Tratamiento de la Tuberculosis Coordinación y Estudio de Contacto

Equipo TBC SSMSurDra. Paulina Ramonda Celedón

paulina.ramonda@redsalud.gov.clFono 3949286

5 Estrategias “Stop TB”

Voluntad Política de las naciones Diagnosticar la TBC con Bacteriología Tratar la TBC con esquemas normados Tratamiento gratuito para todos Supervisar y Evaluar los resultados

TRATAMIENTO DE LA TBC En la Atención Primaria (APS):

Predominantemente ambulatorio El buen trato al paciente asegura adhesividad

Supervisado (DOTS): Con sistema de rescate del inasistente Previene el abandono

Quimioterapia abreviada Gratuito para toda la población asignada,

no sólo la inscrita

Objetivos del Tratamiento

Primera Fase diaria Intensiva: (DD)- Evita la muerte- Deja de ser contagiosos- Evita la resistencia y el fracaso- Habitualmente permite la reincorporación al trabajoSegunda Fase o Dosis bisemanales (DB)- Fase prolongada: Impide la recaída

Características del tratamientoIgual para todos los tipos de TBC

Asociado Más de 3 drogasIdealmente en una sola toma diaria

Prolongado Al menos 6 meses

Controlado DOTS Siempre en un Servicio de Salud

Tratamiento de TBC: (DOTS)

Se da de acuerdo al tipo de TBC y según peso y edad. No cambiar las Normas para no perder la cohorte de ese tratamiento VT: 1º = 50DD+32DB AT: 2º = 25DD+25DD y 56DB

En APS de lunes a viernes Idealmente en una sola toma No exponer las BK ni medicamentos a la luz No olvide anotar correctamente en el tarjetón

las dosis

Tipos de antibióticosBactericidas: Actúan sobre bacilos en rápida divisiónSM, HINEsterilizantes:Actúan sobre bacilos en lenta multiplicaciónEliminan bacilos persistentesRifampicina: Sólo R actúa en el casiumBacteriostáticas:Detienen la multiplicaciónEMB

Acción de los antibióticosIsoniacida (H o HIN) Inhibe la síntesis de la

pared celularRifampicina (R) Bloquea la síntesis del

RNA CelularPirazinamida (Z) Actúa en medio ácido

Etambutol (E o EMB) BacteriostáticoImpide aparición de resistencia

Estreptomicina (S o SM) Inhibe la síntesis proteica

Dosis y Presentación de Medicamentos antituberculosos

Drogas DD DB Presentación Observaciones

SM < 50a> 50 años

0.75 gr.0.5gr.

1gr. Frascos de 1 gr.

Hecha la solución inyectar de inmediato

Isoniacida 5mg/kilo/día 15 mg/k Comp. Blanco ranurado de 100mg.

>50k y >70k adecuar por peso

PZ 25 a 30 mg/k 50 mg/k Comp. Blanco de 500mg.

>50k y >70k adecuar por peso

Rifampicina 10 mg/kilo 10 mg/k Cápsula roja de 150mg.

Puede teñir orina de rojo

EMB 25 mg/kilo 50mg/kilo Gragea naranja de 200mg.

>50k y >70k adecuar por peso

Drogas antituberculosasNombre Dosis y Dosis máx. RAM

Isoniazida(H o HIN)Tabl:100mg

5mg/K: 300mg/día Tox. HepáticaNeuropatía periféricaAlergia

Rifampicina RCáp:150mg

10 mg/K600mg/día

Tox. HepáticaAlergia

Pirazinamida (Z)Tabl: 500mg

15-25 DD -50DB mg/K2000mg/día

Tox. HepáticaHiperuricemia

Etambutol (E o EMB)Tabl: 200mg

15-25 DD -50DB mg/K2500mg/día

Neuritis óptica

Estreptomicina(S o SM)

0.5 – 0.75 y en DB: 1 g

Nefro y ototoxicidadAlergia

VT, AT o CT VT: Virgen a Tratamiento antiTBC,

nunca antes los ha usado por más de un mes

AT por Recaída: Se Notifica (ENO) como otra TBC. Requiere Tratamiento 2º (25+25+56) más largo (9 meses), y con 3 drogas (H,R,E) en la fase bisemanal

