TUBERKULOSIS VERTEBRA/ TULANG BELAKANG

TB tulang belakang adalah suatu bentuk penyakit tuberculosis yang bersifat destruktif. Hal ini

menyumbang sekitar setengah dari semua kasus tuberkulosis muskuloskeletal. TB tulang

belakang lebih sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Insidens TB tulang belakang

meningkat di negara-negara berkembang. Secara karakteristik, terdapat kerusakan pada ruang

diskus intervertebralis dan tulang vertebra yang berdekatan, kolaps elemen tulang belakang, dan

angulasi anterior mengarah ke pembentukan kyphosis dan gibbus. Region thoraks tulang

punggung paling sering terkena. Pembentukan abses 'dingin' sekitar lesi adalah karakteristik

lain. Insiden multi-level tuberkulosis vertebra noncontiguous terjadi lebih sering. Manifestasi

klinis umum termasuk gejala konstitusional, nyeri punggung, nyeri tulang belakang, paraplegia,

dan deformitas tulang belakang . Untuk diagnosis tuberkulosis tulang belakang magnetic

resonance imaging adalah pencitraan lebih sensitive dibandingkan teknik x-ray dan computed

tomography. Magnetic resonance imaging sering menunjukkan keterlibatan badan vertebra di

kedua sisi diskus, kerusakan diskus, abses dingin, vertebra yang kolaps, dan adanya deformitas

pada tulang punggung. Biopsi dengan panduan neuroimaging dari bagian sentral corpus vertebra

merupakan pemeriksaan baku untuk diagnosis histopatologi awal. Pengobatan antituberkulosis

tetap menjadi dasar pengobatan. Pembedahan mungkin diperlukan untuk kasus-kasus tertentu,

misalnya pembentukan abses besar, kyphosis berat, defisit neurologis yang berkembang, atau

kurangnya respon terhadap pengobatan medis. Dengan diagnosis dini dan pengobatan dini,

prognosis umumnya baik.

PENDAHULUAN

TB tulang belakang adalah merupakan penyakit extrapulmoner yang sering ditemui. Di negara-

negara berkembang, sebagian besar kasus tuberkulosis tulang belakang terlihat terutama pada

imigran dari negara-negara endemik. Kesadaran tentang TB tulang belakang semakin diperlukan

mengingat epidemic dari infeksi Human immunodefisiensy virus (HIV) menyebabkan berbagai

bentuk penyakit tuberculosis. Meskipun sering terjadi dan mempunyai frekuensi morbiditas

jangka panjang yang cukup tinggi, belum ada lagi pedoman untuk diagnosis dan pengobatan TB

tulang belakang. Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat adalah diperlukan untuk mencegah

kecacatan neurologis permanen dan untuk meminimalkan deformitas pada tulang belakang.

TB tulang belakang adalah salah satu penyakit tertua yang dikenal pada manusia dan telah

ditemukan pada mumi Mesir 3400 sebelum Masihi. Penyakit ini popular dikenal sebagai ‘Pott’s

spine’ ditemukan oleh Sir Pervical Pott dalam monografi beliau pada tahun 1779. Sebagian besar

pasien beliau adalah bayi dan anak kecil. Destruksi klasik dari ruang diskus dan corpus vertebra

yang berdekatan, destruksi elemen tulang belakang lainnya, kyphosis berat dan progresif

selanjutnya dikenal sebagai penyakit Pott atau ‘Pott’s Disease’. Saat ini, istilah 'Pott’s

disease/Pott’s spine menggambarkan infeksi tuberculosis pada tulang belakang dan istilah 'Pott

paraplegia' menggambarkan paraplegia akibat TB tulang belakang. Ulasan ini berfokus pada

berbagai aspek TB tulang belakang . Tinjauan ekstensif dari literatur yang diterbitkan dalam

bahasa Inggris dilakukan dengan menggunakan PubMed dan Scholar database Google. Istilah

pencarian termasuk tuberkulosis, TB tulang, TB tulang belakang, Penyakit Pott, paraplegia Pott,

dan tuberculosis pada system saraf pusat.

EPIDEMIOLOGI

Tuberkulosis adalah penyakit yang menyerang orang miskin sebagian besar orang dewasa muda

di usia produktif mereka. Risiko pengembangan TB diperkirakan 20-37kali lebih besar pada

orang koinfeksi dengan HIV dibandingkan di antara mereka tanpa infeksi HIV. Pada tahun 2009,

sekitar 1,2 juta kasus TB baru dilaporkan pada orang dengan HIV, 90% dari kasus tersebut

banyak di daerah Afrika dan Asia Tenggara . Jumlah kematian tertinggi terkait TB kematian

berada di Africa. Meskipun multidrug-resistant tuberculosis tidak umum pada penyakit tulang

belakang, namun ada beberapa kasus baru dilaporkan.

Insiden dan prevalensi tuberkulosis tulang belakang yang tepat di sebagian besar dunia tidak

diketahui. Di negara dengan angka tinggi tuberkulosis paru, insiden ini juga dijangka secara

proporsional tinggi. Sekitar 10% pasien dengan ekstrapulmonal tuberkulosis memiliki

keterlibatan tulang. Tulang belakang adalah bagian kerangka yang paling umum terkena, diikuti

oleh pinggul dan lutut. TB tulang belakang mengenai 50% dari tuberculosis tulang.

TB tulang belakang jarang pada Negara Barat. Sebagian besar pasien dengan TB tulang belakang

di negara maju adalah imigran dari negara-negara di mana TBC adalah endemik. Sebuah studi

mengevaluasi epidemiologi tuberkulosis muskuloskeletal di United Kingdom dan review data

tuberkulosis musculoskeletal selama 6 tahun telah dilakukan. Dari tahun 1999 tahun 2004,

terdapat 729 pasien dengan TB. Sekitar 8% (61) kasus memiliki keterlibatan muskuloskeletal;

hampir 50% dari pasien memiliki keterlibatan tulang belakang. Mayoritas (74%) pasien adalah

imigran dari Negara India subcontinent. Di Perancis, survei di rumah sakit menunjukkan

kejadian keseluruhan vertebral osteomyelitis diperkirakan 2.4/100 000. Pada tahun 2002-2003,

1422 dan 1425 pasien digolongkan sebagai pasti (64%), kemungkinan (24%), dan kemungkinan

(12%) vertebral osteomyelitis. Agen infeksius utama yang dilaporkan adalah Staphylococcus

spp. (38%) dan Mycobacterium tuberculosis (31%) .10 Di negara-negara endemik, tuberkulosis

tulang belakang lebih umum pada anak-anak dan orang dewasa muda, sedangkan penyakit ini

mempengaruhi populasi orang dewasa di Negara Barat yang berkembang dan negara-negara

Timur Tengah.

