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Sociedad Española de Enfermería en Cirugía (SEECIR). Mayo 2014. 1

TÍTULO: “PRESENTE Y FUTURO DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL”. AUTOR: Dr. Juan Torres Melero.Unidad Programa Cirugía Oncológica Peritoneal. UGC de Cirugía. C.H.Torrecárdenas, Almería.

DEFINICIÓN DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA. La Cirugía Oncológica es la parte de la Cirugía que se ocupa del tratamiento de los tumores, en su vertiente quirúrgica. Además, también incluye la prevención, consejo genético, diagnóstico específico, y procedimientos de estadificación, rehabilitación y cuidados de segumiento. La Cirugía Oncológica está enfocada en la terapia multimodal. Por tanto, antes de continuar con este capítulo, debemos destacar la importancia del tratamiento multidisciplinario en el tratamiento de los tumores y la necesidad de crear Comités de Tumores, constituidos por representantes de las principales especialidades médico-quirúrgicas implicadas en el diagnóstico y tratamiento de los tumores (vg, Oncología Médica, Radiología, Oncología Radioterápica, Medicina Nuclear, Anatomía Patológica, Cirugía, etc). Por otra parte, esta subespecialización ha permitido en los últimos años, aumentar su calidad y su estandarización. Han sido muy diversos los aspectos que han contribuido a su desarrollo, destacando entre otros: las novedosas técnicas de imagen, los avances en biología molecular , la introducción de nuevas tecnologías y aparatajes intraoperatorios y el avance en las medidas de soporte, reanimación y cuidados intensivos. Actualmente, los principios quirúrgicos básicos de la Cirugía Oncológica son: 1. La excisión completa del tumor. 2. La exéresis de los ganglios linfáticos regionales. 3. El Manejo de la recurrencia local y regional. 4. Y la posibilidad de resección quirúrgica de las metástasis a distancia.

TIPOS DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA

El tratamiento de los tumores malignos se basa , según el tipo y estadio de tumor, en el empleo aislado, simultáneo o sucesivo de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, y en casos concretos, también se debe añadir la hormonoterapia y la inmunoterapia. La cirugía constituye la única opción potencialmente curativa.


De forma esquemática podemos distinguir cuatro tipos de cirugía oncológica:

1. Cirugía diagnóstica.

2. Cirugía terapéutica: curativa, paliativa, cirugía del dolor y cirugía de las metástasis.

3. Cirugía profiláctica o preventiva.

4. Cirugía reconstructora.

1. Cirugía diagnóstica.

Bajo esta denominación deben considerarse todos aquellos procedimientos quirúrgicos que se utilizan para definir la naturaleza del proceso estudiado. Prácticamente, en la mayoría de los cánceres se tiene que realizar una biopsia para hacer un diagnóstico de certeza. Distinguiremos dos tipos de biopsia: la de tipo escisional y la incisional. La primera consiste en extraer todo el tumor mientras que la en la segunda, se reseca parte de este. Sin embargo, no todas las biopsias se extraen quirúrgicamente. En la actualidad, se utiliza el citodiagnóstico para el estudio del material obtenido mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de aquellos nódulos tumorales accesibles a la palpación (mama, tiroides, etc.) o dirigiendo ésta mediante ecografía, TAC, endoscopia o laparoscopia. Junto a esta técnica de “toma de muestra” se va introduciendo la punción con aguja gruesa, que permite la obtención de un cilindro de tejido con las consiguientes ventajas. Además, el estudio de la celularidad (citología exfoliativa o de células descamadas) puede ser útil para el diagnóstico precoz de determinadas neoplasias.

2. Cirugía terapéutica.

La cirugía con intención curativa es el tipo más frecuente de cirugía oncológica y consiste en la extirpación del tumor y del tejido canceroso circundante ( especialmente su drenaje linfático). Este tipo de intervención puede realizarse sola o en combinación con otras opciones terapéuticas como la quimioterapia y/o la radioterapia, que pueden administrarse antes o después de la intervención. En la actualidad, este tipo de intervenciones pueden hacerse por cirugía convencional, por vía endoscópica o mediante procedimientos laparoscópicos.

El objetivo fundamental de la cirugía terapéutica curativa es la extirpación de la totalidad del tejido neoplásico, no quedando enfermedad tumoral de tipo macroscópico ni microscópico (bordes de resección sin afectación tumoral tras el estudio histopatológico correspondiente), lo que se conoce como cirugía R0 o cirugía optima o completa (Figura 1).

Esta cirugía potencialmente curativa conlleva no sólo la extirpación del segmento u órgano donde asienta el tumor, sino además sus posibles vías de diseminación linfática.

Otro tipo de cirugía terapéutica es la que se realiza con intención paliativa. En estos casos, la cirugía se realiza para aliviar los efectos secundarios o complicaciones causados por un tumor desempeñando un papel importante, más que en prolongar la supervivencia, en mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer avanzado o diseminado. Fundamentalmente se emplea en el tratamiento del dolor, del sangrado, de la obstrucción intestinal y de la perforación, además de utilizarse como medio de inserción de sondas de alimentación (gastrostomías, yeyunostomías), y de cánulas para la administración de analgésicos o


quimioterapia (port-a-cath). Por último, en determinadas ocasiones, este tipo de cirugía se emplea para evitar las fracturas óseas (osteosíntesis).

Por último, otro gran campo de acción de la cirugía oncológica es el tratamiento de la enfermedad metastásica, fundamentamentalmente, peritoneal, hepática y pulmonar.

3. Cirugía preventiva o profiláctica.

Algunas cirugías se realizan para reducir el riesgo de desarrollar cáncer. Por ejemplo, es recomendable extirpar los pólipos precancerosos del colon para evitar el cáncer de este origen. Además, las mujeres con antecedentes familiares importantes de cáncer de mama o de ovario y aquellas que presentan mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA 2 pueden decidir someterse a una mastectomía u ooforectomía profiláctica. Otro ejemplo clásico de este tipo de cirugía es la tiroidectomía total en familias con carcinoma medular y elevación de las cifras de calcitonina o la excisión de úlceras crónicas.

4. Cirugía reconstructiva.

A veces, la cirugía después de un cáncer primario es una opción terapéutica necesaria para recuperar la apariencia, el funcionamiento o incluso “recuperar la autoestima”. Este tipo de cirugía oncológica incluye la reconstrucción mamaria después de una mastectomía, el uso de colgajos de tejido, injertos de huesos o de diversos materiales protésicos.

Pues bien, una vez comentados algunos aspectos básicos de la Cirugía Oncológica, nos ocuparemos ,de una forma más detallada, de desarrollar los principales avances producidos en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad metastásica y en especial, en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad metastásica peritoneal , carcinomatosis peritoneal (CP) o también denominada enfermedad maligna peritoneal (EMP), mediante técnicas de citorreducción y quimioterapia intraperitoneal perioperatoria,.

Creemos muy importante tratar en este I Curso Andaluz de Oncología Clínica Básica, el tema del tratamiento quirúrgico de la carcinomatosis peritoneal (CP) con intención curativa, al considerarlo, hoy por hoy, de una gran relevancia en el mundo de la Oncología Médico-Quirúrgica , no solo por su novedad, sino también por ser bastante desconocido para gran de los profesionales sanitarios de nuestro país. A continuación, comentaremos diversos aspectos relacionados con esta patología considera hasta ahora como una fase terminal de la enfermedad neoplásica/tumoral y en la cual, los pacientes eran solo candidatos a tratamientos meramente paliativos.

AVANCES EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA . TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA.


El tratamiento de la enfermedad metastásica incluye una variedad de abordajes médico-quirúrgicos. La cirugía de la enfermedad metastásica (fundamentalmente peritoneal, hepática y pulmonar) no es adecuada para todos los pacientes. Hay unos estrictos criterios de inclusión bien establecidos para identificar qué pacientes deben ser candidatos a cirugía con intención curativa. Un dato muy importante y a tener en cuenta, es que con los avances médicos-quirúrgicos, esta serie de criterios de inclusión están cambiando: se están ampliando. La cirugía de las metástasis tiene como objetivo principal resecar, eliminar la totalidad de la enfermedad maligna detectable, con la menor morbi-mortalidad posible, en una palabra, conseguir R0 (citorreducción completa) o mínima enfemedad (microscópica, R1), dejar residuo tumoral macroscópico generalmente es poco útil para el paciente, salvo situaciones muy particulares que no vamos a desarrollar por su complejidad. En la Figura 1, mostramos algunas clasificaciones empleadas para valorar el grado de resección obtenido tras cirugía oncológica (enfermedad residual).

(Figura 1. Clasificaciones empleadas para valorar el residuo tumoral tras cirugía con intención curativa).

A) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL (CP) MEDIANTE TECNICAS DE PERITONECTOMIAS.

Introducción


El término de carcinomatosis peritoneal (CP) incluye toda diseminación tumoral que afecta, de forma localizada o bien masiva, a la serosa peritoneal y a las estructuras anatómicas vecinas. Principalmente se suele originar en tumores gastrointestinales, ginecológicos o de otra etiología, estando asociada o no a metástasis distancia.

