TUBERCULOSIS ESCROTAL: Caso Clínico

ALEJANDRIA SILVA Norvil AliMédico Residente de Urología

Hospital ESSALUD-

Trujillo, 2015

Caso Clínico• ANAMNESIS:

• Pcte varón de 92 años, residente en Casa Grande, sin antecedentes de contacto y/o TBC, sin historia de intervenciones quirúrgicas y/o enfermedades crónicas.

• Enfermedad Actual: • Refiere masa en escroto izquierdo de 3meses de evolución, generando leve dolor

continuo, sin alza térmica ni STUI, acude a medico urólogo con Ecografía reportando quiste de epidídimo más hidrocele de 80cc en bolsa escrotal, motivo por el cual es programado para cura quirúrgica de Quiste de epididdimo e hidrocele.

• Intra operatorio se encuentra liquido purulento que compromete piel y dartos y respeta el testículo, se toma muestras para cultivo de gérmenes comunes y otros.

Caso Clínico

• Examen físico:• Pulmones: Murmullo alveolar conservado• Inginal genital: No adenopatías, testículo izquierdo aumentado volumen y

eritematoso de 40x60mm, no se puede diferenciar testículo de epidídimo, testículo contralateral sin alteraciones.

Caso Clínico

• Exámenes de laboratorio: Leucocitos: 7000, S: 60, A: 0; Hb 13g/dl, Glucosa: 85mg/dL, Plaquetas 210000, Urea: 24mg/dL, Cr: 0.81mg/dL.

• Ecografía: Quiste de epidídimo en numero de dos de 20mm y 30mm, con liquido en bolsa escrotal izquierda.

• BK DE SECRECIÓN TESTICULO: +++• BK EN ORINA Y ESPUTO: Negativo• RX SATANDAR DE TORAX: Reforzamiento de la trama vascular, no signos de

condensación neumónica.

Caso Clínico

• ID: • TBC escrotal

• EVOLUCIÓN: 30 días de tratamiento antituberculoso según Norma Técnica 2013.• Asintomático, con herida escrotal diferido en proceso de cicatrización, con

secreción serosa escasa.• BK negativo

INTRODUCCIÓNEpidemiologia 2013

• Contrajeron la enfermedad 9 millones de personas. • Brasil, Rusia, India, China y Sudáfrica 50% casos mundiales.•  TB genitourinaria (GUTB) fue de 123 (0,36%)/5813 TB extrapulmonar ( Corea/2008). • PERÚ:• Mortalidad de 105.2 a 101.3 casos por cada 100 mil habitantes(2014)

*OMS, Informe mundial sobre la tuberculosis 2014.

INTRODUCCIÓNEpidemiologia 2013

• 1,1 (13%) de 9 millones contrajeron la TB en 2013 eran VIH-positivas.• 2013, incidencia 3,5% y el 20,5% de los casos ya

tratados tenían TB-MR.• 9,0% de los pacientes con TB-MR tenían TB

ultrarresistente (TB-XR). *OMS, Informe mundial sobre la tuberculosis 2014.

INTRODUCCIÓNEl costo tratamiento TB fármaco sensible 2013

• TB sensible: US$ 100−US$ 500* • TB-MR US$ 9235 - US$ 48 553 países ingresos bajos a medianos altos*.• 2013 PERÚ** :

• 31 mil casos de TB sensible• 1,260 casos de TB –MDR• 66 casos de TB – XDR

• TB sensible 40 dólares por seis meses; TB MDR 4000 mil dólares en dos años, y XDR 60 mil dólares, también en dos años**.

*OMS, Informe mundial sobre la tuberculosis 2014.** MINSA 2014

INTRODUCCIÓNNuevos fármacos

• Fases finales del desarrollo clínico 10 fármacos antituberculosos: TB-MR • Bedaquilina • Delamanida.

• Investigando 15 vacunas (ensayos clínicos).

*OMS, Informe mundial sobre la tuberculosis 2014.

INTRODUCCIÓNDespués del 2015

• OMS estrategia mundial: (la Estrategia mundial y metas para la prevención, la atención y el control de la tuberculosis después de 2015) • Aprobada mayo de 2014. • El objetivo: Poner fin a la epidemia mundial de TB y se fija para 2035:• Reducir las muertes por TB 95%• Incidencia de la enfermedad 90% • Reducir a cero, para 2020, los costos catastróficos para las familias afectadas

por la TB.

*OMS, Informe mundial sobre la tuberculosis 2014.

