TUBERCULOSIS

UROGENITAL

Dr Domingo Pavón SERVICIO DE UROLOGIA HOSPITAL DE AGUDOS

Dr ENRIQUE TORNU

TBC :

Enfermedad infectocontagiosa, alta incidencia y prevalencia, debido a la baja condicione socio-económicos. El 15% de la primaria o pulmonar, desarrollará una secundaria. La TBC urogenital es la forma secundaria o Extrapulmonar mas frecuente (20%).

AGENTES:

Mycobacterias Tuberculosas : Tuberculosis – Leprae No tuberculosas : Avium – Bovis – Africanum - Fansaii

ORGANOS AFECTADOS:

Ganglios Linfáticos – Intestino – Hueso – Aparato genitourinario (20%)

ETIOPATOGENIA:

El riñón se afecta por vía hematógena a partir de la reactivación de un foco pulmonar preexistente o por una nueva cepa que infecte al individuo, en el 50% de los casos, las lesiones son bilaterales. Se desarrolla una necrosis caseosa con destrucción del parénquima y del sistema excretor.

SIGNO-SINTOMATOLOGÍA:

Polaquiuria indolora, urgencia miccional, lumbalgia y/o cistalgia, en casos crónicos con gran afectación orgánica, cólico renal o ureteral, tumefacción testicular con orquialgia,fístulas epididimo cutáneas y/o perineales, hemospermia, micro o macro hematuria, fiebre, astenia, adinamia, anorexia y pérdida de peso en etapas avanzadas.

ORGANOS AFECTADOS:

RIÑON: Diseminación hematógena. Se forman tuberculomas con áreas de necrosis caseosa, luego se fibrosan y se calcifican, afecta al parénquima con progresión hacia la vía excretora.

URETER: Diseminación canalicular. La porción mas afectada es la unión uretero-vesical, también la pielo-ureteral, uréter medio y la totalidad, se produce un proceso inflamatorio (uretritis), con posterior formación de estenosis que causan uronefrosis.

VEJIGA: Diseminación canalicular. De comienzo perimeatal, meato ureteral de aspecto edematoso, eritematoso, con fibrosis originan al meato en “hoyo de golf” con posterior reflujo vesicoureteral, pared vesical tapizada por granulaciones ampollosas que en etapas avanzadas forman úlceras, cuando la inflamación progresa hacia el detrusor, éste se fibrosa causando una disminución en la capacidad vesical. Pueden formarse fístulas vesico rectales.

TESTICULO: Diseminación hematógena. Casi siempre secundaria a infección del epidídimo, causa tumefacción e inflamación testicular dolorosa. Dx diferencial con Tm testicular.

EPIDIDIMO: Mas frecuente, diseminación hemática o por canalicular (deferente) en post operatorios de prostata. Tumefacción escrotal con epidídimo indurado, irregular, conducto deferente en “collar de cuentas”. Se producen fístulas epidídimo cutáneas.

PROSTATA: Diseminación hemática. Molestias perineales inespecíficas, al tacto rectal: próstata nodular poco dolorosa, se pueden producir fístulas perineales y disminución del líquido seminal. Dx hallazgo por biopsia prostática transrectal o biopsia postoperatoria.

PENE:

Raro, contagio sexual, o reinoculación por semen infectado. Causa una úlcera en el glande dolorosa, puede causar una cavernositis e invadir uretra. Dx por biopsia.

URETRA:

Rara, diseminación canalicular. Aguda: secreción uretral con compromiso de otros órganos genitales. Crónica: se diagnostica por su complicación: la estenosis de uretra.

DIAGNOSTICO:

PRUEBA DE LA TUBERCULINA: Inyección intradérmica de un derivado proteico purificado que genera una reacción inflamatoria local en 48 – 72 hs, con un centro indurado y un halo eritematoso, se determina el resultado midiendo la zona indurada, prueba positiva + 10mm de diámetro, indica infección o contacto previo.

EXAMEN DE ORINA – UROCULTIVO: sedimento con piocitos (piuria estéril) y eritrocitos, cultivo para germenes comunes, gran porcentaje de infecciones urinarias agregadas, el 90% por Escherichia Coli. Medios especiales de cultivo para mycobacterias: Lowenstein Jensen. Tomar entre 3 y 5 muestras de orina.

LABORATORIO: Hemograma, química, eritrosedimentación (se encontrará acelerada), Ionograma.

Rx SIMPLES: Tórax: cavernas o secuelas pulmonares. Arbol urinario: calcificaciones renales, ureterales, vesicales.

DIAGNOSTICO: METODOS INVASIVOS

UROGRAMA EXCRETOR:

De gran utilidad, informa concentración y excreciónrenal, peristaltismo ureteral, estenosis, deformaciones anatómicas, calcificaciones.

Renal: destrucción o abolición calicial, estenosis del infundíbulo calicial, destrucción parenquimatosa, anulación funcional, estenosis pieloureteral, uronefrosis. Ureteres: estenosis, falta de peristaltismo, ureteres rectos o arrosariados, calcificados, ureteronefrosis. Vejiga: disminución de la capacidad, contraida, irregular, con defecto de relleno, asimétrica.

PIELOGRAFIA ASCENDENTE:

Poco utilizado, indicaciones: estenosis ureterovesical o necesidad de cateterismo ureteral.

PIELOGRAFIA DESENDENTE PERCUTANEA:

Poco utilizado, método para examinar pélvis renal y/o instilar drogas locales.

CENTELLOGRAMA RENAL:

Demuestra el porcentaje de parénquima renal funcionante.

URETROCISTOFIBROSCOPIA:

Uretra: anillos de estenosis. Vejiga: disminuida de tamaño, meato ureteral de aspecto edematoso, eritematoso, con fibrosis originan al meato en “hoyo de golf”, pared vesical tapizada por granulaciones ampollosas que en etapas avanzadas forman úlceras.

DIAGNOSTICO: METODOS INVASIVOS

URETEROSCOPIA: poco utilizado. Estenosis ureterales.

BIOPSIA DE VEJIGA: solo en casos en que las úlceras se encuentren lejos de los meatos y para Dx diferencial de Carcinoma Vesical.

CISTOGRAFIA: demuestra la disminución de la capacidad vesical, la retracción, la irregularidad, defecto de relleno, reflujo vesico-ureteral.

NO INVASIVOS:

ECOGRAFIA: para seguimiento de lesiones, “signo de la margarita”: dilatación calicial rodeados de tuberculomas.

TAC: para descartar Tm renal asociado.

TRATAMIENTO: OBJETIVOS:

Tratar la enfermedad activa Convertir al paciente en no infeccioso Preservar la mayor cantidad de tejido renal funcionante. MEDICO: diferentes esquemas, en general:

Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol por 2 meses

+ Isoniacida + Rifampicina por 4 meses

Seguimiento cada 3-6-12 meses finalizado el tto. con urocultivos, ecografías y/o urograma excretor.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Nefrectomía: en riñones no funcionantes.

Nefrectomía parcial: en lesiones polares o periféricas

Nefroureterectomía: en riñones afuncionales con destrucción ureteral o con Tm concomitantes.

Cirugías de Reconstrucción: Estenosis Urétero Piélicas o Urétero Vesicales.

Dilatación ureteral con balón en estenosis ureterales.

Cistoplastías de ampliación con intestino.

Derivaciones urinarias (cateter doble J, nefrostomías, ureterostomías)