El peritoneo también puede ser el origen de estos tumores (por ejemplo el mesotelioma peritoneal y el carcinoma seroso de la superficie peritoneal). Además, la CP es una forma habitual de recidiva, y con frecuencia la única, tras el tratamiento quirúrgico con intención curativa en los canceres ginecológicos y gastrointestinales. La denominación de CP fue empleada inicialmente por Sampson en 1931 para describir la diseminación locorregional del cáncer en un paciente con carcinoma ovárico; se consideraba que el mecanismo de diseminación era principalmente la implantación, aunque la diseminación venosa y linfática se contemplaba también en determinados casos. Este concepto sigue vigente hoy día. Los tumores malignos de la cavidad abdominal se diseminan desde su lugar de origen por vía hematógena , por vía linfática y por descamación celular en el peritoneo, dando lugar a implantes peritoneales , es decir, a la carcinomatosis peritoneal (CP). Son las características biológicas peculiares de cada tumor (índice de mitosis, grado de diferenciación, tiempo de duplicación celular, moléculas de adherencia, invasividad, inmunogenicidad, eficiencia metastásica…) las que van a condicionar una u otra vía de diseminación. La diseminación peritoneal constituye uno de los principales patrones de recaída tras cirugía en los tumores de localización abdominal y pélvica. Clásicamente considerada signo de enfermedad generalizada, tratada de forma paliativa y con un desenlace inevitablemente fatal. Este tipo de afectación peritoneal es más frecuente en tumores que invaden serosa (pT3), o tumores con infiltración de estructuras adyacentes (pT4), en tumores perforados y en obstruidos. La diseminación de las células tumorales en el peritoneo puede ser espontánea o producirse durante la cirugía, por mecanismo como la formación de émbolos tumorales, por presión, la fuga de células malignas al cortar los vasos linfáticos o la siembra de las mismas en la cavidad peritoneal durante la disección quirúrgica. Generalmente va seguida de invasión o perforación de serosa. El peritoneo, membrana serosa que se extiende en una superficie de aproximadamente 1,5-2 metros cuadrados, envuelve la cavidad abdominal, del mismo modo que envuelve a los órganos allí alojados. Su origen es mesodérmico, derivando del Septum transversalis. Histológicamente se encuentra formado por dos capas de células, una superficial de mesotelio, capa de células simples escamosas, y otra profunda de tejido conectivo laxo que contiene fibras elásticas y colágenas, grasas, macrófagos, eosinófilos, mastocitos, donde además existe un rica red de capilares y de linfáticos. Por tanto, la serosa peritoneal se comporta como barrera pasiva, semipermeable al paso de agua y sustancias de bajo peso molecular, cualidad que ha servido para realizar la diálisis peritoneal en caso de insuficientes renales. Se ha demostrado que la superficie de intercambio eficaz es de aproximadamente un metro cuadrado, y que la eficiencia del mismo para el


intercambio de agua y solutos puede ser incrementada por agentes farmacológicos que aumenten el flujo o permeabilidad esplácnica. Aunque toda la superficie peritoneal participa en el intercambio de líquidos y solutos de bajo peso molecular, las partículas solo se reabsorben a través de los linfáticos diafragmáticos, que poseen características y disposición especial. Podemos decir que la absorción de sustancias se produce en hemiabdomen superior, concretamente en región diafragmática y en epiplón mayor. Otro elemento destacado es el epiplon mayor o gran omento que es un doble pliegue usualmente ocupado de grasa y que cuelga del estomago y del colon transverso, como un delantal sobre el intestino. Su función es muy importante en la defensa del peritoneo, dada su capacidad de desplazamiento y de división, impidiendo la diseminación de cuadros supurativos. Una vez extirpado el tumor primario, los factores de crecimiento celular involucrados en la cicatrización estimulan el crecimiento de células malignas viables atrapadas o en coágulos sanguíneos intraabdominales, o por fibrina en las superficies peritoneales traumatizadas. Como consecuencia del atrapamiento de estas células neoplásicas (“santuarios neoplásicos”), la entrada de la QT sistémica no es capaz de acceder a ellas, restándole eficacia. Etiología de la Carcinomatosis Peritoneal. Muchos son los tumores que pueden cursar con CP, distinguiendo entre ellos tumores primarios del peritoneo y otros primarios de la cavidad abdominal, incluso extraabdominales ( por ejemplo el carcinoma de mama) que a lo largo de su evolución pueden desarrollar una CP.

a) Tumores peritoneales:

-Mesotelioma primario: Es un tumor originado en las serosas pericárdica, pleural y peritoneal que tradicionalmente se ha relacionado con el asbesto, pero que en los casos peritoneales no esta totalmente demostrada su etiología. Su presentación clínica suele acompañarse de distensión abdominal, y clínica derivada de la afectación del tubo digestivo y de la ascitis.

-Carcinomatosis peritoneal primaria: Entidad muy poco frecuente y la mayor

parte de las veces de histología papilar serosa, siendo indistinguible de un carcinoma seroso de ovario, salvo por la ausencia de tumoración ovárica acompañante. Parece ser que el origen proviene del epitelio Mulleriano y generalmente cursa con ascitis y carcinomatosis pélvica con afectación del omento mayor.

b) Tumores abdominales con afección sistémica:

- cáncer gástrico: Tumor de gran relevancia epidemiológica, especialmente en países orientales, donde la prevalencia es mayor. En relación con la CP, es una neoplasia muy importante pues hasta un 20% de los pacientes que son remitidos para cirugía de resección con intención curativa presentaran en el momento del diagnostico CP, y en aquellos casos pT3 (afectación de


serosa) y pT4 , un 60% presentara recidiva en forma de CP. Los datos de supervivencia en estadios avanzados con los procedimiento clásicos son desalentadores hablando de cifras de supervivencia medias de seis meses y medio, aunque con nuevos quimioterapicos esta supervivencia se ha elevado a 12-18 meses.

- cáncer de páncreas: Hablamos de uno de los tumores mas agresivos , ya que hasta el 80% de los pacientes intervenidos con intención curativa fallecen en los cinco primeros años. La CP en estos canceres tienen una muy baja supervivencia que no supera los 3-6 meses.

- cáncer colorrectal: tercera causa de enfermedad neoplásica en hombres y mujeres, así como la tercera causa de muerte en ambos sexos por etiología neoplásica. Un 10 – 20 % de carcinomatosis peritoneal son sincrónicas (diagnosticadas junto con el tumor primario) y un 20%-40% % se diagnosticarán durante el seguimiento (incluso en pacientes con cirugía completa). Tradicionalmente, los pacientes con carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal se trataban con resección segmentaria de la zona afecta (en el contexto de un tratamiento paliativo), asociado a la toma de biopsias y posterior quimioterapia sistémica también paliativa. La supervivencia a 2 años era de un 10% con quimioterapia sola..

c) Tumores abdominales con infrecuente afectación sistémica:

- Pseudomixoma peritoneal: entidad clínica poco frecuente con una

incidencia de un caso por millón de habitantes y que generalmente consiste en la diseminación por ruptura de tumores productores de mucina. La invasión del peritoneo se acompaña de una producción masiva de moco, sin que suela presentar afección ganglionar o hematógena. Lo más frecuente es de tipo apendicular u ovárica. Generalmente debuta como un cuadro de gran distensión abdominal y dolor asociado a la compresión del tubo digestivo, que además es la causa de muerte en pacientes no tratados.

- Cáncer ovárico: Incidencia de 9,9 casos por 100000 mujeres

Es el de peor pronóstico entre los tumores ginecológicos y la cuarta causa de muerte por cáncer en la mujer. La clínica es inespecífica en el 90-95 % de las enfermas. además existen un 10-15% de enfermas en estadios avanzados que se encuentran asintomáticas.

Clínica Inicialmente la CP es asintomática, con vagas molestias abdominales, seguido de un aumento del perímetro abdominal por ascitis, y dificultad para el transito intestinal, desarrollando masas intraabdominales, con dolor abdominal, abocando a una obstrucción intestinal, emaciación y caquexia.


La expresión morfológica de la CP es muy diversa, desde escasos implantes subcentimétricos, adyacentes al tumor primario, hasta su máxima expresión de ocupación total de todo el abdomen y pelvis por grandes masas tumorales. La mayoría de los pacientes con CP evolucionan de forma negativa. Antes de fallecer suelen sufrir un deterioro importante de su calidad de vida. Diagnóstico. Su incidencia es difícil de establecer con seguridad debido a las limitaciones diagnosticas de los medios basados en la imagen y de las actuales determinaciones biológicas. La ecografía, la tomografía computerizada (TC), la resonancia magnética (RMN) , y la tomografía por emisión de positrones (TEP) son sensibles para diagnosticar las recidivas viscerales, retroperitoneales, y algunos signos indirectos de CP, pero no son capaces de detectar enfermedad milimétrica. También es habitual el empleo (primario/seguimiento) de los marcadores tumorales. Aproximadamente unos 710.000 nuevos casos se diagnostican a nivel mundial cada año. -Marcadores tumorales: Se definen como una serie de moléculas circulantes en sangre que están presentes en determinados tejidos, y que en condiciones normales se encuentran por debajo de una determinada concentración. Algunas neoplasias pueden hacer que los mencionados niveles moleculares se vean incrementados y su detección puede ser útil para el diagnostico de los mismos. Aunque su sensibilidad y su especificidad son muy baja, y por tanto es necesario completar el estudio con pruebas de imagen. No existen ningún marcador tumoral de utilidad en el diagnostico especifico de la carcinomatosis peritoneal y su determinación es únicamente orientativa sobre el origen del primario. Como marcadores a destacar:

CEA (antígeno carcinoembrionario):

Glicoproteína descrita por Gold y Freeman en 1965, la cual es secretada a lo largo de todo el tubo digestivo; su elevación se ha relacionado con determinadas neoplasias, especialmente con el carcinoma colorrectal, y en el cáncer gástrico, donde su incremento se relaciona con una probable recidiva. Además se usa para seguimiento de determinados tumores, especialmente del cáncer colorrectal, con una sensibilidad del 64% y especificidad del 90% por lo que se recomienda su monitorización cada 2-3 meses postcirugía.

CA. 19.9 Producido en los conductos biliares y pancreáticos, así como en bronquios, glándulas salivares, estomago, colon y endometrio. Hoy día se considera el mejor marcador en el diagnostico de cáncer de páncreas y tumores del árbol biliar, con una sensibilidad del 70% y una especificidad del 90% pero con un valor predictivo positivo del 69%, elevándose en gran cantidad de patologías benignas como coledocolitiasis, pancreatitis


aguda, endometriosis, etc. Es importante su uso en la carcinomatosis peritoneal por cáncer gástrico donde se han estudiado sus niveles en el liquido peritoneal, observándose una relación directa con la presencia de CP de origen gástrico.

CA 125

Glicoproteína antigénica de elevado peso molecular que se encuentra en adultos y que esta originada en los tejidos derivados del epitelio celómico fetal y en los derivados del epitelio Mulleriano. Se ha validado como marcador tumoral del cáncer epitelial de ovario, tanto para el diagnostico como para la monitorización del tratamiento, llevando a cabo una detección precoz de la recidiva. Como ocurre en otros marcadores, no es exclusivo del cáncer de ovario, pudiendo elevarse en otros tumores de índole ginecológica, de etiología digestiva, pulmonar, inclusive en patología benigna como endometriosis , adenomiosis, miomas, enfermedad pélvica inflamatoria, pancreatitis e insuficiencia renal. -Pruebas Radiológicas:

Como previamente hemos comentado, para llegar a un diagnostico de CP no podemos valernos solo de un tipo de técnica o determinación analítica, generalmente precisamos de varias pruebas que permitan un estudio más detallado de dicha implantación peritoneal.

