Tuberculosis urogenital

domingo 13 de abril de 2008

RESUMEN

La incidencia de casos nuevos de tuberculosis extrapulmonar por año es 10%, de los cuales la tuberculosis urogenital es la más frecuente. Es siempre secundaria, a una tuberculosis pulmonar, aunque no es necesaria una tuberculosis pulmonar aparatosa. El diagnóstico precoz es lo ideal. La vía de entrada del Mycobacterium tuberculosis es la hematógena y el sitio predilecto de las lesiones iniciales es la zona de la corteza renal; luego puede tomar: uréter, vejiga, uretra, próstata, vesículas seminales, deferentes, epidídimo y testículo; la diseminación es por vía canalicular descendiente. Los elementos de diagnostico disponibles son clínico, radiológico,bacteriológico, inmunológico, histológico y endoscopico, así como del tratamiento actual medico y quirúrgico.

Palabras claves: Tuberculosis, urogenital, Mycobacterium tu-berculosis.SUMMARYThe incidence of new Cases ot tuberculosis per extrapulmonaryyear is 10% of which the urogenital tuberculosis is of high fre-quency, she is always secondary to a pulmonairy tuberculosis,although a specracular pulmonary tuberculosis is not necessaryto wait for the unitary injuries. A diagnose precocious is the ideal,the channel of e trance of the Mycobacterium tuberculosis is tothe hematogen and the favorite site of the initial injuries is the zoneof the renal crust and soon it can take: to ureter, bladder, urethraseminal vesicles, deferential, prostate, epididymis and testiclesbeing the dissemination canalicular descendent. An overhaulbecomes of the elements of the diagnose available: clinical, radio,logical, bacteriogical, immunological, histological and endos-copic as well as of the medical and surgical present processing.

Keywords: Uregenital tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis, enfermedad infectocontagiosa, sigue siendo de incidencia y prevalencia altas. De la incidencia de casos nuevos de tuberculosis notificados por año, el 10% es extrapulmonar, de la que la tuberculosis urogenital es una de las principales por su mayor frecuencia. Es una enfermedad grave, de evolución crónica, que puede llegar a ser fatal si no se diagnostica y se trata precoz y adecuadamente. Si esto último no ocurre, la evolución natural, es una uremia y la muerte del paciente. La tuberculosis urogenital es siempre secundaria a una tuberculosis

pulmonar. El tratamiento actual de la tuberculosis urogenital es estrictamente antimicrobiano, es decir cura bacteriológica de la enfermedad y no la cura anatómica de las lesiones.

EPIDEMIOLOGÍA

La mortalidad es alarmante. A pesar de que la in-traducción de la quimioterapia disminuyó la letalidad de la enfermedad (que alcanzaba 60% antes que aparecieran los medicamentos antituberculosos), todavía mueren 2,5 millones de infectados cada año.

ETIOPATOGENIA

La tuberculosis urinaria es la localización extrapulmo-nar más frecuente y comienza a nivel del riñon. El apara-to genital puede ser invadido de manera simultánea osucesiva con respecto al riñon.Es originada en una infección de los pulmones, no esnecesario una tuberculosis pulmonar aparatosa, basta unsimple complejo primario. El riñon se infecta por víahematógena y, en el 50% de los casos, las lesiones sonbilaterales. La evolución de las lesiones, no se produce siempre demanera paralela. Los cortes de los ríñones muestran tu-bérculos miliares en sus parénquimas. Estos tubérculos pueden permanecer inactivos durante años y después extenderse desarrollando caseosis y eventual cavitación. El factor precipitante de este proceso sigue siendo desconocido. Puede especularse con las teorías de inmunidad huésped-tejido, la disminución de las defensas conla edad o quizás una reactivación o recaída.

Tuberculosis renal mínima

La lesión es un tubérculo en el glomérulo. Si éste cicatri-za, los microorganismos quedan incluidos y no llegan altúbulo. Sin embargo, cuando no se produce la cicatriza-ción y sobreviene una escara -aún pequeña-, las mico-bacterias tuberculosas llegan al túbulo y pueden ser en-contradas en la orina. En esta fase de la enfermedad nohay características radiológicas patognomónicas de lainfección, y la orina puede mostrar sólo algunos leuco-citos. En esta etapa no hay cavidad, las lesiones tiendena cicatrizar espontáneamente, pero unas pocas y minús-culas llegan a progresar.

Tuberculosis renal moderadamente avanzada

Aproximadamente un 4% de los tubérculos iniciales desarrollan tuberculosis destructiva. En la delgada asa deHenle, varios tubérculos coalescen, se caseifican y seabren en uno de los cálices. Estos signos en la zona me-dular pueden delinearse en la radiografía. La lesión au-menta de tamaño constantemente y puede llegar a des-truir todo el lóbulo o la pirámide; puede ser comparadacon la cavidad abierta de la tuberculosis pulmonar. Lacicatrización espontánea de este tipo de cavidades espoco frecuente en comparación con la cicatrización delos tubérculos. En esta etapa, la orina contiene gran can-tidad de hematíes, leucocitos y micobacterias.

Tuberculosis renal avanzada y destructiva

Cuando la caseosis es progresiva, la enfermedad puede propagarse hasta comprometer la totalidad de la pelvis, y las granulaciones tuberculosas pueden cubrir todos los cálices. Si el material caseoso queda incluido,se forma una masa voluminosa que hace protrusióncontra la cápsula renal. Si se calcifica, dará una imagen radiológica característica. Si el contenido caseosos se evacúa, queda una cavidad irregular de un gran tamaño, que puede también ser diagnosticada radiológicamente.Cuando las paredes de las cavidades se contraen, se pro-ducen depresiones en la superficie externa del riñon,que señalan el lugar de las pirámides afectadas. Estas depresiones sirven de guía al cirujano cuando éste trata de resecar parte del riñon. Puede observarse radiológicamente dos o más cavidades, las lesiones se presentan bastante tiempo después del cuadro primario pulmonar. Este período latente esde 3 meses a 8 años en promedio. Después se realiza la diseminación al resto del aparato urogenital. Es frecuente encontrar tuberculosis epididimaria, sin existir tuberculosis renal, lo que hace pensar que la vía de llegada al epidídimo ha sido la hemática. Las lesiones ulcerativas del uréter evolucionan a fibrosis- cicatrización que produce hidronefrosis, llegandoa la destrucción renal o la autonetrectomía.En la vejiga, las bacilurias desde una temprana disemi-nación hematógena del foco activo pulmonar, o mástardíamente, desde una lesión ulcerativa papilar abier-ta, producen lesiones granulomatosas miliares en losextremos de los capilares de la mucosa, que después secaseifican en el centro, se abren y se ulceran. Estos di-ferentes grados de lesiones vesicales son observados,sobre todo, alrededor de los meatos y del trígono y soncausantes de los primeros trastornos de la micción quea veces constituyen la única sintomatología precoz quelleva a pensar en una tuberculosis urinaria. Los meatos en la vejiga pueden estar ulcerados congranulaciones típicas tuberculosas, estenosarse, retraerseo presentarse insuficientes, dilatados en forma de agu-jero de golf que pueden ser observados endoscópica-mente.Si las lesiones vesicales son muy extensas pueden con-dicionar las microvejigas tuberculosas.

Tuberculosis urinaria en el ciclo de la enfermedadtuberculosa

La tuberculosis urinaria es de tipo secundario. Los focos primarios suelen ser: pulmonar, ganglionar, mediastinal y, a veces, gastrointestinal. En el punto de partida de las lesiones de primoinfección se producen bacteriemias periódicas, y los bacilostuberculosos embolizados pasan a la gran circulación y se depositan en los distintos parénquimas y tejidos. La mayor parle de los bacilos tuberculosos depositados en los órganos es destruida, pero puede quedar latentepor años, sin perder sus propiedades infectantes y conuna base anatómica mínima; o evolucionar, producien-do lesiones tuberculosas extrapulmonares. De maneraque existe un plazo variable entre la primoinfección tu-berculosa y la tuberculosis urinaria.

ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO

Por lo general, se orienta a la detección de la enfermedad ya establecida; sin embargo, se debe detectar la enfermedad sintomática.

a) Clínica

No hay un cuadro clínico típico sobre todo al inicio de la enfermedad. Como cistitis recidivante que no responde a los tratamientos, o febrículas vespertinas, cansancio, fatigabilidad, anorexia, baja de peso y sudores nocturnos.- Hematurias pasajera, marco o microscópica, por lesión o por ulceraciones del trígono vesical.- Lumbalgia aguda, persistente debido a la obstruc-ción ureteral y la hidronefrosis, o dolor renal de gra-do variable.- Cuadro clínico de una cistitis aguda o crónica confases de reagudización (polaquiuria, nicturia, disuria, dolor supra y retropúbico).o A la palpación, el epidídimo se encuentra grande, duro y frío; el deferente arrosariado o una fístula escrotalespontanea.- La próstata se presenta dura, con nodulaciones irregulares, y puede dar la clasica sintomatología de unaprostatitis crónica o de una afección de las vesículas seminales.o La hemospermia puede ser síntoma de tuberculosis vesicular y de próstata.

Lesiones en genitales masculinos por examen clínico. La tuberculosis genital es casi siempre secundaria a la renal y el mecanismo de infección es por vía prostática y descendente canalicular. Gil Vernet sostiene que la infección es por vía hematógena; Cibert,que es por vía linfática, debido a la relación estrecha deluréter tuberculizado -en su sector yuxtavesical- con eldeferente, la vesícula seminal y la base de la próstata. En términos generales la tuberculosis genital comienzaa nivel del polo genital interno (próstata y vesícula semi-nal), y que la infección se hace por vía hematógena, en forma independiente respecto de la tuberculosis urinaria, aunque por lo común es coetánea con esta. La infección del epidídimo es secundaria a la tuberculo-sis del polo genital interno, aunque hay casos de tuber-culosis epididimaria primaria hematógena. La propagación desde el polo genital interno hasta el polo genital

externo (testículos y epidídimo) y viceversa es presumiblemente por vía linfática subepitelial mucosa yperideferencial.o

Epidídimo

Las lesiones predominan a nivel de la cola del epidí-dimo, lo que sugiere una infección por vía retrógrada.Lo habitual es la forma nodular separada del testícu-lo; esta está constituida por un tubérculo de diámetrovariable que posteriormente infiltrará el ligamentoescrotal, lo que retraerá la piel causando una adhe-sión que puede llegar a fistulizarse.Cuando la tuberculosis se caseifica tiende a fistulizarse,siguiendo el ligamento escrotal en la parte posteroinfe-rior del escroto o hacia la línea media, cerca del rafe, enrelación con las corrientes de desagüe linfático de labolsa.En las formas avanzadas todo el epidídimo puede estartomado, configurando una disposición multinodular queevoluciona hacia la caseosis masiva del órgano.

oTestículo

En las formas iniciales, en general, está indemne. Sólo en el tubérculo de la cola, en la etapa de caseosis, laalbugínea puede ser perforada y el testículo contami-nado por vecindad o directamente.

o Deferente

Al inicio puede permanecer casi normal macroscópica, e histológicamente. Si el proceso se propaga en el conducto se encuentra engrosado en forma difusa, o en rosario, y muy indurado.