Tuberkulosis tulang belakang pada orang yang terinfeksi HIV

Tuberkulosis adalah penyakit oportunistik pada orang terinfeksi HIV di seluruh dunia. Dalam

studi Nigeria, tercatat 1320 pasien terinfeksi HIV . Seratus tiga puluh delapan (10%) pasien

telah mengalami koinfeksi dengan TBC. Lima puluh (36%) pasien koinfeksi memiliki beberapa

jenis tuberkulosis; 15 pasien memiliki baik TB paru dan TB extrapulmoner. Di antara 35 pasien

dengan TB extrapulmoner, 14% pasien memiliki TB tulang belakang. Sebuah studi dari Afrika

Selatan, dievaluasi 525 catatan rekam medis semua pasien dengan kelainan tulang belakang,

seramai 104 pasien (20%) menderita TB tulang belakang. Sekitar 90% pasien dengan

tuberkulosis tulang belakang adalah dari ras Afrika dan 10% dari ras lain. Kejadian TB tulang

belakang adalah sekitar 1 dan 3 per 100 000 untuk Afrika dan ras lain, masing-masing. Semua

pasien tersebut memiliki riwayat TB paru. Dalam studi ini, 28% pasien dengan HIV-positif.

Multi-level noncontiguous vertebral tuberculosis

Multi-level tuberkulosis tulang belakang noncontiguous adalah bentuk atipikal tuberkulosis

tulang belakang yang mempengaruhi dua vertebra noncontiguous tanpa menghancurkan corpus

vertebra berdekatan dan diskus intervertebralis. Jadi Sejauh ini, telah ada laporan kasus baru-

baru ini beberapa dengan keterlibatan dari dua atau lebih tulang noncontiguous. Namun, dalam

sebuah penelitian, kejadian multi-level noncontiguous TB tulang belakang diamati setinggi

71% dan sebagian besar pasien dengan terkena vertebral noncontiguous bersifat asimptomatik.

Dalam analisis retrospektif ini, pasien disertakan jika infeksi tulang belakang telah diidentifikasi

oleh seluruh tulang magnetic resonance imaging (MRI) dan dikonfirmasi diagnosis pasti

tuberkulosis dengan kombinasi pemeriksaan histology dan microbiology. Dalam studi lain,

penulis mengidentifikasi 16 kasus tuberkulosis tulang belakang noncontiguous dari bedah seri

tunggal dari 98 pasien. Kebanyakan lesi noncontagious terlihat jelas pada radiologi polos dan

tidak dikaitkan dengan infeksi HIV, TB-MDR atau dengan kronisitas dari penyakit.

PATOGENESIS DAN PATOLOGI

Faktor predisposisi untuk TB termasuk . Ini juga merupakan faktor predisposisi TB tulang

belakang . Di Iran, umur yang lebih tua, jenis kelamin laki-laki, dialisis peritoneal kronis,

banduan, dan infeksi TB sebelumnya diidentifikasi sebagai faktor risiko spondylitis TB.

Sekelompok pekerja menyelidiki hubungan antara polimorfisme FokI di vitamin D reseptor gen

dan TBC tulang belakang pada populasi Cina dan gen ini ditemukan terkait dengan kerentanan

terhadap tulang belakang tuberculosis.

Keterlibatan tulang belakang biasanya akibat penyebaran hematogen kuman M. tuberculosis ke

dalam tulang cancellous dari corpus vertebra yang kaya dengan pembuluh darah. Infeksi primer

baik merupakan dari lesi paru atau infeksi dari system genitourinarius. Penyebaran terjadi baik

melalui arteri atau jalur vena. Sebuah arcade arteri , di regio subchondral dari setiap tulang

belakang, adalah berasal dari arteri spinalis anterior dan posterior; arcade ini membentuk pleksus

vaskularisasi yang banyak. Vaskularisasi dari pleksus ini memfasilitasi penyebaran hematogen

dari infeksi di regio paradiskal. Pleksus vena yaitu Batson’s paravertebral di tulang belakang

adalah suatu ‘valve-less system’ yang memungkinkan aliran bebas darah di kedua arah

tergantung pada tekanan yang dihasilkan oleh intraabdominal dan rongga intrathorak selain

aktivitas berat seperti batuk. Penyebaran infeksi melalui sistem vena intraosseous mungkin

penyebab terjadinya lesi pada bagian sentral dari korpus vertebra. Pada pasien dengan

tuberkulosis vertebra noncontiguous, penyebabnya juga dari system vena vertebralis yang

menyebar infeksi ke beberapa vertebra.

TB tulang belakang pada awalnya terlihat di bagian anterior inferior dari corpus vertebra.

Kemudian menyebar ke bagian tengah corpus atau diskus. Paradiskal, lesi anterior, dan tengah

adalah bagian yang paling sering diserang. Di bagian tengah lesi, diskus tidak terlibat, dan

kolapsnya corpus vertebra menyebabkan vertebra plana. Vertebra plana menunjukkan kompresi

total dari corpus vertebra. Pada pasien yang lebih muda, diskus terutama terlibat karena

mempunyai vaskularisasi yang lebih banyak. Pada usia tua, diskus tidak terutama terlibat karena

vaskularisasi yang lebih sedikit terkait dengan usia. Pada tuberkulosis tulang belakang, ada

keterlibatan lebih dari satu vertebra karena arteri segmental yang bercabang untuk suplai darah

ke vertebra bersebelahan. Penyebaran infeksi di bawah anterior atau posterior ligament

longitudinal melibatkan beberapa vertebra berdekatan. Kurangnya enzim proteolitik pada

infeksi mycobacterium (dibandingkan dengan infeksi piogenik) diyakini sebagai penyebab dari

penyebab infeksi subligamentosa .