Ecografía Abdominal:

Asequible, disponible y de bajo coste, no obstante una desventaja importante es ser una prueba explorador dependiente y su capacidad de resolución (los implantes deben ser mayores de 2 cm). Su importancia en la CP radica en la posibilidad de detectar masas pélvicas, metástasis hepáticas (para distinguirlas de lesiones quísticas) así como para diagnosticar ascitis y poder realizar paracentesis guiadas. Aun así no existen estudio con un diseño adecuado que permitan valorar el verdadero papel de la misma en la CP. Tomografía Axial Computerizada (TAC) Hasta la fecha es la prueba diagnostica de elección con buenos resultados en el diagnostico de masas abdominales, detección de ascitis e incluso en el hallazgo de implantes peritoneales. Sin embargo los resultados que presenta no son homogéneos, revisando la literatura la sensibilidad por termino medio es de entre 60-79% aunque en algunas series alcanza incluso el 92%, pero analizando por resultados, según el tamaño de las lesiones puede llegar a un 9% para implantes menores de un centímetro en determinadas regiones como la pelvis. La especificidad en términos generales es de 91,6% pudiendo llegar hasta un 99,6%. Es más fiable (su rentabilidad diagnóstica es mayor) para detectar implantes tumorales superiores a 0,5 cm. Está considerada como la prueba estándar para la estadificación de la enfermedad maligna peritoneal.


Resonancia Magnética Nuclear (RMN) Prueba de gran valor para el diagnostico de masa pélvicas así como para el estadiaje del cáncer de recto, pero cuando se utiliza para el diagnostico de la CP, presenta resultados dispares. Algunos autores defienden que presenta mejor sensibilidad y especificad que la tomografía, mientras que otros se oponen a esta afirmación. Se suele emplear para descartar afectación del intestino delgado. -Pruebas de medicina nuclear

Otras opciones diagnósticas son las basadas en la administración de isótopos :

Tomografía por Emisión de Positrones (PET)

Hablamos ya de pruebas funcionales, de ahí que sus limitaciones en la localización de lesiones sea el diferenciarlas de posibles falsos positivos. Su especificidad es similar a la TAC, con cifras que llegan al 99%, no así su sensibilidad, moviéndonos en cifras en torno al 50%. Gran valor en el diagnostico de implantes peritoneales o recidiva del cáncer colorrectal, aunque todavía esta por validar su relación con la CP. Su tasa de falsos positivos en CP es del 7%-12% y alrededor de un 40% de falsos negativos. TAC / PET Como su nombre indica consiste en la asociación de la Tomografía convencional con la emisión de positrones, permitiendo unificar las ventajas descriptivas y anatómicas de la TAC, junto con la funcionalidad de la PET, pero los resultados no han sido los esperados, siendo especialmente dispares según los estudios en los que se han analizado. Su sensibilidad oscila entre el 60%-95%, por lo que pensamos que no puede sustituir a la TAC como Gold Standard. (prueba fundamental).

-Laparoscopia diagnostica: El desarrollo actual de la cirugía laparoscópica ha favorecido el uso de la misma como técnica diagnostica y herramienta muy útil para la clasificación y estadiaje de diversos tumores, así como para la CP. Algunos estudios la confirman como un método eficaz para el diagnostico y estadiaje de la CP, así como su resecabilidad, permitiendo seleccionar qué pacientes pueden ser candidatos a la aplicación de cirugía de citorreducción radical mas quimioterapia intraperitoneal. Además añade otro dato aspecto importante ya que permite la toma de biopsia y por tanto contribuye a confirmar el origen tumoral. Estadiaje A la hora de estadiar la CP, nos basamos en el índice de Carcinomatosis Peritoneal de Sugarbaker, este es el método comúnmente mas aceptado para valorar la carga tumoral.


Consiste en una escala numérica que permite valorar la extensión tumoral y la afectación de la cavidad abdominal. Esta forma de estatificar la implantación peritoneal, divide a la cavidad abdominal en 9 cuadrantes, al intestino delgado en segmentos , por lo que hablamos de 13 sectores. Cada uno de estas áreas anatómicas se analiza de forma individual y se le asigna un numero (un valor) en función del grado de afectación: cero (LS0) en caso de ausencia de tumor; uno (LS1) para la presencia de lesiones menores de 5 mm ;dos (LS2) cuando la lesión esta comprendida entre 5 mm y 5 cm, y por ultimo tres (LS3) cuando la lesión es mayor de 5cm. En un principio se diseño para el estudio intraoperatorio de la afectación orgánica, aunque en la actualidad se aplica de forma preoperatoria con el objetivo de obtener una estimación previa a la intervención con la mayor precisión posible. (Figura 2). Existen otras escalas menos utilizadas como son: la francesa y la holandesa (Gilly y Verwaal –INC holandés, respectivamente).

Figura 2: Indice de Carcinomatosis Peritoneal.

Tratamiento de la carcinomatosis mediante técnicas de citorreducción y quimioterapia intraperitoneal perioperatoria. La doctrina quirúrgica tradicional considera que aquellos pacientes que presentan una diseminación tumoral en las superficies peritoneales no son susceptibles de tratamiento radical, siendo la pauta tradicional la remisión al oncólogo para tratamiento paliativo , habitualmente con QT sistémica , quedando la cirugía indicada para casos de paliativos, como obstrucciones, perforaciones etc. Debido a la corta supervivencia de estos pacientes y a lo extenso de la diseminación tumoral en la cavidad peritoneal (superficie de ambos diafragmas, de la vejiga urinaria, de intestino delgado y grueso, epiplones, bazo, capsula de glisson) la CP se ha clasificado como enfermedad incurable. El tratamiento estándar ha sido la QT sistémica paliativa y el tratamiento quirúrgico


solo en caso de complicación, con una supervivencia global que oscila entre los 20-24 meses en CP de origen no ginecológico tratada con QT a base de FU y leucovorin (vg. carcinomatosis de origen colorrectal) mientras en la implantación peritoneal de origen ovárico (estadio IIIc) la supervivencia a 5 años no supera el 20%. Sin embargo los tumores con extensión peritoneal suelen permanecer en confinados en el abdomen durante gran parte de su evolución natural, desarrollando metástasis a distancia solo al final de su evolución , existiendo un periodo en el que se comportan como enfermedad locorregional. En 1981 el Dr. P. H. Sugarbaker desafiando la ortodoxia oncológica considero a la CP como un estadio locorregional de la enfermedad, susceptible todavía de tratamiento con intención curativa. Para ello desarrollo una nueva alternativa terapéutica basada, en el tratamiento triple combinado. Esta opción terapéutica consiste en la extirpación de la enfermedad macroscópica mediante la máxima cirugía citorreductora (fase 1 quirúrgica o de peritonectomías); seguida de tratamiento de la enfermedad microscópica residual con aplicación directa de QT intraperitoneal (fase 2 de quimioterapia), con intensificación locorregional , modulada mediante hipertermia (fase 3 modulación con calor). . Vamos a describir, de una forma resumida, los aspectos más importantes de cada una de estas fases que constituyen las técnicas de CRS+HIPEC (citorreducción completa más quimioterapia intraperitoneal intraoperatoría hipertérmica). 1) Tratamiento citorreductor. FASE QUIRÚRGICA (peritonectomías). Asumiendo que el factor pronostico mas importante es el residuo tumoral se realiza una cirugía de máximo esfuerzo mediante peritonectomías , electroevaporación y resección segmentaria de vísceras huecas. Una vez eliminada la enfermedad macroscópica, se emplea la QT intraperitoneal, intraoperatoria hipertérmica para eliminar el residuo microscópico de tumor. La indicación ideal seria la enfermedad peritoneal en periodo asintomático con enfermedad de poco volumen. La erradicación del tejido tumoral maligno es el objetivo principal de cualquier tratamiento con intención curativa en cirugía oncológica. Este principio ha quedado mas que demostrado en la cirugía del tumor primario y en la enfermedad metastásica en pulmón e hígado. El objetivo de la cirugía citorreductora es conseguir una extirpación completa de la enfermedad tumoral macroscópica. Como ya hemos comentado Sugarbaker fue quien desarrollo esta técnica especifica que posibilita la realización de peritonectomias mediante el uso de electrocirugía en pacientes con CP. Se pueden precisar hasta 6 tipos diferentes de peritonectomias para conseguir suprimir la enfermedad, lo que puede requerir entre 8 y 12h de cirugía. Únicamente se realizan en áreas de tumor visible y con la intención de reducir la enfermedad a escala microscópica. Siempre se produce una diseminación invisible en la cavidad abdominal, demostrando la experiencia que solo con cirugía, el 100% de los pacientes presentara recidivas.


Básicamente son dos los aspectos claves que nos condicionan la decisión de realizar este tratamiento:

- La posibilidad de realizar una resección completa o casi completa de la CP: necesitamos eliminar toda la enfermedad o que al menos no quede ningún nódulo tumoral superior a los 2mm antes de iniciar la HIPEC.

- La extensión de la CP: la extensión influye en la amplitud de la exéresis y es un factor pronóstico-predictivo.

De forma resumida, la técnica quirúrgica que implica la fase de citorreducción quirúrgica consiste en la realización de técnicas de peritonectomías.

Los procedimientos de peritonectomías descritos por Sugarbaker son técnicas quirúrgicas que han demostrado ser útiles para conseguir la citorreducción quirúrgica completa en las CP. Con estos procedimientos quirúrgicos se consigue eliminar el tumor macroscópico presente en el peritoneo parietal y visceral, además de la exéresis de las vísceras y estructuras infiltradas por tumor. Se ha de preservar el peritoneo sano como elemento protector de la diseminación tumoral. Los procedimientos de peritonectomías constituyen hasta un total de seis pasos técnicos quirúrgicos que deben realizarse ordenada y secuencialmente, siempre dependiendo de la extensión y de la distribución de la CP. Cada procedimiento se define según las regiones y los órganos afectados por el tumor que requieran ser extirpados: 1) omentectomía mayor, peritonectomía parietal derecha +/- exéresis del colon derecho; 2) peritonectomía pélvica +/- exéresis rectosigmoidea +/- histerectomía total, salpingooforectomía bilateral con anastomosis colorrectal baja; 3) omentectomía menor con exéresis del ligamento hepatoduodenal +/- gastrectomía +/- colecistectomía; 4) peritonectomía del cuadrante superior derecho +/- exéresis de la cápsula de Glisson; 5) peritonectomía del cuadrante superior izquierdo +/- esplenectomía; y 6) otras resecciones intestinales y de masas abdominales (Figura 3 ).