Próstata

Las lesiones prostáticas en un comienzo son periféri-cas e intersticiales, lo que sugiere una siembra hema-tógena, y su evolución es semejante a la de otros ór-ganos con tuberculosis.La formación de abscesos prostéticos que se abren enla uretra posterior convierte a la próstata en un órga-no semidestruido con múltiples cavernas y con reac-ción fibrosa pericavitaria. Las lesiones excavadas co-existen con nodulos duros de infección tuberculosa.La próstata tuberculosa es, por lo común, pequeña,un dato importante en el diagnóstico clínico. En loscasos avanzados en la era preantibiótica se observa-ba la presencia de fístulas hacia el perineo y el recto.

oVesícula seminal

Según Gil-Vernet, es el órgano, junto con la próstata, en el cual comienza habitualmente la tuberculosis genital.Los nódulos de la tuberculosis inicial aparecen en lapared del órgano y se extienden en forma progresiva,tuberculizándola en toda su extensión. La caseosis masiva sumada a la reacción perivesicular, da la forma clínica que se conoce como vesícula inyectada de sebo.

b) Laboratorio

Toda piuria abacteriana persistente enuna orina acida,(traida de Colombino) debe llevar a sospechar en tuberculosis. Sin embargo,existe también piuria bacteriana con infección inespecí-fíca en un alto porcentaje de tuberculosis urinaria (22%).El diagnóstico se confirma por la presencia de M. tuber-culosis en la orina, por medio de la coloración del ZiehlNielsen. Hay que tener en cuenta que el bacilo del es-megma y los bacilos atípicos son positivos a esta colora-ción; para asegurar el diagnóstico bacteriológico, se deberealizar el cultivo en medio de Lowenstein.En el examen de orina se constata albuminuria, hematu-ria, pH ácido o alcalino, cilindruria y, en grados avanza-dos de daño renal con insuficiencia, isostenuria,hipostenuria y piuria muy importante.Otras veces el hallazgo puede darse en el semen (tuber-culosis de vesículas seminales y próstata).Los nitrogenados al inicio de la tuberculosisson normales, puede elevarse hasta cifras propias de lainsuficiencia renal crónica.En los pacientes hospitalizados se recoge la muestra deorina 12 horas y en los pacientes ambulatorios se tomala muestra de la primera orina. Debe repetirse durante cinco a ocho días. Se instruye al paciento para que en lavíspera tenga una dieta seca. La muestra se envía tantopara BK directo como para cultivo.El método de Elisa también es importante. La inmuno-globulina G reacciona con el anitígeno quinto de la mi-cobacteria tuberculosa en diluciones seriadas dandopositivo, lo que confirma el diagnóstico.

La reacción en cadena de la polimerasa (RCP), para el seguimiento de la terapia, las sondas de ácido nucleicocomplementa con el ADN. o el ARN micobacteriano.a pesar de ser muy específicas y sensibles requieren la presencia de una cantidad importante de bacilos enla muestra. La utilidad en medicina clínica no es todavíasuficiente puesrequiere primero un cultivo para proveer el número su-ficiente de microorganismos. La RCP requiere mínimascantidades de ADN y puede informarse en menor tiem-po que las demás pruebas.En caso de no encontrarse el bacilo en vías, urinarias,hacemos estudio citoquimico bacteriologico en exudulos como líquido asetico, pleural, pericardiaco, cefalol raquideo que se encuentra en las enfermedades agudas y crónicas.Se encuentra leucocitos, ADN positivo mayor de 45 U/L (Enzina Adenina de Amilaza), PANDI positivo (Proteines más de 3 a 8), y recuento cecular mononuuclear positivo (80 a 90%)

c) Radiología

La inmunofluorescencia es costosa v sólo debe hacerseLa urografía excretora es la más importante, aunque noaporta datos fidedignos en los estadios iniciales.La placa simple del abdomen mostrará sombras radio-opacas correspondientes a litiasis coincidente con latuberculosis, las calcificaciones características, la ima-gen del riñon mástico la presencia de ganglios mesenté-ricos calcificados.Se puede encontrar aumento de la silueta renal con bor-des irregulares, agrandados o pequeños; ia presencia delesiones óseas en la columna (Mal de Pott); el borramientodel psoas y calcificaciones a nivel de la próstata.En las placas de eliminación del contraste se puede obser-var tres tipos fundamentales de lesiones: a) iniciales: denti-ción o irregularidades de las papilas al existir de los abscesos con la luz del cáliz, lo que se conoce comoaspecto de "mordedura de ratón"; 1) evolutiva: el medio decontraste penetra a los abscesos semejando una semiluna;c) tardías: imagen de caverna en los casos avanzados y ex-clusiónradiográfica del riñon por destrucción amplia delriñon con o sin cordón ureteral radioopaco y rígido.Este estudio debe complementarse con cistografía.pre.transy postmiccional. La primera nos informará de la capacidadvesical, de las características radiográficas del órgano y desu lateralización hacia el lado enfermo (signo de Pesqueia);la segunda exposición, de la presencia de reflujo vesicoure-teral; y, la tercera, de la cuantía del residuo vesical.

La vejiga en estadios avanzados se vuelve pequeña, es-pástica, fibrosa, rígida, con capacidad muy ¡imitada (20ó 30 mi), es la microvejiga tuberculosa debida a lafibroesclerosis propia de la entermedad. Esto implica una polaquiuria y nicturia intensas que pueden condicionarseudoincontinencia, por la que los pacientes se orinanen la cama durante el sueño.Las imágenes ureterales se caracterizan por dilataciones oestrecheces debidas a esclerosis ureterales con perdida dela curvaturas normales. la estenosis se asienta preferente-mente en la unión pieloureteral, en el segmento yuxtavesi-cal del uréter pélvico o en la porción intramural.La urogratía excretora, generalmente, proporciona da-tos suficientes para el diagnóstico, sobre todo en casosavanzados. La pielogral ía ascendente o ureteropielografíasólo se realiza en casos seleccionados.La arteriografía renal selectiva se indica en las lesionestuberculosas localizadas primariamente o después de untratamiento médico prolongado y como paso previo a larealización de cirugía segmentaria. El estudio radiológi-co de estos pacientes deberá extenderse al aparato res-piratorio, con ecografía y tomografía computarizada.

d) Inmunología

Las reacciones fuertemente positivas de la prueba detuberculina estándar (más de 10 mm) confirman el diag-nóstico en los niños o si existía duda en los adultos.

e) Histología

Es necesario el estudio histológico de la pieza operato-ria de los pacientes sometidos a cirugía para confirmarel diagnóstico

f) Endoscopia

Se realizará como parte de una pielografía ascendente oen los casos sospechosos de tuberculosis. Las lesionesvesicales incipientes se sitúan en los alrededores delmeato ureteral y consisten en muy pequeños abscesossubmucosos del tamaño de la cabeza de un alfiler, decolor amarillo y rodeados por un halo rojizo; en estadiosmás avanzados, varios de ellos pueden confluir, formanabscesos, se necrosan y producen la clásica úlcera tu-berculosa. En la cúpula vesical puede observarse, enocasiones, la denominada "lesión de beso" producidapor el contacto repetido de esa zona vesical con el mea-to ureteral al final de la micción.Se puede tomar muestras de orina y hacer una biopsiade la vejiga.

g) Focos de Contaminación

h) Criterio del Especialista

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se debe considerar:

•Cistitis crónica recurrente. Con piurías bacterianas y pH urinarios variables, en los que el urograma excretor será el que nos lleve al diag-nóstico. El cistograma y la cistoscopia nos revelarán silas lesiones son típicas o no tuberculosas o si es una cis-titis inespecífica.

•Tumoraciones, pielonefritis y glomerulonefritis. Ante una hematuria macro o microscópica se solicitarácoloración del bacilo ácido alcoholrresistente en la ori-na, cultivo en medio Lowenstein y urogratía. La tomo-grafía computarizada, y antes la arteriografía, diferenciaentre una tuberculosis y una caverna cerrada o una tu-moración. La citología y el Papanicolaou de orina, pres-tan gran ayuda.

•Alteraciones metabólicas. Las calificaciones que se presentan en el área renal pue-den ser típicas de tuberculosis urinaria, pero tambiénpueden aparecer en hiperparatiroidismo, acidosis tubu-lar, necrosis papilar antigua calcificada; o pueden corres-ponder a ciertos tipos de litiasis calicilar.

•Cistitis intersticial. Los cultivos no serán siempre abacterianos, puede o no haber piuria; la nicturia y polaquiuria de esta cistitis son más persistentes. Además, se acompaña de cistalgia y la cistoscopia permite ver las típicas lesiones "en arañas" de la vejiga con cistitis intersticial que se resquebraja y sangra fácilmen-te a la distensión hídrica; por tanto, no encontramos lesiones de tipo tuberculoso en la mucosa vesical.

•Hidronefrosis congénita y alteración quística renal. Cuando en la urografía hay exclusión funcional del ri-ñon se debe establecer si la lesión es una pionefrosistuberculosa, una hidronefrosis congénita, un riñon poli-quístico, un riñon multiquístico, o un tumor. En la hidronefrosis congénita no hay síntomas urinarios ni piuria, ni hematuria; en el riñon multiquístico, no hay función renal; en el riñon poliquístico, las lesiones sonbilaterales; y, en los tumores, la arteriografía da la clavedel diagnóstico, la ecografía y tomografía axial computarizada, podrán utilizarse como métodos auxiliares de apoyo.

•Pielonefritis crónica inespecífica. Tiene una sintomatología diferente a la tuberculosis; sinembargo, hay pieloneíritis tuberculosas que podrían confundirse con pielonefritis inespecíficas. Sólo el ha-llazgo del M. tuberculosis en la orina y una cistoscopia que demuestre la existencia de lesiones tuberculosas envejiga, darán el diagnóstico definitivo.

•Epididimitis inespecífica. En la epididimitis específica el epidídimo es más duro,más grande en la cola y arrosariado; el deferente presen-tará nodulaciones; y, la evolución es lenta y crónica contendencia a fistulizar espontáneamente y no sana con laterapéutica clásica.La epididimitis inespecífica es de comienzo agudo, brus-co, muy dolorosa y acompañada de fiebre. Fácilmente compromete al testículo y se produce orquiepididimitis con rubor, tumor, calor en el escroto, epidídimo muy doloroso - todo lo contrario a la epididimitis tuberculo-sa-, además cede fácilmente al tratamiento.

