Tuberculosis peritoneal. Presentación de caso clínico.

Myr. M.C. Dante Medina Vázquez ,* Myr M.C. Angel Pantoja Vera ,** M.I.P. Fany Sánchez Vicente ,***

Hospital Militar Regional Irapuato.

Resumen: Se presenta el caso de paciente que ingreso a este nosocomio sin un

diagnostico establecido presentando una evolución hacia el deterioro con falla orgánica múltiple que finalmente lo condujeron a su deceso. En esta revisión se plantea la evolución que presento el paciente, con ataque al estado general, ascitis de difícil manejo con medicamento, los diagnósticos diferenciales que se realizaron en base a la evolución del paciente, sus antecedentes, las características bioquímicas del liquido peritoneal y los resultados de la biopsias de espécimen obtenido por cirugía de peritoneo que nos permitieron obtener el diagnostico final del paciente. Se aborda una revisión de la Tuberculosis peritoneal como parte de los diagnósticos diferenciales.

Palabras clave: Tuberculosis Peritoneal, Ascitis, Carcinomatosis peritoneal.

Introducción La tuberculosis peritoneal es una enfermedad regional, crónica, específica, generalmente secundaria a tuberculosis pulmonar avanzada, que adopta la forma localizada en el tejido linfoide, con localización frecuente en íleon terminal, yeyunoileal, ileocecal y/o peritoneo. El Mycobacterium tuberculosis puede localizarse en cualquier órgano de la cavidad abdominal, siendo el más frecuente el tracto gastrointestinal, seguido de los ganglios retroperitoneales. El origen es la propagación directa del intestino ante la ruptura de un ganglio mesentérico tuberculoso secundario a infección en el intestino. La adenitis mesentérica tuberculosa es la fuente de la mayoría de las complicaciones (fístulas, peritonitis), puede originarse por propagación de la infección de las trompas de Falopio en las mujeres.

Caso Clínico Se trata de paciente masculino de 67 años de edad con los siguientes antecedentes: Heredo familiares, hermano menor con diabetes mellitus; Personales No PatológicosOriginario de Rancho de Aguilares, Municipio de Villagran, Gto, radicando en el poblado Mexicano, zona rural, municipio de Villagran, Gto. casado, ocupación campesino, de malos hábitos

higiénicos y alimenticios, niega alergias y hemotransfusiones, tabaquismo positivo (35 años, 1 cajetilla diaria), etilismo positivo. Grupo sanguíneo “A” Rh positivo; Personales patológicos: Hernioplastía hace 2 años, Fractura de parrilla costal izquierda hace 8 años.

Problema: Inicia en 16 noviembre 2007, con distensión abdominal, dolor abdominal, nausea, vomito. La evolución del padecimiento: Ingresó al servicio de urgencias: el paciente en malas condiciones generales. Signos vitales: frecuencia respiratoria 24; frecuencia cardiaca 111, presión arterial 80/44 mmHg, mucosas deshidratadas, distensión abdominal, datos de irritación peritoneal. Diagnósticos de ingresos: Abdomen agudo del anciano, se le toma placa simple de abdomen de pie y decúbito y tangencial de abdomen, con distensión de asas y niveles hidroaereos. Se establece el diagnostico de síndrome de oclusión intestinal. Ingresa de urgencia a quirófano para laparotomía exploradora Se obtienen 3,500ml de liquido de ascitis presencia de adenopatía mesentérica generalizada, con granulomas o masas de consistencia sólida de aprox. 1 cm en pared abdominal, Se toman biopsias de grasa preperitoneal, apéndices epiploicos y epiplón mayor. La evolución en referencia a los estudios de laboratorio obtenidos se destaca la presencia de leucocitosis de 29,380 a su ingreso, el día 24/XI/07 leucocitos 43,470. Hemoglobina de 17.1 g/dl, glucosa 154 mg/dl, Ultrasonido

*Jefe de Serv. Gastroenterología. ** Jefe de Serv. Cirugía. *** Médico Interno de pregrado.

abdominal del 20 de noviembre reporta estudio ecográfico que demuestra distensión abdominal a base de asas intestinales, la cantidad de liquido solo forma cavidades o sacos de 2 cm de diámetro, resto normal. GRAM de liquido de ascitis: No se observan bacterias, BAAR negativa, cultivos de líquido peritoneal: No hay proliferación bacteriana a las 48 horas la citoquímica de Liquido ascitis (18/XI/08): eritrocitos 60, 000/mmc; Aspecto hemático, albúmina 3.0 g/dl. glucosa 88 mg/dl. leucocitos: 3, 150/mmc polimorfonucleares (PMN) 30%, mononucleares 70%. El día 22 reportan citoquímica de Liquido ascitis: Eritrocitos 250, 000/mmc, aspecto: Hemático, albúmina: 2.7 g/dl. glucosa: 156mg/dl, leucocitos: 2000/mmc PMN 35%, mononucleares 65%, se obtiene un gradiente albúmina suero ascitis (GASA) menor a 1. Radiología Fig. 1. Estudio ultrasonografico que muestra hígado de ecogenicidad heterogénea, existe liquido perihepático.

