TRATAMIENTO DE LA

DIABETESMedicina Interna II

Prof.: Dra. Agostini MarcelaAux. Alumno: Weisburd Ma. Florencia

TRATAMIENTO

NO FARMACOLÓGICO

FARMACOLÓGICO

OBJETIVOS:

Alivio de los síntomas.

Control metabólico.

Prevención de las complicaciones agudas y

crónicas.

IMPORTANTE:

Seguimiento

Educación

Dieta

Ejercicio

Medicamentos

Proteínas 10 – 20%

Grasas 30%

HC 50 – 60%

NO FARMACOLOGICO

MEDIDAS GENERALES:

Educación para el autocuidado

Terapia nutricional

Actividad física

Control de la PA

Control de las dislipidemias

Agentes antiplaquetarios

Abandono del tabaco

Inmunizaciones: antigripal y antineumococo

DETECCIÓN DE PATOLOGÍAS

SUBSECUENTES:

Rastreo y tratamiento

de la retinopatía.

Rastreo y tratamiento

de la neuropatía.

Cuidado de los pies.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

INSULINA HIPOGLUCEMIANTES ORALES

INSULINA

TIPOS:

Según procedencia

Según tiempo de acción

Porcina

Humana ADN recombinante

Insulina rápida

Insulina retardada

Análogos de insulina:

ultrarrápidas

retardadas

INSULINAS DISPONIBLESTipo Inicio de acción Pico máximo Duración

Ultrarrápidas

Aspart 10-18 min 1-3h 3-5h

Lispro 15 min 60- 90 min 2-5h

Rápida

Rápida (regular) 10-30 min 1-4 h 5-6h

Intermedias

NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h

NPL

(Lispro protamina)

1-2 h 6 h 14-20h

Mezclas

Aspart + Aspart

protamina

15 min 16-20h

Lispro + NPL 15 min 14-20h

Rápida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h

Lentas/prolongadas

Glargina 1-2 h Sin pico 24-26h

Detemir 1-2 h Sin pico 16-20h

AN

ÁL

OG

OS

CURVAS DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS

Análogos de acción ultrarrápida

(insulina Aspart, insulina Lispro)

Insulina de acción rápida o regular

Insulina de acción intermedia

(isofánica)

Análogos de acción prolongada

(insulina Glargina, insulina Detemir)

Horas

0 2 4 6 8

Horas

0 2 4 6 8

Horas

0 2 4 6 8

Horas0 2 4 6 8

CURVAS DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS

INSULINA LISPRO E INSULINA ASPART

ANÁLOGOS DE ACCIÓN ULTRA RÁPIDA

Ventajas respecto de la insulina regular:

Efecto hipoglucemiante más precoz

Menor duración de acción < incidencia hipoglucemias

postprandiales

Mayor flexibilidad horarios de administración: se

administran inmediatamente antes de comer, aunque

también se pueden inyectar durante la comida o

inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma

que es más cómodo para el paciente.

Perfil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular.

MEZCLAS

Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados

(Lispro + NPL o Aspart + Aspart retardada) parecen tener

también menor riesgo de hipoglucemias que las clásicas

mezclas de insulina NPH + insulina rápida, ya que apenas se

solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la insulina

retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras

la ingesta.

Cifras de HbA1c similares con las mezclas de

análogos que con las mezclas de insulina regular.

INSULINA NPL (NEUTRAL PROTAMINE LISPRO)

INSULINA ASPART RETARDADA

INSULINA GLARGINA E INSULINA DETEMIR

ANÁLOGOS DE ACCIÓN PROLONGADA

Ventajas análogos lentos respecto de la insulina

NPH

Reducción de hipoglucemias nocturnas

Mayor comodidad de administración: dosis única

diaria

No aumento de peso (especialmente con insulina

Detemir)

SEGURIDAD:

Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH

administrada una vez al día pero un porcentaje similar a la NPH administrada

dos veces al día.