(Figura 3. Diversos procedimientos de peritonectomias y resecciones viscerales) Concluida esta fase quirúrgica (de eliminación de la enfermedad macroscópica), la citorreducción alcanzada se clasifica en 4 tipos, es lo que se conoce como completness cyoreductive score (CCS) , realizándose en base al tamaño del nódulo tumoral residual después de la cirugía, considerándose que la citorreducción es completa cuando el resto tumoral no es visible (CC0) o es inferior a 0,25 cm (CC1); e incompleta cuando el tumor residual es de 0,25 a 2,5 cm (CC2) o superior a 2,5 cm (CC3). Este sistema CCS ha sido considerado muy útil y adecuado para establecer el grado de radicalidad de la cirugía (remitirse a Figura 1). 2) Fase de quimioterapia intraoperatoria El interés por la QT intraperitoneal no es nuevo. En 1955 Weissberger et al, recogieron los resultados del tratamiento de 7 pacientes con cáncer de ovario tratados mediante QT intraperitoneal con mostaza nitrogenada. Los principales estudios farmacocinéticos fueron realizados por Dedrick et al en 1978, y en ellos encontraron que los fármacos citostáticos hidrófilos pueden mantener un gradiente de concentración significativo por la barrera peritoneo-plasmática cuando se añaden en la cavidad abdominal grandes volúmenes. Pero también demostraron como factor limitante la escasa capacidad de penetración dentro de los tejidos tumorales. Hoy día se considera que la difusión es máxima en 1-3 mm en la periferia del tumor. La mayoría de los grupos , entre los cuales nos encontramos, consideramos que la HIPEC solo es útil si los nódulos residuales tumorales son menores de 3mm. La quimioterapia regional pretende alcanzar concentraciones altas del agente citotóxico en un tumor localizado en un punto determinado del organismo. Algunos quimioterápicos


permanecen en la cavidad abdominal atravesando el peritoneo gradualmente. Esto permite incrementar la concentración de sustancia activa en el abdomen y limitar la absorción del fármaco a nivel sistémico. Los fármacos que actúan a nivel intraperitoneal pueden ser administrados de forma aislada o en combinación. El peso molecular del fármaco (deben tener un elevado peso), su liposolubilidad (deben ser hidrosolubles) y la permeabilidad capilar determinan su paso a la circulación sistémica. Otros requisitos a considerar en la elección del quimioterápico intraperitoneal son su rápida eliminación de la circulación sistémica, no ser ciclo-celular específico e incrementar su eficacia con la hipertermia. Las concentraciones titulares logradas con los quimioterápicos intraperitoneales son del orden de 20 a 400 veces superiores a las logradas mediante la administración endovenosa, y los gradientes peritoneo/plasmáticos, de 20:1 a 1.400:1. Los quimioterápicos más utilizados en asociación a hipertermia intraperitoneal varían según el tumor primario que origina la carcinomatosis peritoneal. Las moléculas más utilizadas son el 5-FU, la mitomicina C, el cisplatino, el paclitaxel, la gemcitabina, el ectopósido, la bleomicina, el oxaliplatino y el irinotecán. Actualmente, no solo conocemos su farmacodinamia y farmacocinética sino también su capacidad de penetración en el nódulo tumoral y su sinergia o no con la hipertermia.

Otros fármacos usados serian gemcitabina, etopósido, bleomicina, metotrexate, melfalán, interferón, oxaliplatino e irinotecán, dependiendo de la etiología del tumor primario, y usándolos solos o en combinación. Es importante reseñar que la quimioterapia intraperitoneal obtiene sus máximos beneficios cuando es administrada inmediatamente a la citorreducción quirúrgica, es decir, antes del “atropamiento celular tumoral” por la fibrina y de la compartimentación por adherencias de la cavidad abdominal.

3. Fase de hipertermia intraoperatoria. La hipertermia ha demostrado su eficacia clínica antitumoral en diversos estudios aleatorizados, ya sea como mecanismo directo por la mayor termosensibilidad de las células tumorales o debido al efecto potenciador que ejerce sobre la radioterapia y la quimioterapia. Administrada in vitro provoca la destrucción de las células tumorales cuando se alcanzan temperaturas de 43ºC. Las células normales resisten temperaturas de hasta 45ºC. El metabolismo celular aumenta con la temperatura hasta un punto en que aparecen damos irreversibles. La ecuación de Arrhenius se utiliza para determinar la relación de la temperatura con la proporción de células destruidas por el calor. El punto crítico de las células tumorales humanas es de 43,5ºC. Temperaturas in vitro de 42,5ºC actúan sobre la presión intersticial de los tejidos tumorales favoreciendo la penetración de fármacos como la mitomicina C, el cisplatino, el oxaliplatino y el irinotecán, o actuando directamente sobre la propia célula y su composición molecular. La verdadera hipertermia se define con temperaturas mayores de 41ºC . La sinergia de los citostáticos puede ocurrir a temperaturas de 39-41ºC. Temperaturas mayores de 43ºC no consiguen mayor sinergia y si por otro lado lesiones del intestino delgado.


Spratt et al comenzaron los estudios experimentales para conseguir un tratamiento local de la carcinomatosis que combinara QT con Hipertermia. Estos estudios fructificaron en la primera aplicación de QT intraperitoneal intraoperatoria para el tratamiento de un pseudomixoma peritoneal humano en febrero de 1979. Hay evidencia clínica y experimental de que la hipertermia destruye selectivamente las células malignas en el rango de 41 – 43ºC. Produce una serie de alteraciones celulares, como detección de la mitosis, inducción de lisosomas que se hacen mas lábiles , alteran la respiración celular; y además alteraciones moleculares como reducción de la síntesis de ADN, ARN y proteínas, deprime el metabolismo oxidativo, induce acidosis metabólica. además potencia el efecto de otras modalidades terapéuticas como la radioterapia y la quimioterapia, ya que aumenta la permeabilidad de la membrana de la célula tumoral, aumenta la penetración del fármaco, inhibe los mecanismos de reparación del ADN, sobrepasa las resistencias a quimioterapia. En cuanto al tiempo de aplicación no existe consenso, ya que el mismo Dr. PH Sugarbaker hablaba de una duración de entre 60 – 90 minutos, duración que es apoyada entre otros por Yonemura, en contraposición con otros grupos como el del Hospital Gustave Roussy de Paris (Prof. D Elías) , que consideran adecuado 30 minutos (el quimioterápico empleado es, en estos casos, el oxaliplatino). Esta fase de HIPEC sólo se realizará en aquellos casos que se haya completado una citorreducción completa –lo que conocemos como CC0-CC1-, es decir o no existe implante macroscópico o en caso de existir, éste es menor de 0,3 cm. En los casos en los que la citorreducción sea incompleta (CC2-CC3), no es aplicable el HIPEC- no obstante, este aspecto sigue en debate ya que, recientemente, el equipo del Dr. Chua ha encontrado un discreto aumento de la supervivencia en aquellos pacientes CC2-CC3 tratados con HIPEC. Al igual que ha ocurrido con los procedimientos de peritonectomías, las técnicas de quimiohipertermia también están documentadas. Varios grupos de expertos han estudiado y publicado numerosos trabajos sobre el tipo y el volumen de las soluciones intraperitoneales utilizadas, el flujo de administración, el tiempo de exposición de la quimioterapia dentro del abdomen y la temperatura media intraperitoneal, factores todos ellos que influyen en la concentración del quimioterápico dentro del tejido tumoral. Básicamente, son dos las modalidades de aplicación de la quimiohipertermia peritoneal. La técnica descrita por Sugarbaker, denominada técnica abierta o coliseum, es la más extendida. Consiste en la administración de la HIPEC con el abdomen abierto, con la manipulación directa de la anatomía abdominal por parte del cirujano, después de extirpado el tumor y previamente a realiza las suturas. (figura 4).


Figura 4: Técnica del Coliseum (HIPEC abierto) La técnica cerrada, preconizada fundamentalmente por Deracco, realiza la quimiohipertermia una vez finalizada la cirugía y las suturas digestivas, cerrando el abdomen y utilizando mayores volúmenes de líquidos de solución que provocan una mayor presión intraabdominal con el objetivo de incrementar la penetración del fármaco en los tejidos tumorales. No existe ningún estudio que demuestre un mayor beneficio clínico a largo plazo entre una u otra técnica de administración de la HIPEC. La factibilidad técnica de la HIPEC ha sido establecida en los últimos años . Varios trabajos han estudiado el efecto que la HIPEC puede provocar sobre el personal de quirófano; en este ámbito los efectos y las consecuencias descritas se consideran inapreciables, incluso en la aplicación de la HIPEC con el abdomen abierto . Existen en el mercado diferentes máquinas y material para la perfusión de quimioterápicos intraperitoneales que garantizan la seguridad en su aplicación. Algunos sistemas de perfusión intraperitoneal están digitalizados y permiten disponer de información gráfica sobre los aspectos más importantes en la aplicación de la HIPEC. A continuación mostramos el modelo de quimioperfusor empleado en nuestra Unidad-Programa de Cirugía Oncológica Peritoneal-Carcinomatosis (H. Torrecárdenas, Almería) (Figura 5) la cual ha sido reconocida como Unidad y Centro de Referencia Andaluz para el tratamiento de estos pacientes.


Figura 5. Máquina de quimioperfusión intraperitoneal hipertérmica.

Morbi-mortalidad de la CRS + HIPEC La morbilidad del tratamiento multidisciplinar en la CP es importante. Las complicaciones pueden derivarse directamente de la cirugía, de la quimioterapia, de la hipertermia o de la suma de todas ellas. Se sitúa alrededor del 30-65% de complicaciones tipo grado III-IV. La morbilidad quirúrgica específica es del 30% y corresponde fundamentalmente a dehiscencias de suturas digestivas, perforaciones y fístulas intestinales, colecciones, abscesos intraabdominales y sangrados posquirúrgicos, responsables todos ellos de que el 10% de los pacientes requieran una o varias reintervenciones quirúrgicas . Las complicaciones sistémicas corresponden a las de cualquier cirugía mayor pero pueden estar encubiertas o incrementadas por los efectos tóxicos sistémicos, digestivos o hematológicos de la quimioterapia intraperitoneal. En los pacientes sometidos a peritonectomías, la disminución de la respuesta frente a la inflamación, provocada por la eliminación quirúrgica del peritoneo y el efecto de los quimioterápicos intraperitoneales, podría repercutir en una ausencia de dolor peritoneo-abdominal que alerte al clínico en caso de complicaciones abdominales postquirúrgicas. El seguimiento de estos pacientes se debe realizar durante los primeros días del postoperatorio en una unidad de pacientes críticos mediante protocolos específicos y por personal experto, y ante cualquier duda deben realizarse las correspondientes exploraciones de imagen que ayuden a confirmar el diagnóstico y tratar las complicaciones, evitando al máximo las reintervenciones innecesarias. La mortalidad descrita oscila entre el 0 y el 14%, si bien cifras del 2-6% aparecen como las más frecuentes en la mayoría de los estudios. La mortalidad está relacionada con el origen de la CP; las cifras más altas descritas corresponden a los pacientes tratados de pseudomixoma


