Tuberkulose -...
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Tuberkulose
Neues von einer alten Bekannten
Die Schlagzeilen...
Historisches
• Schon am Fossil eines 500.000 Jahre alten Homo erectus Spuren der TBC entdeckt
• Hippokrates: „Schwindsucht“ • Seit dem 17. Jahrhundert
mit Ursprung in Italien große Tuberkulosewelle
• 1882 Identifizierung des Erregers durch Robert Koch
• 1906 BCG-Impfstoff • 1943 Streptomycin, 1952
Isoniazid
Aktuelle Situation weltweit...
• Ca. 1/3 der Weltbevölkerung ist mit M. tuberculosis infiziert
• Ca. 8,5 Millionen Neuinfektionen pro Jahr
• Ca. 1,3 Millionen Todesfälle pro Jahr
• Großes Problem die Koinzidenz von HIV- und TBC-Infektion
WHO „Global tuberculosis report“ 2013
...und in Deutschland
Wikipedia https://de.wikipedia.org/wiki/Tuberkulose Abgerufen am 21.01.2017
Eckdaten zur TBC 2015 (D)
Robert Koch Institut 2016 http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Tuberkulose/Download/TB2015.pdf?__blob=publicationFile Abgerufen am 08.01.2017
TBC-Inzidenz bei deutscher Staatsangehörigkeit
Robert Koch Institut 2016 http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Tuberkulose/Download/TB2015.pdf?__blob=publicationFile Abgerufen am 08.01.2017
TBC-Inzidenz bei ausländischer Staatsangehörigkeit
Robert Koch Institut 2016 http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Tuberkulose/Download/TB2015.pdf?__blob=publicationFile Abgerufen am 08.01.2017
Mycobakterium tuberculosis • aerobes gram-positives
Stäbchen-Bakterium • Teilung alle 16 – 20 h (sehr
langsam) • nicht durch GRAM anzufärben,
sondern behält Farbe nach Behandlung mit schwacher Säure („säurefestes Stäbchen“)
• Haupterreger der Tuberkulose (weniger bedeutend: M. africanum, bovis, microti)
• Übertragung v.a. aerogen, aber auch andere Übertragungswege
KLINIK
Krankheitsverlauf
Ausheilung oder LTBI
Primärkomplex Wenige Wochen bis Monate
< 2 Jahre
Aktive TBC
Primär-TB < 2% MF, UF, Hilus-LK, Miliar-
TB, Meningitis
Infektion
Pleuraschwarte
Spitzenherd
Ca. 90% entwickeln nie aktive TBC
Jahre der Latenz
Postprimäre TB 3 – 4% Einschmelzende TB der
OF, LK-TB
Sekundäre TB 5 – 15% Kavitäre TB
Extrapulmonale TB
Typische Organmanifestationen
Kroegel C, Costabel U: Klinische Pneumologie Georg Thieme Verlag, 1. Aufl. 2014
Extrapulmonale Tuberkulose
Kroegel C, Costabel U: Klinische Pneumologie Georg Thieme Verlag, 1. Aufl. 2014
Symptomatik
• Primärtuberkulose – Wie grippaler Infekt
– Ggf. leichte B-Symptomatik
– Bei Immunsuppression schweres septisches Krankheitsbild
• Postprimär-TB – Chronischer Husten, teils produktiv, B-Symptomatik,
AZ-Minderung, Dyspnoe, thorakale Schmerzen
• Extrapulmonale TB – Je nach Organbefall
TBC-verdächtige pulmonale Krankheitsbilder
• Husten > 2 Wochen bei TBC-Exposition in den letzten 2 Jahren
• Husten > 2 Wochen mit B-Symptomatik
• Hämoptysen
• Therapierefraktäre Pneumonie bei TBC-Risikopatienten
• Kavernen, Infiltrate, Bronchiolitis
• Lymphadenopathie
• Lymphozytärer Pleuraerguss ohne BC
Risikofaktoren für die Entwicklung einer aktiven TB
Flick H, Wurzinger G: Lungentuberkulose Der Pneumologe 4/2013, 275 – 290, Springer Medizin Verlag
DIAGNOSTIK
Bildgebung
Exsudative TB
Exsudative TB & Kaverne
Miliartuberkulose
a TBC. b Einschmelzung bei Lungenembolie. c Zervixkarzinommetastase. d Morbus Wegener. e Nekrotisierende Pneumonie bei COPD. f Invasive Aspergillose bei prolongierter hochdosierter Dexamethason-Therapie
DD Kavernöse Lungen- erkrankungen
Mikroskopie
Kultur
• Der Goldstandard der Diagnostik
• Spezialnährböden