AT por abandonos: No se vuelve a Notificar, es la misma TBC. Tiene más riesgo de resistencia a drogas

CT: BK de Control de tratamiento. Es la BK que se toma mes a mes durante el tratamiento que está llevando el paciente Si dice CT no deben ser rechazadas en el Laboratorio,

aunque no sean de buena calidad

Recaída

Después a haber completado un tratamiento y después de una latencia de semanas, meses o años

Aparece otra TBC Reaparece BK D(+) Generalmente vuelve a bajar de peso PLAN: Repetir BK y Confirmar con Cultivo de Koch

Inicio1º Trato

1º mes

2º 3º 4º 5º 6º

BK D o C(+)

+++ + - - - -

Recaída Notifique como Antes Tratado (AT): Recaída Es otra TBC Trate como AT: Tratamiento 2ario X 9 meses Generalmente es sensible a las drogas

Bacilos durmientes no se expusieron al 1º tratamiento

Esencialmente se dan las mismas drogas que el 1º tratamiento, pero más largo

El tratamiento se llama 2ario se alarga y dura 9 meses

EMPATÍA Base del éxito del PROCET

Empatía = Ponerse en el lugar del otro

El buen trato al paciente asegura adhesividad al tratamiento

Evita el abandono del tratamiento

DEFINICIÓN DE INASISTENTE

¿MENOR A 4 SEMANAS?

INASISTENTE: PACIENTE QUE FALTA A UNA DOSIS EN FASE DIARIA O BISEMANALINASISTENCIA: PERÍODO EN EL CUAL DEBEN REALIZARSE TODAS

LAS ACCIONES DE RESCATE DE INASISTENTES

Plan: Recuperar y completar las dosis que le faltan

DEFINICIÓN DE ABANDONO

ES LA INASISTENCIA CONTINUADA A TRATAMIENTO,

EN ETAPA DIARIA O BISEMANAL, POR MÁS DE 4 SEMANAS.

Score de riesgo de abandono al Tratamiento antituberculoso Alcoholismo: 10 puntos Sin previsión: 15 puntos Vive solo: 20 puntos Drogadicción: 25 puntos Abandonos anteriores: 35 puntos

Alto riesgo: 45 y más puntos Mediano: 25 a 44 puntos Bajo riesgo: Menos de 25 puntos

Abandono de tratamiento Score de riesgo de abandono

Líderes comunales o pobladores que apadrinen a un abandonador

Abandono recuperado BK D (+) Reiniciar tratamiento como AT: Esq. 2º

Abandono recuperado BK D (-) Completar dosis que faltan con esq. que estaba Observación con BK, peso y RX

Conducta ante el Abandono Al Recuperar, lo 1º ES TOMAR LA BK

Si la BK al Directo llega (+) Reiniciar tto desde cero, como AT 2º (Por 9 meses)

Si la BKD llega (-) se maneja como inasistente recuperado; se continúa con el esquema que estaba usando y sólo se completan las dosis que le faltan Si usaba 1º (Completar las 50DD+32DB) Si estaba antes con tto 2º (Completar 25+25+56)

Resultados de los casos de TBC BK Directo (+)

Egreso Sin Tratamiento

Con Tratamiento

Tratamiento incompleto

Curados 10-15% 96% Menos de 60%

Crónicos 10-15% Ambos 20-30%

Fallecidos 70-80% 4% 10-15%

¿Se considera realmente un Fracaso?: BK D(+) 4º mes Inicio1º Trato

1º mes 2º 3º 4º mes 5º 6º

BK D o C(+) tomado ese mes

+++ + - +

BK D o C(+) tomado ese mes

++ ++ ++ +

Peso:RX:

No recupera

No mejora

¿Fracaso?: BK D(+) 4º mes ¿Fue un auténtico tratamiento supervisado y

observado (DOTS)? ¿No recuperó peso? La RX no mejora en estos meses de tratamiento? ¿Toleró bien el tratamiento?

¿Lo vomitó? ¿Tuvo diarrea con él?

