TROUBLES DE LA REFRACTION Dr Florent APTEL Hôpital Edouard Herriot, Lyon Question N° 287.

TROUBLES DE LA REFRACTION

Dr Florent APTELHôpital Edouard Herriot, Lyon

Question N° 287Question N° 287

RéfractionDéviation des rayons lumineux lorsqu’ils rencontrent deux milieux transparents d’indice différent

Œil emmétrope: rayons en repos accommodatif

convergent sur la rétine image vue nette

Œil amétrope: image vue floue

Puissance totale de Puissance totale de convergence: 60 convergence: 60

dioptriesdioptries

Acuité visuelleValeur fonctionnelle de la macula (fovéa)

Acuité visuelle normale: de loin de 10/10° (à 5 m; 10/10° > 1/10°) permet de distinguer deux points séparés par un angle d’une

minute d’arc (pouvoir discriminateur) de près de Parinaud 2 (à 33 cm; P2 > P14)

Mesure de la réfractionSkiascopie: examen objectif réfraction globale de l’oeil accommodation neutralisée par cycloplégie

(atropine)

Ophtalmomètre de JavalRéfraction automatique

Mesure subjective monture d’essai de verres lettres, chiffres, « E », anneaux brisés meilleure acuité visuelle meilleur confort visuel

Acuité visuelle

Varie avec l’âge:Nouveau-né: 1/20°À 1 an: 2/10° à 3/10°À 5-6 ans: 10/10°Peut-être supérieure à 10/10° (rare)Diminue avec l’âge: Cristallin Myosis Facteurs neuronaux (rétine, cortex) À 80 ans, environ 6 à 7/10°

Amétropies

si concentration en avant = myopie: l’œil voit mal de loin, bien de

près

si en arrière = hypermétropie l’œil voit mal de près et

accommode

Amétropies

si deux focales différentes = astigmatisme peut être myopique, ou hypermétropique

perte de l’accommodation = presbytie l’œil ne voit plus de près

MYOPIE

Définition : œil top réfringent.

Les rayons lumineux convergent en avant de la rétine.

Etiologies

Myopie axile : l’œil est trop long (>24 mm).

Majorité des cas +++

Myopie d’indice : augmentation de l’indice de réfraction des milieux oculaires : plus forte convergence des rayons lumineux.

Exemple de myopie d’indice : cataracte nucléaire.

Myopie de courbure : déformation de la cornée.

Exemple : kératocône (déformation de la cornée en forme de cône).

Signes cliniques

L’image d’un point situé à distance se forme en avant de la rétine, donc est floue.

L’image d’un point situé prés de l’œil se forme sur la rétine, donc est nette.

Donc :

- bonne vision de prés (écriture, lecture, travail manuel…)

- mauvaise vision de loin (télévision, conduite automobile…)

Exemple des adolescents qui se penchent sur leur feuille pour écrire

Epidémiologie

Fréquence : 10 % à 20 % des caucasiens.

Plus fréquent chez les originaires d’Afrique du nord.

Début d’apparition de la myopie vers 10 ans, progression rapide jusqu’à 20 ans, puis stabilisation en général après 25 ans.

Complications de la myopie forte

Malvoyance par atrophie de la rétine (étirement de l’œil) : acuité inférieure à 2/10 avec correction.

Développement plus précoce d’une cataracte.

Prédisposition aux décollement de rétine (rétine fine, fragile+++)

Risque d’atrophie et d’hémorragies de la macula

Correction

Par des lunettes : verres concaves divergents qui réduisent le pouvoir réfractif de l’œil.Par des lentilles de contact : même principe.Ces verres ou lentilles se mesurent en dioptries négatives (car ils sont divergents).

On dit d’un sujet qu’il est myope de – 4 ,par exemple, si il lui faut un verre de

- 4 dioptries pour être corrigé.

Correction par laser

Principe : raboter la cornée pour la rendre plus plate.