EFICACIA:

Comparada con insulina NPH, la

eficacia es similar tanto en el control de la

glucemias como de la HbA1c

NICE

“Pacientes en tratamiento con NPH que consiguen un buen control metabólico

con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para cambiar a insulina

Glargina. Además su coste es muy superior”.

ANÁLOGO DE ACCIÓN PROLONGADA: GLARGINA

DM tipo 1:

Utilizar NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin

hipoglucemias.

INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las hipoglucemias

nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la mañana impide

alcanzar un buen control de la glucemia durante el día y cuando se utilizan

análogos de acción rápida.

INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias nocturnas y

mal control metabólico y problemas de peso

DM tipo 2:

La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH

pueden no obtener beneficio adicional con insulina Glargina o Detemir, debido

a la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.

ANÁLOGOS DE ACCIÓN PROLONGADA

Lantus Optiset

Lantus SoloSTAR

Bomba de infusión continua

DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN

ZONAS DE INYECCIÓN DE INSULINA

INSULINIZACIÓN

Consiste en reconocer cual es la cantidad de

unidades de insulina que va a requerir el

paciente.

Se realiza con el paciente internado, se van

realizando determinaciones de glucemias

cada 4 horas, para de esta manera determinar

cuales son las cuervas basales y

postprandiales del paciente y así logar el

ajuste de dosis correcto.

La Dosis total acumulada se administra de la

siguiente manera:

2/3 desayuno

1/3 cena

ESQUEMA CONVENCIONAL

COMBINACION:

Insulina de acción rápida

Insulina de acción intermedia

Se administra:

2/3 antes del desayuno

1/3 antes de la cena

EFECTOS ADVERSOS

Hipoglucemia.

Alergia a la insulina.

Lipodistrofia.

Lipohipertrofia.

Edema insulínico.

Presbicia insulínica.

Fenómeno del alba. Elevación de la glicemia en las

primeras horas de la mañana, posiblemente en relación con

la secreción nocturna de GH o el ritmo circadiano del

cortisol.

HIPOGLUCEMIANTES ORLAES

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

FACILITADORES DE LA

SECRECIÓN DE INSULINA

SULFONILUREAS

MEGLITINIDAS

FACILITADORES DE LA

CAPTACIÓN DE INSULINA

BIGUANIDASGLITAZONA

S

INHIBIDORES DE LA

ABSORCIÓN DE GLUCOSA

INHIBIDORES DE LAS α

GLICOSIDASAS

SULFONILUREAS (Secretagogo de Insulina)

Mecanismo de Acción:

Estimula la secreción (liberación) endógena de insulina por

las cels. B, pero no su síntesis.

Las diferencias entre ellas: dosificación, semivida y la vía

de eliminación

SULFONILUREAS (Secretagogo de Insulina)

Efectos adversos:

Hipoglucemia (más frecuente con sulfonilureas de vida

media larga clorpropamida y glibenclamida)

Hiperinsulinemia

Aumento de peso

GI: nauseas, vómitos, ictericias.

Anemia

Hipersensibilidad

Si insuficiencia renal leve gliquidona

Si insuficiencia hepática leve glipizida

SULFONILUREAS

DURACIÓN (Hs)DOSIS INICIAL

(mg/día)

DOSIS MÁXIMA

(mg/día)

GLIBENCLAMIDA 10 – 16 2.5 - 5 15

GLIPIZIDA 8 – 24 2.5 - 5 20

GLIPENTIDA 6 – 12 2.5 - 5 20

GLIQUIDONA 6 – 12 15 - 30 120

GLIMEPIRIDA 8 – 24 1 8

GLICLACIDA6 – 15

12 - 24

80

30

320

120

Dosis inicial (mg/día)Dosis máxima

(mg/día)

REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16

NATEGLINIDA 30-60 360

(1) 1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a las 24 horas de

haber administrado el antidiabético que se suprime

MEGLITINIDAS

Mecanismo de acción: secretagogo de insulina

Repaglinida y Nateglinida

Comienzo de acción rápido (30 minutos)

Corta duración de acción, circunscrito al período posprandial (4Hs)

Las meglitinidas se pueden emplear en IR leve - moderada

MEGLITINIDAS

EFICACIA EN MONOTERAPIA:

Repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o

metformina en las cifras de glucemia y HbA1c (reducción de 0,5-1,5%),

con un mejor control de las glucemias postprandiales.

