Társadalombiztosítás és

ellátások

2014.

Dr.Országh Attila

Gyse forgalmazó képzés

Szociális biztonsági rendszer

SZINT

1. Társadalmi elosztó rendszerek

2. Egészségbiztosítási rendszer

3. Forrás allokáció

4. Egyes esetek

egészségügyszociális nyugdíj

jogi sza-

bályozás

finan-

szírozás

szakmai

preferenciák

„kasszák”

közötti

szakmák

között

intézmények

között

Ft/eset

A szervezett társadalmi gondoskodás

(egyének védelmének) eszköze

• Lényege: Szolidaritási elv (CSAK a TB!!!)

társadalmi kockázatközösség és jövedelemtranszfer – munkáltatók – munkavállalók

– a szegények – gazdagok

– egészségesek – betegek

– aktív korúak – inaktívak

– férfiak – nők között

A magyar társadalombiztosítás története I• XIII. században bányászok gyógyítását segítő ispotályok,

kórházak

• 1840-ben kiadott két törvény mondta ki, hogy a „kereskedő tanítványa” a kereskedőtől orvosi ápolást követelhet

• 1854. évi császári nyílt parancsban kihirdetett osztrák bányatörvény szerint minden egyes bányavállalat köteles bányatársládát létesíteni

• 1846-ban alakult Budapesti Kereskedelmi Nyugdíj- és Betegápoló Egyesület.

• 1870-ben hozták létre az Általános Munkásbetegsegélyező és Rokkant Pénztárat

• 1884 évi ipartörvény felkérte az ipartestületeket segélyező pénztárak létesítésére

• 1891. évi XIV. törvénycikk "Az ipari és gyári alkalmazottaknak betegség esetén való segélyezéséről”

• 1907-ben Országos Munkásbetegsegélyező és Balesetbiztosító Pénztár (Országos Pénztár) és annak helyi szervei, a munkásbiztosító pénztárak.

A magyar társadalombiztosítás története II• 1928-ban az Országos Társadalombiztosító Intézet (OTI) és MABI és más

ágazati biztosítok (közel 50 db) megszervezése.

• 1945-50 között a különböző foglalkozási ágak és munkavállaló csoportok biztosítását szolgáló társadalombiztosítási szervezetek fokozatosan beolvadtak az Országos Társadalombiztosítási Intézetbe. "Önálló biztosítóintézetként” csak a MÁV Betegségi Biztosító Intézete maradt meg.

• 1950-től a társadalombiztosítás igazgatását a Szakszervezetek Országos Tanácsára (SZOT) bízták. Központi igazgatási és ügyviteli feladatai az OTI-tól átkerült a frissen megalakult a Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központjához (SZTK).

• 1984-től Országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság (OTF)

• 1991-es „A társadalombiztosítási rendszer megújításának koncepciójáról és a rövid távú feladatairól” elnevezésű törvény a költségvetéstől még 1989-ben elkülönített Társadalombiztosítási Alapot két részre osztotta: Egészségbiztosítási Alapra és Nyugdíjbiztosítási Alapra.

• 1993-ban alakult meg az Egészségbiztosítási és Nyugdíjbiztosítási Önkormányzat, s ezzel megszűnt az országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság.

• Önkormányzatokat 1998-ban feloszlatták, az alapok felügyeletét közvetlenül a Kormány , az OEP irányítását az EÜ Minisztérium végzi

1997. évi LXXX. törvény

a társadalombiztosítás

ellátásaira és a magánnyugdíjra

jogosultakról, valamint e

szolgáltatások fedezetéről

törvény célja

• az egyéni felelősség és öngondoskodás

követelményeinek és

• a társadalmi szolidaritás elveinek

megfelelően szabályozza a

társadalombiztosítás keretében létrejövő

jogviszonyokat

Alapelvek

• A társadalombiztosítás Magyarország állampolgárait és e törvény külön rendelkezése alapján Magyarországon munkát végző más természetes személyeket az e törvényben meghatározott szabályok szerint magába foglaló, társadalmi szintű kockázatközösség.

• A társadalombiztosításban való részvétel a törvényben meghatározott szabályok szerint kötelező.

• A kötelező társadalombiztosítás rendszerében a biztosított az egyéni felelősség elvének megfelelően, az e törvényben meghatározott járulékfizetési kötelezettség alapján szerezhet jogot saját maga és törvényben meghatározott hozzátartozója javára az egyes társadalombiztosítási ellátásokra.