peritoneal. La mortalidad se ha relacionado con la intensidad de la agresión quirúrgica, que se refleja en el número de procedimientos de peritonectomías realizados y el ICP (más de 5 regiones anatómicas afectadas), el número de anastomosis digestivas practicadas y el volumen de sangre transfundida peroperatoriamente. Aunque la mortalidad media descrita en este complejo tratamiento no es superior a la referenciada en la cirugía mayor digestiva, el porcentaje y la importancia de la morbilidad y de las complicaciones quirúrgicas, que obligan a reintervenciones en pacientes muy frágiles, hacen necesaria una selección muy adecuada de los pacientes. Se recomienda el uso del tratamiento multidisciplinar en pacientes “jóvenes”, con buen estado general y carcinomatosis razonablemente resecable. El ICP preestablecido como resecable está adaptado al origen tumoral de la CP. La morbilidad/mortalidad se relaciona directamente con la experiencia del equipo quirúrgico. Está demostrada la importancia de la curva de aprendizaje. Actualmente el tratamiento multidisciplinar de la CP está considerado por los grupos de expertos como el tratamiento de referencia para el síndrome de pseudomixoma peritoneal o enfermedad gelatinosa del peritoneo, los mesoteliomas peritoneales, los carcinomas serosos primitivos del peritoneo y de otros tumores raros del peritoneo (psammocarcinomas, tumores desmoplásticos), y en las CP secundarias a los tumores apendiculares, colorrectales y algunos casos de carcinomas de ovario recurrentes y sarcomatosis peritoneal. El papel de este tratamiento también está en curso de evaluación en Europa para las carcinomatosis de origen gástrico. La CC+HIPEC es un tratamiento multidisciplinar complejo, por este motivo, se recomienda su realización en grupos seleccionados de pacientes, en centros de referencia que dispongan de equipos especializados , experimentados, cohesionados y expresamente formados con la adecuada curva de aprendizaje . Indicaciones para técnicas de peritonectomías y quimioterapia hipertérmica intraoperatoria. Los criterios de inclusión genéricamente utilizados para la indicación del tratamiento multidisciplinar pueden variar con relación al origen del tumor primario, pero en líneas generales son los siguientes:

Edad inferior a 70 años, pero los pacientes de mayor edad que presenten una CP poco extensa o invasiva y buen estado general pueden considerarse candidatos a este tratamiento.

Carcinomatosis peritoneales consideradas resecables según los datos clínicos y paraclínicos preoperatorios: ausencia de retracción mesentérica, de retracción vesical, y de afectación masiva ganglionar retroperitoneal y/o por encima de los vasos renales.

Pacientes con buen estado general (ASA 1 o 2).

Ausencia de insuficiencia cardiorrespiratoria, renal o hepática.

Realización de TAC craneal (en técnica de HIPEC a “abdomen cerrado”) para descartar patología cerebrovascular.

El tratamiento ha de ser programado al menos 1 mes después de la administración de la última quimioterapia sistémica.

Consentimiento informado específico. Los criterios de exclusión para esta CRS +HIPEC son:


Pacientes que presentan una CP de origen biliar, pancreático o broncopulmonar. En las carcinomatosis de origen mamario se puede contemplar el tratamiento con carácter paliativo de la ascitis debilitante.

Pacientes que presentan una CP juzgada como irresecable por datos clínicos o paraclínicos: retracción mesentérica evidente en el TAC, infiltración/retracción vesical por endoscopia.

Metástasis extraabdominales o hepáticas no resecables o que implican una hepatectomía que condicione una reserva hepática muy limitada.

Imposibilidad de un seguimiento adecuado.

Presencia de otra enfermedad tumoral maligna.

Obstrucción intestinal completa.

Infección activa u otra condición que impida o incapacite al paciente para recibir el tratamiento propuesto según el protocolo.

Para finalizar este apartado, creemos importante reseñar que aun cuando la indicación que se ha investigado y propugnado para la quimioterapia intraperitoneal perioperatoria (y la más racional por sus características) es como adyuvante tras una citorreducción óptima, su aplicación paliativa en casos con enfermedad macroscópica residual voluminosa merece ser considerada. Así, uno de los efectos reconocidos de la quimioterapia intraperitoneal es el control duradero de la ascitis maligna (o la prevención de su aparición), que hoy día sigue siendo un problema sin una solución satisfactoria.

Supervivencia en los pacientes sometidos a CRS+HIPEC.

Las tasas de supervivencia son superiores a las conseguidas con la quimioterapia sistémica, incluida las nuevas terapias biológicas (anticuerpos). En carcinomatosis de origen colorrectal (sin duda, la de mayor incidencia), la supervivencia a 5 años oscila entre el 40%-50% con una supervivencia media de 63 meses frente a los 24 meses obtenidos con quimioterapia intravenosa (Figura 6). En la carcinomatosis de origen gástrico, en un grupo seleccionado de pacientes, se han comunicado supervivencias de un 30% a los 3 años y del 20% a los 5 años (también superiores a la quimioterapia sistémica)(Figura 7). En otras patologías menos frecuentes: pseudomixoma (supervivencia a 5 años del 90%) y en mesotelioma del 50% a 5 años. No obstante, es muy importante que esta técnica no se considere como una “terapia competitiva frenta a la quimioterapia iv”, nada más lejos de la realidad, sino que ambos tratamientos (médico y quirúrgico) deben de integrarse en protocolos de actuación específicos a cada tipo de tumor.


(Figura 6. Comparación de supervivencias entre CS + HIPEC vs Quimioterapia sistémica –incluyendo anticuerpos monoclonales actuales-). Adaptado de Franko et al. 2010.

(Figura 7. Supervivencia de los pacientes con carcinomatosis gástrica en relación a su índice de carcinomatosis peritoneal). Adaptado de Glehen et al 2010.

Second-look y cirugía citorreductora + quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria.

Actualmente, se considera sumamente importante identificar a aquellos pacientes que potencialmente van a desarrollar carcinomatosis, a estos pacientes se les conoce como “pacientes de alto riesgo de implantación peritoneal”. En la figura se muestra qué pacientes pueden ser considerados de “alto riesgo” (Figura 8 )


(Figura 8. Pacientes considerados “de alto riesgo “ de implantación peritoneal ). Adaptado de Sugarbaker. 2010.

Para concluir este capítulo, debemos hacer una mención expresa al tema importante de cómo podríamos tratar a estos pacientes con riesgo importante de desarrollar una carcinomatosis (es decir, de la carcinoprofilaxis). Aunque la experiencia es aún muy limitada, se sabe que aquellos pacientes que presentaban una mínima carcinomatosis cuando fueron intervenidos del tumor primario, o las mujeres con pequeños implantes en ovario o pacientes intervenidos de urgencia por cáncer de colon-recto obstruido/perforado, la probabilidad de desarrollar carcinomatosis peritoneal asciende a un 55% durante el primero año. De ahí, que se aconseje en este “subgrupo de pacientes” (a pesar de estar asintomáticos con marcadores normales y pruebas de imagen negativas para carcinomatosis) realizar un second-look (una cirugía de “mirar a ver”) durante el primer año tras la cirugía inicial. Es más, aquellos pacientes que tras el estudio de la pieza resecada (cirugía potencialmente curativa del tumor primario) tuvieran ganglios positivos deberían ser sometidos inicialmente a 6 ciclos de quimioterapia sistémica antes de esta cirugía de second-look; mientras que en aquellos enfermos con ganglios negativos, este tipo de cirugía se llevaría a cabo en el 4º-5º mes. Para dar una respuesta adecuada a esta hipótesis de trabajo se han diseñado y están en curso varios estudios prospectivos randomizados destacando, entre otros, los del equipo del Dr. D. Elias (grupo frances) conocido como “Prophylochip” o Prodige 15.

A continuación, vamos a trata, de una forma más detallada, el tratamiento quirúrgico radical de la carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal mediante técnicas de citorreducción completa y quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria hipertérmica (CRS+HIPEC).

TRATAMIENTO RADICAL DE LA C. PERITONEAL DE ORIGEN COLORRECTAL (CRS+HIPEC).

INTRODUCCIÓN.


La progresión locorregional de los tumores del tracto gastrointestinal puede manifestarse en forma de una carcinomatosis peritoneal (CP) que se caracteriza por la presencia de nódulos tumorales de distinto tamaño, número y distribución sobre la superficie del peritoneo.

Los tratamientos más ampliamente utilizados son la quimioterapia sistémica +/- la cirugía paliativa, sin embargo, hasta la fecha, no han conseguido un impacto significativo en la supervivencia y, muchas veces tampoco, en la calidad de vida de estos pacientes.

En 1989, Sugarbaker propuso para el tratamiento de las enfermedades malignas de la superficie peritoneal una estrategia terapéutica de «intensificación regional» basada en una cirugía de carácter radical (citorreducción quirúrgica completa), dirigida a eliminar la enfermedad peritoneal macroscópica seguida de la administración de quimioterapia intraperitoneal asociada a la hipertermia regional (HIPEC) orientada a erradicar el tumor microscópico intraperitoneal. Las técnicas quirúrgicas necesarias para lograr la cirugía radical (CR) fueron descritas por Sugarbaker en 1985 (peritonectomías, resecciones viscerales y electrofulguraciones) junto a la HIPEC hasta lograr un modo operatorio seguro y reproductible gracias a diversos estudios fase I, II y III. Las indicaciones de este tratamiento multidisciplinar (CR+HIPEC) se ha ampliado a la CP de origen colorrectal siendo aplicado, cada vez más, en un número creciente de centros oncológicos de Norteamérica y Europa. A este respecto, en Francia, Alemania y Paises Bajos se ha convertido esta técnica en el nuevo estándar del tratamiento de la carcinomatosis peritoneal.(3) La evidencia disponible en los diferentes estudios respecto a la eficacia de la CR+HIPEC para el tratamiento de la CP de origen colorrectal muestran que el tiempo de supervivencia varía entre 22 y 60,1 meses (nivel de evidencia 1b-2b), y los porcentajes de supervivencia a 5 años entre el 11 y el 48,5% (en centros de alta experiencia/referencia: 32%-51%). Estas tasas de supervivencia son mejores que las comunicadas con quimioterapia sola (incluidas las terapias biológicas). Es muy importante que estos pacientes sean valorados y tratados por equipos multidisciplinares, coordinados, cohesionados e integrados, teniendo los Comités de Tumores un papel esencial. La cirugía no debe considerarse como un tratamiento competitivo frente a la quimioterapia sistémica, si no que ambos deben integrarse en protocolos de actuación conjuntos. INCIDENCIA DE LA CARCINOMATOSIS DE ORIGEN COLORRECTAL. En el cáncer colorrectal y apendicular la incidencia de CP es frecuente. Se estima que en el momento del diagnóstico del cáncer colorrectal, la superficie peritoneal puede estar involucrada en el 8-15% de los pacientes y la recidiva en el peritoneo puede ocurrir hasta en el 50% de los pacientes después de una cirugía supuestamente curativa .