“No ha demostrado beneficio en las complicaciones clínicas de la

diabetes, por lo que su uso queda relegado para aquellos pacientes con

horarios irregulares de comidas que no hayan alcanzado un buen

control glucémico con la terapia convencional”

Efectos Adversos:

Menos EA que las Sulfonilureas (hipoglicemia, aumento de peso)

MEGLITINIDAS

En combinación:

Repaglinida/Metformina vs Nateglinida/Metformina

Niveles más bajos y reducciones mayores respecto a

nivel basal de HbA1c.

Efectos secundarios similares.

DOSIS INICIAL (MG/DÍA) DOSIS MÁXIMA (MG/DÍA)

METFORMINA 850 3000

BIGUANIDAS

MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS FARMACOLÓGICOS:

Antihiperglucemiante (reduce hiperglucemia basal y posprandial)

Disminuye la gluconeogénesis y glucogenólisis hepática

Disminuye la absorción intestinal de glucosa

Mejora la captación de glucosa por tejidos periféricos

No afecta la secreción pancreática

No causa hipoglucemia

Mejora el perfil lipídico

Disminuye el apetito y el peso corporal

Condición de riesgo

Hipertensión Dislipemias Obesidad Central Homeostasia glucosa

Presión arterial LDL

TG

Peso

Índice cintura-

cadera

Resistencia insulina

Insulina

Niveles glucosa

Resistencia a la insulina

Progresión DM tipo 2

Complicaciones macrovasculares

Efectos de la metformina en individuos obesos

con riesgo de Diabetes Tipo 2

BIGUANIDAS

BIGUANIDAS

EFICACIA:

Efectos: 2 a 3 semanas después del tratamiento

EFECTOS ADVERSOS:

GI: nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal,

alteraciones en el gusto, malabsorción.

Acidosis láctica

CI:

Insuficiencia renal, alcoholismo, embarazo y lactancia

Mecanismo de Acción: Actúan a nivel muscular y hepático

disminuyendo la resistencia a la insulina y, en menor medida,

disminuyendo la producción hepática de glucosa

GLITAZONAS (Tiazolidinedionas)

ROSIGLITAZONA:

Monoterapia

En terapia combinada con

metformina o sulfonilurea

Triterapia: en combinación

con metformina +

sulfonilurea

PIOGLITAZONA:

Monoterapia

En terapia combinada con

metformina o sulfonilurea o

insulina

Triterapia: en combinación

con metformina + sulfonilurea

DOSIS INICIAL

(MG/DÍA)

DOSIS MÁXIMA

(MG/DÍA)

ROSIGLITAZONA 4 8

PIOGLITAZONA 15 45

GLITAZONAS

EFICACIA:

La disminución de HbA1c (1-1,5%) alcanzada en los ensayos

clínicos aleatorizados en monoterapia y biterapia con pioglitazona y

rosiglitazona.

EFECTOS ADVERSOS: edema, aumento de peso, anemia, dislipemia,

falla hepática.

CONTRAINDICACIONES: insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática,

embarazo, lactancia, anemia.

INHIBIDORES α GLUCOSILADA

Mecanismo de acción: Inhibición parcial de la absorción de

disacáridos, por lo cual retardan la absorción post prandial de

carbohidratos.