COMPLICACIONES

Pueden ser las siguientes:- Renales: absceso perinefrítico, cavernas, pionefrosis,calcificaciones, hidronefrosis y destrucción renal.- Ureterales: estenosis, reflujo, ureteritis estenosante,periureteritis.- Vesicales: cistitis rebeldes hasta llegara la microvejigatuberculosa de pequeñísima capacidad.- Uretral: estenosis rebeldes.- Vesículas seminales y prostáticas:

abscesos que de-ben ser operados y drenados, infertilidad.- Testiculares y epididimarias: epididimitis tuberculosaque puede fistulizarse al escroto y producir infertilidad.

TRATAMIENTO MÉDICO

Actualmente se puede afirmar que el tratamiento de la tu-berculosis es estrictamente antimicrobiano; es decir, la curabacteriológica de la enfermedad pero no la cura de las le-siones anatómicas. La cirugía, que anteriormente ocupa-ba un lugar preponderante en el tratamiento, actualmentese emplea para focos posibles no atacados, o para efectuarplastias sobre cicatrices deformantes o estenosantes.

La elaboración de un régimen de asociados de droga. Se emplea el siguiente esquema de tratamiento por 10meses.- Primera fase. Dos meses de duración (diario, exceptodomingo)Estreptomicina 1 grisoniacida 300 mg; rifampicina 600mg; pirazinamida 1,5 mg.- Segunda fase: Ocho meses de duración- Alternativa 1 (supervisado, bisemanal):Estreptomicina 1 g; isoniacida 800 mg.- Alternativa 2 (autoadministrado, diario):Isoniacida 300 mg; etambutol 1200 mg.En la tuberculosis urogenital se prefiere un tratamientode diez meses como mínimo-lo fundamental es que seallevado en forma muy regular-, debido a:- Ser secundaria a una tuberculosis pulmonar.- La mayor dificultad para su diagnóstico y evaluaciónde tratamiento.- Que aún es importante el número de pacientes queacuden a la primera consulta con lesiones avanzadasde tuberculosis urogenital.- Que en 10 meses, la acción esterilizante va a ser ma-yor, evitando las recaídas;Es conveniente considerar el tratamiento con corticosteroi-des. Su utilización tiene indicaciones precisas y limitadasen las formas tempranas con reacción inflamatoria eviden-te, como la ureteritis del tercio distal y la cistitis tuberculo-sa; facilitan la curación inducida por los tuberculostáticos,evitando las estrecheces del uréter yuxtavesical y la retrac-ción vesical. La medicación esteroidea mejor tolerada y demenos efectos secundarios es la prednisona en dosis de 30mg diarios al inicio, para reducirla progresivamente a 10mg diarios en el transcurso de un mes.Se debe realizar una vigilancia estricta del cumplimien-to de las normas de la terapia antibacilar. Así se evitaráque la utilización de corticosteroides produzca agrava-ción de la lesiones tuberculosas por exacerbación mi-crobiana, o lo que es peor, la aparición de otras nuevaso de siembra tuberculosa a distancia.En caso de paciente gestante con tuberculosis urogenital- Valorar las condiciones generales de la paciente y elestado evolutivo de la enfermedad.- Suspender la gestación en las pacientes con tubercu-losis urogenital muy avanzada y dar tratamiento con-vencional.

- Considerar que el empleo de ciertas drogas en las gestantes puedencausar anomalías congénitas. Laestreptomicina causa sordera; la rifampicina, labio leporino y espina bífida.En caso de paciente con insuficiencia renalUsar las droga antibacilares en dosis menores de lo ha-bitual por kg de peso y con un mayor intervalo de admi-nistración. Tabla 1.

- Cuando se requiere beneficiar todos los casos demultiresistentes del país tenemos que wapliocar un Régimen estandar porque las drogas son caras y los recursos escasos.Este regimen cimprende 5 drogas: Kanamicina, Ettonamida,Quinopona, Pirazinamida, Etambutaol durante cinco meses.Posteriormente se suspende la Kanamicina y continuamoscon 4 drogas hasta completar los meses.- Pero si cada indivuduo tuviese un esquema de retratamientopropio aplicamos el regimen individual en la que disponemosde multiples drogas y esquemas de tratamiento:o Drogas de primera línea: Isoniaeida Ribonpieina,Pirazinamida,Etambutol EStreptomieina.o Drogas de segunda línea: Cicloserina, Ac. Paracetamol Solicileco Etionamida Tiseetaima, Kanamicina, Cafromicina.o Drogas de tercera línea o de acción multicelular usados encasos de alta resistencia o estados avanzados clinicamente:Quinolonas Anuglocosidos Beta Lactamicos, Macrolitos:En estos casos, seleccionar las drogas de acuerdo a su sensibilidad, especificidad y considerar los medicamentosque el paciente nunca a tomado.Tuberculosis multirresistente y su manejoLa tuberculosis multirresistente, se define como la pro-icida por una cepa resistente a dos o mas drogas. Por?mplo, la resistencia simultánea a la rifampicina y a laisoniacida y, además, cuando los resultados del tratamien-to aún con asociación de esquemas con múltiples dro-gas son menos satisfactorios.- Debe hacerse controles periódicos de BK directo ycultivo de orina y esputo.- Al momento de iniciar la nueva terapia hacer nuevoPPD, efectuar hemograma, proteínas, séricas, pruebahepáticas y de función renal, determinación de VIHcon la prueba de elisa y de ser positivo confirmarcon el Western blotEl pronóstico es muy variable, se complica si existe resistencia simultánea a la isoniacida y la rifampicina: Setendrá que asociar una droga menos efectiva, más tóxi-ca y más cara.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento médico es útil cuando las,drogas llegan hasta donde se encuentran los gérmenes,curando mediante la cicatrización y retracción de la lesión. Por tanto, no se puede esperar que una lesión cavitaria,un segmento renal amputado o un riñon excluido y/ocalcificado puedan ser esterilizados con lostuberculostáticos. Estas lesiones son avasculares y estánrodeados por verdaderas capas fibrosas que no permi-ten la llegada de las drogas. Mantener estos ríñones por-tadores de bacilos vivos es exponer al paciente a recaí-das y, por tanto, deben ser extirpados quirúrgicamente.Asimismo, un empleo exagerado del tratamiento quirúr-gico también puede ser peligroso, cuando se trata demutilar ríñones que se muestran excluidos radiológica-mente, si previamente no hay seguridad que la exclu-sión es por destrucción del parénquima renal y no porestrechez pieloureteral o del uréter distal.Cuando se va a realizar un tratamiento quirúrgico, alpaciente se le administrar un tratamiento médico

adi-cional de uno a dos meses en caso de cirugía mutilan-te y de dos a tres meses en caso de cirugía conservado-ra, que modificará la conducta operatoria en caso deestrecheces.Los procedimientos quirúrgicos están reservados para las secuelas que puede dejar el tratamiento medicoy tiene como norma tratar de conservar órganosy preservar la función adecuada de los mismos.

En la tuberculosis urogenital podemos realizar los dife-rentes procedimientos quirúrgicos:- Mutilante: nefrectomía, epididimectomía, orquiepi-didimectomía.- Conservadora: nefrectomía parcial.- Derivativa: Nefrostomía, ureterocutaneostomía,Bricker y similares.- Reparadora: Plastia de la JUP, Anastomosisuréterocalicial, resección segmentaria del uréter y susreanastomosis términoterminal, ureterocistoneos-tomías, reimplante vesical (Leadbetter Politano),Boari, vejiga psoica.- Reemplazo: Trasplante renal, ureteroenteroplastia(ureteroileoplastia), enterocistosplastia (colocisto-plastia, ileocistoplastia).En las operaciones de reemplazo por microvejiga tuber-culosa preferimos realizar ileocistoplastia parcial trans-versa con reimplante ureteral. Empleamos íleon termi-nal, porque este segmento es muy móvil, de fácil aisla-miento, con menor grado de colonización bacterianaque el intestino grueso y por su menor reabsorción in-testinal de los elementos de la orina.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

•Tratamiento médico (Higiénico, dietético y quimioantibiótico) Los corticosteroides están indicados en las formas tem-pranas de tulberculosis con reacción inflamatoria evidentefacilitando la curación inducida por los quimioanti-bióticos.

•Tratamientos quirúrgico (radical o conservador)

•Controles de evaluación en el curso del tratamiento- Examen de orina: mensuales en el primer semestre ybimestrales en el segundo semestre.- Estudio radiológico al segundo, sexto y duodécimomes del tratamiento.- Se considera curado al paciente, cuando los tres últi-mos exámenes de orina son negativos, sin piuria nihematuria y las lesiones radiológicas están estabi-lizadas.- Posteriormente, los controles serán anuales duranteocho años, tiempo que representa el período latenteentre el foco pulmonar y el proceso urogenital ennuestro medio.

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N. Koutlidis a : Interne d'urologie, A. Fillion b : Interne de médecine interne, F. Michel a, : Professeur d'urologie, chirurgien des hôpitaux, chef de service

a Service d'urologie (Pr Michel), Centre hospitalier universitaire Bocage, 2, boulevard du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 21000 Dijon, France

b Service de pneumologie et de réanimation (Pr Similowski), Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France

Responsable de la correspondencia.

Resumen

La tercera parte de la población mundial está infectada por el bacilo de la tuberculosis. La prevalencia de esta infección es globalmente estable, pero aumenta en los países que tienen una elevada prevalencia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, infección que favorece el desarrollo de una tuberculosis activa. El 25% de los pacientes presenta afectación extrapulmonar. La Organización Mundial de la Salud considera que la tuberculosis urogenital es una afección grave. Las lesiones pueden desarrollarse en cualquier punto del

aparato urogenital, pero sobre todo causan cistitis recidivantes y orquiepididimitis. El diagnóstico se basa en la identificación del germen en cultivo de orina o la demostración de granulomas específicos en la biopsia o en piezas de exéresis, así como en un estudio de las lesiones mediante pruebas de imagen que, como mínimo, deben incluir una urografía intravenosa o una urotomografía computarizada (uro-TC). El tratamiento de elección sigue siendo el farmacológico; consiste en la administración de cuatro antibióticos durante 2 meses y luego dos antibióticos durante 4 meses. En caso de complicaciones graves, a veces es necesaria la cirugía.

Proceso Fisiopatológico

La enfermedad clásica es producida por el Mycobacterium tuberculosis y en menor medida por el Mycobacterium bovis en el ser humano. La vía de infección usualmente es respiratoria, pero puede ser digestiva en casos de ingestión de leche no pasteurizada de vacas infectadas por M. bovis, contacto en caso de personas que manipulan productos animales o enfermos de tuberculosis, y rara vez congénita.