TUBERCULOSISNorma Técnica 2013

CULTIVO DE MICOBACTERIAS:

Métodos de cultivo: LOwenstein — Jensen, Ogawa y agar 7H10: Muestra solidaMGIT (del inglés Mycobacteria Growth Indicator Tube): Muestra liquidaMODS (del inglés Microscopic Observation Drug Susceptibility)

Pruebas de sensibilidad indirecta:

DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS

• Síntomas respiratorios (tos, expectoración, dolor torácico, disnea) asociados a síntomas generales).

• Síntomas TB extra-pulmonar dependen del órgano afectado.

• Solicitar RX todo caso probable de tuberculosis pulmonar y en aquellas personas que están en seguimiento diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DE TB EXTRA-PULMONAR

• Depende del órgano afectado:• Exámenes auxiliares:

• Bacteriología, histopatología, inmunología, estudio cito-químico, estudio de imágenes.• En cada muestra de tejido o fluido extrapulmonar, obtenidos a través de cirugía

u otros procedimientos, deberá realizarse baciloscopía, cultivo en medios líquidos (MODS, MGIT) o sólidos, prueba de sensibilidad (a partir de cultivos positivos) y según disponibilidad, pruebas moleculares y tipificación.

• Muestra:• Estudios bacteriológicos y una segunda muestra en formol al 10%

(histopatológicos).

PRUEBAS RÁPIDAS PARA LA DETECCIÓN DE TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE

(TB MDR) • Las pruebas rápidas fenotípicas y moleculares para la detección de TB MDR son:• MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility) • Resistencia a isoniacida y rifampicina.• Dura: 7 a 14 días Prueba Nitrato Reductasa (Griess) : 14-

28d• Sistema automatizado en médio líquido MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube)

4-12d• Prueba molecular de sondas de ADN 72h

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD CONVENCIONALES A MEDICAMENTOS DE

PRIMERA Y SEGUNDA LÍNEA: • Método de las proporciones en agar en placa (APP) para medicamentos de

primera y segunda línea. • Método de proporciones indirecto en medio LowensteinJensen para

medicamentos de primera línea

TRATAMIENTO TBComo realizarlo

BK P

ositi

vo Esquemas de tratamiento Lunes a sábado, incluido feriados.

Esquema es ratificado o modificado dentro 30 días según PS rápidas a H y R.

Personalizado: De Acuerdo al perfil de sensibilidad

nnnnnn

• Tiene: Tabla 4 Referir al paciente (Médico consultor). • Factores riesgo TB-

resistente y/o deterioro clínico radiológico y en quienes no se puede esperar el resultado de PS rápida o convencional para iniciar tratamiento, ( Esquema lo dará Médico consultor).

FACTORES DE RIESGOReferir Medico Consultor

• Indicación para pacientes con TB sin infección por VIH/SIDA:• Paciente con TB pulmonar frotis positivo o negativo.

• Pacientes con TB extrapulmonar, excepto compromiso miliar, SNC Y osteoarticular.

• Pacientes nuevos o antes tratados (recaídas y abandonos recuperados).• Esquema para adultos y niños: Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) Segunda Fase: 4 meses

(H3R3) tres veces por semana (54 dosis) Las dosis recomendadas se definen en las Tablas 5 y 6 de la presente Norma Técnica de Salud.

ESQUEMA TB EXTRAPULMONAR SNC u Osteoarticular

• TB miliar o extrapulmonar con compromiso del sistema nervioso central (SNC) u osteoarticular:• Primera fase: 2 meses (HRZE) diario (50 dosis)

• Segunda fase: 10 meses (HR) diario (250 dosis)• Meningitis, pericarditis y formas miliares en niños y adultos debe añadirse

corticoterapia sistémica a una dosis recomendada de 1 — 1.5 mg/Kg/día de prednisona (o su equivalente) por 2 a 4 semanas, seguido de una disminución progresiva del 30% de la dosis cada semana hasta su suspensión.

TBInfección por VIH/SIDA:

• Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) + Segunda Fase: 7 meses (HR) diario (175 dosis)

• El esquema debe administrarse durante 9 meses: 50 dosis diarias en la primera fase (de lunes a sábado) y 175 dosis diarias en la segunda fase, (de lunes a sábado).

• Debe garantizarse el cumplimiento de las 225 dosis programadas.

Paciente VIH con TB pulmonar frotis positivo o

negativo.

Pacientes VIH con TB extrapulmonar, excepto

compromiso SNC y osteoarticular.

Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recaídas y abandonos recuperados)

Esquema:

TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS Inicio y Monitoreo

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•Realizar la consulta médica y evaluación de factores de riesgo para TB resistente (Tabla 4)•Tratamiento con Medicamentos de Primera Línea (Anexo N° 6• Verificar que la muestra de esputo para PS

rápida (en TB pulmonar) esté en proceso. • Obtener consentimiento informado (Anexo

N° 16).