EFICACIA:

Menor que sulfonilureas y metformina:

Reducción

Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias

posprandiales

glucemia basal: 25-30 mg/dl

glucemia postprandial: 40-50 mg/dl

HbA1c: 0,5 – 1%

DOSIS INICIAL

(MG/DÍA)

DOSIS MÁXIMA

(MG/DÍA)

ACARBOSA 150 600

MIGLITOL 150 300

EFECTOS ADVERSOS:

Problemas GI (30%): flatulencias, meteorismo, diarrea)

Elevación transaminasas cuando se utilizan a dosis

máxima.

CONTRAINDICACIONES:

Embarazo, lactancia, alteraciones digestivas.

INHIBIDORES α GLUCOSILADA

Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Problema Evitar (o valorar)

Ganancia de peso

Efectos adversos GI

Hipoglucemia

Insuficiencia renal

Insuficiencia hepática

Insuficiencia cardiaca

Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas, insulina

Biguanidas, inhibidores alfa-glucosidasas

Sulfonilureas, meglitinidas, insulina

Biguanidas, sulfonilureas (gliquidona ok)

Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa-glucosidasas

Glitazonas, biguanidas

Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

LIMITACIONES DE LOS ACTUALES TRATAMIENTOS

Hipoglucemia

Efectos adversos GI

Acidosis láctica

Aumento de peso

Edema

transaminasas

Contraindicaciones

poblacionales

Eficacia monoterapia

Baja tasa respuesta

Sulfonil-

ureasInsulina Metformina

Inh.- glu-

cosidasasGlitazonas

LIMITACIONES EN LOS ACTUALES TRATAMIENTOS

Política sugerida para la selección de un antidiabético oral

Estado glucometabólico Fármaco

Hiperglucemia postprandial Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas

de acción corta, meglitinidas, insulina regular

o análogos de insulina

Hiperglucemia en ayunas Biguanidas, sulfonilureas de acción

prolongada, glitazonas, insulina de acción

prolongada o análogos

Resistencia a la insulina Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfa-

glucosidasas

Secreción insuficiente de

insulina

Sulfonilureas, meglitinidas, insulina

Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

SELECCIÓN DEL FÁRMACO MÁS ADECUADO

Iniciar tratamiento con 1 ADO

DBT TIPO II: ABORDAJE TERAPÉUTICO

CAMBIO ESTILO DE

VIDA + METFORMINA

SULFONILUREA GLITAZONA

HbA1c≥7%

GLITAZONA SULFONILUREAINSULINA BASAL Y PRANDIAL

+ METFORMINA

+ GLITAZONA (mantener o retirar ??)

HbA1C>7%

Se pasará al nuevo escalón

terapéutico si HbA>1c7%

durante 6 meses.

HbA1c<7%

OK

HbA1C>7% HbA1c≥7%

+ ++

+

EASD- ADA DM 2 (2006)

+

INSULINA BASAL (NPH) +

FARMACO ORAL

DBT TIPO II: ABORDAJE TERAPÉUTICO

MONITOREO DE LA GLUCEMIA

El automonitoreo de glucemia debería ser realizado ≥ 3

veces/ día para pacientes que usan múltiples inyecciones

de insulina o terapia con bomba de insulina .

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Biguanidas 1 – 1,5%

Glinidas 0,5 –1,5%

Glitazonas 1 – 1,5%

Sulfonilureas 1 – 1,5%

Insulina 1 –2%

DESCENSO ESPERADO EN LA HBA1c CON FÁRMACOS ORALES EN MONOTERAPIA

Complicaciones

microvasculares

(nefropatía, ceguera)*

Amputación o

afección severa de

vasos periféricos *

Ictus**

Muertes

relacionadas con

DM*

21%

37%

12%

43%

IAM*14%

* p<0.0001

** p=0.035

1%

HbA1c

Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.Diapositiva cedida por Dra.

Codina

DIABETES MELLITUS: CRITERIOS DE CONTROL

MUCHAS GRACIAS