TROMBOSIS DE VENA CAVA INFERIOR TRATADA CON FIBRINOLISIS

AUTORES

ROSARIO CONEJERO GÓMEZ

EMILIO GARCÍA TURRILLO

JUAN PEDRO REYES ORTEGA

ANTONIO SALGADO PACHECO

UNIDAD DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR

HOSPITAL PUERTA DEL MAR

CÁDIZ

PRIMER AUTOR: ROSARIO CONEJERO GÓMEZ

TROMBOSIS DE VENA CAVA INFERIOR TRATADA CON FIBRINOLISIS

RESUMEN

La trombosis venosa profunda en miembros inferiores es una patología frecuente a partir de la

segunda década de la vida, aumentando en incidencia a partir de ésta. La etiología puede ser

variada y su diagnóstico fundamentalmente clínico y es confirmado con pruebas de imagen

(Ecodoppler, flebografía). Una vez instaurado el tratamiento con HBPM a dosis

anticoagulantes, es poco frecuente la progresión del trombo de forma proximal.

Presentamos un caso clínico de un paciente joven de 23 años, sin antecedentes de interés, que

tras ser diagnosticado de una Trombosis de vena iliaca común izquierda y ser tratado con

heparinización intravenosa durante ocho días presenta una progresión brusca del trombo hasta

vena cava inferior suprarrenal con intenso empeoramiento de la clínica. Con esta progresión del

cuadro se decidió fibrinolisis sistémica durante 12 horas con rTPA, consiguiendo la mejoría

clínica inmediata y la estabilización del paciente.

Durante la evolución, presentó síndrome febril y trombosis de la vena renal derecha y estudio de

probable masa retroperitoneal, así como estudios de hipercoagulabilidad. El paciente presentaba

un déficit de Proteína S por lo que se realizó de forma indefinida anticoagulación oral.

Las opciones terapéuticas en la trombosis de vena cava inferior se fundamentan en la

anticoagulación ( ya sea HBPM o heparina sódica), en nuestro caso acudimos a la fibrinolisis,

acotada para casos limitados, ya que la progresión del trombo y el empeoramiento clínico

brusco se produjo tras anticoagulación intravenosa durante una semana. Se consiguió así una

mejoría clínica evidente y una recanalización parcial el trombo.

El seguimiento de la trombosis se realizó con Ecodoppler siendo un método de diagnóstico no

invasivo y sin necesidad de contraste así como de mayor accesibilidad.

Además creemos conveniente un estudio exhaustivo sobre la etiología de la trombosis para

determinar el tratamiento de la causa, la duración del tratamiento anticoagulante y el pronóstico

del paciente.

OBJETIVOS

El tratamiento convencional de la enfermedad tromboembólica venosa con anticoagulación con

HBPM puede ser complementario en el caso de progresión del trombo de forma brusca con

fibrinolisis ayudando a su recanalización parcial. Así mismo realizar un estudio complementario

sobre la etiología de la trombosis y tratamiento de éstas.

PERSONA Y MÉTODO

Paciente de 23 años de edad presenta como antecedente traumatismo en ambas rodillas hacia 10

meses, pérdida de peso de 10 kgrs. en los últimos seis meses, intervenido de amigdalectomía y

adenoidectomía. Tras esfuerzo físico prolongado presenta dolor en miembro inferior derecho y

dolor lumbar desde una semana antes. El paciente consulta por edema y cianosis de MID de

pocas horas de evolución. A la exploración presenta pulsos conservados a todos los niveles,

abdomen blando, depresible sin masas. Destaca edema, empastamiento desde muslo a pie y

cianosis no fija distal de MID junto con hipoestesia. Se realiza Ecodoppler venoso de MID

objetivándose trombosis venosa profunda a nivel de iliaca externa y femoral común derecha.