Pada tuberkulosis tulang belakang diketahui adanya destruksi ruang diskus intervertebralis dan

corpus vertebra yang berdekatan, kolapsnya elemen tulang belakang, dan wedging anterior

sehingga terjadi proses angulasi dan gibbus (deformitas teraba karena keterlibatan beberapa

vertebra) . Di bagian atas vertebra lumbar dan bawah vertebra thorakal adalah region yang

paling sering terkena. Lebih dari satu vertebra biasanya terinfeksi , dan corpus vertebra lebih

sering terkena daripada arkus posterior . Distorsi tulang belakang menyebabkan deformitas

tulang belakang (Tabel 1).

Paraplegia adalah komplikasi yang paling buruk pada tuberkulosis tulang belakang. Hodgson

telah mengklasifikasikan paraplegia menjadi dua kelompok menurut aktivitas infeksi

tuberculosis. Kedua kelompok tersebut adalah paraplegia pada waktu penyakit aktif ( paraplegia

onset awal ) dan paraplegia pada penyakit yang telah sembuh (paraplegia onset lambat).

Paraplegia onset awal berkembang dalam tahap aktif TB tulang belakang dan membutuhkan

pengobatan dini. Jenis paraplegia ini memiliki prognosis yang lebih baik dan sering terlihat pada

orang dewasa dengan Pott’s spine. Pada pasien ini, paraplegia disebabkan oleh pembentukan

puing-puing, pus, dan jaringan granulasi akibat kerusakan tulang dan diskus intervertebralis.

Destruksi dari bagian anterior kolumna vertebra menyebabkan subluksasi dan selanjutnya

dislokasi tulang belakang. Kolaps koncertina (fraktur kompresi tanpa keterlibatan dari diskus

intervertebralis) dapat terjadi karena destruksi TB yang luas. Concertina yang kolaps menonjol

ke dalam parenkim sumsum tulang belakang. Faktor intrinsik menyebabkan meningomyelitis

oleh keterlibatan langsung sumsum tulang belakang, meninges sekitarnya dan akar atau dengan

keterlibatan pembuluh darah yang menyuplai sumsum tulang belakang. Selain itu, beberapa

penyebab paraplegia yang jarang termasuk infektif trombosis arteri masuk ke sumsum tulang

belakang dan intramedullary nonosseous atau extramedullary tuberculoma dari sumsum tulang

belakang (Tabel 1). Paraplegia onset lambat merupakan komplikasi neurologis yang berkembang

setelah periode variabel pada pasien dengan penyembuhan dari TBC. Paraplegia onset lambat

mungkin berkembang setelah dua hingga tiga decade setelah infeksi aktif dari TB. Ianya sering

ditandai dengan deformitas tulang belakang .

GAMBARAN KLINIS

Karakteristik gambaran klinis tuberkulosis tulang belakang termasuk nyeri lokal, nyeri pada

palpasi, kekakuan dan spasme dari otot-otot, abses dingin, gibbus, dan deformitas tulang

belakang yang prominen. Abses dingin terbentuk perlahan terjadi ketika infeksi tuberkulosis

meluas ke ligamen yang berdekatan dan jaringan lunak. Abses dingin ditandai dengan tanda-

tanda inflamasi dan nyeri yang minimal. (Gbr. 1).

Progresivitas tuberkulosis tulang belakang terjadi lambat dan berbahaya. Total durasi penyakit

bervariasi dari beberapa bulan sampai beberapa tahun, dengan durasi penyakit rata-rata berkisar

antara 4 sampai 11 bulan. Biasanya, pasien mula berobat hanya bila ada rasa sakit yang parah,

terdapat deformitas, atau symptom neurologis.

Gejala konstitusional terdapat sekitar 20-30% dari kasus TB osteoarticular. Gambaran klasik

dari gejala konstitusional tuberculosis yang mengindikasikan suatu penyakit aktif adalah

malaise, kehilangan berat badan dan nafsu makan, berkeringat di malam hari, kenaikan suhu

menjelang sore, nyeri tubuh generalisata, dan kelemahan.

Nyeri punggung adalah gejala yang paling sering pada TB tulang belakang . Intensitas nyeri

bervariasi dari bersifat tumpul yang konstan sampai melumpuhkan. Nyeri biasanya terlokalisasi

ke regio yang terkena dan paling sering di daerah thorakal. Rasa sakit dapat diperburuk oleh

gerakan tulang belakang, batuk, dan weight bearing, karena kerusakan diskus dan

ketidakstabilan tulang belakang, kompresi akar syaraf atau fraktur patologis. Nyeri punggung

kronis adalah satu-satunya symptom yang diamati di 61% kasus TB tulang belakang.

Defisit neurologis umum terjadi dengan keterlibatan region thorakal dan cervical. Jika tidak

diobati, keterlibatan neurologis pada fase awal dapat berkembang sehingga terjadi paraplegia

atau tetraplegia. Paraplegia dapat terjadi sewaktu-waktu dan pada setiap tahap penyakit tulang

belakang. Angka kejadian yang dilaporkan untuk defisit neurologis pada tulang belakang TB

bervariasi 23-76% . Tingkat keterlibatan tulang belakang menentukan manifestasi dari tingkat

deficit neurologis. Pada tuberkulosis vertebra cervical, manifestasi symptom pada corda atau

kompresi pada akar syaraf. Tanda-tanda awal adalah rasa sakit, kelemahan, dan mati rasa pada

ekstremitas atas dan bawah, akhirnya bisa berkembang menjadi tetraplegia. Jika vertebra

thorakal atau lumbal yang terlibat, fungsi ekstremitas atas tetap normal sementara extremitas

bagian bawah akan semakin progresif kea rah tetraplegia mengikut waktu. Pasien dengan

kompresi cauda equina dikarena kerusakan vertebra lumbal dan sakral memiliki kelemahan,

mati rasa, dan rasa sakit, namun reflex menurun atau bahkan hilang sama sekali pada kelompok

otot yang bersangkutan. Hal ini berbeda dengan hyperreflexia terlihat pada kompresi corda

spinalis dengan keterlibatan kandung kemih ( cauda-equina syndrome).

