Troubles psychiques Faculté de médecine Xavier Bichat Troisième cycle

Demande d ’un travail psychique

Jean-Claude Bouix, Jean-Pierre Aubert, Hervé Moula

Demande de travail psychiqueTrois grandes difficultés :

– FAVORISER la demande• travail d ’écoute et de reprise de certaines

formulations du patient au cours des consultations

• s ’appuyer sur l ’anamnèse et les symptômes

– EVALUER la demande• Souvent implicite

– ADRESSER le patient au psy.

Demande d ’une psychothérapieMéthodologie

Faire émerger cette demande :– demande d ’emblée (rare)– demande différée, fréquente– S ’APPUYER SUR L ’ANAMNÈSE

Le bon moment de l ’adresse

A qui adresser ?

Evaluer la demande Parler du passé psychique du patient Avez-vous déjà fait une Ψthérapie?

– Si oui, dites-moi...

Sinon, y-avez-vous déjà pensé?– Si oui, dites moi…

Les préoccupations présentes :– viennent alors d ’elles-mêmes

Ne jamais dire d ’emblée : – je vous conseille une psychothérapie

Emergence d ’une demandeCirconstances

Parfois d ’emblée, souvent latente

Après un long suivi médical

Suite à des symptômes récurrents

Par désir de se « traiter » autrement

Favorisée par une reprise de l ’anamnèse

Favorisée par un certain discours du

médecin

Demande d ’embléeassez rare

Soit demande explicite = adresse Soit demande implicite d ’emblée :

– Tonalité du discours du patient– Capacité d ’élaboration du patient– Symptomatologie : répétition handicapante

adresse d ’emblée ou après évaluation Rendez-vous à proposer

L ’ADRESSE N ’EST PAS UN REJET

Demande différéedélicate

Après des consultations répétées La demande sera dépendante du

praticien :– Sa qualité d ’écoute– Sa faculté de relever un mot, une expression– Sa capacité de suivi– Son aptitude à évoquer un autre travail– Sa perception du moment de l ’adresse

Reprise de l ’anamnèse (I) S ’appuyer sur elle dans le suivi

Chercher les symptômes peu évoqués : – Troubles phobiques, sexuels,

hallucinations, délire

– Anorexie, boulimie avec vomissements provoqués

L ’approfondir : – leur place pour le sujet

Questionner l ’ « évidence » :- Dépression il y a 2 ans après séparation

Reprise de l ’anamnèse (II)

Votre dernière dépression? • C ’était comment? A quelle occasion?

Parlez-moi de vos craintes...phobies…• A quel moment? Centrées sur qui ou quoi?

Et vos attaques de paniques? • Décrivez-les…

Vos troubles du comportement alimentaire?

• Précisez…Vous vous faisiez vomir?

Le moment de l ’adresse

Temps capital au cours du suivi S ’évalue à l ’aune :

– des limites thérapeutiques– du désir implicite du patient et de ses

capacités Ni trop tôt : risque d ’échec

Ni trop tard : risque d ’enkystement de la relation médecin-malade

L ’adresse

sera toujours nominative

Psychanalyste

ou

Thérapeute cognitivo-comportementaliste

(T.C.C.)

Travail PsychanalytiqueLe cadre

– L ’analyste entend la plainte du patient comme un discours (inconscient) du patient.

– C ’est parce que le patient pressent que l ’analyste entend sa plainte autrement que le transfert s ’instaure.

• Face à face ou sur le (fameux?) divan• Séances : nombre par semaine et durée• Prix et mode de règlement des séances

Travail PsychanalytiqueLe transfert

Le travail psychanalytique ne se réalise que dans un transfert singulier

• le transfert est « l ’outil » qui permet le travail

Le transfert rend possible:• les associations « libres » du patient et

l ’utilisation par le patient de ses rêves, lapsus, actes manqués, mots d ’esprit (référencés à son inconscient)

• les interprétations de l ’analyste

Travail PsychanalytiqueBases théoriques I

Les hystériques : Charcot puis Freud Découverte de l ’inconscient comme une

instance à visée curative (S. Freud) Toute névrose de l ’adulte s ’origine d ’une

construction infantile névrotique La notion de refoulement dans la névrose

Névrose, psychose et perversion L ’inconscient est structuré comme un langage (Jacques Lacan) signifié/signifiant

Travail PsychanalytiqueBases théoriques II

Le travail analytique aide l ’analysant à repérer ce qu’il a refoulé parce que c ’était

inacceptable pour lui (désir de tuer son frère par exemple)

Le symptôme (conscient) venant témoigner d ’un refoulement qui s ’est mal opéré

(inconscient)

Travail PsychanalytiqueBases théoriques III

Permettre au sujet de cerner son Fantasme (inconscient) :

• ce qu ’il a construit et qui le structure

Tout au long de sa cure, le patient devra vaincre ses propres résistances avec l ’aide de l ’analyste :

• Rationalisations, intellectualisations, résistances, défenses

Approche psychanalytique Expertise collective INSERM

Efficacité prouvée pour les troubles de la

personnalité

Amélioration significative dans la dépression

majeure traitée par anti-dépresseurs

Présomption d ’efficacité pour le trouble

panique (sous anti-dépresseurs) et pour

l ’état de stress post-traumatique

Thérapies cognitivo-comportementalesLe cadre I

Type de relation = collaboration empirique Elle est fondée sur :

• La chaleur, l ’empathie, l ’authenticité, le professionnalisme, la confiance, l ’acceptation

La relation thérapeutique s ’organise dans « l ’ici et maintenant » :

• Problèmes concrets à résoudre• Testing des hypothèses thérapeutiques

Thérapies cognitivo-comportementalesLe cadre II

Durée des séances:• 30 à 45 minutes• Etalées sur trois à six mois

Les séances sont limitées en nombre:• 10 à 20 : troubles anxieux ou dépression• une centaine pour troubles de la

personnalité et réhabilitation des sujets psychotiques

Thérapies cognitivo-comportementalesIndications

Les principales indications :• Les troubles phobiques ou anxieux• Les troubles obsessionnels-compulsifs • Dépression non mélancoliforme

Les indications certainement utiles :• Alcoolisme, tabagisme, sevrage BZD,

boulimie• Douleurs chroniques, stress post-

traumatique• Problèmes de couple, problèmes sexuels• Réhabilitation psychosociale des

schizophrènes

Thérapies cognitivo-comportementalesPrincipes théoriques I

Fondées sur la notion de schémas

cognitifs :• structure imprimée sur l ’organisme par

l ’expérience

• stockés dans la mémoire à long terme

• Sélectionnent et traitent l ’information de manière automatique (non consciente)

Thérapies cognitivo-comportementalesPrincipes théoriques II

Les schémas cognitifs représentent des interprétations personnelles de la réalité : Stratégies individuelles d ’adaptation

Interactions entre comportements, émotions, attention et mémoire

Préjugés et attitudes irrationnelles

Modèles adaptatifs sélectionnés qui deviennent inadaptés (dans les pathologies)

Thérapies cognitivo-comportementalesEvaluation OMS 1993

Rapport coût-efficacité favorable dans :– Le trouble panique– L ’agoraphobie– La phobie sociale– Les TOC– Le stress post-traumatique– La dépression– La schizophrénie

Bibliographie

Sigmund Freud et Jacques Lacan

Cottraux J. Impact médecin, les dossiers du praticien. 2000, Les thérapies comportementales et cognitives, n°492

Expertise collective INSERM (mises à jour en 2004)