Por vía respiratoria la infección se debe a la inhalación de pequeñas gotitas mucosas de 2 a 10 micrómetros de diámetro, que salen, en forma de aerosol, de personas infectadas al hablar, toser, cantar o estornudar, permitiendo la entrada de 1 o 2 mycobacterias. Claro está que el desarrollo de la enfermedad está dada por el establecimiento y proliferación de microorganismos virulentos y su interacción con el huesped. La resistencia del huesped mediante hipersensibilidad influyen en el curso de la enfermedad. La probabilidad de producir y desarrollar una infección y sus correspondientes lesiones se determina por el número de micobacterias en el inóculo y su multiplicación, así como el tiempo de contacto. La probabilidad aumenta con la falta de ventilación. Gotas de más de 10 micrómetros quedan atrapadas en las vías aéreas superiores y son eliminadas.

Los bacilos avirulentos (BCG) sólo sobreviven meses o años en el huesped de inmnunidad normal.

Hay dos tipos de lesiones en los tejidos:

Exudativa: Reacción inflamatoria aguda, con líquido de edema, leucocitos polimorfonucleares, y posteriormente mononucleare, alrededor de los bacilos tubeculosos. Se observa en el tejido pulmonar, donde asemeja pneumonía bacteriana. Puede curarse por resolución, absorbiendo todo el exudado, o puede producir necrosis masiva del tejido, o puede evolucionar hacia un tipo de lesión productiva. Con esta lesión hay positivización de la prueba de tuberculina.

Productiva: Lesión completamente desarrollada, granuloma necrótico. Consta de tres zonas. Una zona central de células gigantes multinucleadas grandes tipo Langhans que contienen bacilos tuberculosos. Una zona media de células pálidas epitelioides orientadas radialmente. Y una zona periférica de fibreoblastos, linfocitos y monocitos. Hay desarrollo de tejido fibroso periférico y centro de materia caeosa dada por necrosis tisular incompleta (Tubérculo). Un tubérculo caseoso en el pulmón puede romperse en un bronquio, drenando su contenido y formando una cavidad, curando posteriormente por fibrosis o calcificación. En el ojo, el tubérculo esta compuesto de cérlulas multinucleadas y epiteliodes.

Las micobacterias residen en el interior de los monocitos, células retículosnedoteliales y células gigantes, y es esta localización intracelular la que dificulta la quimioterapia y favorecen su persistencia.

En la periferia del pulmón, el Mycobacterium tuberculosis es reconocido por macrófagos alveolares que destruyen el germen. El gérmen dentro del macrófago produce interleukina 1, conduciendo a inflamación local inicialmente inespecífica, y con el avance del proceso los linfocitos se convierten en un componente celular predominante al final de la primera semana.

Posteriormente el macrófago alveolar le presenta los antígenos al linfocito T por aposición de membranas, mediado por antígenos de histocompatibilidad, produciendo linfokina 2 o factor activador de macrófagos. Las linfoquinas estimulan a los macrófagos, promoviendo la afluencia y activación de otros linfocitos. Es así como los macrófagos obtienen la capacidad de destruiri micobacterias.

La activación mutua de macrófagos y linfocitos induce la acumulación de células en el sitio de ingreso del bacilo. La fusión de macrófagos produce células epiteliales y células gigantes multinucleadas. La acumulación nodular de células inflamatorias de predominio mononuclear producen el tubérculo, lesión característica de la tisi.

En bajo grado de sensibilidad tisular (niños o inmunodeprimidos) la reacción es difusa y la infección no se contiene adecuadamente, conduciendo a la diseminación y destrucción tisular local.

El desarrollo de hipersensibilidad tardía en la mayoría de los sujetos infectadospor el bacilo tuberculoso, hace útil la prueba cutánea de tuberculina (Prueba de punción múltiple, prueba de Mantoux y derivado protéico purificado o PPD) en el diagnóstico de infección por Mycobacterium tuberculosis.

Histológicamente el tubérculo es un granuloma que se forma entre la tercera y sexta semana desde el ingreso del gérmen, y coincide con la positivización de la prueba de tubeculina y la aparición de la capacidad celular para limitar la multiplicación y destruir el bacilo.

La lisis celular conduce a las enzimas lisosomales a producir un grado variable de lesión, e incluso necrosis tisualr, incluyendo caseificación, produciendo el granuloma con necrosis caseosa.

La diseminación linfática y hematógena alcanza órganos linforreticulares (Ganglios linfáticos, hígado y bazo), pulmón, hueso, meninges, riñón, médula ósea y cualquier otro órgano.

En la primoinfección, los bacilos diseminan a partir del sitio inicial por vía linfática a los ganglios linfáticos regionales. Puede haber diseminación hematógena, produciendo distribución miliar al erosionar una vena por un tubérculo o ganglio linfático caseoso. Una lesión caseosa que descargue en un bronquio puede aspirarse y distribuirse a otras partes del pulmón, o puede ser deglutido dirigiéndose a estómago e intestinos. El complejo de Gohn es la lesión tisular primaria, junto a los ganglios linfáticos afectados.

El complejo primario o de Gohn es el foco parenquimatoso primario con compromiso ganglionar regional a partir de la tercera semana. El 95% de los casos cambian de curso. Los macrófagos limitan la replicación del bacilo o lo destruyen iniciando el proceso de cicatrización por fibrosis o calcificación o desaparición completa.

Los focos extrapulmonares desaparecen casi todos por completo, sin embargo, en sitios propicios para la multiplicación, como lo son el hueso, el riñon, glándulas suprarrenales y los ápices pulmonares, quedan como focos residuales que conservan los bacilos vivos.

El 95% de estos casos no desarrollan la enfermedad, pero permanecen positivos a la prueba de tuberculina. El 5% restante de los pacientes tiene una respuesta inmune insuficiente. La infección progresa a enfermedad (Tuberculosis primaria progresiva). Una vez establecida la enfermedad la curación puede ser de 10 a 20%. Lo usual es curación por quimioterapia con antifímicos.

La tubeculosis diseminada y la meningea suelen aparecer entre 2 y 6 semanas de la infección. La tuberculosis clínicamente significativa en ganglios linfáticos o tuberculosis endobronquial aparecen de 3 a 9 semanas. Las lesiones óseas y articulares tardan años en desarrollarse, mientras que las lesiones renales se hacen evidentes decenios después de la infección.

Hay tubeculosis diseminada cuando hay un aumento en el número de bacilos circulantes y deficiente reacción del huesped, dejando focos metastásicos clínicamente silentes en diferentes órganos. Éstos focos se pueden encapsular u originar tuberculosis extrapulmonar como reactivación de la tuberculosis previamente sembrada.

Hallazgos Clínicos

Clínicamente, la tuberculosis extrapulmonar, se manifiesta con fatiga, debilidad, malestar, pérdida de peso y fiebre. La diseminación sanguínea implica tuberculosis miliar con lesiones múltiples difíciles de erradicar.

La tubeculosis extrapulmonar se presenta más frecuentemente en personas de raza negra y orientales, en mujeres y niños luego de la infección primaria. Las infecciones delas mucosas y serosas se deben a la diseminación de las secreciones respiratorias. Las infecciones por extensión linfohematógena son posteriores a la infección primaria.

La diseminación de la infección inicial se produce por la falta de desarrollo de una respuesta inmune adecuada, dando lugar a una enfermedad con múltiples lesiones en distintos órganos del cuerpo, pero su presentación clínica puede ocurrir posteriormente a la infección inicial.

La linfadenitis y osteomielitis de las vértebras y costillas, son unas de las presentaciones clínicas más frecuentes de la tubeculosis extrapulmonar. Los ganglios linfáticos cervicales, principalmente la cadena

cervical anterior, son los que se afectan más comúnmente. A partir de nódulos linfáticos mediastínicos, los más afectados son los del grupo paratraqueal derecho.

Tuberculosis miliar: Es una forma más significativa de la diseminación linfohematógena masiva del bacilo tuberculoso. Hay compromiso activo de dos o más órganos. Obtiene su nombre según dos descripciones anecdóticas. La primera describe las lesiones macroscópicas en cualquier órgano comprometido como granos de millo, y la segunda describe miles o millones de lesiones sembradas en todos los órganos afectados.

Frecuente en lactantes y niñoes pequeños, adultos y adolescentes malnutridos o inmunosuprimidos.

Posteriormente estas siembras progresan de focos primarios pulmonares (Tuberculosis primaria masiva), pasando a ganglios que drenan a venas pulmonares, después a corazón izquierdo, de ahí a órganos extrapulmonares y/o vasos linfáticos. Posteriormente a corazón derecho y por último a ápices pulmonares. Las cavernas pueden generar diseminación hematógena pulmonar.

Inicialmente hay hallazgos radiográficos normales durante las dos o tres primeras semanas del cuadro. Es más frecuente en niños y ancianos, inmunosupridos, alcohólicos y enfermos con neoplasias, particulamente linforreticulares.

Su aparición es más rápida que en otras formas de tuberculosis. El paciente manifiesta fiebres altas e intermitentes o febrículas, malestar y pérdida de peso, triada que conforma un síndrome febril prolongado, sudoraciones nocturnas, escalosfríos, tos seca, disnea, dolor toráxico, cefalea y dolor abdominal, anorexia. La cefalea debe sugerir meningitis (30% de los casos).

Al exámen físico el paciente se encuentra febril, taquipnéico, con adenomegalias, hepatomegalia y/o esplenomegalia, linfadenitis superficiales o profundas, y tuberculides papulonecróticas cutáneas. No son comunes las anormalidades auscultatorias en el pulmón. Puede haber derrame pleural, peritonitis, meningitis, hepatitis y coagulación intravascular diseminada. Un niño puede presentar solamente fiebres altas, pérdida de peso y aumento de tamaño del hígado, junto a orina algo oscura; sus exámenes de laboratorio pueden estar completamente normales a excepción de las pruebas de función hepática.

Puede haber afección de huesos y articulaciones, y riñones. La afección pulmonar precoz es leve, pero después de varias semanas los pulmones se llenan de tubérculos, con lo que el paciente presenta disnea, tos, estertores y estridor.

La meningitis por tuberculosis se da en la fase taría de la enfermedad y está caracteriza por cefalea crónica o recurrente, y afección de pares craneales, principalmente el nervio oculomotor, produciendo signos bizarros.

Al exámen de fondo de ojo se obsevan lesiones blancas nacaradas (Tubérculos coroideos) de aproximadamente un milímetro de diámetro, específicos para ell diagnóstico de tuberculosis miliar.

Posteriormente las radiografías muestran nódulos de 0.5 a 1.5 milímetros de diámetro, ampliamente diseminadas, simétricas en ambos campos pulmonares, así como derrame pleural unilateral o bilateral. En niños los estudios radiográficos de pulmón pueden revelar un patrón miliar o retículo nodular difuso. Un ultrasonido abdominal puede reflejar un agrandamiento de los riñones.