Aproximadamente en el 25% de los pacientes con recidiva de CCR, la cavidad peritoneal aparece como el único lugar con metástasis de la enfermedad, aún después de un detallado estudio hepático y pulmonar .

Por otro lado, la citología del líquido peritoneal obtenida previamente a la cirugía exerética de los tumores colorrectales puede ser positiva en el 3-28% de los pacientes y el “scrapping” de la serosa en contacto con el tumor en el 15-42% de los estudios realizados, aunque es un aspecto controvertido, cada vez más estudios establecen un significado pronóstico a la citología


positiva en el cáncer colorrectal y/o determinar a la misma como carcinomatosis peritoneal establecida, tal y como ocurre en la CP de origen gástrico.

MECANISMOS DE DESARROLLO DE LA CP

El peritoneo es un órgano tridimensional que recubre las estructuras contenidas en la cavidad abdominopélvica. Está compuesto por una capa simple de células mesoteliales sobre una membrana basal y cinco capas de tejido conjuntivo con un espesor total de 90 micras. Las capas de tejido conjuntivo incluyen células intersticiales y una matriz de colágeno, acido hialurónico y proteoglucanos. Cualquier lesión o herida del peritoneo actúa como facilitador de la implantación de las células tumorales en la cavidad abdominal e interviene, junto con otros elementos, en la proliferación tumoral, incluso en el caso de tumores biológicamente poco agresivos. Aunque su etiopatogenia es multifactorial y compleja, las causas mas frecuentes involucradas en el desarrollo de la CP suelen ser: la infiltración neoplásica de la serosa intestinal , la perforación/obstrucción tumoral y/o la manipulación o disrupción del tumor durante el acto quirúrgico. A partir de alguna de estas circunstancias se ponen en marcha un proceso que incluye múltiples pasos y configuran el mecanismo de desarrollo de la CP: 1) desprendimiento de células neoplásicas desde el tumor primario a la cavidad abdominal; 2) adherencia de las células tumorales libres a la superficie peritoneal; 3) invasión tumoral del espacio subperitoneal; 4) proliferación tumoral con neogénesis vascular. (Figura 1).

(Figura 1. Mecanismos de desarrollo de la Carcinomatosis Peritoneal).

DIAGNOSTICO DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL.


Recientemente se consensuó el tipo y el valor diagnóstico que aportan las exploraciones más utilizadas en la detección de la CP:TAC, RMN, PET/TAC y laparoscopia.

El TAC toraco-abdominal-pélvico con contraste oral e intravenoso (en ocasiones también rectal) está considerada como el “gold standard”. No obstante, El TAC infraestadifica la extensión de la enfermedad peritoneal entre un 12% y 20% (rentabilidad: 88%, sensibilidad: 25%-37% (nódulos menores de 1 cm); 90% (nódulos de 5 cm); valor predictivo negativo: 50%). Los hallazgos de TAC también se han correlacionado con las posibilidades de practicar una cirugía radical y permite una cuantificación del PCI (Índice de Carcinomatosis Peritoneal).

Respecto al resto de pruebas, hoy por hoy, el PET-TAC posee una baja sensibilidad en tumores inferiores a 1 cm, pobre especificidad y limitaciones para detectar los tumores de bajo grado o en lesiones predominantemente mucinosas, por lo que sólo se utiliza para descartar afectaciones tumorales extraabdominales que impidan un tratamiento radical de la CP.

En algunos casos, se utiliza la laparoscopia para determinar con certeza las posibilidades técnicas de la cirugía radical, ya que ofrece una visualización directa del tipo y características de las lesiones peritoneales y permite la toma de biopsias. Sus deventajas son: su relativa invasividad, las dificultades técnicas, las limitaciones al compartimento retroperitoneal y el riesgo de diseminación.

Por último, existe consenso a favor de la necesidad de realizar una colonoscopia total en todos los pacientes diagnosticados de CP.

CUANTIFICACIÓN DE LA CP. (INDICADORES).

El pronóstico de los pacientes con CP sometidos a tratamiento multidisciplinario está en relación con el volumen de CP y el grado de citorreducción obtenido.

El volumen, características y la distribución de la enfermedad peritoneal debe ser evaluada y cuantificada ya que determina las posibilidades de CR. El Peritoneal Carcinomatosis Index (PCI) es el sistema de cuantificación de la enfermedad peritoneal de uso más universal. El PCI describe 13 regiones anatómicas, dividiendo la cavidad abdominal en 9 regiones y el intestino delgado en 4. Puntúa cada región de 0 a 3 puntos dependiendo del tamaño del implante: 0 puntos (ausencia de lesión ); 1 (tumor igual o inferior a 0,5 cm); 2 (0,5-5cm) y 3 puntos (implante > a 5 cm o confluencia). Puntuación máxima:39.

El PCI cuantifica el volumen de CP, determina las posibilidades de la cirugía radical y ayuda a establecer el pronóstico de estos pacientes.

RATAMIENTO DE LA CP DE ORIGEN COLORRECTAL.

Durante mucho tiempo la CP ha sido considerada como una situación ominiosa y tratada únicamente con quimioterapia sistémica, con resultados más bien pobres. El rol de la cirugía era fundamentalmente paliativo, básicamente, para aliviar la obstrucción intestinal.

El planteamiento y desarrollo del tratamiento multidisciplinar mediante técnicas de CC+HIPEC (Técnica de Sugarbaker) está basado en: a) el conocimiento de la fisiología y fisiopatología del peritoneo; b) en los diversos estudios sobre farmacocinética y farmacodinámica de los


quimioterápicos por vía regional y las sinergias existentes entre determinados agentes y el calor y; c) en los complejos mecanismos que permiten la implantación y el crecimiento de los tumores en la cavidad abdominal.

Actualmente, las posibles opciones terapéuticas de la CP se resumen en (Figura 2).

En la última década, nuevas drogas han cambiado el horizonte del tratamiento de la enfermedad colorrectal avanzada como el irinotecán/oxaliplatino, a las que hay que añadir los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el VEGF y el EGFR. Las combinaciones de quimioterápicos con estos nuevos agentes biológicos son en la actualidad la base fundamental del tratamiento del cáncer colorrectal avanzado. Sin embargo, las medianas de supervivencia obtenidas no superan los 24 meses, y la totalidad de estos estudios corresponden a grupos de pacientes con enfermedad metastásica a nivel hepático y/o pulmonar , con nula o poca información sobre pacientes con enfermedad exclusivamente peritoneal (<5%).

Estos resultados confirman la opinión generalizada de que los diversos quimioterápicos por vía sistémica no alcanzan concentraciones suficientes/adecuadas en los nódulos tumorales peritoneales.

Por otra parte, si bien los niveles de evidencia actualmente disponibles sobre el tratamiento quirúrgico de la CP de origen colorrectal son muy diversos (Ia, Ic, IIb),- incluso con limitaciones metodológicas o series de casos-, todos ellos han demostrado supervivencias mejores en el grupo de pacientes sometidos al tratamiento multidisciplinar frente al grupo de quimioterapia sistémica, por lo que, es difícil cuestionar la factibilidad y eficacia del mismo y por tanto, la cirugía citorreductora completa seguida de HIPEC podría suponer un estándar en el tratamiento para un importante número de pacientes. “ Because of the difficulty in obtaining level I evidence, data regarding the benefits of this therapeutic strategy (CRS plus HIPEC) are considered sufficient for its relative recommendation. However, because of the complexity of the technique and its high morbidity and mortality, it should be performed on selected patients and at national references centres with a specific programme for this treatment and with sufficient experience and training ”.

A continuación, exponemos diversos aspectos básicos en relación a los protocolos diagnósticos-terapéuticos a considerar en pacientes diagnosticados de carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal candidatos a cirugía radical con intención curativa (CRS+HIPEC).

Figura 2. ESTRATEGIAS ACTUALES DE TRATAMIENTO DE LA CP

CARCINOMATOSIS PERITONEAL


1.) CONJUNTO DE ACTUACIONES ENCAMINADAS A LOGRAR EL DIAGNÓSTICO (ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN). Se centrará en la historia clínica, en la exploración médica y en el curso evolutivo de la enfermedad. Los parámetros clínicos necesarios para la selección juiciosa de pacientes incluye: el tipo histológico del tumor (progresión invasiva frente a la expansiva o por aposición), el grado de enfermedad existente, su extensión, los tratamientos quirúrgicos-oncológicos previos y el grado de citorreducción que podemos obtener. Una selección correcta de los pacientes es mandatoria para conseguir optimizar los resultados. Cada uno de los pacientes con CP deberá cumplir unos estrictos criterios de inclusión - que posteriormente enumeraremos- para ser considerado “candidatos” a tratamiento quirúrgico “potencialmente curativo” mediante técnicas de CR+HIPEC+/-EPIC. 2.) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PROTOCOLIZADAS A REALIZAR EN FUNCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA . Las siguientes pruebas son estándar y están universalmente aceptadas por la totalidad de los grupos dedicados a citorreducción y quimioterapia intraperitoneal. 2.1) Hematologia: Hemograma, estudio de coagulación, bioquímica (incluyendo calcio y magnesio), además de marcadores tumorales (CEA, CA19.9, CA.125). 2.2) Radiológicas: Radiografía de tórax, radiografía de abdomen, TAC torácico -abdomíno-pélvico multicanal con contraste oral máximo e intravenoso para determinación de número y tamaño de los nódulos peritoneales, índice radiológico de carcinomatosis peritoneal (PCI radiológico). Antigüedad máxima del TAC para la toma de decisiones : 1 mes. Las diversas pruebas de imagen , se realizarán ante la sospecha de cualquier paciente con sospecha de tumor primario o intervenido de neoplasia digestiva/ginecológica que presente clínica de distensión abdominal, ascitis o elevación de marcadores. La prueba de elección es el TAC abdomino-pélvico con contraste oral e iv. En casos de ascitis se valorará la posibilidad de estudio citológico tras paracentesis evacuadora. En los pocos casos en los que no se haya alcanzado un diagnóstico previo se realizará laparoscopia/laparotomía para la confirmación macroscópica de la enfermedad maligna peritoneal, toma de citología y biopsias, descripción exhaustiva de la enfermedad peritoneal y determinación de PCI intraoperatorio. El PET y el PET-TAC se reservan para casos concretos donde exista la duda (por otras pruebas tradicionales) de la afectación sistémica (extraabdominal) o cualquier otro criterio de exclusión para CR+HIPEC 2.3) Anestésicas: Consistirá en un preoperatorio estándar. En algunos pacientes se solicitarán otras pruebas complementarias según necesidades ( vg.espirometría y ecocardiograma), si bien, éstas no deben considerarse de rutina. La vigencia del estudio preoperatorio es de 3 meses. Todas estas pruebas se realizan diariamente como preoperatorio estándar en los pacientes que requieren ser intervenidos, siendo perfectamente asumibles por nuestro Hospital.