• Dauer: 6 – 8 Wochen
• Resistenztestung
• Unterscheidung von NTM
PCR
• Prinzip: Nachweis von M. tuberculosis-DNA in der Probe
• Sehr sensitiv und spezifisch
• Auch bei geringer Bakterienlast
• Differenzierung MTB & NTM
Vergleich
Mikroskopie
Nachweisgrenze:
100.000 / l
Kultur
Nachweisgrenze:
1000 – 10.000 / l
PCR
Nachweisgrenze:
10 – 100 / l
Mendel-Mantoux-Test (Tuberkulinhauttest)
• Prinzip:
– Injektion von 0,1 ml einer Tuberkulin-haltigen Lösung streng intrakutan. Ablesung nach 72 h
• Ab Durchmesser 5 mm = positiv
Abb. 11 Durchführung (a, b) und Ablesen (c) des Mendel-Mantoux-Tests
Immunologische Tests
• ELISA-Test • Exposition von Pat.-T-
Lymphozyten mit TB-Antigen, Messung der IFN-y-Konzentration
• Transportzeit max. 16 h, nach Inkubation 3 Tage
• Leichter im Handling
• ELISPOT-Test
• Exposition von Pat.-T-Lymphozyten mit TB-Antigen, Bestimmung der Zahl der IFN-y-prod. T-Zellen
• Transportzeit max. 8 h
• Punktate untersuchbar
QuantiFERON Gold-Test T-SPOT-TB-Test
THERAPIE
Therapie
Standardtherapie
Ethambutol (EMB)
Pyrazinamid (PZA)
Rifampicin (RMP) 600 mg
Isoniazid (INH) 300 mg plus Vitamin B6
Initialphase Stabilisierungsphase
Monate
1 2 3 4 5 6 0
Zu kontrollieren...
• Vorerkrankungen, Komedikation, Alkohol, Drogenabusus, MDR-Risikofaktoren
• Aktuelles RöTx, dann Kontrolle nach 4 Wochen, 8 Wochen und 6 Monaten
• Labor (Kontrolle n. 14 Tagen, 28 Tagen, dann alle 4 Wochen)
• Visus & Farbsehen wg. Ethambutol alle 4 Wochen
• HIV-Test anbieten!
Alles nicht so einfach...
• MDR-Tuberkulose
– Multi Drug Resistant
– Resistenz gegen Rifampicin und Isoniazid
• XDR-Tuberkulose
– Extensive Drug Resistant
– Resistenz gegen alle Standardantituberkulotika, ein injizierbares Zweitrangmedikament und ein Fluorchinolon
Situation Mitteleuropa
Flick H, Wurzinger G: Lungentuberkulose Der Pneumologe 4/2013, 275 – 290, Springer Medizin Verlag
2015: 194 (3,3%)
2015: 13 (0,2%)
Neue Antituberkulotika
• Bedaquilin (Sirturo®)
– Hemmung der ATP-Synthase
– 100 mg 1 x tgl. Tbl
• Delamanid (Delbyta®)
– Abkömmling der Fluorchinolone, Blockade von zwei Zellwandkomponenten
– 50 mg 1 x tgl. Tablette
Therapiekosten
• Standardtherapie: ca. 7364.- Euro/Fall
• MDR-Tuberkulose: ca. 52.259.- Euro/Fall
• XDR-Tuberkulose: ca. 108.330.- pro Fall
PATIENT MIT V.A. TUBERKULOSE
So?
Cave Aerosolbildung!
• Nahezu ausschließliche Übertragung durch erregerhaltige Aerosole
• Aerosole entstehen beim Husten, Niesen und Sprechen bei TBC der Atemwege (!)
• Aerosolpartikel muss klein genug (< 5 m), um in der Luft zu schweben und alveolär deponiert werden zu können.
• Daher Eiter, Urin oder andere Körperflüssigkeiten nur sehr selten infektionsgefährlich!
Risikoabschätzung von Kontakten bei „offener“ TB
• Hohes Risiko:
– Sputum mikroskopisch positiv, 8 Stunden kumulativ Kontakt in geschlossenen Räumen
– Sputum mikroskopisch negativ & kulturell positiv, 8 Stunden kumulativ Kontakt in geschlossenen Räumen.
• Niedriges Risiko: jede Art von Gelegenheitskontakten
Basics der Hygiene im Krankenhaus
• Möglichst frühe Identifizierung & Behandlung von Infizierten bzw. Erkrankten
• Rasche klinische & mikrobiologische Diagnostik
• Sofortige Isolierung der Krankheitsverdächtigen & Erkrankten
• Schulung des Personals
Wischnewski N, Wilke M:Prävention der nosokomialen Übertragung der Tuberkulose Hygiene und Medizin 3/2006, 84 - 92, MPH-Verlag
Vorgehen
Flick H, Wurzinger G: Lungentuberkulose Der Pneumologe 4/2013, 275 – 290, Springer Medizin Verlag
Was kommt?
Ehrgeizige Ziele
Explain TB
NOCH FRAGEN?