Gambar 1 'pembentukan gibbus' di regio thoraco-lumbal pada pasien dengan tuberkulosis tulang

belakang (kiri). MRI menunjukkan TB tulang belakang pada T10-T12. Tuberkulosis tulang

belakang menyebabkan kerusakan, kolaps tulang belakang, dan angulasi tulang punggung

(kanan).

Pembentukan abses dingin di sekitar vertebra yang mengalami lesi adalah gambaran klinis lain

pada tuberkulosis tulang belakang. Pembentukan abses sering terjadi dan dapat tumbuh

sehingga ukuran yang sangat besar. Lokasi abses dingin tergantung pada daerah kolumna

vertebra yang terkena. Pada region vertebra cervical, pus terakumulasi di belakang fasia

prevertebral untuk membentuk abses retropharyngeal (Gambar 2). Abses tersebut dapat turun ke

mediastinum sehingga masuk ke dalam trakea, esofagus, atau rongga pleura. Abses

retropharyngeal dapat menghasilkan suatu efek tekanan seperti disfagia, gangguan pernapasan,

atau suara serak. Pada vertebra thorakal, abses dingin seringkali mempresentasikan edema

paravertebral berbentuk fusiform atau bulbus dan dapat menghasilkan benjolan pada

mediastinum posterior. (Gambar 3). Abses dingin terbentuk pada l vertebra lumbal paling sering

ditemui sebagai pembengkakan di selangkangan dan paha. Abses dapat turun ke bawah melalui

ligamentum inguinalis dan muncul pada paha medial. Kumpulan pus dapat mengikuti

pembuluh darah membentuk abses di region gluteal jika mengikuti pembuluh darah femoralis

atau gluteal.

Deformitas tulang belakang merupakan ciri khusus dari tuberkulosis tulang belakang. Jenis

deformitas tulang belakang tergantung pada lokasi lesi TB pada vertebra. Kyphosis paling sering

terjadi pada lesi dibagian vertebra thorakal. Tingkat keparahan kyphosis tergantung pada jumlah

tulang yang terlibat. Peningkatan deformitas kyphotic sebesar 10 ° atau lebih bisa terlihat

sehingga 20% kasus, bahkan setelah pengobatan. Atlanto-aksial tuberkulosis dapat terlihat

sebagai tortikolis.

Gambar 2 gambar T1 MRI scan menunjukkan bilateral

abses paravertebral dengan destruksi vertebra lumbal dan diskus intervertebralis.

DIAGNOSIS

Diagnosis tuberkulosis tulang belakang tergantung pada temuan klinis dan neuroimaging.

Konfirmasi etiologi memerlukan temuan kuman basil tahan asam pada mikroskop atau kultur

dari hasil biopsy dari lesi. Polymerase Chain Reaction juga merupakan metode yang efektif

untuk diagnosis bakteriologi TB. Skrining seluruh tulang belakang harus dilakukan untuk

mencari lesi noncontiguous pada vertebra .

Pencitraan

Radiografi konvensional memberikan gambaran yang baik; computed tomography (CT)

memvisualisasi lesi diskus intervertebralis dan abses paravertebral, sementara MRI berguna

dalam menentukan penyebaran penyakit ke jaringan lunak dan untuk menentukan sejauh mana

keterlibatan corda spinalis.

Radiografi polos

Di negara-negara miskin sumber daya, radiografi tulang belakang masih tetap menjadi landasan

pencitraan tulang belakang. Hal ini sering memberikan informasi yang cukup untuk diagnosis

dan pengobatan tuberkulosis tulang belakang. Radiograf polos jelas menunjukkan perubahan

pada tuberculosis tulang belakang hingga 99% dari kasus. Temuan pada radiografi meliputi

refraksi vertebral end plates, diskus yang memendek, destruksi osseus, formasi tulang baru dan

abses jaringan lunak. Seringkali, multiple vertebra terlibat dan terjadi fusi yang lambat atau

kolaps vertebra .

Abses dingin tuberkulosis juga dapat dilihat pada radiografi polos sebagai bayangan jaringan

lunak yang berdekatan dengan vertebra. Pada vertebra cervical, peningkatan ruang jaringan

lunak prevertebral merupakan parameter terbentuknya inflamasi patologi (abses

retropharyngeal) . Pelebaran pada bagian anterior mediastinum di anteroposterior x-ray dan

peningkatan bayangan jaringan lunak prevertebral dengan konveksitas anterior dari bayangan

trakea di lateral x-ray vertebra bagian atas dorsal merupakan satu indicator kuat penyakit pada

tulang belakang yang mendasarinya. Abses vertebra lumbal ditemukan bayangan jaringan lunak

paravertebral. Adanya kalsifikasi sekitar merupakan diagnosis pasti TB tulang belakang.

Kalsifikasi tersebut terbentuk karena kurangnya enzim proteolitik pada M. tuberculosis.

Gambar 3 X-ray dari regio cervical menunjukkan abses retropharyngeal

Beberapa region vertebra yang sulit menemukan perubahan tulang pada konvensional x-ray

adalah craniovertebral junction dan cervico-dorsal junction. Kekurangan pada radiografi

umumnya terlihat normal pada stadium awal dari penyakit. Sekitar sepertiga dari kalsium harus

hilang dari daerah tertentu untuk mengindikasi terjadinya osteolisis yang akhirnya memberikan

gambaran pada radiografi. Hal ini juga sulit untuk menilai kompresi pada corda spinalis,

keterlibatan jaringan lunak, abses dan luasnya penyakit pada x-ray. Sebaliknya, pada waktu

terlihat pada x-ray, pasien sudah mencapai stadium lanjut dari penyakit, dengan mayoritas

memiliki vertebra yang kolaps dan deficit neurologis.