El diagnóstico absoluto se hace con broncoscopía con lavado y biopsia transbronquial para estudio directo y cultivo, biopsia hepática y de médula ósea; muestras de líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, líquido peritoneal o líquido pericárdico. Se deben tomar en cuenta hallazgos de coagulación intravascular diseminada, como trombocitopenia y/o leucopenia, de orígenes no claros, sugestivos de tuberculosis miliar.

En niños el análsis de la médula ósea y líquido cefalorraquídeo puede orientar hacia el diagnóstico.

Puede haber una prueba de tubeculina negativa en el 40% de los casos.

Buen pronóstico tras tratamiento.

Tuberculosis crónica hematógena: Se origina a través de la diseminación de focos extrapulmonares crónicos y silenciosos. Es más freucente en pacientes con edad avanzada que se presentan con fiebres

intermitentes de orígen desconocido, aunque el 30% pueden estar afebriles, y en ocasiones presentar trastornos hematológicos como anemia refractaria al tratamiento, leucopenia, trombocitopenia, reacciones mieloleucémicas y agrandamiento del bazo.

Tuberculosis pleural: Se considera extrapulmonar debido a su comportamiento epidémico. Toda tuberculosis no comunicada directamente con la vía aérea pierde su capacidad de trasnmisión. Puede presentarse de dos formas:

Pleuresia asociada con tubeculosis primaria: Un foco de primoinfección localizado a nivel subpleural progresa hasta comprometer la pleura. No hay invasión micobacteriana importante de la cavidad, pero sí una reacción de hipersensibilidad marcada que se manifiesta con derrame. Sólo el 50% de los cultivos son positivos. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, pérdida de peso y dolor pleurítico del lado comprometido. Las radiografías muestran derrame de magnitud variable, con lesiones parenquimatosas poco comunes. Al drenar el líquido se observa amarillo cetrino, excepcionalmente hemorrágico, de exudado linfocítico.

Empiema tubeculoso: Respuesta de ruptura de lesiones parenquimatosas cavitarias hacia la cavidad pleural. Es fácil de identificar por bacteriología. Se complica usualmetne con fístulas broncopleurales o broncocutáneas. Se trata con quimioterapia antítuberculosa y drenaje de la pus.

En niños, usualmente el derrame pleurales asintomático, frecuente en la tubeculosis primaria. Es poco frecuente en pacientes menores de 6 años, y muy aro en pacientes menores de dos años. Suelen ser unilaterales, pero en ocasiones bilaterales. Casi nunca se asociación con lesión pulmonar segmentaria y raros en tuberculosis diseminada. La instauración de pleuritis tuberculoisa suelen ser brusca, caracerizada por fiebre o febrícula, respiración entrecortada, dolor toráxico con inspiración profunda y aumento de los ruidos respiratorios.

La prueba de tuberculina es positiva en el 70 a 80% de los casos. La escoliosis es una complicación rara en los derrames de larga duración.

El estudio del líquido pleural y de la misma pleura dan el diagnóstico absoluto. El líquido pleural suele tener una densidad de 1012 a 1025, con 2 a 4 g/dL de proteínas y valores de glucosa normales o disminuídos (20 a 40 mg/dL), con varios cientos a miles de leucocitos por milímetro cúbico, con predominio de polimorfonucleares y un aumento en el porcentaje de linfocitos. Las tinciones en busca de bacilos alcohol - ácido resistentes nunca son positivas, mientras que los cultivos son positivos en el 30 a 70% de los casos.

Tuberculosis ganglionar: Es generalmente asintomático, e involucra predominantemente las cadenas ganglionares cervicales y supraclaviculares. Por lo general se detecta un sólo ganglio linfático con fistulización espontánea. La escrofulodermia consiste en una reactivación de la tuberculosis en el tejido subcutáneo, con extensión local y fístulas drenantes o ulceraciones color rojo sucio, induración y fibrosis. Es, junto a la tuberculosis pleural, la forma más común de tisis. Común en niños y adultos jóvenes. El 50% de los pacientes tienen compromiso de ganglios cervicales. Hay crecimiento ganglionar y fiebre.

A la exploración física se encuentran grandes masas ganglionares, dolorosas, con drenaje y fistulización (Escrófula). Hay compromiso ganglionar cuando en el hilio pulmonar, mediastino o cavidad abdominal hay compresiones y retracciones de estructuras vecinas.

Atelectasia, broncolitiasis y fibrosis mediastinal producen lesiones ganglionares tuberculosas.

Diagnóstico por biopsia de ganglio comprometido para cultivo y tipificación.

La tuberculosis de los ganglios linfáticos superficiales o escrófula es la forma más frecuente de tubeculosis en niños. También se pueden observar al exámen físico adenopatías tonsilares, cervicales anteriores, submandibulares y supraclaviculares (En caso de tuberculosis en campos pulmonares superiores y abdómen), adenopatías inguinales, adenopatías epitrocleares o axialres (En caso de tubeculosis cutánea o del aparato osteoarticular). Los ganglios se palpan de consistencia firme, no indurados, discretos y no dolorosos. Se pueden percibir adheridos a los tejidos suprayacentes o subyacentes. Suelen ser unilaterales, pero pueden ser bilaterales por drenaje linfático cruzado en tórax y la parte inferior del cuello.

Con la evolución de la enfermedad y avance de la enfermedad, se forma un bloque de ganglios enmarañados. No hay síntomas sistémicos, aunque puede haber discreta febrícula. Hay prueba de tubeculona reactiva.

En los estudios radiográficos, el tórax puede aparecer normal en el 70% de los casos. Los cuadros suelen resolverse sin tratamiento, pero pueden progresar a caseificación y necrosis, rompiendo la cápsula del ganglio y así favoreciendo la propagación a ganglios adyacentes.

El tratamiento puede ser quirúrgico o farmacológico.

Tuberculosis pericárdica y peritoneal: En todo paciente con signos de pericarditis se debe excluir tuberculosis mediante estudio bacteriológico y biopsia. En la cavidad pericárdica se observa exudado linfocítico que se asocia a evolución subaguda, lo que debe sugerir tubeculosis. La constricción pericárdica puede ser temprana por adhesión y fibrosis, por lo que se debe administrar corticoides. En la tuberculosis peritoneal lo común es encontrar ascitis con dolor abdominal y fiebre, aunque también se puede encontrar la presencia de masas o cuadros de abdómen agudo que no deben excluir una impresión diagnóstica de tuberculosis. El diagnóstico sólo se logra por laparoscopía con biopsia.

La peritonitis tuberculosa tiempre debe considerarse entr las patologías abdominales. Pueden haber hallazgos o antecedentes de enfermedad tubeculosa previa, como nódulos pulmonares calcificados o tuberculosis antigua de la columna vertebral. En casos avanzados puede haber nauseas, vómitos y dolor abdominal de tipo cólico asociado a un episodio de diarrea acuosa seguido de constipación. Síntomas como sudoraciones nocturnas, anorexia, pérdida de pes, ascitis progresiva y fiebre, junto a heces de aspecto sanguinolento son indicativos de tuberculosis peritoneal.

La peritonitis tuberculosa es más frecuente en varones y jóvenes, poco habitual en adolescentes y rara en niños. Es generalizada como consecuencia de la diseminación hematógena de la tubeculosis. Es localizada por propagación directa desde una adenopatía abdominal infectada, foco intestinal o tubeculosis génitourinaria. La afección de los ganglios linfáticos abdominales, epiplón y peritoneo suele palparse como una masa pastosa no dolorosa e irregular.

Se acompaña de enteritis tubeculosa por diseminación hematógena o deglusión de secreciones pulmonares cargadas de bacilos. Afecta más frecuentemente yeyuno e íleon terminal (Placas de Peyer) y apéndice cecal. Se caracteriza por úlceras planas que producen dolor, diarrea o estreñiminto, périda de peso y febrícula. Suele complicarse con adenitis mesentérica. Las adenopatías provocan obstrucción intestinal o erosión de la pared del epiplón originando peritonitis generalizada.

En niños, la pericarditis tuberculosa constituye una causa frecuente del cuadro clínica de falla cardíaca congestiva. Clínicamente se presenta con tos, dolor toráxico precordal agudo (Aunque es raro) y fiebre alta. Pueden haber síntomas menos específicos como febrícula, malestar general y pérdida de peso. El criterio diagnóstico incluye síntomas de actividad física reducida y cortedad de la respiración.

La pericarditis es rara en la tuberculosis infantil. Puede darse por invasión directa o drenaje de ganglios linfáticos subcarinales.

Al exámen físico puede hallarse un aumento en la presión venosa yugular, pulso arterial paradójico, taquicardia, hepatomegalia, derrame pericárdico y ascitis por derrame peritoneal. El líquido del derrame es de alto contenido leucocítico, con un 90% de leucocitos y pH alcalino. Se puede auscultar roce pericárdico seco o tonos cardíacos lejanos.

Las tinciones para bacilos alcohol - ácido resistentes no suelen mostrar la presencia de tubeculosis pericárdica. Los cultivos son positivos en el 30 a 70% de los casos. Las biopsias de serosas suelen ser más sensibles para el diagnóstico.

El tratamiento en niños puede ser pericardectomía parcial o total en caso de que se presente pericarditis constrictiva.

Tuberculosis hepática: El absceso hepático tuberculoso es una entidad infrecuente que, comúnmente, se origina como consecuencia de la tubeculosis miliar primaria, pero también como afección parenquimatosa difusa del hígado (Tuberculosis miliar primeria del hígado). Puede originar dolor contínuo en el hipocondrio derecho, agrandamiento del hígado y fiebre asociada a sudoraciones nocturnas, aunque pudiera semejar un tumor primerio o secundario del hígado.

Tuberculosis oesteoarticular: Afección de tejidos óseos y articulaciones (Grandes e intervertebrales). La espondilitis tubeculosa o mal de Pott es más frecuente en niños. Compromete dos o más vertebras contíguas con destrucción ósea y del disco intervertebral. Tiene predilección principalmente por la región dorsal baja o lumbar de la columna vertebral.

Inicia por diseminación hematógena y en menor grado por diseminación linfática o por extensión directa.

El paciente se queja de fiebre y dolor local. Las radiografías muestran ensanchamiento del huso de los tejidos paravertebrales y destrucción de dos o más vértebras contíguas, principalmente en su parte anterior, provocando colapso anterior de la columna. La destrucción de las vértebras hacia el espacio anterior da lugar a la diseminación de líquido caseoso infectante por los planos musculares, provocando migración de la infección a sitios distales como el triángulo supraclavicular, glúteos, ingles y fosa poplítea.

En casos menores se trata con inmovilización parcial por corsé. Puede requerir cirugía de limpieza, resección y fusión anterior en caso de alteraciones neuronales y destrucción exensa.

Representa el 5% de todos los casos de tuberculosis, y entre un 15 y 20% de los casos de tubeculosis extrapulmonar.

En los huesos largos las lesiones aparecen en la metáfisis, con reabsorción interna del hueso y deposición interna del hueso y deposición aumentada en el exterior del periostio, principalmente en caderas y rodilla.