Algunas veces hemos tenido BKD+ durante o después del 4º mes de tratamiento, incluso más de una, pero con cultivos negativos y RX no progresivas, con sólo grandes cicatrices que traducen esa eliminación “esporádica” de bacilos (7%), sin constituir verdaderamente un Fracaso. ¿Bacilos muertos?

¿Fracaso o eliminación esporádica?: BK D(+) 4º mes

Repetir BK: BK (D), C y PS Enviar a especialista F: 3949286

Fax Urgente a bronco: 3948381 Manteniendo el tratamiento mientras se

espera Cultivo. Sospecha de Fracaso: Obliga a

confirmar Fracaso con Cultivo de Koch

Contagiosa o no Contagiosa?

TBC CONTAGIOSA TBC que no contagiaTBC Pulmonar Confirmada bacteriológicamente

TBC Pulmonar No Confirmada bacteriológicamente

TBC Pulmonar BKD(+++), (++) o (+) BACILÍFERA

TBC Pulmonar sin confirmación (sc) Bacteriología (-) TBC Pulm BKD(-) y C(-)

TBC Pulmonar con Cultivo de Koch (+)

TBC Extrapulmonares (TBC EP)

ResumenTratamiento Primario (Tto 1º)

Se usa en Casos Nuevos Vírgenes a tratamiento (VT)Tto 1º: Confirmados bacteriológicamente o en casos graves aunque no estén confirmados bacteriológicamente

Tratamiento Primario simplificado (Tto 1ºs)

Se usa en Casos Nuevos (VT) de Tuberculosis sin confirmación bacteriológica (BKD(-) y C(-) Siempre que no sea cavitaria

Tratamiento Secundario (Tto 2º)

Se usa en Recaídas y Abandonos recuperados con baciloscopía (+)

Retratamiento Normado Fracaso: Concepto Bacteriológico (BK sigue (+) al 4º mes de Tratamiento abreviado)

Generalmente se debe a MDR y mientras se espera la Prueba de Sensibilidad se deja Retratamiento Normado, con drogas de 2º línea

Costo del tratamiento

Esquema primario:VT, 6 meses

$ 25.000

Esquema de Fracaso2 años DD

$1.500.000

Actividades del tratamiento Notificar en duplicado casos VT y recaídas

1 a SEREMI MINSAL y la otra al Programa TBC (DTS) Hoja de traslado en duplicado, si va a otro

centro de salud (1 al paciente y otra al Programa TB) Posibilidad de solicitud de HIV Realizar y enviar a la Unidad o Programa de

Tuberculosis al Nivel secundario: Auditorías de abandonos, fracasos y fallecidos… Con la fotocopia de los tarjetones

No volver a notificar los abandonos recuperados

Curso clínico del tratamiento

Control con una sola BK mensual Rápida negativización de la BK A los 2 días se puede tener BK D(-) 80% es negativo a los 2 meses Siempre debería ser negativa al 4º mes

Mejoría de síntomas y signos Control con BK y peso cada mes

Lenta mejoría de la radiografía de tórax Habitualmente se pide sólo al inicio y al final

Control de Tratamiento TBC El control del tratamiento es con una Baciloscopía al

directo (BK D) mensual y peso mensual (Es prescindible la RX de tórax)

Si BK al Directo del 4º mes sigue (+) y la orden dice que es del 4º mes, se le hará BK D, C y Prueba de Sensibilidad en el ISP por sospecha de fracaso

Cultivo de Koch al 4º mes si es que la BK al directo fuere (+)

Ayuda el control de peso mensual Si la TBC es cavitaria al inicio y la BK D es (+) aún

al 2º mes, se pide Cultivo de Koch. Si este llega (+) se alarga las DB de 32 a 40, o sea se dan 7 meses y no 6 meses de tratamiento en total

Control de tratamiento

Actividades de rescate de inasistentes Llame y avise si falta un solo día

Anote el peso y Tome BK de CT mes a mes Llame al Programa F: 3949286 si algo no

corresponde a la Norma Técnica, aunque venga indicado por el INT o del HLC

Se aplican normas de traslado para completar las cohortes. Traslados y acusos de recibo se envían copias al Programa TBC

Evaluación Cohortes de Tratamiento Primario (VT)SSMS Quinquenio

2002 a 20061º sem 2007

Meta Nacional

Éxito de T 32181,8%

4185.4%

Mayor 85 o 90%

Abandonos 358,9%

510.4%

Menor del 5%

Fallecidos 419,5%

24,2%

Menos del 3%

Traslados sin Inform.