TB paru sering bersamaan dengan penyakit TB tulang belakang. Dari 50 dan 75% pasien

dengan TB osteoarticular dan sehingga 67% pasien dengan tuberkulosis tulang belakang

memiliki focus primer pada paru atau memiliki riwayat tuberculosis paru. Dalam serangkaian 60

pasien dengan tuberkulosis miliaria dan komplikasi neurologis,3 pasien memiliki Pott’s

paraplegia. (Gambar 4)

Gambar 4 X-ray dari daerah sacral tulang belakang menunjukkan penghancuran tulang yang

sugestif tuberkulosis tulang belakang (kiri). X-ray dada dari pasien yang sama yang

menunjukkan adanya TB paru luas (kanan).

computed tomography

CT menunjukkan kelainan lebih awal dari foto polos. Pola kerusakan tulang mungkin

fragmentasi di 47% dari kasus, osteolitik di 34%, terloalisir dan sklerotik pada 10%, dan

subperiosteal 30% kasus. Temuan lainnya termasuk keterlibatan jaringan lunak dan abses

jaringan paraspinal. CT mendemonstrasikan kalsifikasi pada abses dingin atau

memvisualisasikan lesi epidural yang mengandung fragmen tulang. CT adalah nilai terbesar

dalam deliniasi perambahan dari kanal tulang belakang posterior oleh perpanjangan jaringan

inflamasi, tulang atau disket material, dan dalam biopsi CT-dipandu.

Magnetic resonance imaging

MRI adalah neuroimaging pilihan untuk tuberkulosis tulang belakang. MRI lebih sensitif dari x-

ray dan lebih spesifik dibandingkan CT dalam diagnosis tuberkulosis tulang belakang. MRI

memungkinkan untuk penentuan yang cepat dari mekanisme keterlibatan neurologis.

MRI siap menunjukkan keterlibatan corpus vertebra, destruksi diskus, abses dingin, kolaps

vertebra , dan deformitas tulang belakang. Pada stadium awal, walaubagaimanapun hanya

degenerasi diskus dengan perubahan sumsum tulang intensitas sinyal dari vertebra terlihat, yang

mungkin tidak cukup diagnostik untuk tuberkulosis tulang belakang. Pembentukan abses dan

pengumpulan dan perluasan jaringan granulasi berdekatan dengan corpus vertebra adalah sangat

sugestif tuberkulosis tulang belakang. MRI juga berguna dalam mendeteksi intramedulla atau

extramedullary tuberculoma, kavitasi corda spinalis, edema corda spinalis , dan bisa juga lesi

spinal noncontiguous .

Elemen posterior vertebra, khususnya pedikel, umumnya bukan merupakan gambaran

tuberkulosis tulang belakang. Dalam sebuah penelitian, keterlibatan pedicle tercatat dalam

jumlah yang sangat tinggi (65%) pasien. Dalam penelitian ini keterlibatan tertinggi di region

vertebra thorakal. Tidak ada patognomonik pada MRI yang dipercaya dapat membedakan

tuberculosis dari infeksi tulang belakang lain atau kemungkinan tumor .

Scan tulang

Tidak ada gambaran scintigraphic patognomonik dari tuberkulosis tulang belakang. Infeksi

biasanya menyebabkan hot spot, tapi fragmen tulang avascular dapat menghasilkan cold spot.

Scan tulang, bagaimanapun, membantu dalam membedakan dari lesi metastasis, yang biasanya

menunjukkan penyerapan zat radioaktif di beberapa daerah. Teknetium 99 m scan tulang adalah

negatif dalam 35% dari seri pasien dengan Pott spine. Dalam studi lain, pola serapan mirip

dengan penyakit metastasis adalah terlihat pada 63% pasien dari Pott spine. Gallium scan

scintigraphic juga negatif di sebagian besar pasien dengan TB aktif tulang belakang.

Gambar 5 X-ray dari region cervical yang menunjukkan tuberkulosis tulang belakang vertebra

C6-C7 dan abses retropharyngeal (kiri). Gambar T1 MRI dari pasien yang sama, yang

menunjukkan destruksi vertebra C6-C7

Konfirmasi Sitologi dan mikrobiologi

Konfirmasi etiologi dapat dilakukan baik dengan demonstrasi basil asam pada spesimen

patologis atau Bukti histologis tuberkel atau ditemukan sel epithelioid pada biopsi . biopsy yang

dipandu dengan biopsy dari daerah yang terkena adalah teknik pemeriksaan baku untuk

diagnosis histopatologi awal tuberkulosis tulang belakang. CT-dipandu biopsi jarum biasanya

menghasilkan bahan yang baik dari tulang belakang itu sendiri atau dari yang berdekatan abses.

Biopsi terbuka tulang belakang biasanya dilakukan sekiranya teknik tertutup kurang

memberikan hasil memadai atau prosedur lainnya, seperti dekompresi dan mungkin arthrodesis,

direncanakan. Dalam studi di India , biopsi aspirasi jarum halus dilakukan dengan dipandu CT

berhasil mendiagnosis tuberkulosis tulang belakang pada 34 dari 38 pasien. Pembedahan

mungkin diperlukan pada 10% kasus untuk menetapkan diagnosis penyebab penyakitnya. Bahan

diperoleh dari biopsi harus dihantar untuk pemeriksaan sitologi, histologi, dan bakteriologis.

Keberhasilan sediaan apus untuk basil tahan asam mungkin terlihat pada 52% kasus dan

keberhasian kultur sekitar 83% dari kasus . Namun, seperti TB pulmonal, kultur bukanlah

pemeriksaan baku untuk mendiagnosis TB tulang belakang karena mikobakteri basil tidak

mudah terdeteksi pada daerah extrapulmonal.

Pemeriksaan histology untuk mendiagnosis TB tulang belakang pada sekitar 60% pasien.