• Solicitar la batería de exámenes auxiliares basales (Tabla 11). • Registrar el caso en el libro de seguimiento de pacientes que

reciben medicamentos de primera línea (Anexo N°5) e inicio del registro de la Tarjeta de Control

TRATAMIENTO TB SENSIBLE Monitoreo de la respuesta

• El control médico:• Al inicio• Al primer mes• Segundo mes y al término del tratamiento.

• Baciloscopía mensual es obligatoria en todos los casos: • Baciloscopía + durante la segunda fase de tratamiento.• Cultivar y evaluado por el médico consultor.

• Todo paciente al término de tratamiento debe tener una baciloscopía y cultivo de control.

• Finalizar I fase tratamiento (2do mes) y baciloscopía +:

TRATAMIENTO TB SENSIBLE Monitoreo de la respuesta

Solicitar prueba de sensibilidad rápida a H y R (métodos moleculares o fenotípicos)

Solicitar cultivo de esputo, si es positivo debe repetirse mensualmente.

Prolongar la primera fase hasta que se disponga del resultado de la prueba de sensibilidad rápida. Referir al médico consultor con el resultado de la PS rápida para su evaluación respectiva.

TUBERCULOSIS Comorbilidades

1. DM, ERC, hepatopatía crónica, NM y inmunosupresión: Descarte TBC.2. Debe recibir suplemento de piridoxina (vitamina B6) a dosis de 50 mg/d para prevenir el desarrollo de neuropatía ( SI ESTA H).

A toda persona diagnosticada de enfermedades crónicas:

DM/

ERC

Tuberculosis y diabetes mellitus (DM): Glicemias Tuberculosis y enfermedad renal crónica (ERC)Basal de Creatinina, si este es mayor a 1,3 mg/dl : Descartar ERC. TB-ERC : Nefrólogo o medico consultor.Tratamiento de acuerdo a la función renal.

TUBERCULOSIS Comorbilidades

Tuberculosis y alcoholismo / farmacodependencia• Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz y otras

organizaciones locales a fin de garantizar la adherencia al tratamiento antituberculosis.

TB-EHC :Debe ser referido al gastroenterólogo o médico consultor.Todo paciente con comorbilidad TB-EHC debe recibir los esquemas de

tratamiento.

TUBERCULOSIS Comorbilidades

TB-EHC

Ajuste de dosis de acuerdo al peso sin ascitis y edemas y la clasificación del grado de EHC modificada de Child-Pugh: Child A: Diseñar esquemas con sólo 2 medicamentos potencialmente hepatotóxicos; de preferencia evitar pirazinamida.

Child B: Diseñar esquemas con sólo 1 medicamento potencialmente hepatotóxicos; de preferencia elegir rifampicina. Child C: Diseñar esquemas sin medicamentos potencialmente hepatotóxicos.

TUBERCULOSIS Comorbilidades

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS GENITOURINARIO DURANTE LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS EN COREA Hong Yong Choi, Hee Young Park, Joon Seok Kwon, Hong Sang Moon Yong Tae Kim, Hae Young Park, Yong Lee TchunEl Journal of Urology , Vol. 185 , Número 4 , E473-E474Publicado en la edición: Abril 2011

TRATAMIENTO TB UROGENITAL Discusión

• Población de estudio: 101 pacientes diagnosticados de GUTB y hospitalizados a partir de enero de 2000 a diciembre de 2009.

RESULTADOS: • Proporción de sexos 1: 1,53 (H: M) entre 45,57 ± 12,55 años (19-81 años). • Inmunodeprimido. 22 pacientes (21,79%) tenían una historia clínica de la tuberculosis y sobre todo, la

tuberculosis pulmonar (90,91%).• Tratamiento: 9 meses y no hubo recurrencias o complicaciones graves.• 54 de todos los pacientes requirieron tratamiento quirúrgico adicional• 31 casos de nefrectomía, 8 casos de epididimectomía, 8 casos de stent ureteral, 5 casos de nefrostomía,

1 caso de ureterectomía y 1 casos de resección transuretral de la próstata.

TRATAMIENTO TB UROGENITAL Discusión

• CONCLUSIONES• La prevalencia de GUTB ha sido fuertemente decreciente. Sin

embargo, GUTB sigue planteando una amenaza para la salud pública. • No había antecedentes de tuberculosis en la mayoría de

los casos de GUTB y más de la mitad de ellos requiere un tratamiento adicional quirúrgica.

TRATAMIENTO TB UROGENITAL Discusión