10,2%

0 Menor 1%

Fracaso 0 0 Menor 1%

5 RAM de TBC GI: Nauseas, vómitos, gastritis (VO) Hepatitis: HIN y R Alergias: S, HIN, R, Z Mareos, Alt. Equilibrio: S (Sordera) Alt. Colores: EMB (Neuritis óptica)

Avise a EU y Médico del Consultorio Menos del 3% necesitará un cambio de tratamiento La mayoría de los cambios en el esquema alargarán el

tratamiento

RAM a las drogas antituberculosas

RAM: Efectos indeseables secundarios Pequeño % puede ser grave 2-3% Obliga a suspensión 1º establecer si RAM es por las drogas

antiTBC, o por un cuadro intercurrente Manifestaciones de intolerancia generalmente

son fácilmente controlables antes de cambiar el esquema o suspender el tratamiento

RAM más frecuentesSM HIN PZ R EMBAlergia +++ Alergia Alergia

Dolores articulares

Alergias:Cutáneas, flu, hematológicas

Toxicidad auditiva1º mareos

Tóxicas: Neuritis óptica

Toxicidad renal

Polineuritis X Sobredosis

1º Alt. Colores

Parestesias bucales

Algodistrofia Finalmente ceguera

Suspender No desensibilizar

Hepatitis al 3º mes

Toxicidad Hepática

Bilirrubinoestasia - Hepatitis al inicio del T

Conducta frente a RAM Referir al médico: Identificar la droga causante Sino es posible: Suspender el tratamiento Administrar en dosis progresiva cada

droga según tabla Con el máximo de precaución clínica Y bajo la responsabilidad del médico

tratante

Pauta de administración progresivaDroga 1º Día 2º Día 3º DíaHIN 50 mg 150 mg 300 mgLuego…R 75 mg 150 mg 300 mgLuego…PZ 150 mg 500 mg 1 gFinalmente SM 125 mg 250 mg 500 mgRAM Grave: Partir 1/10 de dosis

Esquema sin Rifampicina Rifampicina en ambas fases (DD Y DB)

permite acortar el tratamiento a 6 meses

Sino lleva R en ambas fases, el tratamiento debe durar al menos 12 meses

Si se da esquema de daño hepático sin R, debe usarse 2 meses diarios (50DD) y 16 meses más bisemanal: Total 1.5 años

RAM a Rifampicina: Esquema sin R

DROGA Fase inicial Diaria2 Meses50 DD

Fase Intermitente7 Meses bisemanal56 DB

Estreptomicina SM

0.75 gr.> 50 años 0.5 gr.

1 gr.

Isoniacida HIN 300 mg:5 mg/Kilo/día

800 mg15 mg/kilo/dosis

Pirazinamida PZ 2 gr.25 mg/Kilo/día

3 gr.50 mg/kilo/dosis

RAM a Isoniacida: Esquema sin HIN

DROGA Fase inicial Diaria2 Meses50 DD

Fase Intermitente7 Meses bisemanal56 DB

Estreptomicina SM

0.75 gr.> 50 años 0.5 gr.

1 gr.

Rifampicina R 600 mg.10 mg/kilo/día

600 mg.10 mg/kilo/dosis

Pirazinamida PZ 2 gr.25 mg/Kilo/día

3 gr.50 mg/kilo/dosis

RAM a Pirazinamida (PZ) o a Estreptomicina (SM)

Si hay RAM a Pirazinamida o a Estreptomicina:

Debe hacerse el esquema original Sin la droga afectada Prolongando la fase intermitente

de 6 a 9 meses.

¿Cuándo cambiar a Esquema de daño Hepático en TBC?