Comúnmente los síntomas son síntomas comunes son fiebre, sudoración, toxicidad, dolor localizado con signos de edema y fijación articular.

En los casos de fijación articular sacroilíaca, el inicio es insidioso, sin fiebre, con pobre localización del dolor en el área glútea, con limitación del movimiento y dolor en casos de maniobras de compresión pélvica y de Patrick. Esta afección ocasiona al paciente interrupción de su sueño nocturno por mucho dolor (Signo del grito), produce cojera e incapacidad para levantar peso del lado afectado, pérdida de peso y fatiga.

Meningitis tubeculosa: La tuberculosis en el sistema nervioso central puede ser secundario a tubeculosis miliar. Se origina por la ruptura de un granuloma subependimal o a través de diseminación hematógena. En niños existe compromiso pulmonar.

La infección en niños (Entre 6 meses y 4 años) se localiza en la base del cerebro, que al progresar produce exudado viscoso que cubre los nervios craneales, arterias periféricas y crerbral media, y obstrucción de las cisternas basales o de las foráminas ventriculares.

Cuando se trata de tubérculos múltiples intraparenquimatosos con edema circundante, los hallazgos semejan lesiones expansivas. Los síntomas más frecuente con cefalea progresiva e intensa, y alteración del estado de conciencia. Los signos están dados por la alteración de la función de los pares craneales, principalmente el oculomotor, hemiplejía, hemiparesia, vómitos, signos de focalización, rigidez nucal y signos de disfunción cerebelosa. Suele acompañarse de tubeculosis milair.

El diagnóstico inicial puede estar dado por el compromiso del nervio motor ocular externo, pleocitosis linfocítica con aumento de las proteínas en el líquido cefalorraquídeo. En niños se debe iniciar tratamiento empírico junto con corticosteroides (En etapa temprana).

La meningitis tubeculosa suele ser más gave en niños, y mortal de no administrarse el tratamiento adecuado. Se puede observar un exudado gelatinoso que corresponde al infiltrado de los vasos sanguíneos corticales y meningeos. También puede haber inflamación del nervio facial. Puede haber interferencia en el flujo normal de líquido cefalorraquídeo dentro y fuera del sistema ventricular, dentro y fuera de las cisternas, produciendo hidrocefalia comunicante.

En casos graves hay vasculitis e infarto, con edema cerebral e hidrocefalia con daño cerebral. La alteración del metabolismo electrolítico, por consumo, de sodio o síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética, también puede constituir parte de la fisiopatología de la meningitis tubeculosa.

Hay una enfermedad de curso rápido en lactantes y niños pequeños, presentando síntomas sólo días antes de la aparición de hidrocefalia aguda, convulsiones y edema cerebral.

Para esta enfermedad hay tres etapas:

Primera etapa: De una a dos semanas. Hay irritabilidad, mareo y malestar. No se encuentran signos neurológicos de focalización. Los lactantes pueden estancarse o paralizarse en su desarrollo.

Segunda etapa: Letargo, rigidez nucal, convulsiones, signos de Kernig y Brudzinski, hipertonía, vómitos, parálsis de los pares craneales y otros signos de focalización. Hay progreso de la enfermedad en relación con hidrocefalia, aumento de la presión intracraneal y vasculitis. A veces no hay signos de irritación meníngea, pero pueden mostrar signos de encefalitis (Desorientación, trastornos del movimiento y alteración del lenguaje).

Tercera etapa: Coma, hemiplejía o para plejía, hipertensión arterial, postura de descerebración, deterioro de los signos vitales y muerte.

El pronóstico estpa dado según la etapa de la enfermedad, la edad del paciente e inicio del tratamiento. Puede haber ceguera, cordera, paraplejía, diabetes insípida o retraso mental.

Se considera tratamiento farmacológico antifímico obligatorio en todo niño con meningitis basilar e hidrocefalia sin causa aparente.

El diagnóstico se logra por prueba de tubeculina (Positiva sólo en el 50% de los casos) y mediante radiografúas de tórax (Negativas en el 20 a 50% de los casos). El líquido cefalorraquídeo para su estudio directo y cultiovo, con 10 a 500 células/mm3 compredominio de mononucleares, con niveles de glucosa menores a 40 mg/dL, proteínas de 400 a 5000 mg/dL en el líquido cefalorraquídeo. Se hace tinción de los bacilos alcohol - ácido resistentes del sedimento del líquido cefalorraquídeo.

Estudios de imágen por CAT o MRI son de gran utilidad para observar afección basilar e hidrocefalia con signos de edema cerebral o isquemia focal precoz (Uno o más tubeculomas silentes en la corteza cerebral o tálamo). Otras manifestaciones de la tuberculosis en el sistema nervioso central es el tuberculoma que tiene una presentación clínica de efecto de masa o tumor cerebral. Estos tumores se muestran en forma de anillo con realce de contraste. La arteriografía pone en manifiesto los tuberculomas como masas avasculares.

Los tuberculomas son más comunes a nivel supratentorial en adultos y a nivel infratentorial y de la base de cráneo junto a cerebelo en niños. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples. Se manifiesta con cefalea, fiebre y cunvulsiones. Pueden haber tubeculomas asintomáticos.

El tratamiento quirúrgico requiere la extirpación de los tuberculomas, hecho que también provee el diagnóstico absoluto. El tratamiento farmacológico incluye antifímicos inicialmente y posteriormente se incluyen corticosteroides. Puede haber desarrollo de los tuberculomas aún con terapia antifímica produciendo signos neurológicos, por lo que los corticoides alivian estos signos y síntomas graves.

Tuberculosis del aparato urogenital: La tuberculosis del tracto urinario ocurre por diseminación hematógena, casi siempre a la corteza renal y posteriormente a la médula renal por extensión. La salida de material infeccioso a la orina causa infección de los uréteres y vejiga, con engrosamiento y estenosis de los uréteres, así como inflamación de la mucosa vesical, con úlceras y fibrosis. Estas lesiones causan hidrouréteres e hidronefrosis, directamente responsables de daño renal y no por lesión directa por la tuberculosis. Las lesiones renales y ureterales son silenciosas con síntomas vesicales como nicturia, ardor urinario y frecuencia urinaria, con hematuria macroscópica.

Es posible aislar bacilos tuberculosos en la orina de pacientes con tuberculosis miliar y algunas tuberculosis pulmonares primarias sin enfermedad del parénquima renal. En la tuberculosis renal verdadera hay pequeños focos caseosos en el parénquima renal que liberan M. tuberculosis a los túbulos. Se observa una gran masa junto a la corteza renal, con dilatación proximal de los uréteres que libera bacterias por medio de una fístula a la pelvis renal, propagandola hacia los uréteres, próstata o epidímico.

Inicialmente puede ser silente, pero puede encontrarse piuria estéril, además de la hematuria macroscópica previamente mencionada. El paciente refiere disuria, dolor en flanco o abdómen, y hematuria. Con frecuencia hay sobreinfección por otras bacteras, pudiendo ocasionarsíntomas agudos que enmascaren la tuberculosis subyacente.

La tuberculosis genital, en el varón, coexiste con la infección renal, afectando próstata, glándulas seminales, epidídimo y testículos. Las lesiones son generalmente asintomáticas, detectándose por

exámen físico de la próstata y vesículas seminales dolorosas e induradas, o una masa escrotal indurada, ocasionalmente dolorosa, que fistuliza. En la mujer la infección llega por vía hematógena a las trompas de Falopio y de ahí, por extensión, a ovarios y endometrio. Puede haber historia de mestruaciones irregulares, dolor pélvico y dolor abdominal con complicaciones como la enfermedad inflamatoria pélvica, asociada a esterilidad y peritonitis. La infección urinaria o enfermedad inflamatoria persiste, acompañándose de hematuria, metorragias y fiebre.

El diagnóstico se realiza por estudio bacteriológico y cultivo. Los urocultivos son positivos en el 80 a 90% de los casos, se realiza tinción de los bacilos alcohol - ácido resistentes del sedimento urinario (Positivo en el 50 a 70% de los casos). La prueba de tubeculiona puede ser negativa en el 20% de los pacientes.

La tubeculosis renal es rara en niños. Hay un periodo de incubación de varios años como mínimo, por lo general por diseminación linfohematógena. Puede haber diseminación a intestino o huesos.

Insuficiencia suprarrenal: Puede haber compromiso suprarrenal con pigmentación progresiva, hipotensión , hipoglicemia, dolor abdominal, vómito, hiponatremia e hiperkalemia.

Tuberculosis cutánea: Enfermedad infecciosa crónica causada por Mycobacterium tubeculosis, generando formas fijas o habitadas y hematógenas o hiperérgicas. La localización depende de la forma clínica. Las lesiones dermatológicas son variadas, con nódulos, gomas y úlceras, así como placas verrugosas y vegetantes.

Se relaciona con bajo nivel socioeconómico, afectando más a mujeres que a hombres (En relación de 3:1), entre los 11 y 30 años, y en un 95% de los casos antes de los 50 años. Las formas clínicas más frecuentes son la luposa, verrugosa, colicuativa, nodular profunda y nodulonecrótica.

La aparición de la tubeculosis en la piel depende de las propiedades del microorganismo (virulencia y número de bacterias), del estado general y reactividad del huesped, y del mecanismo de introducción en la piel.

Una vez en la piel se estimulan la producción de linfocitos y linfokinas, interleukinas e interferones, que producen acumulación de macrófagos y la formación de granulomas. La infección usualmente es secundaria, por reinfección (Como en tuberculosis verrugosa) o reactivación (Como en la escrofulodermia). La primoinfección cutánea es excepcionalmente inusual y se observa en pacientes sin inmunidad natural o adquirida.

La tuberculosis se manifiesta con un nódulo cutáneo, linfangitis y adenopatías. Dentro de un organismo el bacilo se multiplica progresivamente originando formas fijas o habitadas, pero cuando el huesped controla la infección se originan formas no habitadas o hiperérgicas (Tuberculides), que usualmente se observan en personas de moderada o alta inmunidad.

El contacto con el bacilo se detecta con la positivización de la prueba de la tuberculina o derivado protéico purificado, aunque ésta no mide actividad o graedad.

Las tuberculosis cutáneas verdaderas, formas fijas o habitadas, son normogénicas a la PPD, y clínicamente se manifiestan como las tubeculosis colicuativa (Escrofulodermias y gomas), luposa y verrugosa. Las tuberculides, formas hematógenas, recidivantes o no habitadas con hiperérgicas a la PPD, y clínicamente se manifiestan como la tubeculosis nodular profunda y nodularnecrótica.

El complejo tuberculoso primario o chancro tuberculosos primario es una forma rara de infección exógena, más frecuente en niños y jóvenes, con predilección por el rostro y las extremidades. La lesión inicial es un nódulo doloroso que se ulcera rápidamente, acompañado de 3 a 8 adenopatías regionales, curando por sí sola en 2 a 5 meses. Esta es una enfermedad profesional adquirida por la manipulación de productos animales o seres humanos con tuberculosis activa.