2 techniques : - faible myopie (-1 à -4 dioptries) LASER - plus forte myopie (-5 à -10 dioptries) LASIK = découpe chirurgicale de la cornée d’abord puis laser en profondeur.

Correction chirurgicale

Par pose d’implant intra-oculaire :

- en chambre antérieure

- en chambre postérieure

( myopie de -10 à -20 dioptries)

Par exérèse du cristallin

( myopie de -20 à -25 dioptries)

HYPERMETROPIE

Définition : œil pas assez réfringent.

Les rayons lumineux convergent en arrière de la rétine.

Etiologies

Hypermétropie axile : l’œil est trop court (< 23 mm).

Majorité des cas +++

Hypermétropie d’indice : diminution de l’indice de réfraction des milieux oculaires : plus faible convergence des rayons lumineux.

Exemple d’hypermétropie d’indice : cataracte corticale.

Hypermétropie de courbure : déformation de la cornée.

Exemple : cornea plana (aplatissement de la cornée).

Signes cliniques

L’image d’un point situé à distance se forme en arrière de la rétine, donc est floue.

L’image d’un point situé prés de l’œil se forme encore plus en arrière, donc est encore plus floue.

Mais chez les jeunes la possibilité d’accommoder (augmenter le pouvoir réfractif du cristallin) permet de masquer cette hypermétropie.

Signes cliniques chez le sujet jeune : ceux

liés à l’accommodation permanente (impression de tension, de fatigue oculaire, céphalées… en fin de journée, après un travail intellectuel, chez les étudiants…). L’acuité visuelle est normale.

Signes cliniques chez le sujet âgé ou en cas d’hypermétropie forte (impossibilité d’accommoder suffisamment) :

mauvaise acuité visuelle de prés

et de loin

Signes cliniques chez l’enfant :

strabisme convergent +++

Epidémiologie

Fréquence : -très fréquent chez l’enfant (mais asymptomatique et transitoire++)

-plus fréquent que la

myopie

chez l’adulte (mais

souvent méconnu ++)

Beaucoup plus fréquent chez les asiatiques.

Complications de l’hypermétropie

Prédispose aux hypertonies oculaires et glaucomes chroniques.

Augmente le risque de glaucome aigu par fermeture de l’angle +++.

Correction

Par des lunettes : verres convexes convergents qui augmentent le pouvoir réfractif de l’œil.Par des lentilles de contact : même principe.Ces verres ou lentilles se mesurent en dioptries positives (car ils sont convergents).

On dit d’un sujet qu’il est hypermétrope de + 2.25 ,par exemple, si il lui faut un verre de

+2.25 dioptries pour être corrigé.

Correction par laser

Principe : raboter la périphérie de la cornée pour la rendre plus bombée.

2 techniques : - faible hypermétropie LASER - plus forte hypermétropie LASIK = découpe chirurgicale de la cornée d’abord puis laser en profondeur.

Correction chirurgicale

Par pose d’implant intra-oculaire :

- en chambre antérieure

- en chambre postérieure

( hypermétropie de +6 à +15 dioptries)

ASTIGMATISME

Classification et notions d’optique

Le patient astigmate

Examen

Traitement

ASTIGMATISME: définition

Système stigmatique: l’image d’un point est ponctuelle

Système ASTIGMATE: obtention de 2 images linéaires FOCALES

Astigmatisme = perte de la sphéricité de la cornée

ASTIGMATISME: le patient astigmate

Deux rayons de courbures différents

Directions vues nettes

Directions vues floues (perpendiculaires)

Caractérisation

Astigmatisme caractérisé par :

- une angle

- une puissance

Exemples :

- 4 (- 1 à 90°) myope et astigmate

+ 1 (+ 2 à 50°) hypermétrope et astigmate

-1 (+ 3 à 15 °) myope et hypermétrope

ASTIGMATISME: le patient astigmate

Signes cliniques: Découverte systématique +++

Baisse d’acuité visuelle

Fatigue visuelle: céphalées déclenchées par l’effort visuel

Trouble visuel: mélange ou confusion des lettres (6 et 8, N et H)