• A biztosítás az annak alapjául szolgáló jogviszonnyal egyidejűleg, a törvény erejénél fogva jön létre.

• A biztosítás - amennyiben e törvény eltérően nem rendelkezik - az ennek alapját képező jogviszony kezdetétől annak megszűnéséig áll fenn.

• A foglalkoztatót a társadalombiztosítás keretében nyújtott ellátások pénzügyi fedezetéhez törvényben meghatározott járulék- és hozzájárulás fizetési kötelezettségek terhelik.

biztosítottak• munkaviszonyban állok

• szövetkezet tagja,

• tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló

• álláskeresési támogatásban részesülő személy,

• egyéni vállalkozó,

• társas vállalkozó,

• díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében

munkát végző

• egyházi szolgálati viszonyban álló egyházi személy

• mezőgazdasági őstermelő,

• aki a munkát külföldi foglalkoztató számára Magyarország területén kívül

végzi, és a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló

közösségi rendelet alapján e törvény hatálya alá tartozik.

Társadalombiztosítás fogalma

• A társadalombiztosítás a társadalom tagjainak közös kockázatvállalása alapján működő rendszer, melynek fenntartásához minden foglalkoztatónak és jogosultnak bizonyos befizetésekkel, járulékokkal – nyugdíj-illetve egészségbiztosítási járulék valamint a foglalkoztatót és a biztosítottat terhelő egyéb járulékokkal – kell hozzájárulnia.

Jellemzői:

• az állam által működtetett szociális ellátórendszer része,

• a rendszer hatálya alá vont tagokat mindaddig, míg képesek önmagukról, saját munkájukkal gondoskodni, tartalékképzésre kötelezik.

• Ennek fejében betegség, munkaképtelenség idején, eltartó elvesztése esetén, valamint más kockázatok fennállásának esetén, jogosultak lesznek, a rendszer által biztosított ellátásokat igénybe venni.

Meghatározás

Társadalombiztosítás:

• társadalmi szintű, szolidaritási elvű kockázatközösség, kötelező biztosítási forma.

• az államháztartás része; nyugdíj és egészségügyi szolgáltatásokat nyújt

• magánbiztosítástól elkülönült intézményrendszere van

• forrásait zömében a munkáltatók/munkavállalók járulékfizetés kötelezettségeiből fedezik

• Alapelve a szolidaritás, tényleges biztosítási jellemzőkkel nem rendelkezik; gyakorlatilag egy központi elosztórendszer.

A szolidaritási elv szükségessége

• A személyes jövedelempozíció és az egészségügyi szükséglet fordított arányban van,

– azon életszakaszunkban tudnánk megfizetni az egészségügyi ellátást, amikor a legkevésbé van rá szükségünk,

– a betegség általában szegénnyé tesz.

• A betegség-terhek oly mértékben növekednek, hogy azt a hagyományos kisközösségek már nem tudják kiegyenlíteni.

A nemzeti kockázatközösség fogalma

• olyan szolidaritás elvű kockázat- közösség, amely – Mindenkire kiterjed, azaz teherviselésre képes állampolgár semmilyen

okból nem maradhat ki a teherviselésből.

társadalom

biztosítás

Kockázati (üzleti)

biztosítás

részvétel Adott körben kötelező

fakultatív

kockázat-számolás közösségi egyéni

befizetés jövedelem-arányos

fix, vagy

kockázat-arányos

juttatás szükséglet-arányos*

részben befizetésarányos

nyereség szabályozott felhasználás

kivonható

Az egészségügyi rendszerek alaptípusai

Kötelező

biztosítás

Magán

(üzleti )

biztosítás

Alkalmanként

fizetés

(out-of-

pocket)