Hepatitis Clínica: Indistiguible de H viral Transaminasas (TA) aumentan al

menos 5 veces su valor teórico Si el aumento de TA se acompaña de

aumento de Bilirrubina o de FA No se cambia si aumenta aisladamente

la Bilirrubina (Bilirrubinosestasia por R)

Esquema de daño hepático de 18 meses o 1.5 añoMedicamentos Fase Inicial

Diaria 2 meses50 DD

Fase Intermitente Bisemanal 16 meses, 128 DB

SM 0.75 gr.>50 años: 0.5 g

1 gr.

HIN 300 mg.5 mg/kilo/día

800 mg.15 mg/kilo/dosis

EMB 1.2 gr.25 mg/kilo/día

Esquema de daño hepático de 12 meses: Sin HIN y con Rifampicina en ambas fases

Medicamentos Fase Inicial Diaria50 DD

Fase Intermitente Bisemanal 10 meses: 90 DB

SM 0.75 gr.>50 años: 0.5 g

1 gr.

Rifampicina Permite acortar a un año el Trata.

600 mg.10 mg/kilo/día

600 mg.10 mg/kilo/dosis

EMB 1.2 gr.25 mg/kilo/día

Estudio de contacto TBC es 50 veces más frecuente entre los

contactos, que en la población general Enfermería evalúa cada semestre la

incidencia de TBC entre los contactos menores y mayores de 15 años, por separado

Estudio de contacto TBC Estudio de los que viven bajo el mismo

techo del paciente con TBC Contactos menores de 15 años

Interconsulta a pediatría (RX, PPD y BK) Contactos de 15 o más años

RX de tórax aunque estén sin síntomas BK a los que expectoran (D y C)

Derivación en tuberculosis Duda diagnóstica o sospecha radiológica de TBC

con BK (-) Hospitalización en Infeccioso (HLC) debido a

comorbilidad severa o RAM grave Probable Fracaso del tratamiento

BK D (+) aún al 4º mes ¿MR? Solicitar cultivo para confirmarlo

Manejo de pacientes crónicos severos, avanzados Hospitalización en Sanatorio debido a caso social al Fono - Fax: 8611001

ITC a Broncopulmonar

Llame al Programa F: 3949286 si algo no corresponde a la Norma Técnica, aunque venga indicado por el INT o el HLC

Envíe o faxee copia del tarjetón de tratamiento (fax 3949363)

Anote Fechas y resultados de las BK D y C Peso de ingreso Placas de RX de tórax (no sólo informes)

Criterios de hospitalización Hemoptisis Moderada a severa RAM no resueltas en APS Comorbilidad importante Sospecha de fracaso a tratamiento

conversados con especialista Fono: 3949286

Casos sociales: No se hospitalizan en HBLT. Se tramita Sanatorio directamente al Fono - Fax: 8611001

Enfermera al Alta de la Sala Al alta, le entregará sólo una de las Hojas

de Traslado La otra Hoja de Traslado se envía al Programa

de TBC del DTS, junto con la copia de la Notificación

Le entregará al paciente el Tarjetón del Tratamiento

La enfermera debe confirmar que la última dosis entregada en el hospital, sea la del día del alta.

Licencia médica en TBC Patología recuperable Etapa de contagiosidad o CEG Durante las dosis diarias (DD) En caso de complicaciones u

hospitalizaciones

Jubilación en TBC: 3 Exámenes

Secuelados de TBC o con LCFA grave CVF o VEF1 menor de 50% a pesar de

haber completado tratamiento antiTBC Insuficiencia respiratoria permanente Corazón pulmonar

Espirometría Saturometría o gases arteriales RX de tórax

Coordinación

Cada mes, enfermería envía al servicio de salud el informe del programa.

Se notifican los casos nuevos, recaídas, y se informan los fracasos y abandonos no recuperados al Programa TBC.

Se realizan auditorías de abandonos, fracasos y fallecidos.

Se aplican normas de traslado para completar las cohortes.

Coordinación con el Nivel Secundario

EU Mónica Muñoz González Liliana Tapia Sersén Laboratorio de Koch Dra. Paulina Ramonda Celedón monicam.munoz@redsalud.gov.cl paulina.ramonda@redsalud.gov.cl TBC: 3949286, 3949335 Fax: 3949363 Policlínico Lunes- miércoles y viernes AM FonoFax Laboratorio Koch: 3948454