Se plantea ingreso y de acuerdo con controles hematológicos se realiza anticoagulación

intravenosa con heparina sódica. El paciente permanece en reposo absoluto los cinco primeros

días y el edema disminuye progresiva y lentamente. Se realiza ecografía abdominal donde se

observa permeabilidad de cava y de venas iliacas comunes sin otros hallazgos significativos.

A los ocho días de tratamiento, una vez comenzada la anticoagulación oral y deambulando

presenta de forma brusca edema y empastamiento de ambos miembros inferiores junto con

molestias abdominales. Se realiza nuevo Ecodoppler de ambos miembros inferiores y

abdominal donde se observa trombosis venosa de ambos ejes iliacos así como de vena cava

inferior hasta por encima de las venas renales.

Se decide traslado a UCI para realizar fibrinolisis con rTPA en perfusión continua durante doce

horas, ya que no existía contraindicación para ella. Presentó gran mejoría clínica disminuyendo

de forma importante el edema y empastamiento de ambos miembros inferiores así como las

molestias abdominales. Una vez asintomático y estabilizado es dado de alta a hospitalización.

A las 72 horas se realiza nuevo Ecodoppler objetivándose la trombosis aguda del sistema

venoso profundo completo de MID con un aumento notable del diámetro de las venas y su

extensión a vena cava inferior, en MII se observa completamente repermeabilizado.

Se realizan distintos estudios complementarios:

-Hemograma: HGB 13.1 g/dl, leucocitos 3210 (Neutrófilos 26%).Dimero D normal.

-Bioquímica: glucemia, urea, sodio, creatinina, potasio, calcio, proteínas totales y

proteinograma dentro de la normalidad, GPT 223, GOT 112, LDH 603, Bilirrubina total 1.12,

PCR 9.2, sedimento orina, beta-2-microglobulinas, hormonas tiroideas, cortisol libre en orina,

alfafetoproteínas, aldosterona, androstendiona, DHEA sulfato CA 19.9 dentro de la normalidad.

-ANAS y ANCAS: negativos.

-Estudio de hipercoagulabilidad: déficit de proteína S.

-Ecodoppler abdominal: Trombosis de vena cava inferior hasta su porción intrahepática,

permeabilidad de las venas suprahepáticas y del eje esplenoportal, permeabilidad de ambas

venas renales que se dirigen por redes colaterales que podían ser dependientes del sistema

ácigos y hemiácigos, oclusión del eje venoso iliaco derecho, permeabilidad parcial del eje

venoso izquierdo con derivación del flujo hacia venas situadas en el músculo ilio-psoas

izquierdo.

-Radiografía de Tórax: ensanchamiento del mediastino superior en región paratraqueal derecha.

-TAC Tórax: adenopatías axilares bilaterales de pequeño tamaño, dilatación de vena ácigos en

todo su recorrido y en la desembocadura de la vena cava superior que determina el

ensanchamiento de la banda paratraqueal derecha.

-TAC abdomino-pélvico: interrupción de vena cava inferior por debajo de arterias renales, no se

visualiza vena cava inferior en cortes más craneales hasta la vena cava suprahepática, con

dilatación de ácigos y hemiácigos; vena cava inferior distal trombosada, venas iliacas muy

dilatadas por trombosis de las mismas, eje izquierdo permeable, probable masa retroperitoneal

en zona de vena cava inferior por debajo de las venas renales.

-Ecodoppler testicular: quiste simple en cabeza del epidídimo.

-RNM abdomen: ligera hepatoesplenomegalia y aumento del tamaño del riñón derecho,

oclusión de venas iliacas externa y común derecha, cava inferior hasta el riñón derecho donde

destaca la existencia de una transformación cavernomatosa alrededor de la vena cava inferior a

la altura del hilio renal derecho con múltiples vasos perivenosos en forma de nidos con

aumento de los vasos de retroperitoneo, la vena cava intrahepática disminuida de calibre pero

permeable, trombosis parcial de vena mesénterica superior, no se observan masas a nivel

retroperitoneal, riñón derecho aumentado de tamaño y presenta signos de edema medular en

relación con una trombosis de la vena renal derecha .