Œil rouge, irritation palpébrale

Photophobie, diplopie monoculaire

Normal Myope

Hypermetrope Astigmate

ASTIGMATISME: Examen Test de Parent

Mires et chevrons de

Foucault Ophtalmomètre

de Javal

ASTIGMATISME: Examen

Réfractomètre automatique

Topographes

ASTIGMATISME: Traitement

Lunettes

But: ramener les 2 focales l’une sur l’autre

Principes de correction:

- Corriger si BAV

- Corriger si signes fonctionnels


Lentilles de contact

Lentilles souples ou rigides

Possibilité de combinées rigides-souples

Choix entre souples et rigides


Chirurgie incisionnelle

Incisions relaxantes:

- Faire bomber le méridien le plus plat

- Aplanir le méridien le plus bombé


Lasers à Excimères

Indications:

- Efficacité limitée aux astigmatismes faibles

- Traite astigmatismes simples réguliers

PRESBYTIE

Physiopathologie

Modifications optiques liées à la presbytie

Traitement

PRESBYTIE: Physiopathologie

Accomodation:

- Contraction du muscle ciliaire

- Epaississement axial du cristallin

- Réduction du rayon de courbure cristallinien

Presbytie:

- Réduction de l’efficacité ciliaire

- Réduction de la compliance lenticulaire

PRESBYTIE: Modifications optiques

Définitions Punctum Remotum:

- Point le plus éloigné vu nettement sans accomodation

Punctum Proximum:

- Point le plus proche de l’œil vu nettement en accomodant au maximum

Parcours d’accomodation:

- Distance séparant le PR du PP


Presbytie

Eloignement du PP de la cornée

Commence à l’âge de 10 ans

Par convention presbytie quand PP à 33 cm

A 65 ans le PP rejoint le PR: parcours d’accomodation devient nul

Symptomatologie commence vers 40-45 ans (PP à 25 cm)

Symptomatologie plus précoce en fonction:

- profession

- amétropie


Presbytie chez l’amétrope non corrigé

Plus précoce chez l’hypermétrope

Plus tardif chez le myope


Presbytie chez l’amétrope corrigé Hypermétropie

- Correction par lentille de contact: id emmétrope

- Correction par lunette: suraccomode de près donc presbytie ressentie plus tôt

Myopie

- Correction par lentille de contact: id emmétrope

- Correction par lunette: sous accomode donc presbytie ressentie plus tard

PRESBYTIE: Traitement

Principes

33 cm

Exigences liées à

- individu

- profession


Lunettes

Deux paires de lunettes:

- Gymnastique incessante et pénible

- Pas de vision intermédiaire

Demi-lune:

Verre bifocal:

- Sectorisation de l’espace

- Déplacement apparent des objets

Verre multifocal:

- Stabilité des plages VP et VL

- Vision d’ensemble sans sectorisation


Lentilles de contact

Monovision:

- Un œil en VL et un en VP

- Bien toléré jusqu’à +1.50D

Lentilles à vision alternée: LRPO

- Principe du verre bifocal adapté aux LRPO

- Abaissement du regard → translation verticale de la LRPO

- Peu être segmentée ou concentrique

PRESBYTIE: TraitementLentilles de contact

Lentille à vision simultanée: LSH

- Plusieurs images rétiniennes simultanées

- Sélection cérébrale


Chirurgie : segments d’expansion sclérale


Photoablation au laser à excimères

Buts: créer une multifocalité cornéenne avec VP et VL acceptables

Techniques:

- Monovision

- Cornée multifocale: pas d’étude randomisée et multicentrique, bons résultats sur de petites séries

TROUBLES DE LA REFRACTION Dr Florent APTEL Hôpital Edouard Herriot, Lyon Question N° 287.

Documents

Transcript of TROUBLES DE LA REFRACTION Dr Florent APTEL Hôpital Edouard Herriot, Lyon Question N° 287.