Szolidaritás Méltányosság Előrefizetés

formája

Szolgáltatók

tulajdonosi

szerkezete

Bismarcki

rendszer

Jövedelmi

cenzus

szerint

Felsőbb

társadalmi

portok

MarginálisMajdnem

teljeskörű

Jól

érvényesül Járulék Vegyes

Eredeti

Szemaskó

Állampolgári

jogon Nincs Nincs Teljes Jól érvényesül Adó Állami

Szocialista

iparosítás

modellje

Csak

kijelölt

osztályoknak

és

csoportoknak

Nincs

A

diszpreferált

rétegek

számára

jelentős

KorlátozottNem

érvényesül Adó Állami

Szocialista

modell az

1980-as

években

Biztosítási elv

szerint Nincs

Jelentős

(hálapénz)Teljes

Viszonylag jól

érvényesül Járulék+adó Állami

Angol NHSÁllampolgári

jogon

Felsőbb

társadalmi

csoportok

Marginális Teljes Jól érvényesül Adó Vegyes

Francia

vegyes

rendszer

Lakosság

túlnyomó

részére

Jelentős MarginálisMajdnem

teljeskörűJól érvényesül

Járulék

+kiegészítő

biztosítás

díja

Vegyes

Amerikai

rendszer

65 év

felettiek+sze-

gények

ellátása

Jelentős

(elsősorban

a

munkaadók

szervezik )

Jelentős

(főként

gyógyszer )

Minimális Sérül

Magánbizto

sítási

díj+adó

Vegyes

Az állam kötelessége

Kötelező társadalombiztosítás keretében az egészségbiztosítási

rendszer működtetése, amely

• betegség esetén természetbeni ellátást és pénzbeli támogatást nyújt

az arra jogosult személyeknek.

• a természetbeni ellátásokat a jogszabályilag arra jogosultak vehetik igénybe az egészségügyi állapotuk által indokolt mértékben,

• a pénzbeli ellátásokra a meghatározott jogviszony(ok)ban álló, a személyükben járulékfizetésre kötelezettek jogosultak, a járulék alapjául szolgáló jövedelemmel arányos mértékben.

• a természetbeni ellátásokat nyújtó egészségügyi szolgáltatók finanszírozása, és folyósítása az Egészségbiztosítási Alap (E. Alap) kezelőjének, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak (OEP) a feladata.

• a pénzbeli ellátások megállapítása a kormányzati hivatalok eü.szakigazgatási szerveinek a feladata

Eü.Min.

Kincses Gyula dr.

ESKI

Közfinanszírozásban résztvevő szolgáltatók

Nemzeti EgészségügyiSzolgálat

Társadalom-biztosítás

adó járulék co-payment full payment

Egészségügyi

források

Egészségügyi

források

piaciszegmens

közfinanszírozáskötelező

szükséglettől független

közfinanszírozáskötelező

szükséglettől független

magánfinanszírozásfakultatív

szükségletarányos

magánfinanszírozásfakultatív

szükségletarányos

kötelező fakultatív

Az összefüggésrendszer …

ÁLLAM

jogszabályok

gyártók,

forgal-

mazók

szakmai

partnerekközigazgatás

betegszervezetek

páciens

szolgáltatók

Az OEP és területi szervei által folyósított ellátások

Korm.

Hiv

Biztosítási ágak

Betegség, anyaság

rokkantság Egészségbiztosítás

Öregség, halál Nyugdíjbiztosítás

Üzemi baleset: nincs önálló balesetbiztosítás

• rövid távú kockázatok: egészségbiztosítás

• hosszú távú kockázatok: nyugdíjbiztosítás

1997. évi LXXXIII. törvény

a kötelező

egészségbiztosítás

ellátásairól

Alapelvek

• Az egészségbiztosítási ellátások közül az egészségügyi

szolgáltatások az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők

igénybe.

• A pénzbeli egészségbiztosítási ellátások a pénzbeli

egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel arányosan

vehetők igénybe.

• Az egészségügyi szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik

meg az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosult

személyeket.

• Az állam az e törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor

is biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem

fedezhetők.

• Az egészségbiztosító tájékoztatja a biztosítottat jogairól és

kötelezettségeiről, segítséget nyújt igénye érvényesítéséhez.

A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁS

ELLÁTÁSAI:EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS:

A.) Az egészségbiztosítás természetbeli szolgáltatásai:

• Térítésmentesen igénybe vehető szolgáltatások;

• Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások;

• Részleges térítés mellett igénybe vehető szolgáltatások;

• Méltányosságból igénybe vehető szolgáltatások;

• Külföldön történő gyógykezelés;

B.) Az egészsébiztosítás pénzbeli ellátásai:

• Terhességi gyermekágyi segély;

• Gyermekgondozási díj;

• Táppénz;

• Méltányosságból igénybe

D) Megváltozott munkaképes

ségű személyek ellátásai:

rokkantsági ellátás,

rehabilitációs ellátás.