La tuberculosis colicuativa o escrofulodermia es la más frecuente. Afecta a niños y jóvenes desnutridos. Aparece por extensión de un foco tubeculoso en ganglios, huesos o articulaciones, por lo que se observan principalmente en el cuello, las axilas o en las ingles. Hay nódulos no dolorosos o gomas que pueden abrirse drenando pus espesa y amarillenta, dejando fístulas o ulceraciones, o cicatrices retráctiles o queloides. De lenta evolución, puede presentar síntomas sistémicos de febrícula y pérdida de peso. Su diagnóstico debe descartar actinomicosis cervicofacial, coccidiomicosis, esporotricosis, micetoma, sífilis tardía, osteomielitis o tumores ganglionares.

La tubeculosis luposa o lupus vulgar es consecutiva a una reinfección endógena. Puede presentarse junto a la tubeculosis colicuativa. Aparecen más frecuentemente en la parte central de la cara y pabellones auriculares, aunque también pueden aparecer en el tronco y las extremidades. Se observan placas eritematoescamosas y verrugosas, de crecimiento centrífugo, dejando un centro ulcerado con cicatrices atróficas o queloides. La lesión elemental es el lupoma, un nódulo pequeño que a vitropresión se aprecia de color amarillento, como una lenteja trasparente. Debe diferenciarse de lupus eritematoso discoide, esporotricosis, coccidiomicosis, leishmaniasis y tumores malignos.

La tuberculosis verrugosa es por reinfección exógena. Se observa en personas que manipulan material contaminando con el bacilo. Aparece en las extremidades, manos, pies y glúteos. Las lesiones son nódulos y verrugas de diferentes tamaños y formas agrupadas en placas con crecimiento hacia la periferia, cicatrizando en la parte central. Las placas pueden confluir produciendo elefantiasis por linfostasis en los casos crónicos. Debe diferenciarse de cromomicosis, esporotricosis, epitelioma espinocelular y verrugas vulgares.

La tuberculides nodulonecrótica es más frecuente en niños y jóvenes. Tiene predilección por los codos, rodillas, muslos, glúteos y tronco. Aparecen como nódulos de menos de 0.5 centímetros de diámetro, eritematovioláceos, con una zona necrótica central y de color negruzco. Al desprenderse dejan una cicatriz varioliforme. Su diagnóstico debe tener en cuanta el prúrico, foliculitis, parapsoriasis y la enfermedad de Mucha - Habermann.

La tuberculides nodular profunda o eritema indurado de Mazin predomina en mujeres jóvenes, afectando pantorrillas y ascendiendo a los muslos, casi siempre bilateral. Se manifiesta como nódulos eritematosos, profundos y dolorosos. En países templados se presentan por brotes, principalmente en la época fría. Cuando hay necrosis se forma el eritema indurado de Hutchinson en el que hay úlceras cubiertas por exudado prurulento, dejando una cicatriz atrófica. Debe diferenciarse de eritema nudoso, ectima y vasculitis odular.

Tuberculosis de las vías respiratorias superiores: En niños de países en vías de desarrollo con tubeculosis laríngea presentan tos tipo crup, ronquera y disfagia, la mayoría asociados a tubeculosis extensa del lóbulo pulmonar superior. Puede originarse por vía hematógena y por secreciones pulmonares. Las lesiones son úlceras dolorosas en epiglotis y glotis, con ronquera y odinofagia. También pueden haber úlceras en la mucosa, paladar o amigdalas, con aumento de los ganglios linfáticos regionales.

También puede haber implantación de bacilos tuberculosos en la nasofaringe, con la tos, en pacientes adultos con tuberculosis pulmonar.

La tuberculosis del oído se da por aspiración de secreciones infectadas o por diseminación hematógena. Hay otorrea indolora, tinitus, hipoacusia, parálisis facial y perforación del tímpano. También hay aumento de los ganglios linfáticos en las cadenas periauriculares y cervical anterior, casi siempre unilaterales.

En adultos, la tuberculosis del oído cursa como una otitis media crónica de difícil diagnóstico. Se observan perforaciones múltiples que tienden a confluir. El paciente presenta historia de supuración ótica resistente a tratamientos convencionales en ausencia de historia otorréica previa. En las exploraciones de imágen se muestra ausencia del antro y celdillas preantrales. Hay déficit sensorial, desequilibrio y parálisis facil. Hay excesivos daños tisulares. No se asocia a dolor, pero sí a enfermedad tuberculosa pulmonar.

Afecta vasos y ganglios linfáticos regionales de la mucosa del oído medio. Puede propagarse a faringe, principalmente a la mucosa que rodea al ostium tubárico, avanzando por vasos linfáticos de la submucosa. Hay abundante tejido de

La tuberculosis esofágica es rara en niños, pero puede asociarse a fístula traqueoesofágica en lactantes. Suelen asociarse a enfermedad pulmonar extensa y deglusión de secreciones respiratorias infecciosas, también por propagación desde los ganglios linfáticos del mediastino o peritoneo.

Tuberculosis del ojo: La tuberculosis ocular es el resultado de la propagación endógena de la enfermedad, a partir de focos sistémicos. Tiene una incidencia de menos del 1% en pacientes con conocida tubeculosis pulmonar. Puede haber panuveítis granulomatosa y abscesos fríos retinianos.

En el tracto uveal se produce iritis (Uveítis anterior), que tiene un inicio incidioso, no doloroso, con leve fotofobia, visión borrosa acentuada, leve inyección circuncorneal, grandes precipitados queratíticos

grisáceos (Grasa de carnero), pupilas pequeñas e irregulares, y algunas veces sinequeas posteriores y nódulos en el iris, a nivel de la úvea posterior y anterior, con evolución crónica y algunas recidivas.

La uveítis tubeculosa difusa se localiza de manera característica bajo la forma de una coriorretinitis granulomatosa necrotizante intensa. El paciente se queja de visión borrosa y ojo congestionado de manera moderada, afectando el segmento anterior, sobre todo coroides y retina, donde se observa una mas amarillenta, localizada y oscurecida pacialmente por el humor vítreo entubercido.

Tuberculosis congénita: Es rara dada la infrecuencia de la tuberculosis en el aparato genital. La transmisión congénita a partir de una lesión de la placenta, a través de la vena umbilical. La infección primaria de la madre es inmediatamente antes o durante el embarazo, pero hay mayor probabilidad de producir tuberculosis congénita por reactivación.

Los bacilos tuberculosos alcanzan primero el hígado fetal, donde forman un foco primerio con afección de ganglios linfáticos periportales. Atraviesa el hígado hasta la circulación fetal principal, infectando otros órganos. En pulmón permanecen inactivos hasta que haya un aumento en la perfusión y oxigenación significativas.

También puede deberse a aspiración o ingesta del líquido amniótico infectado. La vía de infección más frecuente en el neonato es la trasnmisión aérea posnatal a partir de un adulto con tuberculosis pulmonar infecciosa.

Es más frecuente a las 2 o 3 semanas de vida, con signos y síntomas de dificultad respiratoria, fiebre, hepatosplenomegalia, dificultad para alimentarse, letargo, irritabilidad, linfadenopatías, distensión abdominal, fallo de edro, otorrea y lesiones cutáneas.

Hay alteraciones radiográficas y clínicas importantes. Frecuentes adenopatías mediastínicas e hiliares, e infiltrado pulmonar. El 30 a 50% de las linfadenopatías son generalizadas y cursan con meningitis. Su presentación es similar a sepsis bacteriana e infección congénita de sífilis, toxoplasmosis y citomegalovirus. Puede sospecharse en caso de falla terapéutica con antibióticos.

Tuberculosis en VIH: Es una tuberculosis más grave, con mayores posibilidades de diseminarse. Hay síntomas fulminantes acompañados con fiebre y pérdida de peso. Prueba de tuberculina positiva o negativa. Es común encontrar Mycobacterium avium y Mycobacterium intracelullare.

Exámenes de Laboratorio y Gabinete

Medios de cultivo: El cultivo de las micobacterias se puede realizar en medios selectivos o no selectivos.

Medios de Agar Semitintético (Middlebrook 7H10 y 7H11): Contienen sales definidas, vitaminas, cofactores, ácido oléico, albúmina, catalasa, glicerol, glucosa y verde malaquita. Se utilizan para obervar la morfología de las colonias y practicar pruebas de sensibilidad y antibióticos.

Medios con Huevo Inspisado (Löwenstein - Jensen): Contienen sales definidas, glicerol y sustancias orgánicas complejas (Huevos frescos o yemas de huevo, y harina de papa). Se incluye verde malaquita para inhibir el crecimiento de otras bacterias. Inóculos pequeños en muestras de pacientes proliferan de 3 a 6 semanas.

Medios de Caldo (Middlebrook 7H9 y 7H12): Utilizado para inóculos pequeños. Las bacterias crecen en acúmulos o masas por el caracter hidrófobo de sus superficies celulares. Al agregar Tweens (ésteres hidrosolubles de ácidos grasos), se moja la superficie, permitiendo el crecimiento disperso en medio líquido. El crecimiento de las micobacterias en este medio es más rápido que en medios complejos.

BACTEC: Utiliza como base 7H12 junto a antibióticos y suplementos, más ácido 14CO - palmítico, liberando 14CO2, que es detectado por un aparato. Tiene un periodo de duración mínimo de dos semanas.

El cultivo en caldo selectivo es el método más sensible y rápido (Löwenstein - Jensen o Middlebrook 7H10/7H11 en placa doble con antibiónticos). La incubación es de 37°C en tensión de CO2 5 a 10% hasta 8 semanas. Cultivo negativo, BAAR positivo: micobacterias típidas de crecimiento lento, se debem incubar a 24 - 33°C durante 12 semanas.

En los cultivos y tejidos, M. tubeculosis tiende a formar agrupaciones lineales (Cuerdas) y se ha logrado aislar en sistancias lipídicas responsables de esta propiedad (factor de acordonamiento).

En medios líquidos selectidos dotados con nuetrientes radiomarcados (BACTEC), se determina el crecimiento de 1 a 3 semans, y sensibilidad a fármados en 3 a 5 días más.

En medios de cultivo artificiales presentan cierto grado de pleo morfismo, con la presencia de formas filamentosas delgadas, gruesas y cocoides. Las colonias de Lowenstein - Jensen son de coloración blanco amarillentas, grandes, secas, nodulares con bordes irregulares y de aspecto rugoso. Se tiñe con carbol - fucsina, mediante la técnica de Zielh - Neelsen, observándose la célula de color rojizo ante un fondo azul, debido a que el azul de metileno es el colorante de contraste. Al teñirse con auramina, se observa de un color amarillo brillante que se adhiere a los ácidos micólicos y se observa bajo una luz ultravioleta suave.