Fig. 1 Imagen RNM donde se observa la zona cavernomatosa en cava sobre hilio renal.

Fig. 2 Imagen RNM donde se objetiva riñón derecho aumentado de tamaño y probable

trombosis de vena renal.

Fig. 3 Imagen RNM con probable trombosis devena mesénterica superir así como porción de

vena cava inferior suprarrenal.

Fig. 4 Imagen RNM donde se visualiza trombosis parcial de cava inferior infrarrenal.

-Gammagrafía pulmonar de perfusión: no se observan defectos de perfusión que sugieran TEP.

-Ecocardiograma: dentro de la normalidad, doppler sin alteraciones, válvulas normales.

La evolución es lente pero favorable, durante su ingreso presenta síndrome febril sin localidad,

aislándose en hemocultivos Klebsiella pneumoniae, realizandose antibioterapia de amplio

espectro y remitiendo la fiebre con tratamiento pautado y sin que se encuentre etiología.

En Ecodoppler de control al mes presentó vena femoral común derecha con resolución parcial

del trombo e inicio de reaparición de flujo venoso distal con vena safena izquierda, distalmente

permeable vena femoral común y bifurcación con derivación del flujo venoso hacia colaterales.

La función renal se mantuvo estable durante todo el ingreso sin presentar otras complicaciones.

El paciente es dado de alta con anticoagulación oral y controles hematológicos, además al alta

presentaba normalización de las enzimas hepáticos.

Se ha realizado control ambulatorio periódico encontrándose asintomático. En un segundo

estudio de hipercoagulabilidad ha resultado negativo a todos los parámetros.

RESULTADOS

Tras la fibrinolisis con rTPA se consiguió la mejoría clínica del paciente, la no progresión del

trombo, así como la recanalización del eje iliaco izquierdo.

No presentó en ningún momento clínica ni signos de tromboembolismo pulmonar.

CONCLUSIONES FINALES

La trombosis venosa profunda de miembros inferiores es tratada en la mayoría de los casos con

HBPM a dosis terapéuticas, presentando una evolución favorable. En casos de mala evolución

clínica, el avance progresivo de la trombosis debe plantearse otras opciones terapéuticas

coadyuvantes como la fibrinolisis y colocación de filtro de cava.

Existen varios agentes fibrinolíticos, el uso de cada uno de ellos depende de los grupos, existe

poca frecuencia de uso en casos de trombosis venosa profunda, sólo en casos especiales. Existe

series publicadas comparando la fibrinolisis (principalmente con rTPA) y HBPM juntas o

aisladas en las que en la mayoría los resultados de la terapia conjunta son satisfactorios. La

limitación del uso de los fibrinolíticos viene determinada por sus complicaciones y la alta tasa

de hemorragia principalmente cerebral, se restringe las indicaciones de éstos y en caso de existir

riesgo de sangrado se contraindica.

La posibilidad de colocación de filtro de cava está indicada si existe contraindicación de

anticoagulación y riesgo elevado de tromboembolismo pulmonar, las indicaciones son

limitadas.

En casos idiopáticos es necesario realizar un estudio amplio para aclarar el origen del fenómeno

trombótico, sobre todo en el caso de pacientes jóvenes principalmente en el estudio de patología

neoplásica y trastornos de la coagulación congénitos o adquiridos, así como despistaje de

enfermedades autoinmunes.

La evolución de la trombosis es evaluada con estudios flebográficos siendo el “gold Standard”,

aunque en los últimos tiempos h se han ido afianzando otras pruebas de imagen como el

Ecodoppler, TAC y RNM. En nuestro caso el seguimiento se ha realizado con Ecodoppler

siendo una técnica no invasiva y sin necesidad de contraste radiológico.

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