Temuan sitologi paling umum didapati adalah Epithelioid cell granuloma (90%), nekrotik

granular (83%), dan infiltrasi limfositik (76%). Multinukleasi dan sel Langhan’s yang banyak

tersebar dapat terlihat pada sampai dengan 56% dari kasus. Hasil negative-palsu pada biopsi

sering terjadi , karena itu, diagnosis tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan berdasarkan

temuan klinis dan radiologi ketika bakteriologi membuktikan negative.

Polymerase chain reaction dan tes imunologi lainnya

Metode mikrobiologi konvensional seperti Ziehl-Neelsen untuk basil tahan asam dan kultur M.

tuberculosis pada media Lowenstein Jensen memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah.

Selain itu, kultur M. tuberculosis sangat memakan waktu, yaitu 6-8 minggu untuk pertumbuhan

dari kuman . Jadi, sebagian besar, diagnosis TBC tergantung pada pemeriksaan histologis.

Polymerase chain reaction memberikan hasil untuk diagnosis dini dan cepat. Teknik ini mampu

mendeteksi sedikitnya 10-50 basil tuberkel di berbagai samples. Tes ini menawarkan akurasi

yang lebih baik daripada sedian apus dan lebih cepat dibandingkan pemeriksaan kultur.

Berbagai penelitian melaporkan sensitivitas polymerase chain reaction mulai 61-90% dan

spesifisitas 80-90%.

tes-tes lain

Laju endap darah (LED) umumnya meningkat berlipat kali ganda di sebagian besar pasien

dengan tuberkulosis tulang belakang. Penurunan LED menjadi normal atau mendekati normal

apabila lesi TB aktif dapat dikendalikan. Pada infeksi piogenik, leukositosis terjadi seiring

dengan peningkatan LED, sementara pada pasien dengan TB tulang belakang, ada peningkatan

LED dengan jumlah sel darah putih normal.

DIAGNOSIS BANDING

Tuberkulosis tulang belakang harus dipertimbangkan dengan diagnosis banding nyeri punggung

kronis (dengan atau tanpa gejala konstitusional, neurologis, atau manifestasi muskuloskeletal)

dan pada orang muda. Tuberkulosis tulang belakang juga harus dipertimbangkan pada pasien

imigran dengan nyeri punggung kronis yang berasal dari negara endemis. Beberapa penyakit

tulang belakang perlu dibedakan dari tuberkulosis tulang belakang. Diagnosis banding termasuk

spondilitis piogenik, spondilitis brucellar, sarkoidosis, metastasis, multiple myeloma, dan

limfoma (Tabel 3).

Karakteristik pencitraan pada TB tulang belakang termasuk bayangan ekstensif jaringan lunak

paraspinal, terkena pada vertebra torakal , tanda abnormal yang jelas pada bagian paraspinal ,

penyebaran subligamentous, dan adanya deformitas tulang belakang. Pada spondilitis brucellar,

vertebra lumbal yang paling sering terkena diikuti olehvertebra torakal dan servikal kolumna

vertebral. Cirri-ciri yang membedakan spondilitis brucellar pada pencitraan termasuk

keterlibatan ruang diskus , bayangan minimal pada jaringan lunak paraspinal, dan tidak adanya

deformitas gibbus. Infeksi piogenik lebih sering ditemukan pada region cervival dan lumbal.

Spondilitis piogenik tidak melibatkan tulang belakang, arkus posterior dan prosesus spinosus,

dan sering tidak ada deformitas gibbus. Destruksi diskus intervertebralis lebih sering pada

spondilitis piogenik . Sarkoidosis dapat menghasilkan lesi multifocal pada vertebra dan diskus

bersama dengan massa paraspinal identik dengan tuberculosis(Tabel 4). Osteoporosis pada

vertebra lebih umum di daerah thorakal. Lesi osteoporosis vertebra tidak melibatkan pedikel .

Pada pasien dengan metastasi corda spinalis , tidak ada perubahan pada diskus intervertebralis ,

tapi ini mungkin akan terpengaruh pada limfoma dan multiple myeloma . The vertebral end-

piring juga berbeda dan biasanya teratur. Pada pasien usia lanjut dengan kerusakan vertebra,

penyakit metastasis tulang belakang harus selalu dipertimbangkan (Tabel 4).

PENGOBATAN

Pada pasien dengan tuberkulosis tulang belakang, antituberkulosis pengobatan harus dimulai

sedini mungkin. Pengobatan antituberkulosis seringkali diberikan sebagai terapi empiris,

sebelum diagnosis etiologi ditegakkan. Di negara-negara miskin sumber daya, diagnosa etiologi

bisa tidak dapat ditegakkan sama sekali. Pada pasien dengan komplikasi tuberkulosis tulang

belakang, operasi juga mungkin diperlukan. Gejala sisa seperti kyphosis membutuhkan

intervensi operasi.

Hampir semua obat antituberkulosis menembus baik ke lesi pada TB vertebra. Distribusi obat-

obatan antituberkulosis seperti rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid telah dievaluasi pada

jaringan vertebral yang terkena tuberkulosis tulang belakang. Pada pasien tanpa sklerotik dinding

vertebral di sekitar fokus TB, konsentrasi isoniazid adalah sama dengan tingkat bakterisida.

Konsentrasi rifampisin dan pirazinamid di fokus berhubungan dengan konsentrasi hambat

minimal masing-masing obat. sklerotik pada dinding tulang vertebra memainkan peran dalam

menghalangi penetrasi obat antituberkulosis. Dalam studi lain, tiga obat memberikan level

konsentrasi efek bakterisida yang efektif pada jaringan osseus di sekitar fokus tuberkulosis

tulang belakang kecuali 4 mm jaringan osseus sekitar dinding sklerotik. Hasil penelitian

menunjukkan bahwa jaringan osseus ukuran 4 mm di sekitarnya dinding sklerotik harus dibuang

sewaktu operasi.

pengobatan antituberkulosis

Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa sebagian besar (82-95%) pasien tuberkulosis

tulang belakang merespon sangat baik untuk pwngobatan medis. Respons pengobatan berupa

nyeri yang berkurang, penurunan defisit neurologis, dan bahkan dapat memperbaiki deformitas

pada tulang belakang . Pasien dengan resiko tuberculosis craniovertebral junction juga

merespon dengan baik pada pengobatan medis.

regimen terapi

Total durasi pengobatan dan jumlah obat dibutuhkan untuk pengobatan yang memadai selalu

kontroversial. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) merekomendasikan pengobatan berbasis

kategori TBC. TB tulang belakang berada di bawah kategori-1 dari kategori pengobatan WHO.