Las muestras respiratorias (Esputo espontáneo por la mañana, esputo inducido por nebulización o fluído broncoalveolar por broncoscopía), contenido gástrico, hisopado laríngeo, tejido obtenido por biopsias, orina de la mañana, heces frecas o fluídos corporales estériles (Sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial y líquido peritoneal) para el estudio bacteriológico son extendidas en placas y teñidas por el método de Zielh - Neelsen (Fijar el frotis al calor en la llama de un mechero, cubrir la placa con fucsina básica y calentar suavemente. Lavar con agua, decolorar con alcohol - ácido, lavar con agua, y aplicar azul de metileno durante dos minutos y lavar con agua) o de Kinyon para la baciloscopía (El mejor medio de cultivo para la baciloscopía es el de Löwenstein - Jensen). Las bacterias aparecen de color rojo oscuro ente un contraste celeste - azulado.

La tinción con fluorocromo, auramina - rodamina, tiene mejor sensibilidad y permite revisar rápidamente el frotis en microscopía de fluorescencia a bajo poder. Las bacterias aparecen de color amarillo fluorescente bajo un contraste oscuro.

Las muestras no estériles deben licuarse con N - acetil - L - cisteína, descontaminarse con hidróxido de sodio, neutralizarse con un amortiguador y concentrarse por centrifugación. Después se pueden usar para tinciones alcohol - ácido resistentes y para cultivos. Las muestras estériles se centrifugan y se cultivan directamente.

Frotis de esputo y exudado mediante técnica de Ziehl - Neelsen. Los lavados gástricos y orina producen tinción positiva por micobacterias saprófitas.

La microscopía con fluorescencia, con tinción de auramina - rhodamina es más sensible que la tinción alcohol - ácido resistente. Se deben hacer tinciones para bacilos alcohol - ácido resistentes si la fluorescencia es positiva.

Las micobacterias fotocroomógenas producen pigmento en la luz pero no en la oscuridad, mientras que las no fotocromógenas producen grados variables de pigmentacioón sin relación con la luz.

Las sondas moleculares de DNA específicas para secuencias de rRNA de las bacterias se usan en pruebas por procedimiento de hibridación, amplificando la señal, y acortando el tiempo de identificación.

La reacción en cadena de la polimerasa detecta M. tubeculosis en unas horas, utilizando sonda de DNA complementaria del DNA o ARN de las micobacterias, logrando una detección rápida y directa, con una sensibilidad de 80 a 85% y una especificidad del 99%.

La cromatografía líquida de alto funcionamiento (HLPC) se aplica en la especiación, en base del desarrollo de perfiles de ácidos micólicos.

Prueba de tuberculina: En 1908 Mantoux describe la técnica de aplicar intradérmicamente el antebrazo o la región interescapulovertebral (En personas de edad avanzada) de la prueba de tuberculina. En 1934 Seibert produjo un derivado protéico purificado que desde 1941 se producen de una cepa única de bacilo tuberculoso.

La tuberculina vieja (OT) es un filtrado concentrado del caldo en el que el bacilo ha crecido durante seis semanas. Además de las tubérculo proteínas reactivas, el material contiene otros componentes del bacilo tuberculoso y del medio de cultivo. El derivado protéico purificado (PPD) se obtiene por fraccionamiento químico de la OT. La PPD está estandarizada según reactividad biológica en unidades de tuberculina (TU). La TU se define por acuerdo internacional como la actividad contenida en un peso especificado del lote No. 49608 del PPD de Seibert, en un amortiguador específico. El PPD-S debe establecerse por la potencia de los productos de análisis biológico, o sea, por reacción de tamaño en humanos. PPD con potencia de primera es equivalente a 1 TU; segunda potencia 250 TU. La bioequivalencia se basa en la actividad comparativa y no en el peso del material.

La inoculación de una gran dosis de PPD en un paciente hipersensibilizado puede dar reacciones locales intensas y exacerbación de la inflamación y necrosis en el foco de la infección (reacciones focales).

En investigaciones colectivas se utilizan 5TU. En pacientes con hipersensibilidad extrema se inicia con 1TU. Se utilizan 250 TU sólo si 5TU es negativo.

Inóculo intradérmico de 0.1 ml. Se debe estabilizar PPD con polisorbato-80 para prevenir la absorción en el vidrio de la ampolleta. Un paciente sin contacto con micobacterias no reacciona a PPD-S. Un paciente con primoinfección previa reacciona de 24 a 48 horas con induración de 10 mm o más de diámetro que persiste durante varios días. Las reacciones débiles desaparecen rápidamente.

La PPD se positiviza después de 4 a 6 semanas. Puede ser negativa por anergia debido a TBC masiva, sarampión, Hodgkin, sarcoidosis o fármacos inmunosupresores. Una PPD positiva se negativiza después de tratamiento con isoniacida. Después de BCG la PPD se positiviza durante 3 a 7 años. Sólo la eliminación negativiza PPD. Puede haber reforzamiento de PPD por dos pruebas cosecutivas (Reforzamiento). La reactividad a PPD se transmite por las células no por el suero, de un paciente PPD positivo a uno PPD negativo.

Una PPD positiva indica infección previa y micobacterias viables en los tejidos;, no implica fase activa o inmunidad.

El término viraje tuberculino se refiere al cambio de tamaño de la reacción de PPD de un valor menor de 10 milímetros a uno mayor de 10 milímetros, con una diferencia de más de 6 milímetros en dos años o menos, indicando infección reciente. El efecto de refuerzo o Booster es el aumento de tamaño de una segunda prueba de PPD, aplicada entre una semana y un año después de la primera.

Las reacciones falsas positivas a PPD se deben a sensibilidad cruzada frente a antígenos de las micobacterias no tuberculosas (Aumentando cerca del ecuador) y BCG.

Diagnóstico

El laboratorio diagnostica tuberculosis con la demostración de los bacilos en muestras de esputo fresco, lavado gástrico, orina, líquido pleural, líquido cefalorraquídeo, líquido articular, biopsia de tejido, sangre u otro material sospechoso. La sangre se debe anticoagular, centrifugar con lisis, e inocular en caldo de cultivo (hemocultivo), centrifugación de la sangre e inoculación de capa eritrociataria con o son lisis en desoxicolato de las células en el caldo de cultivo. Se debe identificar la especie por observación de la velocidad de crecimiento, morfología de la colonia, pigmentación y perfiles bioquímicos (requiere 6 a 8 semans)

Radiografía diagnóstica de tubeculosis en pulmón, huesos y articulacioes.

Criterios absolutos de diagnóstico: BAAR positivo en Ziehl - Neelsen, aislamiento en Löwnesteisn - Jensen en 3 a 4 semanas, inoculación positiva en 6 a 7 semanas. Sugieren diagnóstico granuloma tuberculoide en biopsia y PPD positiva.

Tratamiento

La estreptomicina fue el primer antimicrobiano que mostró acción efectiva contra los bacilos de la tuberculosis, y continúa siendo un fármaco importante en el control de la tuberculosis grave. Aislada en 1944 por Waksman y colaboradores. Actúa de igual manera que los demás aminoglicósidos.

La isoniacida se puso en venta en 1952, y es el primer fármaco activo para el tratamiento de los pacientes que la pueden tolerar y en quienes las micobacterias son susceptibles. La isoniacida (INH) es la hidracida del ácido isonicotínico. Es una molécula pequeña, de 137 gramos por mol, simple y soluble en agua. Se asemeja estructuralmente con la piridoxina. Inhibe la síntesis de ácidos micólicos y paredes celulares de las micobacterias.

La rifampicina es un derivado complejo semisintético de gran tamaño de la rifamicina, antibiótico obtenido del Streptomyces mediterranei. Se fija fuertemente al RNA polimerasa dependiente de DNA, inhibiendo la síntesis de RNA micobacteriana sin afectar la RNA polimerasa humana.

El etambutol es un compuesto sintético, hidrosoluble y termoestable, dextroisómero de la estructura que se compercializa como sal diclorhidratada. Se desconoce su mecanismo de acción.

La piracinamida es un derivado de la nicotinamida, es estable y poco soluble en agua.

Los fármacos de primera línea en el tratamiento de la tuberculosis son isoniacida, rifampicina, etambutol y piracinamida, con la estreptomicina como una alternativa. De segunda línea son estreptomicina, kanamicina, capreomicina y ciprofloxacina.

Uno de cada 106 a 108 bacilos tuberculosos es un mutante espontáneo resistente a los antifímicos de priemra línea. Los bacilos tuberculosos resistentes emergen rápidamente con el uso independiente de fármacos. Los regímenes de tratamiento en combinación producen índices de curación de más del 95%.

El tratamiento se basa en la presencia de BAAR en fluídos corporales o tejidos, y puede darse de manera empírica en pacientes en que se sospeche tuberculosis sin un diagnóstico absoluto. Debe darse tratamiento pronto y eficaz a pacientes con tuberculosis activa, con seguimiento cuidadoro de los contactos mediante PPD, rayor S y tratamiento apropiado como bases unfamentales.

El tratamiento de personas asintomáticas con PPD positiva en grupos etáreos con mayor tendencia a desarrollar complicaciones y PPD positiva inmunodeprimidas, disminuyendo la reactivación. La inanición, gastrectomía e inmunosupresión celular como VIH aumentan el riesgo. La BCG sustituye la primoinfección. Sólo para personas altamente expuestas. Erradicar la tuberculosis en el ganado bovino y pasteurizar la leche, disminuyen las infecciones po M. bovis. En tuberculosis ocular el tratamiento se basa en antifímicos, corticosteroides y dilatación pupilar con atropina.

Pautas terapéuticas:

Isoniacida (INH) 5 mg/kg/día

Rifampicina (RMP) 10 mg/kg/día

Pirizinamida (PZA)15 a 30

mg/kg/día

Estreptomicina (SM) 15 mg/kg/día

Etambutol (EMB) 25 mg/kg/día

Entre los efectos secundarios de los fármacos antifímicos tenemos que la rifampicina produce coloración de la orina y epigastralgia; la piracinamida produce nauseas, anorexia, artralgia y síndrome gotoso; la isoniacida produce euforia, insomnio, epilepsia y polineuritis; la estreptomicina produce nauseas, vómitos, vértigo y sensación de constricción; y el etambutol produce neuritis óptica retrobulbar.

Todos los antifímicos tienden a producir hipersensibilidad. La rifampicina y la estreptomicina producen púrpura y hemolisis, y anuria. La isoniacida, rifampicina y piracinamida producen hepatitis. La rifampicina,

la isoniacida y la piracinamida son hepatotóxicos, mientras que la piracinamida y el etambutol producen insuficiencia renal.

Los criterios de curación son 26 semanas de tratamiento regular y BAAR negativo desde el cuarto mes de tratamiento.

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