Fig. 2. Se observa ambos riñones aumentados en su ecogenicidad, con regular diferenciación a nivel corticomedular. Análisis del caso Punto Pivote: Ascitis. Lista de causas.

1.Cirrosis. 2.Hipertensión portal. 3.Síndrome de Budd Chiari. 4.Ascitis biliar. 5.Insuficiencia renal. 6.TB peritoneal. 7.Cáncer.

Depuración de la Lista. � Cirrosis:

- Alcohólica (portal, Nutricional, cirrosis de Laennec).

- Postnecrótica. - Biliar. - Hemocromatosis. - Infrecuentes (Enf. Wilson)

� Hipertensión portal: - Síndrome de Budd Chiari. - Ascitis Biliar. - Ruptura de vesícula biliar. - Pos punción hepática. - Fístula Biliar Iatrogénica.

� Insuficiencia Renal: - Insuficiencia Renal Crónica Terminal - Síndrome Nefrótico.

� Tuberculosis peritoneal.

� Cáncer. - Metástasis. - Carcinomatosis.

El paciente en base a la lista de posibles causas de Ascitis, tomando en cuenta los antecedentes referidos como en vivir en zona

rural, tabaquismo y cambios radiológicos a nivel pulmonar, sin evidencia de tuberculosis por falta de estudios de dicho proceso respiratorio crónico, se considero continuar con el proceso de descartar proceso fimico, debido a tener características clínicas y riesgo por zona endémica y estado de nutrición del paciente., que podría favorecer la colonización de la Tuberculosis, sin poder descartar las otras patologías de los diagnósticos diferenciales expuestos en la lista de depuración. Con los datos obtenidos hasta el momento consideramos los siguientes diagnósticos clínicos: Diagnóstico Sindromático. � Síndrome doloroso abdominal. � Síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica. Diagnóstico Etiológico. � Infección peritoneal por tuberculosis. � Cáncer. � Metástasis. Diagnóstico Fisiopatológico. El origen de esta patología pudo ser Infeccioso como en el caso de colonización por Tuberculosis primaria de origen a determinar que presento invasión a tubo digestivo y la consecuente formación de ascitis, la cual presento proceso infeccioso, peritonitis evidenciado por el numero presente de polimorfonuclareas en la citoquímica del liquido con la presencia de mas de 500 mil PMN, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y finalmente la suma de desnutrición, sepsis evidente en la reacción leucemoide, se presento la falla orgánica múltiple que condujo finalmente a la muerte del paciente. Diagnóstico Nosológico. Probable Tuberculosis peritoneal.

El Diagnóstico Integral se establece de la siguiente manera: �Paciente Masculino de 67 años, con antecedentes de tabaquismo intenso y etilismo, quién presento cuadro abdominal con la característica principal de presencia de líquido de ascitis, con cuadro de peritonitis y síndrome de oclusión intestinal que llevo a ser sometido a procedimiento quirúrgico, en donde se encontraron granulomas en la

pared abdominal, las cuales fueron biopsiadas, con reportes de liquido de ascitis negativos a proceso infeccioso bacteriana y BAAR negativos, que tuvo una evolución hacia el deterioro, con reacción leucemoide y finalmente falla orgánica múltiple y muerte. Reporte de Patología. El reporte de patología proporcionado por los familiares y presentado a solicitud de este nosocomio para completar la revisión del caso clínico asienta: Diagnostico Histológico de carcinomatosis peritoneal de primario desconocido.

Revisión La colonización estimula una respuesta inflamatoria con engrosamiento por Edema, Hiperplasia linfática Infiltración celular y Formación de tubérculos (folículo de Koester). La tuberculosis se encuentra en ocasiones asociada con la pobreza, debido al pobre accesos a los servicios médicos que permitan un diagnostico oportuno, ya que la tuberculosis peritoneal siempre va precedida por un evento primario el cual puede presentarse a nivel pulmonar o en otra localización. Se puede observar en adultos jóvenes en la segunda y cuarta década de la vida, con cierto predominio del sexo femenino sobre el masculino. La tuberculosis peritoneal es la sexta parte más común de compromiso extrapulmonar, puede considerarse como la tercera causa de ascitis, después de la cirrosis y las neoplasias, en la población rural. Se ha descrito que la vía probable de ingreso sea la deglución del esputo bacilífero. Los mecanismos estudiados son dos: Contigüidad de un foco activo ganglionar o genital y la vía hematógena. Existen dos formas clínicas de tuberculosis peritoneal plástica y serosa. La plástica se presenta con masas abdominales. El tipo seroso es el mas común, con presencia de ascitis y signos peritoneales es la forma de presentación mas común de este tipo. El cuadro clínico característico es la presencia de fiebre, dolor abdominal y pérdida de peso.

