés hiánya (nincs görcs, spaszticitás vagy rigor)• hypotonia• Hiányzik: pupilla, cornea, vestibularis, pharyngealis, palatal refl.,• Nincs caloriás ingerlés • Doll’s head phenomen. Diabetes insip.• Testhőmérséklet ritmusa hiányzik

19

Agyhalál 1.

• Komplett irreverzibilis

• Klinika és lefolyás

• segédvizsgálatok

Kizáró

• Nincs– intox., gyógyszer, neuromusc;– shock;– metabolikus vagy endocrine? – hypothermia (<35 ºC);– agytörzsi encephalitis, cranialis polyneuritis)

20

Jelen van

• coma• nincs rigor, spaszticitás, decortic. vagy

decerebralis tartás). • Spinalis automatismus?

Hiányzik

Reflexek 2.1.pupilla2.2.cornea2.3trigemino-facialis react.2.4.köhögés tubusmozgatásra2.5.caloriás ingerlés 2.6.nincs spontán légzés

21

2.5. Caloriás

• 50 ml jeges víz 30 sec. – Egy perc várakozás– 15 perc a két fül közt

Nincs légzés

– apnoe-teszt: • a-pCO2 38-42 mmHg• 10 perc 100% oxygen• 6 liter/perc O2• art. pCO2 >60 mmHg!!

22

> 3 éves Nincs műszer

1/2 nap várakozás

3 nap várakozás

Primér

Szekunder

> 3 év van műszer

Primér

Szekunder

Agyhalál megállapítva?Igen! Gépről levehető azonnal.

Agyhalál megállapítva?Igen! Gépről levehető azonnal.

23

Műszerek ?

• CT• Két TCD • Tc99m HMPAO • Angiographia• BAEP: csak I. hullám• EEG: 30 perc

tudat

Documents

Transcript of tudat