Kategori-1 rejimen pengobatan antituberkulosis dibagi menjadi dua tahap: (awal) faseintensif

dan fase lanjutan. Di fase intensif 2 bulan, terapi antituberkulosis termasuk kombinasi empat

obat lini pertama: isoniazid, rifampisin, streptomisin, dan pirazinamid. Di fase lanjutan, dua obat

(isoniazid dan rifampisin) diberikan selama 4 bulan. Karena risiko serius kecacatan dan kematian

dan karena kesulitan menilai respon pengobatan, WHO merekomendasikan 9 bulan pengobatan

untuk TB tulang atau sendi. The American Thoracic Society merekomendasikan 6 bulan

kemoterapi untuk tuberkulosis tulang belakang pada orang dewasa dan 12 bulan pada anak-anak.

The British Thoracic Society merekomendasikan 6 bulan pengobatan sehari-hari dengan

rifampisin dan isoniazid, disuplemen dengan inisial 2 bulan pertama dengan pirazinamid dan

antara etambutol atau streptomisin (6 bulan empat jenis obat rejimen). Meskipun 6 bulan

pengobatan dianggap cukup, banyak ahli masih lebih memilih durasi 12-24 bulan atau sampai

radiologi atau bukti patologis bahwa regresi penyakit sudah terjadi. Untuk menghindari

kegagalan kepatuhan, rejimen pengobatan jangka pendek langsung diberikan atau bisa dilakukan

directly observed treatment (DOTS) bisa dijalankan. Tidak ada peran yang pasti pemberian

kortikosteroid pada tuberkulosis tulang belakang kecuali dalam kasus arachnoiditis tulang

belakang atau TB tulang belakang nonosseous.

langkah-langkah dukungan

Tindakan suportif umum, bersama dengan istirahat yang lama, membentuk dasar pengobatan

untuk pasien dengan tuberkulosis tulang belakang sebelum era kemoterapi antituberkulosis. Hari

ini, mayoritas pasien dengan TB tulang diobati dengan rawat jalan tanpa dirawat di rumah sakit

yang berkepanjangan dan istirahat. Meskipun cast atau brace imobilisasi adalah pengobatan

klasik , ia dikatakan tidak effisien dan secara umum telah ditinggalkan.

operasi

Ada kontroversi tentang peran yang tepat dari operasi untuk manajemen tuberkulosis tulang

belakang. perbedaan pendapat ini berlaku pada tahun 1960 ketika Hodgson dan Bursa

menganjurkan pengobatan bedah, dan Konstam dan rekan menganjurkan pengobatan

konservatif. Namun, banyak ahli merasa bahwa tidak semua kasus tuberkulosis tulang belakang

harus diperlakukan secara konservatif, dan tidak semua kasus juga memerlukan operasi. Sekitar

40% dari kasus tuberkulosis tulang belakang dengan paraplegia menunjukkan pemulihan dengan

pengobatan antituberkulosis, istirahat, dan / atau traksi. Tuli, pada tahun 1975, mengusulkan

'middlepath regimen 'untuk pengobatan tuberkulosis tulang belakang. Ia mendukung pengobatan

konservatif dengan kemoterapi multi-obat dan operasi sesuai indikasi.

The Medical Research Council dari Amerika Kingdom, berdasarkan hasil beberapa penelitian,

telah menunjukkan bahwa pengobatan antituberkulosis saja bisa efektif, dengan resolusi gejala

sisa neurologis dan pencegahan perkembangan kifosis substansial. A Review Cochrane

Database menilai peran operasi rutin di samping kemoterapi di tuberkulosis tulang belakang juga

menyimpulkan bahwa tidak mempunyai indikasi yang tepat rutin dilakukan operasi. Ada tidak

ada perbedaan statistik yang signifikan untuk salah satu Ukuran hasil: sudut kyphosis, defisit

neurologis (none melanjutkan untuk mengembangkan), tulang fusi, tidak adanya tuberkulosis

tulang belakang, kematian dari setiap penyebab, aktivitas tingkat kembali, perubahan pengobatan

dialokasikan, atau tulang loss. Pedoman diterbitkan oleh Royal College Dokter dicatatkan

bahwa tidak ada keuntungan tambahan secara rutin dilakukan fusi tulang belakang anterior

daripada kemoterapi standar.

Sebuah uji coba secara acak yang dilakukan terutama di kalangan pasien rawat jalan oleh

Medical Research Council Partai Bekerja pada Tuberkulosis Spine menunjukkan tidak ada

manfaat tambahan dilakukan debridement atau operasi radikal (reseksi fokus tulang belakang

dan cangkok tulang) dalam kombinasi dengan kemoterapi dibandingkan dengan diberikan

kemoterapi saja. Mielopati dengan atau tanpa gangguan fungsional paling sering berespon

dengan kemoterapi. Dari dua Medical Research Council studi yang dilakukan di Korea, 24 dari

30 pasien dalam satu studi dan 74 dari 85 pasien dalam studi sebelumnya telah mengalami

resolusi mielopati atau pemulihan fungsional secara total ketika diobati secara medis.

Dalam beberapa situasi, bagaimanapun, operasi tampaknya dapat bermanfaat dan dapat sebagai

indikasi . manfaat dari operasi adalah kurang kyphosis, dikompresi dari jaringan saraf yang

kejepit, rasa sakit yang lebih cepat hilang, persentasi untuk terjadinya fusi tulang lebih tinggi,

mengurangi kekambuhan, pasien dapat kembali ke aktivitas rutin lebih cepat, dan kehilangan

tulang yang tidak banyak. Hal ini juga dapat mencegah masalah deficit neurologis onset lambat

karena kyphosis tulang belakang jika fusi tidak terjadi. Seorang pakar menyarankan bahwa

indikasi untuk operasi adalah lesi pan-vertebral, penyakit yang sulit disembuhkan, kyphosis

parah, defisit neurologis yang berkembang, dan perburukan klinis.