En el cuadro agudo se presenta fiebre en el 40%, dolor abdominal 80%, perdida de peso 40% de los casos. En el cuadro crónico la fiebre se presenta en 70%, dolor abdominal en 90% y perdida de peso en casi el 90% de los pacientes. En ambos casos existen cambios en los hábitos intestinales. Recordemos el nombre empleado en muchas ocasiones a esta patología como la gran simuladora presentando cuadros atípicos que obligan a un estudio minucioso del cuadro a fin de descartar múltiples patologías. Así la TB Peritoneal puede presentar ascitis exudativa con la consecuente distensión abdominal, la diarrea puede aparecer pero no es una constante con alternancia de diarrea con estreñimiento, que puede relacionarse con la estimulación de la serosa por la presencia de los granulomas. La característica de las evacuaciones también puede ser variable desde heces acuosas o de tipo disentérico con presencia de moco y sangre, hasta la hematoquezia que puede presentarse en la forma ulcerosa. Se han descrito presencia de borborigmos en la fosa ilíaca derecha, o la presencia de masa dolorosa en cuadrante inferior derecho (forma hiperplásica), que resultan signos inespecíficos. Se describen tres formas clínicas � Húmeda. Ascitis � Seca. Adherencias � Fibrotica con incremento en el espesor del

omento y presencia de ascitis. En el estudio del líquido de ascitis, que se presenta en el 97% de los pacientes al momento del diagnostico, se observa un alto contenido de proteínas y predominio de linfocitos. La determinación de BAAR solo es positiva en menos del 3% de los casos. El principal sitio de compromiso es la región ileocecal con la presencia de masa en el cuadrante inferior derecho. Se ha empleado en su diagnostico el antígeno Ca-125 que es una glucoproteína de alto peso molecular

Métodos diagnósticos: � Paraséntesis.. � Colonoscopia. � Laparoscopia. � Biopsia de peritoneo con aguja de COPE. � Laparotomía exploradora..

Diagnostico: el diagnostico se puede establecer por medio de determinación de

albumina y la diferencias GASA, el nivel de hematocrito con un incremento en la velocidad de sedimentación globular, y la Tinción de Ziehl Nielsen positiva cuando hay gran cantidad de bacilos. Valores mayores a 400 000 plaquetas /100 mL de plasma (hiperagregación plaquetaria, trombocitosis relativa), nos sugieren el diagnostico. Así también la obtención de radiografía de tórax que muestra lesión activa de tuberculosis la cual se presenta en más del 80% de los casos. COMENTARIO FINAL: La tuberculosis, es una patología que esta tomando relevancia nuevamente después de varias décadas donde el numero de casos había disminuido de manera muy importante en la estadística nacional, ciertamente sin desaparecer de zonas rurales. Esto secundario al pobre acceso a los servicio de salud que le permitan a los paciente una pronta atención y por lo tanto hemos podido observar en fechas recientes complicaciones de esta infección. El aumento del numero de casos de inmunodeprimidos que presentan cuadros atípicos de tuberculosis y las pobres o casi nulas medidas higiénicas, indispensables en el control de esta enfermedad hacen que cada vez se observe con mayor frecuencia nuevamente cuadros de tuberculosis y sus complicaciones, así también la localización extrapulmonar de la enfermedad. El presente articulo pretende una revisión sencilla de un cuadro poco común que fue considerado en el diagnostico diferencial de un paciente que presento un cuadro clínico atípico, lo que lo volvió un candidato para ser considerada la presencia de esta enfermedad, la gran simuladora, la tuberculosis peritoneal. El diagnostico final según reporte de patología de las muestras obtenidas en la cirugía a la que fue sometida, descartaron el diagnostico, determinando finalmente que el origen del cuadro fue neoplásico de origen desconocido ya que el paciente no fue sometido a necropsia por no contar con ese servicio en este centro hospitalario. Consideramos pues los autores del presente articulo una oportunidad para la revisión de un tema que podría presentarse con mayor frecuencia en los siguientes años.

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