C.) Baleseti ellátások;

baleseti egészségügyi

szolgáltatás,

baleseti táppénz,

baleseti járadék

vehető pénzbeli ellátások;

NYUGDÍJBIZTOSÍTÁS:

• társadalombiztosítási saját jogú nyugellátás:

– öregségi nyugdíj,

• hozzátartozói nyugellátás:

– özvegyi nyugdíj,

– árvaellátás,

– szülői nyugdíj,

– baleseti hozzátartozói nyugellátások;

• rehabilitációs járadék

• TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁSI ELLÁTÁSOK FEDEZETE:

• Állami költségvetési szabályok;

Térítés mentesen igénybe vehető

ellátások (1997 évi LXXXIII.Ebtv)

• Betegség megelőzését és

korai felismerését

szolgáló eü. ellátások:

– Kor szerinti ellátások

– Életkortól független

ellátások

– Népeü. célú,célzott

szűrővizsgálatok

• Gyógykezelés céljából

végzett ellátások

– Háziorvosi ellátás

– Fogászati ellátás

– Járóbeteg ellátás

– Fekvőbeteg ellátás

– Egyéb eü. szolgáltatások

• Szülészeti ellátás

• Orvosi rehabilitáció

• Betegszállítás mentés

Árhoz nyújtott támogatással igénybe

vehető szolgáltatások• 21. § (1) A biztosított jogosult a járóbeteg-ellátás keretében gyógyászati

céllal rendelt,... gyógyászati segédeszköz .. ….árához, illetőleg a fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelés alatt számára rendelt végleges gyógyászati segédeszköz árához, továbbá a gyógyászati segédeszköz javítási és kölcsönzési díjához nyújtott támogatásra, amennyiben

• az adott gyógyászati segédeszköz árához, illetve kölcsönzési díjához az egészségbiztosító a külön jogszabályban meghatározott eljárásrend szerint támogatást állapít meg, továbbá javítási díjához, .. külön jogszabály támogatást rendel, és

• a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló miniszteri rendeletben meghatározott egyes gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatásához az egészségbiztosító ellenőrző főorvosa a miniszteri rendeletben foglaltak szerint ellenjegyzésével hozzájárult, és

• a kiszolgálásra, kölcsönzésre vagy javításra az egészségbiztosítóval e feladatra szerződött (a továbbiakban: szerződött) forgalmazónál vagy gyártónál kerül sor.

• A biztosított ….akkor is jogosult a külön jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszköz árához nyújtott támogatásra, ha annak kiszolgáltatására egészségügyi ellátás keretében a külön jogszabályban meghatározott egészségügyi szolgáltatónál kerül sor.

• Amennyiben a biztosított a gyógyászati segédeszköz árához, kölcsönzési díjához társadalombiztosítási támogatást vett igénybe, köteles az eszköz használata során a tőle elvárható gondossággal eljárni, az eszközt rendeltetésszerűen használni, valamint az eszköz állagának megóvására törekedni

• … gyógyászati segédeszköz …. társadalombiztosítási támogatással történő rendelése során, illetve gyógyászati segédeszköz javításának és kölcsönzésének társadalombiztosítási támogatással történő rendelése során

a) a rendelésre vonatkozó jogszabályokbanfoglaltaknak, és

b) a finanszírozási eljárásrendekben, ennek hiányában az érvényes szakmai protokollokban foglaltaknak, vagy

c) az a) és b) pontban foglaltak hiányában az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvény-ben foglalt szakmai előírásoknak megfelelően kell eljárni.

AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS EGÉSZSÉGÜGYI

SZOLGÁLTATÁSAIRA VALÓ IGÉNY ÉRVÉNYESÍTÉSE

• 29. § (1) A biztosított ….gyógyászati segédeszköz tekintetében a külön jogszabály szerinti orvosi rendelvény bemutatásával.

• A Közösségi rendelet hatálya alá tartozó személy a Közösségi rendelet szerinti formanyomtatvány, illetve hatósági igazolvány bemutatása esetén jogosult egészségügyi szolgáltatás igénybevételére.

• A Tbj. szerint biztosított vagy egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez - ha jogszabály eltérően nem rendelkezik - a Társadalombiztosítási Azonosító Jelét (a továbbiakban: TAJ szám) igazoló hatósági igazolványát és személyazonosság megállapítására alkalmas igazolványt köteles bemutatni.

KÖSZSÖNÖM

A FIGYELMET!