Dua jenis prosedur bedah dilakukan. Satu adalah debridement dari daerah yang terinfeksi. Pada

jenis operasi ini, tidak ada usaha dibuat untuk menstabilkan tulang belakang. Prosedur lain

adalah debridement dengan stabilisasi tulang belakang (spinal rekonstruksi). Ini adalah lebih

prosedur yang lebih luas dan rekonstruksi dilakukan bersama dengan cangkok tulang (bone

grafts). Stabilisasi juga dapat dilakukan dengan menggunakan bahan buatan seperti steel, carbon

fiber, atau titanium (Tabel 5).

Pengobatan tuberkulosis tulang belakang pada infeksi HIV

Pengobatan TB pada pasien dengan infeksi HIV mengikuti prinsip yang sama seperti

pengobatan pasien yang tidak terinfeksi . TB tulang belakang pada pasien terinfeksi HIV juga

dapat diobati dengan hasil klinis yang memuaskan bersama dengan terapi antiretroviral.

Namun, ada beberapa perbedaan penting antara pasien dengan dan tanpa infeksi HIV. Perbedaan

ini meliputi potensi interaksi obat, khususnya antara rifamycins dan agen antiretroviral, reaksi

paradosikal yang dapat ditafsirkan sebagai klinis yang memburuk, dan potensi untuk terjadinya

resistensi untuk rifamycins ketika diobati dengan intermiten terapi. Operasi mayor orthopedic

pada pasien HIV-positif pasien memiliki potensi peningkatan risiko untuk terjadinya sepsis.

Manajemen komplikasi

Tindakan yang membantu dalam meminimalkan perkembangan kyphosis termasuk kepatuhan

minum obat pada stadium awal infeksi aktif dan perlindungan tulang belakang yang lama

dengan braces yang cocok pada stadium lanjut. Kebanyakan ahli berpendapat bahwa kyphosis

lebih dari 30 ° kemungkinan akan menghasilkan nyeri punggung dan dapat memburuk lebih

lanjut, dan karenanya, membutuhkan koreksi bedah. Aspirasi atau bedah drainase dilakukan

untuk beberapa pasien dengan abses dingin yang besar karena bertujuan untuk meningkatkan

kondisi umum pasien, dan mencegah perkembangan yang cepat dari abses sepanjang vertebra.

Ini telah terbukti tidak efektif , dan bedah drainase dari abses dingin saja tidak lagi

direkomendasi. Abses biasanya mengalami resolusi dengan terapi medis obat antituberkulosis

dapat menembus sangat baik.

PROGNOSIS

Prognosis umumnya baik pada pasien tanpa deficit neurologis dan deformitas. Berbagai studi

menunjukkan bahwa 82-95% kasus respon terhadap pengobatan medis sahaja dalam bentuk

nyeri berkurang , penambahbaikan dari gejala deficit neurologis, dan koreksi dari deformitas

vertebra. Dalam Studi baru ini diterbitkan antara pasien dengan neurologis defisit, pemulihan

yang signifikan terjadi pada 92% pasien , dengan 74% membaik dari rawat inap ke status rawat

jalan. Penelitian itu melibatkan 82 pasien, 52% dari pasien yang disajikan dalam keadaan rawat

jalan, 21% memiliki neurologis ringan defisit, dan 27% memiliki deficit neurologis yang utuh.

Dalam sebuah penelitian dari negara endemik, yang Mayoritas (79 pasien, 61%) dari pasien

memiliki disfungsi motorik dan sensorik yang berat. Pencitraan mengungkapkan keterlibatan

multipel vertebral pada 90 pasien (80%). Semua pasien dikelola dengan menggunakan

pengobatan antituberkulosis; Namun, 33 pasien memerlukan perawatan operasi. perbaikan klinis

terlihat pada 91 pasien (70%) dalam waktu 6 bulan pengobatan.

Di Korea, sebuah penelitian retrospektif pada hasil pengobatan pasien dengan tuberkulosis

tulang belakang. Sebanyak 116 pasien dengan TB tulang belakang dianalisis. Empat puluh tujuh

pasien (35%) memiliki gejala yang parah. Operasi radikal dilakukan pada 84 (62%) pasien. Dua

puluh pasien diobati dengan kemoterapi jangka pendek, sementara 96 menjalani pengobatan

antituberkulosis jangka panjang. Pada akhir kemoterapi, 94 pasien telah mencapai status yang

menguntungkan dan 22 yang tidak menguntungkan . Usia dan operasi radikal secara signifikan

terkait dengan hasil yang menguntungkan dengan analisis logistic. Pasien dengan TB pada

craniovertebral junction dapat dikelola secara konservatif terlepas dari tingkat penghancuran

tulang dan mayoritas memiliki hasil yang memuaskan . Dalam sebuah penelitian retrospektif dari

71 pasien, 11 pasien menjalani operasi awal. Lima (8%) pasien diperlukan operasi tertunda untuk

disosiasi atlantoaxial direduksi. Sisanya 82% pasien yang efektif secara konservatif.

kesimpulan

Prognosis untuk tuberkulosis tulang belakang dapat ditingkatkan dengan diagnosis dini dan

intervensi pengobatan yang cepat. Kecurigaan klinis diperlukan jika pasien datang dengan nyeri

punggung kronis, bahkan tanpa adanya gejala dan tanda neurologis. Pengobatan umumnya

efektif. Intervensi bedah diperlukan dalam kasus lanjutan dengan keterlibatan tulang ditandai,

pembentukan abses, atau paraplegia. TB tulang belakang banyak terkna pada orang-orang muda,

sehingga harus diupayakan pencegahan yang lebih efektif. Mengendalikan penyebaran TB

adalah satunya cara yang tersedia untuk mencegah tuberkulosis tulang belakang.