21/5/2015 FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA LA CIRCULACIN DE VEHCULOS ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MERCANCIAS ESPECI

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FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA LA CIRCULACIN DE VEHCULOS

ESPECIALES Y/O EL TRANSPORTE DE MERCANCIAS ESPECIALESDECRETO SUPREMO N 058-2003-MTC REGLAMENTO NACIONAL DE VEHICULOS Art. 42 y Art. 43

RESOLUCIN MINISTERIAL N 1041-2003-MTC/02

I) DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE (Declarado por el transportista)NOMBRE

INDUSTRIA PESADA CALDAS E.I.R.L.REPRESENTANTE

DOMINGO CALDAS EGUSQUIZADOMICILIO

AVENIDA JOSE PARDO S/N ZONA INDUSTRIAL SANTA ANGELA

RegistroMTC

1537199CNGN RUC

20445256740TELEF.

043352913II) ITINERARIO (Declarado por el transportista)

ORIGENLA LIBERTAD-TRUJILLO-MOCHE

EX FUNDO LARREA

DESTINO

ANCASH-SANTA-NUEVO CHIMBOTE

AV PARDO 1ERA CDRA SN ZONA INDUSTRIAL SANTA ANGELA

FECHA SALIDA19/05/2015

FECHA LLEGADA31/05/2015

III) CONSIGNAR RUTA O RUTAS PARCIALES A TRANSITAR :

Ruta LA LIBERTAD-PE-10/ANCASH

IV) DATOS DEL VEHICULO (Declarado por el transportista)

DESCRIPCION

(Marcar con una X)MARCA MODELO PLACA LARGO(mt) ANCHO(mt) ALTO(mt) N EJES N Neumticos PESO SECO(TARA)KG.

TRACTOINTERNATIONAL 7600 SBA 8X4 C8U937 7.50 2.60 2.80 4 14 9660

CAMA BAJAKVR TRAILERS SC3-04 B4O998 14.50 2.60 1.00 4 16 11250

V) DESCRIPCIN DEL VEHCULO AUTOPROPULSADO Y/O MERCANCA (Declarado por el transportista)

CARACTERSTICAS DEL VEHICULO AUTOPROPULSADO Y/O LA MERCANCIA: LARGO(mt) ANCHO(mt) ALTO(mt) PESO(KG.)

GRUA (DE RUEDAS O CELOSIA) Y ACCESORIOS 12.20 2.62 3.40 25920

Tipo de Transporte:

Exceso Anterior: 0.00 m. / Exceso Posterior: 0.00 m.

DIMENSIONES TOTALES DE VEHICULO (Incluida la mercanca) 20.40 2.62 4.4 46830

VI) VEHCULO(S) APOYO (GUA) Y/O APOYO POLICIAL (Cuando exceden pesos y/o dimensiones):

N VEHICULO(S) APOYO 0 APOYO POLICIAL NOVII) DETALLE DE PESO POR EJES Y PESO BRUTO (Declarado por el transportista). Carga mayor a 48,000 kg.

DISTRIBUCIN DE PESOS POR EJE

EJES 1er eje 2do eje 3er eje 4to eje 5to eje 6to eje 7mo eje

PESO(Kg)

De acuerdo a los Artculos 42 y 43 del Decreto Supremo N 058-2003-MTC,Reglamento Nacional de Vehculos y Resolucin Ministerial N 1041-2003-MTC/02. V B y Sello de la Unidad de Pesajes PROVIAS NACIONAL - MTC

AUTORIZACIN VLIDA: DE 06:00 AM HASTA 06:00 PM

19/05/2015 31/05/2015

IX) APROBACION (Uso exclusiv o de la Gerencia de Operaciones)ENTREGAR UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN CADA ESTACION DE PESAJE

VERIFICACIN Y CONTROL ESTACIONES Y UNIDADES DE PESAJE

ESTE DOCUMENTO NO AUTORIZA EL TRANSPORTE DE MERCANCIAS

PELIGROSAS, SOLO EXCESO DE DIMENSIN

RECEPCION DE SOLICITUDES: LUNES A VIERNES DE 9:00 A 12:00 HORAS Y DE 14:00 A 16:30 HORAS.

VIII) DETALLE DE PESO DE BONIFICACION POR PLACA:

LLENAR TODO LOS DATOS A MQUINA O CON LETRA IMPRENTA

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS http://www.prov iasnac.gob.pe/ AS-103705Nmero

autogenerado:

Firma Transportista

Placa Permiso Peso

DOCUMENTO EMITIDO YAUTORIZADO POR SISTEMA

AUTORIZACIN PROVIAS NACIONAL - MTC

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