3.) ESCALA DE GRAVEDAD. En los diversas reuniones nacionales/internacionales sobre esta patológica, el indicador más utilizado y universalmente aceptado como “Standard” es el Indice de Carcinomatosis Peritoneal (PCI), siendo, por tanto, el que utilizamos en nuestra Unidad Programa de Cirugía Oncológica Peritoneal . Recientemente (Noviembre 2011) hemos incluido el indicador PDSS (Peritoneal Disease Severety Score) compuesto por datos: clínicos, radiológicos y de anatomía patológica. 4.) CRITERIOS DE INCLUSIÓN para TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CP. Los pacientes que se incluyan para tratamiento quirúrgico (con intención curativa ) de la carcinomatosis peritoneal mediante técnicas de CR+ HIPEC deben cumplir con una estricta serie de criterios de inclusión (selección de pacientes). (Figuras 3)

1. Carcinomatosis Peritoneal de origen gastro-intestinal y ginecológico (resecables).

2. Ausencia de metástasis a distancia (enfermedad extraabdominal): hepáticas voluminosas o más de

tres, pulmonares, óseas. Para descartarlas es imprescindible realizar una TC tóracoabdómino-pélvica,

y si fuera necesario, tener confirmación por PET-TAC.

3. Obtención de una citorreducción quirúrgica macroscópicamente completa o con restos tumorales no

superiores a 2,5 mm (CC0-CC1).

4. Edad > 18 años y < 75 años.

5. Performance status (Eastern Cooperative Oncology Group): < 2.

6. Esperanza de vida > 12 semanas.

7. Balance hematológico correcto:

8. Buena reserva hematopoyética.

9. Balance hepático correcto.

10. Ausencia de enfermedad ganglionar retroperitoneal voluminosa.

11. Ausencia de signos de oclusión intestinal múltiple (multisegmentaria).

12.Ausencia de enfermedad grave cardíaca, pulmonar, hepática, renal o neurológica que contraindiquen

la cirugía.

13. Buen estado general y nutricional.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA CIRUGIA DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL

Figura 3

5) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN para TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (Fig.4)


1. Pacientes con CP de origen mamario, biliar, pancreático o broncopulmonar.

2. Imposibilidad de un seguimiento adecuado del paciente.

3. Presencia de otra enfermedad tumoral maligna.

4. Infección activa u otra condición que impida o incapacite al paciente .

5. Obstrucción intestinal completa multisegmentaria.

6. Obstrucción biliar tumoral.

7. Obstrucción ureteral.

8. Afectación del hilio hepático.

9. Gran afectación adenopática retroperitoneal.

10. Extensa afectación del intestinto delgado y/o retracción tumoral mesentérica.

11. Afectación vesical confirmada por citoscopia.

12. No aceptación del consentimiento informado específico para este tratamiento.

13. AFECTACION EXTRAABDOMINAL (ENFERMEDAD SISTÉMICA)

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA CIRUGIA DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL

(*) La obstrucción ureteral/vesical es relativa . La edad: 70 años con comorbilidades y 75 sin comorbilidades importantes. Se valora estado clínico mediante escala ECOG/ASA 6). CONSENTIMIENTO INFORMADO. Todo paciente deberá ser valorado por el equipo multidisciplinar encargado de este tipo de pacientes (Comités de Tumores Digestivos), recibiendo con tiempo suficiente y, según lo establecido por las normas que regulan dicho tratamiento quirúrgico-oncológico, información oral y escrita comprensible por el paciente y familiares (consentimiento informado, CI). 7.) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El esquema básico y fundamental de tratamiento de estos pacientes es el diseñado y publicado en el 2007 (Consenso de Unidades de Cirugía Oncológica Peritoneal –PSOGI, Peritoneal Surface Oncology Group International) (Figura 5).


ACTUACIÓN ANTE UNA CARCINOMATOSIS PERITONEAL

Figura 5. Diagrama de actuación ante una CP de origen colorrectal

TECNICA QUIRÚRGICA (CR+HIPEC+/-EPIC) 8.1) Fundamento: El planteamiento y el desarrollo del tratamiento multidisciplinar de la CP: cirugía radical + quimioterapia intraperitoneal hipertermica (CR+HIPEC), también conocido como Técnica de Sugarbaker, está relacionado con los conocimientos actuales sobre la fisiopatología del peritoneo y los mecanismos que permiten la implantación y el crecimiento de los tumores en la cavidad abdominal, En 1989, Sugarbaker definió la CP como una manifestación neoplásica de carácter locorregional. La CR pretende eliminar el tumor macroscópico existente en la cavidad abdominal y la HIPEC erradicar el residuo tumoral microscópico siempre presente después de la cirugía y responsable de la persistencia o recaida peritoneal.

Las técnicas quirúrgicas necesarias para lograr la cirugía radical en la enfermedades malignas del peritoneo fueron descritas por Sugarbaker [11]. Se denominan procedimientos de peritonectomías y permiten eliminar el tumor macroscópico presente en las serosas peritoneales, además de extirpar los órganos y estructuras infiltradas por contiguidad.


8.2). Técnicas de peritonectomías:

Los procedimientos de peritonectomía constan de seis pasos quirúrgicos que deben realizarse simultanea y secuencialmente en relación con la distribución y la extensión de la CP. Cada procedimiento se define según las regiones y los órganos afectados: 1) omentectomía mayor, peritonectomía parietal derecha +/- exéresis del colon derecho; 2) peritonectomía pélvica +/- exéresis rectosigmoidea +/- histerectomía total, salpingo-ooforectomía bilateral +/- anastomosis colorrectal baja; 3) omentectomía menor con exéresis del ligamento hepatoduodenal +/- gastrectomía +/- colecistectomía; 4) peritonectomía del cuadrante superior derecho +/- exéresis de la cápsula de Glisson; 5) peritonectomía del cuadrante superior izquierdo +/- esplenectomía, y 6) otras resecciones intestinales y exéresis de masas abdominopélvicas. Sólo se ha de extirpar el peritoneo y aquellas estructuras que estén afectadas macroscópicamente por el tumor, preservando el peritoneo sano como elemento protector de la diseminación tumoral (Figura 6).

2

1

3

4

5

6

Figura 6. CC: Técnicas de peritonectomías. T. Sugarbaker

8.3) Quimioterapia intraperitoneal.

La quimioterapia administrada por vía intraperitoneal, permite realizar un tratamiento mas intensivo de los tumores localizados en la cavidad abdominal en relación a la dosis de fármacos utilizada.

Varios trabajos han establecido en un máximo de 2-3 mm la penetración de los quimioterápicos en el tejido tumoral. Esta capacidad de penetración tisular explica que el límite ideal establecido de residuo tumoral después de una cirugía considerada radical sea menor de 0,25 cm.


El máximo beneficio citotóxico de los fármacos intraperitoneales se consigue cuando se utilizan inmediatamente después de la cirugía, antes del «atrapamiento» celular tumoral por la fibrina y de la compartimentación de la cavidad abdominal.

Para la administración de HIPEC (quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria hipertérmica) como terapia adyuvante a la citorreducción completa, se emplean diversos tipos de quimioperfusores digitalizados existentes en el mercado (en nuestro caso, actualmente utilizamos el percusor Belmont, USA, aprobado por la FDA). Las técnicas para su aplicación son: Coliseum (abierta), t. cerrada y laparoscópica. (Figura 7)

Para la perfusión intraperitoneal hay dos protocolos: Protocolo Sugarbaker y P. Elias. Las diferencias principales entre ambos son: el tipo de quimioterápico, la temperatura de hipertermia necesaria y la duración del procedimiento (Figura 8)

HIPEC

Figuras 7 y 8

QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEALQUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL

Normotermia.

Dias 1º-5º

Postop

90´ a 42ºC

Taxol

Ovario

Mesotelioma

Sarcoma

Cisplatino

+

Adriamicina

5 - FUPseudomixoma

Colorrectal

Gástrico

Pancreático

Mitomicina C

Citostáticos

Postoperatorios

Tumor

Primario

Citostáticos

Intraoperatorios

30´ a 43ºC

No

Qimioterapia

Intraperitoneal

Postoperatoria.

Si

Quimioterapia

Sistémica

Postoperatoria

Pseudomixoma

Colorrectal

Gástrico

Pancreático

Oxaliplatino

Citostáticos

Postoperatorios

Tumor

Primario

Citostáticos

Intraoperatorios

PROTOCOLO SUGARBAKER PROTOCOLO D. ELIAS

52 Reunión AAEAR. Almería, Noviembre 2007.


Cuando la quimioterapia intraperitoneal se administra entre los días 0 y el 5 del postoperatorio inmediato, recibe el nombre de quimioterapia intraperitoneal postoperatoria inmediata (EPIC, del inglés early postoperative intraperitoneal chemotherapy). Este tipo de quimioperfusión se administra solo en el caso de emplear el protocolo Sugarbaker.

9). POSTOPERATORIO: 9.1) Criterios al alta: No complicaciones postoperatorias que requieran cuidados o ingreso hospitalario. 9,2) Complicaciones: En la Reunión de Consenso de Milan (2006) se acordó utilizar como sistema de clasificación de las complicaciones en el tratamiento multidisciplinar de la CP la Common Termninology Crteria for Adverse Events (CTCAE) versión 3.0. Se trata de una guia extensa que agrupa 310 tipos de complicaciones en 28 categorias (grados de complicaciones I-IV). 10. TRATAMIENTO AL ALTA Y DESTINO AL ALTA. Todos los pacientes son remitidos al Servicio de Oncología para su valoración y tratamiento (si procede) con la mejor quimioterapia sistémica según historial clínico y decisión en Comité Oncológico.

En situaciones concretas el paciente será remitido para valoración por el equipo de Cuidados Paliativos de cada Centro .

11). CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

Cuidados estándar. El grupo de Enfermería de los respectivos Centros y Programas de Cirugía Oncológica Peritoneal dispone, en la mayoría de las ocasiones, de un Protocolo escrito de actuación para estos pacientes. Cada uno de ellos son comentados en sesiones conjuntas (medicina-enfermería de Reanimación y de Planta). En el informe de alta se hace referencia a los cuidados básicos que deben realizarse y que son fácilmente asumibles por el personal de enfermería. Ante cualquier duda, el paciente debe ser valorado por el equipo multidisciplinar especializado que lo ha tratado.

Por último, a nivel nacional cada uno de los pacientes valorados/tratados es incluido en un Registro Nacional de Carcinomatosis . Los datos recoge los pacientes intervenidos por cada una de las 12 Unidades Especializadas que hay en España y que constituyen el Grupo Español de Cirugía Oncológica Peritoneal –GECOP-.

La capacitación del equipo quirúrgico es fundamental para el desarrollo y la consecución de buenos resultados en un programa de carcinomatosis peritoneal. Un porcentaje importante de las complicaciones mayores de este tratamiento se originan de la cirugía y se resuelven con la misma, y el éxito final del tratamiento multidisciplinar depende, en gran medida, de la indicación y realización correcta de una cirugía <<verdaderamente>> radical, sólo posible mediante procedimientos quirúrgicos altamente especializados. El dominio de estos procedimientos quirúrgicos, la experiencia clínica necesaria para la detección temprana y la resolución de las complicaciones potenciales en estos pacientes, además de los conocimientos


que permiten la indicación correcta del tratamiento y la selección adecuada de los pacientes requieren de un tipo y período de formación específico. En la mayoría de las instituciones que cuentan con esta línea terapéutica, el liderazgo del programa recae en el equipo quirúrgico. En nuestra Unidad de Cirugía Oncológica peritoneal están perfectamente identificados tanto los miembros integrantes como las funciones asignadas a cada uno de ellos en el preoperatorio-cirugía-postoperatorio. Recomendaciones para la toma de decisiones ante situaciones clínicas específicas de carcinomatosis peritoneal, recogidas de la bibliografía internacional y el consenso de expertos en carcinomatosis peritoneal (CP). 1.º ¿Qué hacer, en un centro no especializado en el tratamiento multidisciplinar de la carcinomatosis peritoneal: cirugía radical y quimiohipertermia intraperitoneal, ante el hallazgo de una carcinomatosis peritoneal secundaria a un tumor colorrectal cuasi-asintomático? Es conveniente que el cirujano general conozca los sistemas de clasificación intraoperatoria de la carcinomatosis peritoneal: Peritoneal Carcinomatosis Index (PCI), además de aquellos hallazgos quirúrgicos que contraindican la realización de una citorreducción completa: afectación tumoral masiva del intestino delgado, infiltración retráctil del mesenterio, enfermedad ganglionar retroperitoneal voluminosa, afectación tumoral del hilio hepático y metástasis hepáticas no resecables. Toda esta información es necesaria para indicar adecuadamente el tratamiento multidisciplinar. Si se considera al paciente, según los hallazgos quirúrgicos, tributario de una estrategia terapéutica con intención curativa: carcinomatosis peritoneal limitada y resecable quirúrgicamente, buen estado general y edad inferior a 70 años, los expertos recomiendan realizar una biopsia diagnóstica de alguna de las lesiones peritoneales y la descripción detallada de la localización, extensión y el tamaño de las lesiones abdominales sin practicar cirugía de exéresis tumoral. En un centro en donde la quimiohipertermia intraperitoneal (HIPEC) no se puede realizar inmediatamente después de la cirugía radical, la apertura de planos anatómicos durante la disección quirúrgica favorece la diseminación tumoral peritoneal y hace más difícil y menos eficaz el posterior tratamiento radical de la carcinomatosis peritoneal. Posteriormente, el paciente deberá ser remitido a un centro especializado donde pueda ser evaluado el tratamiento multidisciplinar (citorreducción completa + HIPEC). En caso de ser considerado el paciente sólo tributario de un tratamiento de tipo paliativo, la CP de carácter limitado puede ser resecada simultáneamente al tumor primario y valorar posteriormente un tratamiento quimioterápico complementario por vía sistémica. En las carcinomatosis peritoneales extensas, el gesto quirúrgico debe ser simple y limitado a la resolución de los síntomas, seguido de una valoración por el oncólogo médico. 2.º ¿Qué hacer, en un centro no especializado en el tratamiento multidisciplinar de la carcinomatosis peritoneal, ante el hallazgo quirúrgico de una carcinomatosis peritoneal asociada a un síndrome oclusivo?


Si se considera posible una estrategia terapéutica con intención curativa: carcinomatosis limitada y resecable quirúrgicamente, buen estado general y edad inferior a 70 años; los expertos recomiendan realizar una biopsia diagnóstica de alguna de las lesiones peritoneales y la descripción detallada de las características de la carcinomatosis sin practicar cirugía de exéresis del tumor primario, salvo que la cirugía necesaria para extirpar el tumor primario de cólon sea especialmente simple. En este tipo de pacientes, la cirugía ha de estar dirigida a solventar la oclusión intestinal mediante gestos quirúrgicos simples que minimicen la disección de los tejidos, como sería la práctica de un estoma descompresivo. Posteriormente, el paciente deberá ser remitido a un centro especializado donde pueda evaluarse la cirugía radical y la HIPEC. 3.º ¿Qué hacer, en un centro no especializado en el tratamiento multidisciplinar de la carcinomatosis peritoneal, en caso de sospecha preoperatoria de una carcinomatosis peritoneal (datos clínicos y/o nódulos sospechosos de afectación peritoneal por pruebas de imagen)? Si es posible realizar una estrategia terapéutica con intención curativa: carcinomatosis limitada y resecable quirúrgicamente, buen estado general y edad inferior a 70 años; los expertos recomiendan realizar una laparoscopia con la colocación de los trócares en la línea media, practicar una biopsia con intención diagnóstica y realizar una valoración y una descripción detalladas de las características de la carcinomatosis peritoneal: localización, extensión y tamaño de las lesiones peritoneales, así como descartar afectación tumoral que contraindique la cirugía radical. Posteriormente se debe remitir al paciente a un centro especializado donde pueda ser evaluado y, si procede, realizar el tratamiento multidisciplinar. 4.º ¿Qué papel desempeña la quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento multidisciplinar radical de la carcinomatosis peritoneal?. Un tratamiento quimioterápico sistémico previo a la cirugía radical y la HIPEC puede ser una opción válida para algunos tipos de CP. Este tratamiento ha de ser valorado en el contexto de comités multidisciplinares con experiencia o conocimientos del tratamiento multidisciplinar, en aquellos pacientes que presentan CP muy extendidas que obligarían a una cirugía radical asociada a exéresis multiviscerales; con la finalidad de reducir el volumen de la carcinomatosis, limitar la agresividad de la cirugía y «probar» la eficacia del quimioterápico. La quimioterapia neoadyuvante debe ser valorada en aquellos tipos de carcinomatosis con quimiosensibilidad demostrada: cáncer colorrectal, cáncer de ovario, mesotelioma peritoneal, cáncer gástrico. Después de esta quimioterapia, el paciente ha de ser reevaluado antes de indicar el tratamiento radical; sólo aquellos pacientes «respondedores» podrán ser candidatos al tratamiento multidisciplinar. 5.º ¿Está indicada la quimioterapia complementaria después del tratamiento multidisciplinar radical en la CP?


Los expertos recomiendan, después del tratamiento multidisciplinar, continuar con quimioterapia complementaria durante, al menos, un período de 6 meses. La indicación y la definición del tipo de quimioterápicos deben realizarse en el ámbito de comités multidisciplinares. 6.º ¿En qué tipo de tumores y manifestaciones clínicas deben los clínicos extremar el seguimiento de los pacientes para detectar recidivas tumorales con manifestación peritoneal que puedan beneficiarse tempranamente de un tratamiento multidisciplinar? Las neoplasias colorrectales intervenidas en fase de oclusión intestinal, perforación a la cavidad abdominal, exteriorización del tumor a la pared abdominal o estructuras vecinas, en pacientes sometidos a la extirpación de nódulos peritoneales localizados o afectación tumoral metastásica aislada de ovarios deben someterse a un seguimiento estricto mediante marcadores tumorales y métodos diagnósticos de imagen para detectar precozmente una recidiva peritoneal. La confirmación del diagnóstico y la extensión de la carcinomatosis pueden realizarse mediante laparoscopia, antes de valorar el tratamiento multidisciplinar. Algunos grupos sugieren, en este tipo de pacientes, proceder a un tratamiento multidisciplinar transcurridos 12 meses de la cirugía sobre el tumor primario y antes de la evidencia clínica o radiológica de la CP. Con esta actitud y en aquellos pacientes en los que se confirma la CP, el tratamiento de la misma en fase precoz, aporta beneficios en cuanto a la supervivencia superiores al 60% en 5 años. Existen diversas referencias bibliográficas y grupos que realizan second-look programado en este tipo de pacientes “de riesgo de implantación”. En Enero 2010 se inició el estudio Prophylochip ( D. Elias, estudio multicéntrico ,prospectivo, randomizado, fase III, Colegío Frances de Cirugía) cuya fecha de finalización es para finales del 2014. Resultados parciales comunicados recientemente muestran que en estos pacientes de “riesgo”, las tasas de CP al año oscilan del 40-65% (media del 55%) con PCI moderado (12-14 puntos)., de hecho, diversos S. de Oncología remiten a este tipos de pacientes para second-look. Todo paciente tratado de un pseudomixoma peritoneal mediante cirugía de cualquier tipo y que no reciba tratamiento quimioterápico regional peritoneal inmediato desarrollará una recidiva peritoneal de su enfermedad. Estos pacientes deberían ser evaluados antes de la manifestación clínica de la recidiva en un centro especializado en enfermedades malignas del peritoneo. 7ª. ¿Qué hacer en aquellos centros, que como el nuestro, disponen de una Unidad Especializada en el tratamiento multidisciplinar de pacientes con CP?. Todos los pacientes de nuestra área de atención sanitaria deben pasar por el Cómite de Tumores Digestivos del CHT (todos los martes). Aquellos pacientes remitidos desde otras provincias no requieren pasar por este Comité, ya que son enviados a nuestra Unidad, una vez comentados sus casos en sus respectivos Centros. No obstante, en situaciones especiales y concretas, determinados pacientes pueden ser comentados en dicho Comité.

A continuación, mostramos de forma esquemática, un resumen de lo expuesto en este anexo sobre determinadas situaciones y actuaciones en pacientes con CP de origen colorrectal y apendicular.


Figura 8: Recomendaciones para un cirujano general que se encuentra, de forma casual (accidental) con una carcinomatosis de origen colorrectal-apendicular.

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